Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 191 страниц)

Концентрация HCO₃ ^– рассчитывается из величин P_CO2 и pH, определяемых в образце артериальной крови. Ошибочный результат может быть получен при нахождении образца крови на воздухе, при несоблюдении температурного режима либо при несвоевременном проведении анализа. Экспозиция образца крови на воздухе снижает P_CO2 и повышает pH; синтез молочной кислоты клетками крови снижает pH и повышает P_CO2. Поскольку обычно разница в содержании CO₂ в плазме артериальной и венозной крови весьма мала, образцы венозной крови могут быть использованы для получения приемлемой оценки концентрации анионов HCO₃ ^– в артериальной крови.

Из уравнения Henderson – Hasselbalch видно, что pH рассчитывается из 2 величин – парциального напряжения CO₂ и концентрации HCO₃ ^– . Показатель P_CO2 можно представить как параметр «вентиляции», поскольку он позволяет оценить адекватность вентиляции по отношению к скорости образования двуокиси углерода. Нормальные значения P_CO2 составляют от 35 до 45 мм рт.ст. Кривая диссоциации двуокиси углерода не имеет плато. Таким образом, содержание CO₂ в крови сильно зависит от P_CO2 и, следовательно, от уровня альвеолярной вентиляции. Если P_CO2 выше нормальных значений, то имеет место гиповентиляция. При гипервентиляции P_CO2 ниже нормальных значений.

Термины гипо и гипервентиляция не согласуются с терминами гипо и гиперпноэ (по отношению к минутной вентиляции) или тахи и брадипноэ (по отношению к количеству дыхательных движений в минуту). Так, у многих пациентов, страдающих болезнями органов дыхания, отмечается гиповентиляция, хотя может определяться как гиперпноэ, так и тахипноэ при нормальном уровне метаболизма. Это объясняется тем, что пациент вентилирует большой объем мертвого пространства.

Увеличение синтеза двуокиси углерода может быть вызвано увеличением скорости метаболизма (например, при физической активности, лихорадке, перевозбуждении) либо образование СО₂ из запасов ионов бикарбоната может быть увеличено при остром метаболическом ацидозе (например, при острых сердечнолегочных патологических состояниях). Итак, гиповентиляция – это несоответствие вентиляции и продукции двуокиси углерода, которая проявляется в увеличении P_CO2. Гипервентиляция довольно часто является респираторным механизмом компенсации метаболического ацидоза; снижение P_CO2 сопровождается пропорциональным увеличением pH.

В отличие от P_CO2 интерпретация значимости изменений концентрации HCO₃ ^– весьма сложна. Может ли HCO₃ ^– рассматриваться как «нереспираторный» или «метаболический» параметр? «Метаболический» параметр должен быть независим от изменений P_CO2. Однако в некоторых растворах концентрация HCO₃ ^– может изменяться значительно по мере изменений CO₂. В образце крови in vitro концентрация HCO₃ ^– заметно увеличивается с увеличения CO₂. Образование HCO₃ ^– из CO₂ увеличивается в присутствии анионов буфера, которые представлены гемоглобином, белками и неорганическим фосфатом. Гемоглобин особенно важен и эффективен как буфер для ионов H⁺ по нескольким причинам. Во-первых, концентрация гемоглобина высока в эритроцитах; вовторых, изобилие имидазольных групп в молекуле гемоглобина, которые имеют pK, близкую к pH внутри клеток, и может связывать и высвобождать большое количество H⁺; в-третьих, молекулы кислорода, связанные с гемоглобином, влияют на буферную емкость молекул гемоглобина. При низких значениях P_O2, которые наблюдаются в системных капиллярах и венозной крови, сродство молекул гемоглобина к ионам H⁺ увеличивается и большее количество CO₂ превращается в анионы HCO₃ ^– . При оксигенации крови в легочных капиллярах ионы H⁺ высвобождаются из гемоглобина, CO₂ образуется из HCO₃ ^– и переносится в альвеолярный газ.

Диаграмма Davenport и метод Sigaard – Anderson могут быть использованы для того, чтобы in vitro предсказать изменения кислотноосновного состояния крови при добавлении кислот или оснований или при нахождении в условиях с высоким или низким парциальным напряжением CO₂ [5 – 7].

