Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 99 (всего у книги 191 страниц)
meta:
author:
fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.В. Соколов, О.В. Пикин, Л.В. Телегина
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.IV
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Доброкачественные опухоли, составляющие до 8% причин операций по поводу опухолей и около 20% шаровидных образований легких, включают большое число новообразований разного генеза и гистологической структуры [1 – 3]. Их объединяют медленный рост на протяжении многих лет, отсутствие или скудность клинических симптомов до возникновения воспалительных осложнений, крайне редкое озлокачествление.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
По гистологической структуре доброкачественные опухоли легкого в целом могут быть разделены на 5 групп:
1. Эпителиальные (аденома, папиллома).
2. Нейроэктодермальные (невринома, нейрофиброма).
3. Мезодермальные (фиброма, хондрома, липома, лейомиома, гемангиома, лим-фангиома).
4. Дизэмбриогенетические (гамартома, тератома, светлоклеточная опухоль).
5. Другие (гистиоцитома, ксантома, амилоидная опухоль, ангиофолликулярная лимфома, параганглиома или хемодектома).
Доброкачественные опухоли легкого разделяют на центральные и периферические, это деление определяет принципиальные отличия в клинической картине, методах исследования и методике оперативных вмешательств.
В трахее и бронхах встречаются: папиллома, аденома, гамартома, липома, лейомиома. Периферические опухоли могут быть представлены солитарным узлом (гамартома, склерозирующая гемангиома, папиллярная и альвеолярная аденома, липома, лейомиома, нейрофиброма, менингиома, фиброма, светлоклеточная опухоль, тератома, псевдолимфома) или множественными очагами (метастазирующая лейомиома, хемодектома).
Нет достоверных оснований, как это традиционно было принято, относить к доброкачественным опухолям псевдоопухоли – образования неопухолевой природы (саркоидоз, амилоидоз, ревматоидный гранулематоз и др.) [4]. Микроскопическая их картина свидетельствует о воспалительно-грануляционном пролиферативном происхождении образования.
До 80х годов во многие классификации были включены такие явно злокачественные опухоли, как аденома карциноидного типа (карциноид), мукоэпидермоидного типа (мукоэпидермоидный рак) и цилиндроматозного типа (аденокистозный рак), что повышало частоту встречаемости аденом бронха среди всех доброкачественных опухолей легкого.
type: dkli00217
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Клиническая симптоматика центральных опухолей определяется не гистологической структурой, а степенью нарушения бронхиальной проходимости и характером воспалительных изменений в легочной ткани. В соответствии со степенями нарушения бронхиальной проходимости выделяют три клинических периода
в течении заболевания. Первый соответствует частичному бронхостенозу и характеризуется скудной симптоматикой. Основные жалобы – сухой надсадный кашель и незначительное кровохарканье. Второй связан с возникновением клапанного (вентильного) стеноза бронха. Симптоматика обусловлена обтурацией бронха опухолью, слизью и кровью, а также отеком слизистой оболочки. У больных возникают приступы по типу бронхиальной астмы. Третий связан с полной и стойкой окклюзией бронха и развитием необратимых изменений в легочной ткани. Обтурационная пневмония с абсцедированием не поддается противовоспалительному лечению, а гнойная интоксикация может угрожать жизни больного.
При периферических доброкачественных опухолях, особенно небольших размеров, болезнь протекает бессимптомно и ее случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. При больших размерах появляются кашель, повышение температуры и одышка, возможно кровохарканье. Тератомы могут инфицироваться, прорываться в бронх, плевральную полость, а клинически проявлять себя как абсцесс легкого. Больные могут длительное время откашливать волосы и сальные массы.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическая семиотика абсолютного большинства периферических доброкачественных опухолей легких имеет ряд характерных черт: одиночная, округлой формы, однородной структуры тень с ровными четкими контурами, особенно на компьютерных томограммах; медленные темпы увеличения при длительном анамнезе; отсутствие признаков инфильтративного роста в окружающую легочную ткань; несмотря на большие размеры и расположение опухоли, нет симптомов врастания в соседние структуры и органы; опухоль как бы раздвигает кровеносные сосуды и бронхи, по данным ангиографии, бронхографии или компьютерной томографии; внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. При гамартомах часто выявляют включения извести в пределах тени (рис. 9-55), однако данный симптом не патогномоничен, так как встречается при карциноиде, некоторых морфологических формах первичных злокачественных неэпителиальных и метастатических опухолей легкого. Специальные методики КТ (болюсное контрастное усиление с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, измерение дисперсии его плотности с построением графиков), позитронноэммисионная томография, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, отличающие злокачественную опухоль от доброкачественной [5 – 12]. Однако в силу особенностей разнородных морфологических подтипов новообразований возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты [13, 14].
path: pictures/9-55.png
Рис. 9-55. КТ в легочном окне. Хондрогамартома нижней доли правого легкого.
