Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 92 (всего у книги 191 страниц)

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании.

У 10% пациентов наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные

с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина) [8, 17, 18]. Рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро– и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями [19, 20]. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари – Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»).

Периферический рак легкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает в бронхи. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боли в грудной клетке и одышка. Прорастание в бронхи сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не являются ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от центрального рака легкого.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара – Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластичных образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.

Перкуссия может помочь определить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация, один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностики осложнений.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

При подозрении на рак легкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования.

Основными задачами обязательных и дополнительных методов обследования являются установление клинико-анатомической формы заболевания, стадии опухолевого процесса по системе TNM, определение гистологической структуры новообразования, оценка функциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма больного. Полученные данные позволяют адекватно выработать лечебную тактику, предопределить прогноз лечения.

Применение у каждого больного всего арсенала методов диагностики не всегда целесообразно. Необходим индивидуальный план обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал бы необходимую информацию.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака легкого состоит из сочетания анатомических изменений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в легком опухолью и сопутствующими воспалительными изменениями. Следовательно, симптомы рака легкого являются отображением как самой опухоли, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы легких, соседних органов и структур, а также воспалительных осложнений.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 9-1). Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном ее росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прорастании бронха, рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени распространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому у всех больных с заболеваниями легких томография является неотъемлемой составной частью рентгенологического исследования, позволяющей выявить или заподозрить стеноз, окклюзию бронха(ов) и оценить состояние проксимального бронха.

path: pictures/9-1a.png

path: pictures/9-1b.png

Рис. 9-1. Центральный рак верхней доли левого легкого (ателектаз переднего сегмента). Рентгенограммы в прямой (a), боковой (b) проекциях.

Экспираторная эмфизема сохраняется 1 – 2 мес, гиповентиляция – 6 – 8 мес, ателектаз – 4 – 8 мес. Следовательно, от появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диагноза рака легкого проходит в среднем 20 – 24 мес. Примерно у 30 – 40% больных центральный рак легкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины – уже при возникновении рентгенологического синдрома ателектаза, являющегося завершающим этапом стеноза бронха.

Диагностика периферического рака легкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3 – 4 см (рис. 9-2). Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости – так называемой «corona maligna». Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих опухолей.

Независимо от клинико-анатомической формы рака легкого выполняют томограммы в прямой и боковой проекциях на органы средостения, позволяющие уточнить состояние различных групп средостенных лимфатических узлов (бифуркационных, паратрахеальных, клетчатки переднего средостения).

path: pictures/9-2a.png

path: pictures/9-2b.png

Рис. 9-2. Периферический рак нижней доли левого легкого. Рентгенограммы в прямой (a) и боковой (b) проекциях.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство КТ над рутинным рентгенологическим исследованием в первичной и уточняющей диагностике рака легкого. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности [21 – 23].

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли (рис. 9-3).

path: pictures/9-3a.png

path: pictures/9-3b.png

Рис. 9-3. КТ органов грудной клетки в легочном окне (a) и мягкотканном окне (b). Центральный перибронхиальный рак верхней доли правого легкого (a) с переходом на главный бронх. Центральный перибронхиально-узловой рак верхней доли правого легкого (b) на уровне деления сегментарных бронхов.

Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с фибробронхоскопией, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли [24].

КТсемиотика периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования многообразна: образование шаровидной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразными (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре (рис. 9-4), чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях (19,4% и 30,5% соответственно).

path: pictures/9-4a.png

path: pictures/9-4b.png

Рис. 9-4. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс).

a – периферический рак нижней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к корню легкого.

b – периферический рак верхней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к плевре.

Реакцию висцеральной плевры над периферическим узлом – «пупковидное втяжение плевры» (рис. 9-5), являющуюся симптомом первичного рака легкого, обнаруживают лишь только в 30% исследований.

path: pictures/9-5.png

Рис. 9-5. КТ органов грудной клетки в легочном окне (левый гемиторакс). Периферический рак верхней доли левого легкого с реакцией висцеральной плевры над образованием в виде пупковидного втяжения.

