Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Емельянов, Б.А. Черняк, Н.П. Княжеская, М.О. Потапова, А.С. Белевский

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.III

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является важнейшей проблемой медицины. Несмотря на то что эта патология известна очень давно, особое внимание ей стали уделять в последние 30 – 40 лет. За это время распространенность бронхиальной астмы значительно возросла, а ущерб от этой болезни, определяемый как для индивидуума, так и для общества, признается весьма значительным [1]. Исследования, посвященные этому заболеванию, чрезвычайно обширны и включают полный набор научных направлений, начиная от эпидемиологических исследований и заканчивая изучением тонких механизмов реализации болезни на молекулярном уровне. Несмотря на это, в понимании БА, ее течении, механизмах развития и подходах к лечению существует много неясностей и противоречий, что заставляет продолжать исследования в этой области.

type: dkli00181

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Множественность проявлений болезни в известной степени затрудняет разработку точного определения патологии. Фенотипы БА имеют различную клиническую картину, что рождает мнение о том, что за термином бронхиальной астмы скрывается на самом деле разная патология, проявляющаяся развитием обструкции бронхиального дерева. Слово «астма» в переводе с греческого означает «удушье». Действительно, в течение многих лет астма ассоциировалась с удушьем как обязательным проявлением заболевания. Непременным критерием установления диагноза была фиксация подобного эпизода. Патоморфоз заболевания, с одной стороны, многочисленные исследования клинической картины и особенностей развития болезни – с другой, заставили пересмотреть подходы к определению болезни. Эволюция понимания БА хорошо отражена в определении, данном в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. (GINA, 2006). В этом документе астма определяется как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которая ведет к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения». В этом же документе имеется важное уточнение: «клиническая картина заболевания чрезвычайно разнообразна...». Это замечание показывает, что бронхиальную астму нередко легче диагностировать, чем определить. Ни одна из черт, приведенных выше, не является уникальной для БА, и в то же время нет черты, безусловно обязательной для этой болезни. Например, проходимость бронхиального дерева может быть нормальной между приступами астмы, даже если они очень тяжелы [2]. Хорошо известно, что при типичной клинической картине БА может не наблюдаться эозинофильного воспаления, которое некоторое время назад считалось чуть ли не патогномоничным для этой болезни [3], и так далее.

Тем не менее согласительное определение, приведенное выше, на сегодняшний день является основным рабочим определением как для клинической практики, так и для научных исследований.

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. Резкий рост заболеваемости БА произошел во 2-й половине прошедшего столетия, когда за 50-летний период с 1930-х по 1980-е годы произошло 7 – 10-кратное увеличение ее распространенности, регистрируемое в США и странах Европы как среди детского, так и взрослого населения [4, 5]. Тенденция роста частоты БА сохранялась и в дальнейшем, вплоть да настоящего времени. Обобщая результаты исследований, проведенных в два последних десятилетия, можно отметить, что за этот временной промежуток во многих странах мира произошло еще примерно двукратное увеличение распространенности БА [6, 7, 8, 9]. Относительно увеличения числа больных БА не составляет исключения и Россия. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ распространенность БА в России всего лишь за 4-летний период с 1991 по 1994 г. возросла на 32,3% [10], а с 1998 по 2002 гг. отмечается дальнейший рост этого показателя еще на 28,2% [11].

Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить и еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции БА. Отмечается нарастание ее тяжелых форм [8, 12], что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных [13] и смертности, причиной которой является астма [14, 15]. Таким образом, к настоящему времени накоплено достаточно большое количество фактов, свидетельствующих об увеличении распространенности БА и более тяжелом ее течении.

Несмотря на однонаправленную динамику, показатели распространенности БА, как свидетельствуют многочисленные исследования, варьируют в широком диапазоне. Поэтому важнейшими задачами, которые призвана решать эпидемиология, являются сравнительное изучение заболеваемости астмой в различных климатогеографических зонах как внутри отдельных стран, так и между ними, оценка взаимоотношений между генетическими факторами, образом жизни, внешнесредовыми факторами и распространенностью этого заболевания [10, 12, 16].

Сложность сравнительной оценки распространенности БА долгое время состояла в том, что не было четкого эпидемиологического определения заболевания, отсутствовали универсальные диагностические критерии и стандартные инструменты для описательной эпидемиологии астмы [8, 10, 17]. Вследствие этого результаты многих исследований трудно сравнимы, так как в них использовались различные методы и нестандартизованные вопросники, являющиеся важнейшим эпидемиологическим инструментом. На преодоление указанных методологических трудностей направлены разработанные и проводимые в последнее десятилетие во многих странах мира международные программы по изучению распространенности БА на основе стандартизованных методик: ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in child-hood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) [16, 18]. Опубликованные результаты этих исследований, обобщающие данные о распространенности симптомов БА среди детей в 56 и взрослых в 22 странах [19, 20], подтвердили два широко обсуждающихся в настоящее время обстоятельства. Во-первых, высокую распространенность БА как среди детей, так и взрослых, а во-вторых, большую вариабельность частоты симптомов заболевания не только между различными странами, но и среди отдельных их регионов, что связано, по-видимому, с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями.

Обобщенные результаты международных исследований по программе ISAAC показали, что распространенность основного симптома текущей БА – свистящего затрудненного дыхания – в среднем составляет 11,3% для младшей возрастной группы и несколько больше – 13,8% для подростков. При этом различия между странами достигают многократных значений. Наибольшая распространенность симптомов БА регистрируется в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, минимальные показатели отмечены в Индонезии, Греции, Тайване, Албании. Характеризуя структуру тяжести БА у детей, следует отметить, что по данным эпидемиологических исследований примерно у 70% больных астма носит легкий характер, в 25% случаев она характеризуется среднетяжелым и в 5% – тяжелым течением [21].

В России первые исследования по программе ISAAC были выполнены в 1993 – 1998 гг. в Москве, Новосибирске, Иркутске, Наро-Фоминске [21, 22, 23, 24, 25] и к настоящему времени проведены во многих регионах страны [26]. Результаты эпидемиологических исследований с использованием стандартизованных вопросников и единой методологии убедительно показали высокую распространенность БА в России среди детей как младшего возраста, так и подростков, сопоставимую с общемировыми показателями и, в частности, северо-восточноевропейскими странами. Так, частота текущих признаков БА (свистящее затрудненное дыхание за последние 12 мес) в популяции школьников 13 – 14 лет составила в среднем 9,7%, варьируя в разных регионах более чем в 2 раза [26].

Анализ результатов эпидемиологических исследований свидетельствует еще об одной важной закономерности. Во многих странах, включая и Россию, частота симптомов текущей астмы в 1,5 – 6 раз выше, чем «когда-либо диагностированная астма», что может свидетельствовать о гиподиагностике врачами БА или о низкой специфичности вопросника. Исследования, проведенные в России [23, 27] и ряде других стран, где выполнялось клиническое обследование детей в рамках эпидемиологического исследования, показывают, что на самом деле имеется широко распространенная гиподиагностика БА врачами общей практики. Основной причиной гиподиагностики БА, по мнению как отечественных, так и зарубежных исследователей, является недооценка легких и редких эпизодов заболевания, что приводит к поздней диагностике, когда имеет место уже среднетяжелое или тяжелое течение астмы. При этом подчеркивается, что неадекватная диагностика ведет и к неадекватному лечению БА.

Для БА у взрослых характерны те же закономерности, что и в детском возрасте: высокая вариабельность показателей распространенности и меньшая частота астмы, диагностированной врачами, по сравнению с результатами эпидемиологических исследований.

В табл. 8-25 приводятся показатели распространенности симптомов БА среди 20 – 44-летних лиц, полученные в результате исследований, выполненных по программе ECRHS в 48 центрах 22 стран [17]. Из представленных данных видно, что различия в частоте симптомов БА между разными странами достигают 7 – 11-кратных значений. Еще в большей степени – в 16 раз – различается частота приема противоастматических препаратов.