Истинный ответ HCO₃ ^– на острое изменение парциального напряжения CO₂ может быть определен эмпирически у здоровых лиц. Было показано, что после экспозиции 10% CO₂ в течение 10 мин P_CO2 увеличивалось до 78 мм рт.ст., а концентрация HCO₃ ^– в плазме артериальной крови повышалась только на 3 мэкв/л [8]. При гипервентиляции отмечается тенденция к снижению HCO₃ ^– [9]. Например, когда P_CO2 уменьшается с 40 до 20 мм рт.ст., концентрация HCO₃ ^– в плазме крови снижается приблизительно на 5 мэкв/л. Поскольку отмечаются небольшие изменения в концентрации HCO₃ ^– в ответ на острые изменения P_CO2 [10], клиницисты рассматривают анион HCO₃ ^– как метаболический параметр.

Умеренное увеличение анионов HCO₃ ^– вслед за резким повышением парциального напряжения CO₂ может объясняться тем, что организм в целом является менее эффективной системой, чем эритроциты. Концентрация HCO₃ ^– в легочных капиллярах увеличивается быстро, когда парциальное напряжение CO₂ в альвеолярном газе повышено. Когда дополнительное количество растворенного в крови углекислого газа достигает периферических тканей и диффундирует из сосудов, концентрация анионов HCO₃ ^– в плазме крови должна снижаться, а концентрация анионов HCO₃ ^– в тканях должна увеличиваться. Поскольку буферная емкость тканей слабее, чем буферная емкость крови, увеличение концентрации анионов HCO₃ ^– в тканях менее выражено. Концентрация анионов HCO₃ ^– в плазме крови превышает таковую в тканях, и анионы HCO₃ ^– диффундируют из капилляров в обмен на ионы хлора. При сохранении высокого содержания CO₂ в альвеолярном воздухе парциальное напряжение CO₂ в крови, возвращенной к легким, увеличивается. Это приводит к меньшему увеличению концентрации анионов HCO₃ ^– , чем может наблюдаться исходно или при исследовании на изолированном образце крови.

type: dkli00030

МЕТОД «СИЛЬНЫХ ИОНОВ»

В физиологии «теория сильных ионов» впервые была применена P.A. Stewart. «Метаболический» параметр разделяют на два компонента. Выделяют «сильные» кислоты и основания, которые полностью диссоциируют, и молекулы слабых буферов, которые частично диссоциируют при физиологическом уровне pH. «Сильные» ионы включают электролиты и различные органические и неорганические ионы, такие, как лактат, ацетоацетат и сульфат. Слабые буферы состоят в основном из белков сыворотки и фосфатов. Величина pH рассчитывается на основании трех допущений: общая концентрация ионов и кислотноосновных пар известна и сохраняется неизменной; раствор остается электронейтральным; константы диссоциации каждых буферов известны. И уровень pH, и концентрация анионов HCO₃ ^– являются зависимыми величинами, которые могут быть рассчитаны с учетом концентраций сильных анионов и сильных катионов, а также P_СО2. Увеличение хлорида по отношению к натрию приводит к уменьшению разницы сильных ионов и повышению кислотности плазмы. Это объясняет тот факт, почему введение солевого раствора приводит к ацидозу. Метод «сильных ионов» позволяет точнее оценить концентрацию ионов водорода, чем уравнение Henderson – Hasselbalch [10].

Использование данного подхода в клинической практике ограничено изза весьма сложного характера взаимоотношений сильных ионов. Для решения этих уравнений необходимо знать концентрации белков и фосфатов, которые в момент проведения анализа крови неизвестны. В клинических условиях парциальное напряжение CO₂ и pH измеряются, а концентрация анионов HCO₃ ^– рассчитывается либо из этих параметров, либо из общей концентрации веществ, содержащих CO_{2. Традиционный метод} Henderson – Hasselbalch позволяет оценить ацидоз и алкалоз, при которых не выявляется разницы между сильными и слабыми кислотами и основаниями.

type: dkli00031

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСЛОТНООСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ

В клинической практике CO₂ и HCO₃ ^– выбраны в качестве респираторного и метаболического факторов, которые определяют pH. С использованием этих параметров лабораторная оценка нарушений кислотноосновного баланса становится довольно простой. Компенсация первичных нарушений кислотноосновного баланса никогда не бывает полной. Если pH в артериальной крови снижен то имеет место ацидоз. И, наоборот, если pH увеличен, то имеет место алкалоз. Поскольку концентрация HCO₃ ^– является числителем, а парциальное напряжение CO₂ – знаменателем в уравнении Henderson – Hasselbalch, то изменения в концентрации HCO₃ ^– приводят к однонаправленным изменениям pH, тогда как изменения парциального напряжения CO₂ приводят к обратным изменениям pH. Вторичные, или компенсаторные, изменения респираторного или метаболического параметра направлены в сторону нормального уровня pH, но при этом pH не достигает уровня 7,4. Следует заметить, что если респираторный и метаболический параметры изменяются пропорционально, то pH остается неизменным (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Интерпретация вариантов нарушений кислотно-основного равновесия

HCO ₃ ^– (мэкв/л)

pH

P _CO2 , мм рт.ст.

Интерпретация изменений

23–27

7,38–7,42

38–42

Норма

25

7,12

80

Некомпенсированный респираторный ацидоз

35

7,25

80

Компенсированный респираторный ацидоз

25

7,71

20

Некомпенсированный респираторный алкалоз

15

7,50

20

Компенсированный респираторный алкалоз

10

7,03

40

Некомпенсированный метаболический ацидоз

10

7,23

25

Компенсированный метаболический ацидоз

35

7,56

40

Некомпенсированный метаболический алкалоз

35

7,46

50

Компенсированный метаболический алкалоз

16

7,40

25

Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз

35

7,40

56

Метаболический алкалоз и респираторный ацидоз

15

7,10

50

Метаболический ацидоз и респираторный ацидоз

35

7,67

30

Метаболический алкалоз и респираторный алкалоз

15

7,30

60

Ошибочные данные

Измерение кислот в плазме крови позволяет определить комплексные нарушения.

Лабораторное определение первичных или вторичных изменений кислотноосновных нарушений основывается на предположении, что при первичных они более выражены, чем при вторичных. Однако в некоторых условиях с точки зрения физиолога сложно выделить первичные и компенсаторные изменения, например, при полной компенсации у пациентов с ХОБЛ, сопровождающейся хронической гиперкапнией. Обычно оценка кислотноосновного баланса проводится утром, после пробуждения больного, когда пациент откашливает некоторое количество мокроты, что улучшает вентиляцию. Парциальное напряжение CO₂ в артериальной крови при этом снижается, pH увеличивается до нормального или даже выше нормального уровня. Концентрация анионов HCO₃ ^– снижается медленно в течение дня, и лишь к вечеру артериальная кровь становится более кислой. Полная компенсация имеет место при хронической гипервентиляции, которая наблюдается у людей, находящихся в горах.

type: dkli00032

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

При гиперкапнии отмечается повышение концентрации анионов HCO₃ ^– . Концентрация анионов HCO₃ ^– продолжает увеличиваться, если гиперкапния сохраняется, и через 5 дней она достигает пиковых значений. Происходят увеличение обмена ионов H⁺ на ионы Na⁺ и повышение реабсорбции ионов HCO₃ ^– в проксимальном отделе канальцев нефрона. Увеличение концентрации анионов HCO₃ ^– в плазме крови сопровождается потерей ионов H⁺, которая, в свою очередь, становится возможной за счет выведения увеличенного количества ионов NH₄⁺ с мочой. Как только концентрация анионов HCO₃ ^– достигает нового стабильного уровня, выведение ионов NH₄⁺ и H⁺ обычно возвращается к нормальному уровню. При хроническом метаболическом ацидозе экскреция ионов NH₄⁺ и H⁺ остается увеличенной. При хроническом респираторном ацидозе жидкость в проксимальном отделе канальцев содержит высокую концентрацию ионов HCO₃ ^– , а при хроническом метаболическом ацидозе – низкую концентрацию ионов HCO₃ ^– . Увеличение HCO₃ ^– в клетках канальцев проксимального отдела нефрона при хроническом респираторном ацидозе сохраняет внутриклеточный уровень pH относительно щелочным по сравнению с изменениями, наблюдаемыми при хроническом метаболическом ацидозе. Внутриклеточный ацидоз стимулирует секрецию ионов NH₄⁺ при хроническом метаболическом ацидозе [13 – 16].