По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую (18,7%) форму новообразования, преобладают крупнобугристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры (94,5%) за счет участков некроза или распада (рис. 9-6) [25].

path: pictures/9-6.png

Рис. 9-6. КТ органов грудной клетки в легочном окне. Периферический рак верхней доли правого легкого. Распад в опухолевом узле. Состояние после правосторонней мастэктомии.

Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, построение графиков дисперсий его плотности позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым, сужая дифференциально-диагностический ряд болезней [26].

Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная фор-ма периферического рака легкого, особенно бронхиолоальвеолярного (рис. 9-7). При этой гистологической форме рака тень малоинтенсивная, но определяется симптом воздушной бронхограммы.

path: pictures/9-7.png

Рис. 9-7. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс). Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхней доли правого легкого. Симптом воздушной бронхограммы на фоне опухолевого узла.

При «полостной» форме периферического рака на компьютерных томограммах определяют толщину стенок полости, внутренняя поверхность полостей обычно шероховатая, бугристая (рис. 9-8).

path: pictures/9-8.png

Рис. 9-8. КТ в мягкотканном и легочном окне. «Полостная» форма периферического рака нижней доли правого легкого.

Неоспорима важность КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и визуальной оценке состояния медиастинальных лимфатических узлов, их взаимосвязи с соседними органами и структурами средостения. Однако выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов не всегда дает возможность высказаться в пользу их метастатического поражения [27 – 29].

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет преимуществ перед КТ

в диагностике рака легкого. Лишь в ограниченных случаях дополнительные сведения о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или распространение рака верхушки легкого на плечевое сплетение и подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объем оперативного вмешательства.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Вследствие отсутствия возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений в легком позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) имеет ограниченные возможности в визуализации и определении степени распространенности первичной опухоли и не позволяет планировать объем операции (резекции легкого) или поля дистанционной лучевой терапии [30]. Наиболее доказана эффективность ПЭТ

в качественной оценке увеличенных средостенных лимфатических узлов [31], плеврального выпота [32] и выявлении отдаленных метастазов [33]. Сравнительная оценка возможностей КТ, ПЭТ, чреспищеводного ультразвукового исследования, медиастиноскопии в определении метастатической природы увеличенных медиастинальных лимфатических узлов выявила преимущество ПЭТ [28], однако ПЭТ не в состоянии заменить медиастиноскопию [34]. В последние годы имеющиеся недостатки в методологии ПЭТ компенсированы путем совмещения КТ и ПЭТ

с одновременной оценкой локализации, степени распространенности и характера выявленных изменений [35, 36]. В настоящее время идет оценка возможностей данной методики в оценке эффективности неоадъювантной противоопухолевой терапии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [37].

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопию (ФБС) относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. ФБС позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и бронхи, увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (брашбиопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки рака легкого.

К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шероховатой или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью (рис. 9-9) 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов.

path: pictures/0909.png

Рис. 9-9. Централь-ный рак верхней доли левого легкого на уровне деления верхнезонального бронха на сегментарные.

Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стертость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.

Косвенные функциональные признаки рака выражаются в: 1) неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов; 2) локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; 3) отсутствии или ограниченной респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; 4) отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Фибробронхоскопия – более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом [38]. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98 – 100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95%.

Наибольшие трудности в верификации диагноза возникают при перибронхиальной форме центрального рака легкого, в подобных случаях биопсия стенки бронха имеет меньшую (55%) информативность в сравнении с трансбронхиальной пункцией (71%) [39].

Менее инвазивным методом морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения является их трансбронхиальная и транстрахеальная пункция при ФБС с учетом данных КТ [40 – 42]. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 71 – 92%. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсийного материала из измененных тканей средостения необходимо выполнить медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию или видеоторакоскопию.

В последние годы в первичной и уточняющей диагностике центрального рака легкого все шире используются бронхоскопические аппараты, включающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте флюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [43, 44]. Перспективны высокоинформативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака – прединвазивный ( carcinoma in situ) и микроинвазивный, т.е. повышают результативность истинно ранней диагностики рака легкого.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ (ЧРЕСКОЖНАЯ) ПУНКЦИЯ

Трансторакальную (чрескожную) пункцию (ТТП) под ультразвуковым, рентгенологическим или КТконтролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами (рис. 9-10). Диагноз рака удается подтвердить в 83%: при локализации опухоли в прикорневой зоне – у 62%, в средней – у 79% и плащевой – у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2 – Т3) – 85 – 90% [8]. При периферической опухоли до 1 см результативность пункции составила 48,5%, от 1 до 1,5 см – 62,5% и от 1,6 до 2 см – 83,9% [45]. Цитологическое исследование материала позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% – установить степень ее дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения -

гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном легком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердечнососудистой недостаточности и легочной гипертензии.