Таблица 8-25. Распространенность симптомов БА среди лиц 20 – 44летнего возраста по данным исследований ECRHS [17]

Симптомы за последние 12 мес

Распространенность, %

в среднем

минимум

максимум

Свистящее дыхание

27,0

4,1

35,0

Свистящее дыхание без предшествующей простуды

12,7

2,0

21,6

Пробуждение с чувством стеснения в груди

13,5

6,2

17,5

Пробуждение от затрудненного дыхания

7,3

1,5

11,4

Пробуждение изза кашля

27,9

6,0

42,6

Приступы удушья

3,1

1,3

9,7

Прием противоастматических препаратов

3,5

0,6

9,8

По уровню распространенности БА среди взрослого населения соотношение разных стран остается примерно таким же, как и для «детской» астмы. Наиболее высокие показатели распространенности астмы в пределах 11 – 14% характерны для Англии, Австралии, Новой Зеландии, в 1,5 – 2 раза ниже частота БА в странах Западной Европы и Скандинавии и, наконец, еще более редко (в пределах 2 – 3%) астма регистрируется в Албании, Турции, Чехии, Румынии.

При оценке распространенности БА среди взрослого населения в России следует отметить низкие показатели, определяемые на основании обращаемости за медицинской помощью. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в 1994 г. распространенность БА в РФ составила 410 на 100 000 населения (0,41%) [10]. Несмотря на увеличение этого показателя в последующие годы, распространенность БА на 100 000 взрослого населения в 2002 г. достигла 659 (0,66%) [28], что значительно ниже, чем в странах Европы.

Истинную распространенность БА среди взрослого населения в России позволяют оценить эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске с использованием вопросников ECRHS и по унифицированной методологии [25, 29, 30, 31]. На 1-м этапе исследования в случайных выборках взрослого населения этих городов проводился анкетный скрининг. Ответившим положительно хотя бы на один из вопросов скринингового вопросника на 2-м этапе проводилось клинико-функциональное исследование, включающее оценку ФВД и обратимости бронхиальной обструкции при ее наличии, в сомнительных случаях – 2-недельную пикфлоуметрию и/или тест на бронхиальную гиперреактивность, аллергологическое обследование [25, 30].

Результаты анкетного скрининга показали, что астмоподобные симптомы, и в частности свистящее дыхание, отмечают 15 – 16% российских респондентов. Эти данные хорошо согласуются с результатами исследований по программе ECRHS, согласно которым симптомы БА среди взрослого населения большинства европейских стран выявляются в 12 – 17%, а их частота ниже в России только по сравнению с такими странами, как Англия, Австралия и Новая Зеландия [17].

Несмотря на то, что показатель распространенности симптомов астмы является важным популяционным параметром заболевания, позволяющим проводить сравнительную оценку между отдельными странами и регионами, для полной эпидемиологической характеристики БА он недостаточен, так как астмоподобные симптомы могут быть обусловлены и другими бронхообструктивными заболеваниями, в частности ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологией. Такому подходу наиболее полно соответствует известный клинический постулат о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» [32]. Поэтому наиболее точно о распространенности астмы в изучаемой популяции можно судить по таким показателям, как «текущая» и/или «диагностированная» БА [33]. Критериями текущей БА в эпидемиологических исследованиях являются: 1) сочетание одного из симптомов БА с бронхиальной гиперреактивностью, подтвержденной в гистаминовом или метахолиновом тесте; 2) сочетание свистящего дыхания с ночными эпизодами астмы, или приступами удушья, либо с приемом противоастматических препаратов.

Важное значение в эпидемиологии БА имеет определение бронхиальной гиперреактивности (БГР), выявленной с помощью гистаминового или метахолинового тестов и являющейся диагностическим маркером заболевания [10, 19, 32]. В настоящее время накоплены убедительные данные о целесообразности применения метода суточной пикфлоуметрии, проводимой в течение 1 – 2 нед, для выявления вариабельности бронхиальной проходимости, которая в условиях эпидемиологических исследований БА может рассматриваться как клинико-функциональный эквивалент бронхиальной гиперреактивности, выявляемой в ингаляционном тесте с гистамином или метахолином [34, 35].