Гипокапния приводит к уменьшению выведения кислот почками и уменьшению концентрации анионов HCO₃ ^– , что становится заметным в течение 2 – 3 дней. Уменьшение парциального напряжения CO₂ на каждые 10 мм рт.ст. сопровождается снижением концентрации анионов HCO₃ ^– на 2,5 мэкв/л [17, 18], и наоборот: увеличению парциального напряжения CO₂ на каждые 10 мм рт.ст. соответствует увеличение концентрации анионов HCO₃ ^– на 4 ммоль.

Респираторная компенсация метаболических нарушений осуществляется достаточно быстро и достигает максимального уровня в течение 24 ч. Метаболическому ацидозу в качестве компенсации соответствует гипервентиляция с глубоким дыханием (дыхание Куссмауля). При метаболическом ацидозе на каждый миллиэквивалент снижения HCO₃ ^– приходится снижение парциального напряжения CO₂ на 1 – 1,5 мм рт.ст. [19, 20]. Существует простое правило, которое позволяет оценить, соответствует ли снижение парциального напряжение CO₂ степени метаболического ацидоза. Оно состоит в том, что парциальное напряжение CO₂ должно быть равно двум последним цифрам величины pH. Например, компенсация может расцениваться как адекватная, если при pH, равном 7,28, парциальное напряжение CO₂ составляет 28 мм рт.ст.

Компенсация метаболического алкалоза проявляется в снижении вентиляции и увеличении парциального напряжения CO₂ приблизительно на 0,6 – 0,7 мм рт.ст. на каждый миллиэквивалент увеличения HCO₃ ^– [20]. Парциальное напряжение CO₂ редко превышает 55 мм рт.ст. [21, 22], так как гиперкапния и гипоксия, которые являются результатом гиповентиляции, сами по себе являются респираторными стимулами. Гиперкапния может стать более выраженной, если пациент получает кислородотерапию. Компенсаторное увеличение парциального напряжения CO₂ бывает более выраженным у больных с метаболическим алкалозом, которые не «теряют» ионы K⁺. Выведение ионов K⁺ связано с потоком ионов H⁺ в клетки, включая клетки центральной нервной системы, которые стимулируют нейроны дыхательного центра [23].

При метаболическом алкалозе повышение парциального напряжения CO₂ снижает внутриклеточный уровень pH в почках, повышая секрецию кислот и увеличивая уровень HCO₃ ^– в плазме [24].

type: dkli00033

РОЛЬ ПОЧЕК В ПОДДЕРЖАНИИ КИСЛОТНООСНОВНОГО БАЛАНСА

ВЫВЕДЕНИЕ КИСЛОТ

В течения дня в организме человека образуется около 1 мэкв связанных кислот (не включая H₂CO₃) на 1 кг массы тела. Эти нелетучие кислоты не могут быть выведены легкими.

Около 3600 мэкв HCO₃ ^– ежедневно попадает в жидкость клубочков, но лишь следовые количества этого аниона оказываются в моче и выводятся из организма. Основная часть HCO₃ ^– возвращается из мочи в кровь. Это происходит за счет обмена внутриклеточных ионов H⁺ на Na⁺, а не за счет прямой реабсорбции HCO₃ ^– . Внутриклеточные ионы H⁺ образуются путем гидратации CO₂ с образованием H₂CO₃ и последующей диссоциации на ионы H⁺ и HCO₃ ^– (1). Ионы H⁺ совместно с анионами HCO₃ ^– поступают в проксимальный отдел почечных канальцев, где быстро превращаются в молекулы CO₂ и H₂O. Эта химическая реакция ускоряется в присутствии фермента карбоангидразы. Анионы HCO₃ ^– , которые образуются в клетках проксимального отдела почечных канальцев, проникают через клеточные мембраны в обмен на ионы Cl ^– . В результате этих процессов практически все количество профильтрованных анионов HCO₃ ^– реабсорбируется и возвращается в кровоток.

Однако реабсорбция анионов HCO₃ ^– не приводит к выведению кислот в мочу и поэтому не может компенсировать синтез связанных кислот.

В отличие от анионов HCO₃ ^– титруемые кислоты и NH₃ действительно поступают в мочу. Основным титруемым анионом является H₂PO₄ ^– .

Ионы NH₄⁺ секретируются в проксимальный отдел почечных канальцев. Некоторое количество этого иона реабсорбируется в восходящем отделе канальцев, а часть превращается в NH₃ [25, 26].

Транспорт ионов H⁺ в проксимальном отделе нефрона отличается от его транспорта в дистальном отделе. Поскольку проксимальный отдел канальцев участвует в абсорбции наибольшей части анионов HCO₃ ^– , то значительная часть ионов H⁺ транспортируется также в этом отделе нефрона. Однако способность данного отдела нефрона концентрировать ионы H⁺ ограничена: так, жидкость, прошедшая проксимальный отдел почечных канальцев, имеет pH ≈6,8. Обмен ионов H⁺ на Na⁺ в этом отделе нефрона эквивалентен процессу реабсорбции анионов HCO₃ ^– . Хотя дистальный отдел почечных канальцев гораздо меньше участвует в транспорте ионов H⁺, этот отдел нефрона способен увеличить концентрацию ионов H⁺ почти в 1000 раз по сравнению с концентрацией этого иона в плазме крови.

Поскольку двуокись углерода легко проходит через клеточные мембраны, то парциальное напряжение CO₂ в артериальной крови оказывает быстрое воздействие на парциальное напряжение CO₂ и pH в клетках почечных канальцев. Эти изменения, вероятно, могут изменять выведение ионов H⁺ почками: так, при гиперкапнии выведение ионов H⁺ усиливается, а при гипокапнии – ослабевает.

РЕАКЦИЯ ПОЧЕК НА АЛКАЛОЗ

В норме резкое увеличение концентрации аниона HCO₃ ^– в плазме крови (более 25 мэкв/л) сопровождается быстрой потерей этого аниона с мочой. Так, при метаболическом алкалозе, обусловленном многократной рвотой, ионы H⁺ и Cl ^– выводятся из организма, что приводит к алкалозу и гипохлоремии. В ответ почки увеличивают экскрецию анионов HCO₃ ^– ; pH мочи повышается. Так как выведение HCO₃ ^– сопровождается облигатным натрийурезом, объем внеклеточной жидкости уменьшается, скорость клубочковой фильтрации снижается. Поскольку фильтрация снижена, меньшее количество анионов HCO₃ ^– поступает в проксимальный отдел почечных канальцев и наступает более полная реабсорбция анионов HCO₃ ^– , сопровождающаяся и увеличением реабсорбции Na⁺ [27 – 29].

Увеличение поступления и реабсорбции ионов Na⁺ в дистальный отдел нефрона способствует секреции ионов K⁺ в этом отделе нефрона. Ионы K⁺ выводятся из клеток в обмен на ионы Na⁺ и H⁺, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза. Большинство ионов Cl ^– после клубочковой фильтрации реабсорбируется, и лишь небольшое количество этого иона попадает в мочу.

type: dkli00034

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

ТЕОРИЯ АНИОННОГО РАЗРЫВА

Анионный разрыв представляет собой разницу между концентрациями катиона Na⁺ и суммы анионов Cl ^– и HCO₃ ^– . В норме величина анионного разрыва составляет 8 – 16 мэкв/л. Так как в целом плазма электронейтральна, анионный разрыв указывает на концентрацию других, кроме Cl ^– и HCO₃, анионов.

Изменения величины анионного разрыва могут наблюдаться в следующих случаях.

При алкалозе может увеличиваться число анионных групп в молекуле альбумина и, таким образом, увеличивается величина анионного разрыва. При первичном метаболическом алкалозе величина анионного разрыва больше, чем при вторичной, компенсаторной реакции на дыхательный ацидоз.

Поскольку наибольшее количество анионов связано с молекулами альбумина, то снижение концентрации альбумина на 1 г/дл вызывает уменьшение величины анионного разрыва примерно на 2,5 мэкв/л [30].

Небольшая величина анионного разрыва может быть обусловлена увеличением концентрации катионов, помимо катионов Na⁺. Это могут быть катионы кальция, магния, лития.

При обезвоживании увеличивается концентрация всех ионов раствора, в том числе и ионов, составляющих анионный разрыв. При задержке жидкости отмечается противоположный эффект.

Введение в организм больших количеств солей натрия анионных антибиотиков (например, пенициллина) или других анионов (например, лактата, цитрата или ацетата) может увеличивать величину анионного разрыва без развития ацидоза. Таким образом, если пациент не применял вышеупомянутые анионы и не испытывал дегидратации, то повышение величины анионного разрыва подтверждает наличие метаболического ацидоза, даже если уровень pH составляет нормальное значение или несколько увеличен.

ПРИЧИНЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ

Ежедневно в организме человека образуется приблизительно 1400 мэкв/л лактата. Основным источником лактата являются скелетные мышцы, а печень и почки ответственны за его метаболизм [31]. Гипоксия способствует лактатацидозу, поскольку она повышает образование лактата и уменьшает его метаболизм.

Диагностика лактатацидоза основана на выявлении ацидоза и концентрации лактата выше нормальных значений (1 мэкв/л), обычно выше 5 мэкв/л. Для определения концентрации лактата используют артериальную кровь.

При ХОБЛ не так часто выявляется лактатацидоз. Он развивается чаще при нарушении перфузии тканей, чем при выраженном снижении парциального напряжения O₂ в артериальной крови. Это явление можно объяснить хорошо развитыми механизмами компенсации хронической артериальной гипоксии и механизмами, сводящими к минимуму тканевую гипоксию. Среди этих путей компенсации можно выделить, вопервых, увеличение сердечного выброса; вовторых, уменьшение сродства гемоглобина к кислороду при снижении pH за счет увеличения концентрации 2,3дифосфоглицерата; в третьих, полицитемию.

По причинам развития лактатацидоз можно разделить на две группы [32]. Первый тип вызван тканевой гипоксией. Она может быть обусловлена недостаточностью кровоснабжения, которая развивается при шоке, вызванном гиповолемией, сепсисом. Кроме того, гипоксия тканей может наблюдаться при тяжелой гипоксемии, например, при заболеваниях легких, остром респираторном дистресссиндроме, при отравлении угарным газом, тяжелой анемии и т.д.

Развитие второго типа лактатацидоза не связано с тканевой гипоксией, а обусловлено накоплением различных лекарственных или наркотических средств, которые могут вызывать лактатацидоз. Помимо этих причин, он может развиваться при врожденных дефицитах ферментов. Этот тип лактатацидоза развивается при печеночной и почечной недостаточности, диабете, накоплении этанола, метанола, эфира салициловой кислоты, при химиотерапии, врожденном дефиците таких ферментов, как глюкозо6фосфатаза, фруктозо1,6фосфатаза.

КЕТОАЦИДОЗ

Кетоацидоз обусловлен накоплением ацетоацетата, бетагидроксибутирата, ацетона. Кетоацидоз может быть вызван диабетом, голоданием, приемом этанола, наследственными метаболическими нарушениями.

В нормальных условиях существует равновесие между ацетоацетатом, бетагидроксибутиратом и ацетоном. Однако при тканевой гипоксии может нарушаться это соотношение. В норме отношение бетагидроксибутирата к ацетоацетату составляет 2:1. У больных с диабетическим кетоацидозом это соотношение может увеличиваться до 2,5:1 и даже до 3:1, а при сочетании диабетического кетоацидоза с недостаточностью тканевой перфузии, которая обусловливает развитие лактатацидоза, это соотношение может увеличиваться до 8:1 [33]. При улучшении тканевой оксигенации иногда увеличивается количество кетоновых тел за счет преобразования бетагидроксибутирата в ацетоацетат. Это изменение в состоянии больного бывает ошибочно расценено как усугубление кетоацидоза, так как бетагидроксибутират не является кетоном, определяемым при стандартном анализе [34].

Кетоацидоз при голодании развивается изза снижения концентрации инсулина, однако уровень инсулина не снижается столь же значимо, как при диабетическом ацидозе. При кетоацидозе голодания уменьшается количество анионов HCO₃ ^– , однако концентрация этого аниона редко снижается менее 18 мэкв/л. У людей, злоупотребляющих алкоголем, может развиваться выраженный ацидоз, который часто сопровождается лактатацидозом [35]. Концентрация глюкозы у этих пациентов снижена, поэтому внутривенное введение глюкозы стимулирует секрецию инсулина и способствует коррекции кетоацидоза. Применения инсулина в данных обстоятельствах следует избегать.

УРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Почечная недостаточность не приводит к ацидозу, если скорость клубочковой фильтрации не снижается менее 20 мл/мин, а концентрация азота и креатинина в крови не превышает 40 мг/дл (14,3 ммоль/л) и 4 мг/дл (354 мкмоль/л) соответственно. При развитии ацидоза отмечается уменьшение способности почек экскретировать как катионы NH₄⁺, так и анионы. При острой почечной недостаточности концентрация анионов HCO₃ ^– снижается на 1 – 2 мэкв в день. Лечебные мероприятия становятся необходимыми при снижении концентрации анионов HCO₃ ^– < 1 мэкв.

ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Метаболический ацидоз, если отсутствует увеличение анионного разрыва, обычно сопровождается гиперхлоремией. Развитие гиперхлоремического ацидоза обычно связано с почечными и желудочно-кишечными заболеваниями.

Ацидоз, вызванный нарушением функции почечных канальцев, принято делить на 4 формы [36].

–I тип ацидоза вызван нарушением функции дистальных почечных канальцев.

Этот вид ацидоза, называемый «классическим», обусловлен нарушением секреции кислот в дистальном отделе почечных канальцев [37]. Поскольку именно дистальная часть нефрона определяет кислотную среду мочи, то при нарушении функции этого отдела нефрона pH мочи обычно не снижается менее 5,3. В сыворотке крови концентрация анионов HCO₃ ^– ниже < 10 мэкв/л. Экскреция анионов HCO₃ ^– обычно низкая, поскольку основная часть реабсорбции этого аниона происходит в проксимальном отделе. После дополнительного введения анионов HCO₃ ^– у пациентов с этим видом нарушения почечной функции не наблюдается соответствующего повышения парциального напряжения CO₂ в моче. У здоровых людей дополнительное введение анионов HCO₃ ^– приводит к повышению парциального напряжения CO₂ в моче и может достигать уровня более чем 150 мм рт.ст. Эти изменения объясняются тем, что в дистальном отделе нефрона происходит транспорт ионов H⁺, которые затем участвуют в формировании молекул H₂CO₃. У больных с нарушением функции почечных канальцев парциальное напряжение CO₂ в моче остается на уровне менее 40 мм рт.ст.

Данный вид нарушений может наблюдаться при аутоиммунных нарушениях, заболеваниях печени и почек, различных мутациях, которые влияют на фермент – карбоангидразу II. Хронический ацидоз может вызывать деминерализацию костной ткани с высвобождением ионов Ca²⁺, Mg²⁺ и PO₄^{2 и выведением этих ионов с мочой. Кроме того, наблюдается развитие гипокалиемии, которая может приводить к мышечной слабости и даже к параличу. Лечения взрослых 1 мэкв/л} NaHCO₃ бывает достаточно для уменьшения деминерализации и гипокалиемии.

–II тип ацидоза вызван нарушением функции проксимальных почечных канальцев.

При этом виде патологии наблюдается нарушение реабсорбции анионов HCO₃ ^– . У здоровых людей анионы HCO₃ ^– практически полностью возвращаются из мочи в кровь до тех пор, пока концентрация этого аниона в крови не превысит 22 – 24 мэкв/л. У больных с нарушением функции проксимальных почечных канальцев максимальный уровень реабсорбции может достигать лишь 18 мэкв/л. Дистальный отдел нефрона может реабсорбировать лишь 15 – 20% профильтрованного количества HCO₃ ^– . Поэтому pH мочи повышается, а концентрация анионов HCO₃ ^– в плазме снижается. При лечении этого вида ацидоза для взрослых больных требуется введение 10 – 15 мэкв/кг в день NaHCO₃.

–III тип ацидоза вызван нарушением функции почечных канальцев.

Этот тип нарушений включает в себя черты патологии как проксимального, так и дистального отдела нефрона. Однако данный вид патологии не имеет большого клинического значения. Наибольшая часть больных представлена новорожденными и маленькими детьми с наследственной патологией дистального отдела нефрона [38], которая может манифестировать с потери бикарбонатов в проксимальном отделе нефрона.