С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных лимфатических узлов клетчатки переднего средостения, трансторакальную пункцию выполняют под ультразвуковым контролем [46].

path: pictures/9-10.png

Рис. 9-10. КТ органов грудной клетки в легочном окне (положение больного на левом боку). Трансторакальная пункция опухоли нижней доли правого легкого (опухолевый узел отмечен стрелкой; по верхней полуокружности опухоли на фоне легочной ткани виден дистальный отдел иглы, входящей в новообразование).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Использование эндоскопических датчиков при ФБС позволяет визуализировать периферический рак легкого, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить их трансбронхиальную пункцию [47]. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна пункционная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ при эзофагоскопии [48, 49].

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Медиастиноскопия (МС) остается «золотым стандартом» в диагностике лимфоаденопатии средостения при невозможности использования менее инвазивных методов диагностики [50, 51]. МС наиболее часто используется для биопсии претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, реже – узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода 69 – 81% [52 – 54]. Необходимость верификации ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов нередко обусловлена решением вопроса о целесообразности применения неоадъювантного лечения при местнораспространенном (IIIA стадия) раке легкого. При раке нижней доли левого легкого (IIIB стадия), особенно при наличии бифуркационных узлов более 3 см, нередко возникает необходимость исключения метастатического поражения правых контралатеральных паратрахеальных лимфатических узлов (до 1 см), что существенно влияет на прогноз и методы лечения.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОТОМИЯ И ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ

Данные диагностические операции показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. Удельный вес таких операции среди всех торакотомий по поводу рака легкого составляет 9%. После интраоперационной ревизии и срочной морфологической диагностики, в зависимости от клинической ситуации операцию завершают адекватным объемом резекции легкого, а при необходимости дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак легкого.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, т.е. уточнения символов «N» и «M» применяют дополнительные методы диагностики: УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, ПЭТ всего тела, КТ органов брюшной полости, радионуклидное исследование костей скелета, МРТ позвоночного столба, костей таза, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга и др. Необходимость и последовательность выполнения вышеуказанных исследований зависит от распространенности первичной опухоли, ее морфологической структуры, жалоб пациента.

Если на основании физикальных или рентгенологических методов диагностики выявлена свободная жидкость в плевральной(ых) полости(ях) в первую очередь выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического исследования. Данный метод морфологической диагностики высокоэффективен и не представляет трудностей [55]. У 80% больных удается подтвердить наличие специфического опухолевого плеврита на этапе дооперационной диагностики [56]. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при раке легкого позволяет установить IIIВ стадию, что предопределяет консервативные методы лечения.

В задачу клинициста входит составление правильного индивидуального плана обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал правильность стадирования, возможность морфологической верификации первичной опухоли и имеющихся метастазов, что способствует выработке адекватного плана лечения.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов не однозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли, степень ее анаплазии, характер и тяжесть сопут-ствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному. При лечении больных немелкоклеточным раком легкого применяют следующие методы: хирургический, лучевой, химиолучевой, лекарственный (полихимиотерапия), комбинированный (операция в сочетании с лучевой и/или химиотерапией).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого является наиболее эффективным методом, дающим реальные перспективы излечения.

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких:

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия.

II. Резекция легкого.

1.Анатомическая:

–лобэктомия;

–лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов;

–билобэктомия;

–сегментэктомия.

2.Неанатомическая (атипичная):

–клиновидная;

–плоскостная;

–прецизионная.

III. Резекция трахеи (ее бифуркации) и крупных бронхов с формированием трахеобронхиального(ых) или межбронхиального(ых) анастомозов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндобронхоскопическая операция и фотодинамическая терапия.

1.Удаление опухоли:

–электроэксцизия;

–лазерная деструкция;

–фотодинамическая терапия.

2.Реканализация трахеи и бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция.