При центральной форме доброкачественной опухоли рентгенологическая картина может быть нормальной, когда размеры опухоли небольшие, и лишь положительный симптом Гольцкнехта – Якобсона (толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения при быстром резком вдохе) указывает на нарушение проходимости бронха. По мере роста опухоли и сужения просвета бронха появляются рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции легкого. На томограммах в просвете бронха обнаруживают округлую или овальную гомогенную, интенсивную тень опухоли и характерную бронхиальную культю с полукруглым выпуклым в проксимальном направлении ровным контуром. При полной обтурации определяется культя бронха с дугообразным дном и выпуклостью в краниальном направлении, порой в сочетании с признаками хронической пневмонии с абсцедированием, циррозом, карнификацией.
В диагностике и морфологической верификации доброкачественной опухоли в просвете бронха ведущее значение имеет бронхологическое исследование с биопсией. При биопсии иногда (при аденомах) отмечена повышенная кровоточивость [15]. Эндобронхиальная хондрогамартома чаще имеет широкое основание, гладкую сероватобелую поверхность, плотную консистенцию, почти никогда не кровоточит при биопсии.
При периферической опухоли для установления ее природы выполняют трансторакальную пункцию [1, 16]. В случае невозможности верификации выявляемых изменений в паренхиме легкого возможно динамическое наблюдение. Подобная тактика более оправдана у функционально отягощенных пациентов, при отказе больного от инвазивных (хирургических) методов диагностики и при низкой вероятности, по данным обследования, включая ПЭТ, злокачественности процесса [17, 18]. При сомнении в доброкачественности опухоли больному показана диа-гностическая видеоторакоскопия или торакотомия [1, 19]. Клинический опыт подтвердил порочность и опасность тактики длительного динамического наблюдения за больными с шаровидным образованием легкого, поскольку злокачественная опухоль небольших размеров (периферический рак, саркома, карциноид) также может многие месяцы существовать без видимой рентгенологической динамики.
За период 1968 – 2006 гг. под нашим наблюдением находились 204 пациента
с доброкачественными опухолями легких (табл. 9-19). Чаще диагностировали периферическую клинико-анатомическую форму (90,2%). Среди морфологических подтипов преимущественно выявляли гамартому (81,4%).
Таблица 9-19. Частота морфологических типов доброкачественных опухолей легких в зависимости от клинико-анатомической формы
Структура опухоли
Число больных
Клинико-анатомическая форма
центральная
периферическая
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Гамартома
166
81,4
9
5,4
157
94,6
Аденома
9
4,4
4
44,9
5
55,1
Фиброма
13
6,4
2
15,4
11
84,6
Гемангиома
7
3,4
1
14,3
6
85,7
Другие*
9
4,4
4
44,4
5
55,6
Всего
204
100
20
9,8
184
90,2
* Хемодектома – 1, папиллома – 1, лейомиома – 1, гистиоцитома – 1, амилоидома – 1, ангиофолликулярная лимфома – 1, светлоклеточная опухоль – 1, липома – 2.
type: dkli00221
КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Трахеобронхиальная папиллома (папилломатоз) обычно представлена сосочковыми разрастаниями эпителиальной или фиброзной ткани, покрытыми многослойным плоским эпителием. Ее развитие связывают с вирусной этиологией [20, 21]. Вызывая нарушение вентиляции, множественный папилломатоз дыхательных путей нередко сочетается с бронхоэктатической болезнью.
Аденома бронха развивается из железистой оболочки бронха, чаще располагается в его просвете и имеет широкое основание. Реже она растет в толще бронха (интрамурально) или кнаружи от бронха (экзобронхиально). Эндобронхиальная аденома имеет тенденцию к распространению в сторону главного бронха с основанием в долевом или сегментарном отделе, приобретая при этом подвижность. Форма ее чаще бывает полиповидной, реже – дольчатой или бугристой. Внутрипросветная часть аденомы покрыта слизистой оболочкой (неизмененной, утолщенной, истонченной, изъязвленной), розоватокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком.
Гамартома – самая частая доброкачественная периферическая опухоль, чаще локализуется в передних сегментах легкого. Нередки единичные гамартомы
в одном или обоих легких. При центральной форме располагается в крупных (главных) бронхах [22]. Гамартому рассматривают как результат нарушения развития в эмбриональном периоде [23, 24]. Форма опухоли обычно округлая, поверхность мелкобугристая или гладкая, консистенция плотная или плотноэластичная. Опухоль четко отграничена от окружающей легочной ткани, не имеет капсулы. По признаку преобладания ткани выделяют хондроматозную форму (хондрогамартома, хондрома), липоматозную, лейомиоматозную, фиброматозную и др. Гамартомы чрезвычайно редко озлокачествляются.
Лейомиома – мягкотканная мышечная опухоль, локализующаяся в бронхах и легких. Периферическая лейомиома имеет хорошо выраженную капсулу, центральная – имеет вид полипа на ножке или с широким основанием, редко наблюдается перибронхиальный компонент. Некоторые исследователи считают данную морфологическую форму метастазом аналогичной опухоли матки, что обусловливает в англоязычной литературе термин «доброкачественная метастатическая лейомиома» [25]. Размеры опухоли варьируют, достигая более 10 см. Нередко при рентгенологическом исследовании выявляют множественные четкие, округлые тени в паренхиме легкого [26]. Часто лейомиомы легкого выявляют у женщин, особенно имеющих онкопатологию матки в анамнезе [27]. На разрезе лейомиома имеет розовый цвет, зернистость и спиралеобразную волокнистость. В отличие от лейомиосаркомы, микроскопически имеет меньшее число митозов (менее 5 в 10 полях зрения) и очагов некроза.
Тератома может быть в виде дермоидных кист или клеточной тератомы с элементами различных зародышевых листков [24, 28]. Опухоли имеют округлую форму, бугристую поверхность, плотноэластическую консистенцию. Размеры варьируют от 5 до 20 см в диаметре. Киста в виде отдельных полостей с жидким содержимым желтого или коричневого цвета. В полостях бывают волосы, хрящи, кость, сальные и потовые железы, иногда органоидные образования, кожа.
К редким доброкачественным опухолям легкого относят фиброму, тератому, остеому, неврогенные опухоли (невринома, шваннома, нейрофиброма, неврилеммома, ганглионеврома, хемодектома), сосудистые опухоли (капиллярная гемангиома), папиллому, липому, лейомиому, гистиоцитому, ксантому [1, 24, 29 – 40].
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
При доброкачественных периферических опухолях легкого единственным методом лечения является оперативное вмешательство [1, 24, 41]. Преобладают экономные операции (94,2%): энуклеация опухоли, включая ее прецизионное удаление, или сублобарная резекция (табл. 9-20). При глубоком расположении опухоли и ее сложном взаимоотношении с элементами корня доли выполняют лоб-эктомию. При субплевральной локализации опухоли методом выбора в последнее десятилетие является видеоторакоскопическая органосохраняющая операция. При множественных односторонних, периферических опухолях или центральных с вторичными необратимыми воспалительными изменениями в паренхиме (абсцедирование) допустима пневмонэктомия [42].
Таблица 9-20. Характер оперативных вмешательств при доброкачественных опухолях легких
в МНИОИ им. П.А. Герцена
Объем операции
Количество операций
Структура опухоли
абс.
%
гамартома
аденома
фиброма
гемангиома
другие
Пневмонэктомия
7
3,4
1
–
4
1
1
Лобэктомия
22
10,8
10
5
1
1
5
Сублобарная резекция
53
26,0
42
1
5
2
3
Энуклеация опухоли
118
57,8
112
–
3
3
–
Резекция бронха
4
2,0
1
3
–
–
–
ВСЕГО
204
100
166
9
13
7
9
При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только внутрибронхиальным ростом, особенно при наличии ножки, выполняют эндоскопическую операцию с помощью бронхоскопа и применения петлевой электроэксцизии или Hd:Yagлазерной деструкции. При этом методе сохраняется вероятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения.
Трансторакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. При опухолях крупных бронхов сейчас общеприняты щадящие, особенно бронхопластические операции, позволяющие сохранить функционально полноценную легочную ткань в объеме доли или всего легкого: окончатая резекция бронха; изолированная циркулярная резекция бронха(ов) с опухолью и формированием моно или полибронхиальных анастомозов, лоб(билоб)эктомия с циркулярной резекцией бронхов и межбронхиальным анастомозом. Резекции бронхов должна предшествовать диагностическая бронхотомия, позволяющая уточнить размеры и локализацию основания опухоли, выполнить биопсию со срочным гистологическим исследованием, провести санацию дистальных отделов бронхиального дерева. Необходимость в выполнении пневмонэктомии возникает весьма редко (3,4%).
Эндоскопическое лечение центральных доброкачественных опухолей проведено у 47 больных: по поводу фибромы – у 13, хондрогамартомы – у 18, папилломы -
у 9, лейомиомы – у 2, гемангиомы – у 1, светлоклеточной опухоли – у 3. Радикальное бронхоскопическое лечение выполнено у 78% пациентов, у остальных имелась остаточная опухоль в стенке бронха. Всем им восстановлена бронхиальная проходимость, ликвидирован ателектаз и обструктивный пневмонит.
В последующем большинство из них оперировано.
Отдаленные результаты хирургического лечения (эндоскопических и транс-торакальных операций) больных с доброкачественными опухолями легких хорошие. При респираторном папилломатозе, помимо хирургического, проводят противовирусное лечение [21].
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. ГЕОТАР Медицина, 2000, 600 с.
2.Dail D.H. Uncommon tumors. In Dail DH, Hammar SP (eds): Pulmonary Pathology (2nd ed). New York: Springer-Verlag, 1994, pp 1279-1461.Churg A. Tumors of the lung. In Thurlbeck WM, Churg A (eds): Pathology of the Lung (2nd ed). New York: Thieme, 1995, pp 437-551.Lee A.B., Bogaars H.A., Passero M.A. Nodular pulmonary amyloidosis: a cause of bronchiectasis and fatal pulmonary hemorrhage. Arch Intern Med 1983; 143:603-604.
5.Седых С.А., Щетинин В.В., Адасько Е.В., Викулова Ю.В. Значение денсетометриии в первичной и уточняющей КТ диагностике опухолей легких и пищевода. Онкология на рубеже ХХI века. М., 1999, с.331-332.
6.Адасько Е.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких. Автореферат дис. на соис. уч. ст. кан.мед.наук, Москва, 2003, 19 с.
7.Siegelman S.S., Khouri N.F., Leo F.P. et al: Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology 160:307-312, 1986.
8.Takanashi N., Nobe Y., Asoh H. et al: The diagnostic accuracy of a solitary pulmonary nodule, using thin-section high resolution CT: A solitary pulmonary nodule by HRCT. Lung Cancer 13:105-112, 1995
9.Seemann M.D., Staebler A., Beinert T. et al. Usefulness of morphological characteristics for the differentiation of benign from malignant solitary pulmonary lesions using HRCT. Eur Radiol 9:409-417, 1999.
10.Swensen S.J., Viggiano R.W., Midthum D.E. et al. Lung nodule enhancement at CT: Multicenter study. Radiology 214:73-80, 2000.
11.Gould M.K., Maclean C.C., Kuschner W.G. et al. Accuracy of positron emission tomography (PET) for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: A meta-analysis. JAMA 285:914-924, 2001.
12.Ko J.P., Naidich D.P. Computer-aided diagnosis and the evaluation of lung disease. J Thorac Imaging 19:136-155, 2004.
13.Hara M., Iida A., Tohyama J. et al. FDG-PET findings in sclerosing hemangioma of the lung: A case report. Radiat Med 19:215-218, 2001.
14.Cura M., Smoak W., Dala R. Pulmonary meningioma: False-positive positron emission tomography for malignant pulmonary nodules. Clin Nucl Med 27:701-704, 2002.
15.Prakash U.B.S., Freitag L. Hemoptysis and bronchoscopy-induced hemorrhage. In Prakash UBS (ed): Bronchoscopy. New York: Raven Press, 1994, pp 227-251.
16.Laurent F., Latrabe V., Vergier B. et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: Results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle. Clin Radiol 55:281-287, 2000.
17.Tan B.B., Flaherty K.R., Kazerooni E.A. et al. The solitary pulmonary nodule. Chest 123(1 Suppl):89S-96S, 2003.
18.Gould M.K., Sanders G.D., Barnett P.G. et al. Cost-effectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. Ann Intern Med 138:724-735, 2003.
19.Ost D., Fein A.M., Feinsilver S.H. Clinical practice: The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 348:2535-2542, 2003.
20.Dickens P., Srivastava G., Loke S.L. et al. Human papillomavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas. J Pathol 165:243-246, 1991.
21.Auborn K.J. Therapy for recurrent respiratory papillomatosis. Antiviral Ther 7:1-9, 2002.
22.Cosio B.G., Villena V., Echave-Sustaeta J. et al. Endobronchial hamartoma. Chest 122:202-205, 2002.
23.Gjevre J.A., Myers J.L., Prakash U.B. Pulmonary hamartomas. Mayo Clin Proc 71:14-20, 1996.
24.Королев Б.А., Шахов Б.Е., Павлунин А.В. Аномалии и пороки развития легких. НГМА, Ниж.Новгород, 2000, 299 с.
25.Maredia R., Snyder B.J., Harvey L.A., Schwartz A.M. Benign metastasizing leiomyoma in the lung. RadioGraphics 1998; 18:779-782.
26.Giménez A., Franquet T., Prats R. et al. Unusual Primary Lung Tumors: A Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics. 2002;22:601-619.
27.Shin M.S., Fulmer J.D., Ho K.J. Unusual computed tomographic manifestations of benign metastasizing leiomyomas as cavitary nodular lesions or interstitial lung disease. Clin Imaging 1996; 20:45-49.
28.Asano S., Hoshikawa Y., Yamane Y. et al: An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: A case report and review of the literature. Virchows Arch 436:384-388, 2000.
29.Hirata T., Reshad K., Itoi K. et al: Lipomas of the peripheral lung-a case report and review of the literature. Thorac Cardiovasc Surg 37:385-387, 1989.
30.Sugio K., Yokoyama H., Kaneko S. et al: Sclerosing hemangioma of the lung: Radiographic and pathological study. Annals of Thoracic Surgery 53:295-300, 1992.
31.Scala R., Naldi M., Fabianelli F. et al: Endobronchial granular cell tumour. Monaldi Arch Chest Dis 54:404-406, 1999.
32.Verbeke J.I.M.L, Verberne A.A.P.H, Den Hollander J.C., Robben S.G.F. Inflammatory myofibroblastic tumour of the lung manifesting as progressive atelectasis. Pediatr Radiol 1999; 29:816-819.
33.Batori M., Lazzaro M., Lonardo M.T. et al: A rare case of pulmonary neurofibroma: Clinical and diagnostic evaluation and surgical treatment. Eur Rev Med Pharmacol Sci 3:155-157, 1999.
34.Husain M., Nguyen G.K. Cytopathology of granular-cell tumor of the lung. Diagn Cytopathol 23:294-295, 2000.
35.Bozkurt A.K. Schwannoma as a cause of Pancoast's syndrome. Intern Med J 32:108-109, 2002.
36.Margaritora S., Galetta D., Cesario A. et al: Giant neurofibroma of the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 21:339, 2002.
37.Muraoka M., Oka T., Akamine S. et al: Endobronchial lipoma: Review of 64 cases reported in Japan. Chest 123:293-296, 2003.
38.Hosaka T., Suzuki S., Niikawa H. et al: A rare case of a pulmonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 51:107-109, 2003.
39.Comin C.E., Caldarella A., Novelli L. et al: Primary pulmonary meningioma: Report of a case and review of the literature. Tumori 89:102-105, 2003.
40.Devouassoux-Shisheboran M., de la Fouchardiere A., Thivolet-Bejui F. et al: Endobronchial variant of sclerosing hemangioma of the lung: histological and cytological features on endobronchial material. Mod Pathol 17:252-257, 2004.
41.Scott W.J. Surgical treatment of other bronchial tumors. Chest Surg Clin N Am 13:111-128, 2003.
42.Hayashi A., Takamori S., Mitsuoka M. et al: Unilateral progressive multiple sclerosing hemangioma in a young female successfully treated by pneumonectomy: Report of a case. Int Surg 87:69-72, 2002.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli11602116
: 10.1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
meta:
author:
fio[ru]: П.К. Яблонский, Т.А. Федорова, Е.В. Павлушков
codes:
next:
type: mkb10
code: I26
next:
type: dklinrek
code: III.V
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – синдром, характеризующийся закупоркой ветвей легочной артерии тромбом и рядом патофизиологических реакций, выраженность которых находится в прямой зависимости от размеров тромба, степени шунта, компенсаторных возможностей правого желудочка и тяжести фоновых заболеваний.
type: dkli00222
КОД ПО МКБ 10
I 26.0
I 26.9
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Проблема ТЭЛА остается актуальной для современной медицины, что обусловлено увеличением количества больных, подверженных риску ее возникновения и высокой летальностью [22]. Считают, что 1 из 1000 живущих на земле человек ежегодно погибает от ТЭЛА [7]. С другой стороны, летальность среди нелеченных пациентов с ТЭЛА составляет 30 – 40%, а среди больных, своевременно начавших получать адекватное лечение, – 8 – 10% [1].
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ
Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) – относительно новое понятие, пришедшее к нам из англоязычной литературы, которым в настоящее время объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Действительно, эти два состояния имеют не только общий патогенез и факторы риска, но и отчетливую причинноследственную связь. Фактически это части одного патологического процесса. Сегодня уже доказано, что глубокие вены нижних конечностей служат основным источником тромбов при ТЭЛА [1]. В самом деле, почти у половины больных с ТГВ имеются либо клинические, либо сцинтиграфические признаки ТЭЛА [33]. С другой стороны, у трети больных, перенесших ТЭЛА, при ультразвуковой допплерографии обнаруживают тромбы в глубоких венах нижних конечностей [46]. Несомненно, это количество было бы значительно больше, если бы существовала возможность выполнить исследование сосудов непосредственно перед ТЭЛА, т.е. до того, как произошел отрыв тромба. Соответственно методы профилактики и лечения этих двух состояний по сути одни и те же.
ФАКТОРЫ РИСКА
Взаимосвязь между ТГВ и ТЭЛА впервые была установлена Р. Вирховым в 1845 г. Он же описал классическую триаду условий для образования тромбов: нарушение свертывающей системы крови, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки. Принято считать, что первые два условия играют ведущую роль при ТГВ, тогда как повреждение сосудистой стенки, как правило, вторично.
Основные факторы риска ТГВ и ТЭЛА.
–Состояния:
– пожилой возраст;
– тромбоэмболии и тромбоз глубоких вен в анамнезе;
– тромбофилия;
– беременность;
– -ожирение;
– курение.
–Заболевания:
– массивная травма или травма нижних конечностей;
– онкологическое заболевание;
– любое острое заболевание;
– сердечная или дыхательная недостаточность;
– воспалительные заболевания кишечника;
– нефротический синдром;
– миелопролиферативные заболевания;
– пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
–Вмешательства:
– хирургическое вмешательство;
– иммобилизация;
– противоопухолевая терапия (гормональная, химио или лучевая терапия);
– катетеризация центральных вен;
– прием пероральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия.
Хотя генетическая предрасположенность объясняет не более одной пятой всех случаев ТГВ и ТЭЛА, определение других факторов риска может иметь решающее значение. Высокую частоту тромбозов наблюдают среди женщин старше 60 лет с высоким индексом массы тела. Курение и артериальная гипертензия также служат факторами риска ВТЭ. Однако не обнаружено связи между ТГВ и ТЭЛА и повышением уровня холестерина или диабетом [21].
Риск ТЭЛА у женщин, использующих пероральные контрацептивы второго поколения, в три раза выше, чем у женщин, не употребляющих эти препараты. При использовании контрацептивов третьего поколения риск, возможно, еще в два раза выше, чем при использовании препаратов второго поколения. Если же пероральные контрацептивы принимает женщина, имеющая наследственную тромбофилию, риск ТЭЛА увеличивается в 35 – 100 раз [47].
В два раза увеличивает риск возникновения ТЭЛА гормонозамещающая терапия, причем важно помнить, что этот риск наиболее велик в первые месяцы лечения, затем он заметно уменьшается.
Больные онкологическими заболеваниями, безусловно, входят в группу риска ВТЭ; более того, ТЭЛА для них служит одной из основных причин смерти. Считают, что клетки опухоли могут генерировать тромбин или различные прокоагулянты. Иногда именно рецидивирующие тромбозы, флебиты либо ТЭЛА служат поводом для специального обследования больных, в ходе которого и выявляют онкологическое заболевание.
Часто ТГВ и ТЭЛА возникают после хирургических вмешательств, причем наибольшую частоту этого состояния отмечают в течение месяца после операции. Частота ТГВ после различных оперативных вмешательств представлена в табл. 10-1.
Таблица 10-1. Частота тромбоза глубоких вен в различных хирургических стационарах [8]
Профиль
Частота ТГВ
Общая хирургия
15–40%
Гинекология
15–40%
Урология
15–40%
Нейрохирургия
15–40%
Ортопедия
40–60%
Травма
40–80%
Повреждение спинного мозга
60–80%
ТРОМБОФИЛИЯ
Тромбофилиями называют состояния свертывающей системы крови, приводящие к гипокоагуляции. При ТЭЛА наиболее часто встречают тромбофилии у больных с [31]:
–мутацией фактора V ( Leiden);
–гипергомоцистеинемией;
–дефицитом антитромбина III;
–гиперфибриногенемией;
–антифосфолипидным синдромом;
–дефицитом протеинов С и S;
–мутацией гена протромбина 20210G/А;
–увеличением активности ингибитора активатора плазминогена.
Мутация Leiden наследуется по аутосомнодоминантному типу и вызывает резистентность к активированному протеину С – самому мощному эндогенному антикоагулянту. Гетерозиготное состояние увеличивает риск возникновения ТЭЛА в течение жизни в 5 – 10 раз в сравнении с популяцией, а гомозиготное – в 80 раз [2]. Генетически детермированнный дефицит протеина С сам по себе может быть причиной возникновения ТГВ и ТЭЛА. Однако следует помнить, что к аналогичному результату может привести использование пероральных контрацептивов, которые увеличивают частоту резистентности к протеину С даже у женщин без мутации Leiden. Если женщина с гетерозиготным состоянием этой мутации пользуется пероральными контрацептивами, риск венозного тромбоза у нее увеличивается в 35 раз. При беременности также отмечают физиологическое увеличение резистентности к протеину С.
Гипергомоцистеинемия может быть генетически обусловленной, а может вызываться некоторыми заболеваниями (почечная недостаточность, гипотиреоз и др.), недостатком фолиевой кислоты или витаминов В6 и В12 в организме. Она увеличивает риск ТГВ в 2 – 3 раза, а в сочетании с мутацией Leiden – в 10 раз.
Дефект антитромбина III – первая из известных тромбофилий. Антитромбин III относят к естественным антикоагулянтам, он ингибирует фактор Ха и тромбин, а также обеспечивает антикоагулянтное действие гепарина. Частота развития тромбозов у гетерозиготносителей дефектного гена антитромбина III увеличивается в 10 – 40 раз [2]. Мутация гена протромбина 20210G→А приводит к повышенной продукции протромбина, что увеличивает риск ТЭЛА в 3 – 4 раза в сравнении с популяцией.
Первичный антифосфолипидный синдром и наличие антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой также увеличивает риск возникновения венозного тромбоза. Клиническое значение других тромбофилий пока изучено недостаточно, однако их роль в возникновении ТЭЛА не вызывает сомнений.
Лабораторное выявление тромбофилий достаточно дорого и не всегда доступно, поэтому его редко используют в качестве скринингового метода. Однако его следует проводить в обязательном порядке при наличии клиникоанамнестических данных, указывающих на возможность тромбофилии [1].
К ним относят:
–отягощенную наследственность – наличие тромбозов у ближайших родственников, сердечнососудистые заболевания (инсульты, инфаркты) в молодом возрасте;
–повторные тромбозы без видимых причин (идиопатические тромбозы), особенно в молодом возрасте;
–тромбозы, возникающие во время ситуаций, обычно легко переносимых здоровыми людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность и т.д.;
–тромбозы, возникающие в молодом возрасте (у лиц моложе 50 лет);
–сочетание артериальных и венозных тромбозов;
–повторные выкидыши;
–тромбозы необычных локализаций (вен мозга, мезентериальных вен);
–тромбозы поверхностных вен;
–некрозы кожи, вызванные приемом кумаринов.
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
Основным источником тромбов для ТЭЛА служит система нижней полой вены (до 85%). Значительно реже тромбы образуются в системе верхней полой вены (1,3 – 1,7%) или в правых отделах сердца (10 – 12%). Чаще всего местом образования тромба служат вены голеней. Оттуда тромб распространяется проксимально. Наибольшую опасность представляют так называемые флотирующие тромбы, имеющие единственную точку фиксации в дистальном отделе. Первичное образование тромбов в крупных сосудах – бедренных и подзвдошных венах, нижней полой вене – происходит обычно после травм или хирургических операций.