Таким образом, «текущая» БА интерпретируется как симптомокомплекс в течение последнего года (хрипы, стеснение в груди, кашель, одышка), ассоциированный с гиперреактивностью дыхательных путей, что позволяет выделить лиц с клинически значимой БА, требующей назначения базисной терапии [32]. С этих позиций 2-й этап исследования, включающий клинико-функциональное обследование пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, является очень важным, поскольку позволяет диагностировать текущую БА и исключить другие заболевания с бронхообструктивным синдромом.

Результаты углубленного клинического обследования пациентов с астмоподобными симптомами, выявленными при анкетном скрининге, свидетельствуют, что далеко не у всех из них речь идет о БА. Так, распространенность текущей БА, по данным эпидемиологических исследований, составила в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Иркутске достаточно близкие показатели: соответственно 6,3%, 7,3%, 6,2% и 5,6%, что хорошо корреспондирует с данными по другим странам (табл. 8-26).

Таблица 8-26. Показатели распространенности симптомов и текущей бронхиальной астмы у взрослых, %

Страна

Год

изучения

Возраст, лет

Симптомы

БА

Текущая

БА

Источники

Англия

1996

16–50

26,0–30,4

13,8–14,0

[77, 98]

Португалия

1993

20–44

16

10,6

[37]

Франция

1995

20–44

14

4,0

[103]

Италия

1993

20–44

17

9,4

[56]

Швеция

1995

18–69

7,8–12,9

4,9–10,8

[86, 89]

Финляндия

1995

18–69

7,0–16,7

4,6–6,9

[88, 94]

Греция

1996

20–44

16

2,4

[105]

Румыния

1994

>18

6–12

1,7–6,6

[67]

Албания

1995

20–44

6,7

2,1

[111]

Австралия

1994

20–44

28

10–25,5

[36, 85]

Новая Зеландия

Россия

Москва

Екатеринбург

Иркутск

Санкт-Петербург

1994

1992

1997

1997

2002

20–44

25–64

18–64

20–59

16–98

25–35

–

16,1

15,1

16,3

5,5–22,1

6,3

6,2

5,6

7,3

[92]

[5]

[20]

[33]

[13]

Вместе с тем так же, как и при детской БА, эпидемиологические показатели ее распространенности значительно превосходят данные официальной медицинской статистики. По экспертной оценке А.Г. Чучалина, основанной на сопоставлении результатов эпидемиологических исследований и данных медицинской статистики по обращаемости, общее число больных БА в России приближается к 7 млн человек, тогда как по официальной статистике в пределах 1 млн.

Каковы же возможные причины указанных различий? Сравнение структуры тяжести клинически диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании и у больных, наблюдающихся участковыми врачами, показало, что в первом случае преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6 – 7% [27, 30], тогда как среди наблюдающихся больных в поликлиниках преобладает БА тяжелого и среднетяжелого течения. Отсюда становится очевидной гиподиагностика БА легкого течения, т.е. в ранних стадиях заболевания. Подтверждает гиподиагностику астмы и то обстоятельство, что почти в половине случаев (48%) диагноз БА при эпидемиологическом исследовании был выставлен впервые [30].

Вместе с тем заниженные показатели заболеваемости БА связаны не только с гиподиагностикой ее легких форм, с которыми больные часто не обращаются к врачу. Экспертная оценка амбулаторных карт больных БА, выявленных в ходе исследования, показала, что 29% из них систематически наблюдались у врачей, но по поводу различных вариантов бронхита, главным образом хронического обструктивного, или ХОБЛ [25]. Близкие результаты получены и другими авторами [36]. Причинами ошибочной диагностики (в том числе гиподиагностики) являются недооценка анамнеза, переоценка значимости «классического» приступа удушья в качестве основного критерия БА, недостаточное использование в повседневной практике методов оценки обратимости бронхиальной обструкции (пробы с бронхолитиком, определения суточной вариабельности ПСВ с помощью пикфлоуметрии) и, наконец, недостаточное аллергологическое обследование. В связи с этим одной из важных мер, направленных на профилактику тяжелых форм БА и своевременность назначаемой терапии, является совершенствование диагностики болезни в ее ранних стадиях.