II. Расширенная операция.

III. Комбинированная операция.

В. Характер операции

I. Радикальная.

II. Паллиативная.

III. Пробная (эксплоративная) торакотомия.

Следует отметить, что при раке легкого наиболее онкологически оправданы пневмонэктомия (при необходимости с резекцией бифуркации трахеи), лобэктомия и ее варианты, билобэктомия. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэктомию, проводят бронхопластическую операцию в объеме лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией «соседних» бронхов и формированием межбронхиального анастомоза (рис. 9-11). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности до 20% среди впервые выявленных больных раком этой локализации. У отдельных групп больных в последние годы возможно проведение эндобронхоскопической операции. Меньшие объемы резекции легочной ткани (сегментэктомия, неанатомическая резекция) оправданы при метастазах в легком и как компромиссный вариант у ряда больных с низкими функциональными резервами. Выбор объема и характера операции зависит от локализации и распространенности первичной опухоли, ее отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

path: pictures/0911a.png

path: pictures/0911b.png

path: pictures/0911c.png

Рис. 9-11. Этапы операции «верхняя лобэктомия справа с резекцией главного и промежуточного бронхов с формированием меж-бронхиального анастомоза».

а – макропрепарат – удаленная верхняя доля правого легкого с резецированными участками главного и промежуточного бронхов.

б – в глубине раны культя главного бронха с «клювом» двухпросветной эндоскопической трубки; легочная ткань нижней и средней доли с культей промежуточного бронха.

в – узловыми швами сформирована медиальная стенка межбронхиального анастомоза между культями главного и промежуточного бронхов.

Под радикальной операцией (R0) следует подразумевать онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства обязательно подтверждают макроскопически и результатами срочного и планового морфологического исследований ткани, расположенной по краю резекции.

Операцию следует считать паллиативной при микроскопически (R1) выявленных опухолевых клетках по линии резекции бронха, сосудов легкого или дополнительно резецированных структур и органов; макроскопически (R2) определяемой опухоли в остающейся части легкого, средостении, на плевре; интраоперационно морфологически подтвержденном опухолевом плеврите или перикардите; неадекватно выполненной медиастинальной лимфаденэктомии или неполном удалении метастатических средостенных лимфатических узлов.

В случае невыполнения вмешательства на первичном очаге, регионарных лимфатических путях по объективным онкологическим и/или функциональным показаниям операцию называют пробной.

При типичной операции удаляют орган (легкое) или его часть (доля, сегмент)

с соответствующими внутрилегочными (пульмональные, бронхопульмональные), корневыми лимфатическими узлами. Обязательно выполняют стандартную медиа-стинальную лимфаденэктомию, подразумевающую удаление трахеобронхиальных, бифуркационных, претрахеальных, параэзофагеальных, паратрахеальных (справа), субаортальных и парааортальных (слева), также узлов легочной связки.

Расширенная операция преследует цель повышения радикализма за счет более широкого, чем при типичной, удаления средостенных лимфатических узлов, т.е. расширенную лимфаденэктомию (лимфатические узлы переднего средостения, ретротрахеальные, наивысшие средостенные и паратрахеальные слева).

Комбинированная операция преследует, помимо типичного объема вмешатель-ства, дополнительную резекцию по онкологическим показаниям соседних органов и/или структур средостения, диафрагмы, грудной стенки. Подобные вмешательства включают множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных приемов. В зависимости от выполненной резекции соседних органов и анатомических структур грудной полости выделяют следующие типы комбинированных операций:

I. Трахеобронхопищеводный тип (ТБП)

1.Резекция трахеобронхиального угла.

2.Циркулярная резекция бифуркации трахеи.

3.Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудистопредсердный тип (СП)

1.Резекция перикарда.

2.Резекция предсердия.

3.Резекция легочного ствола.

4.Резекция верхней полой вены.

5.Резекция аорты или ее адвентиции.

III. Париетальнодиафрагмальный тип (ПД)

1.Резекция грудной стенки:

a) костальной плевры и внутригрудной фасции;

b) межреберных мышц;

c) костных структур (ребра, позвонки, ключица, грудина, лопатка);

d) тканей и структур поверхностного и среднего слоя грудной стенки.

2.Резекция диафрагмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, надключичные) или внутренних органах и тканях (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит.