Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Считается, что бронхиолит служит проявлением неспецифичных тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Первичными признаками неблагополучия являются повреждение и деструкция эпителия бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией нейтрофилов в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из нейтрофилов приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин и другие цитокины, являющиеся хемоаттрактантом для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса [5]. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению повреждения или к избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, сжимающей или полностью облитерирующей просвет бронхиол (рис. 8-49). Основными клеточными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и эндотелиальные клетки, а основными протеинами внеклеточного матрикса – фибронектин и фибрин/фибриноген [6].

path: pictures/0849.png

Рис. 8-49. Патогенез бронхиолита.

type: dkli00203

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Облитерирующий бронхиолит (синоним – констриктивный бронхиолит), как уже подчеркивалось, был впервые описан W. Lange в 1901 г. [2]. Гистологическая картина облитерирующего бронхиолита (ОБ) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или практически полностью облитерированы грубой рубцовой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 8-50) [7]. Другими важными особенностями морфологической картины являются наличие бронхиолярного или перибронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэктазов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в люминальном отделе бронхиол. На ранних этапах развития ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброзообразования (lymphocytic bronchitis) [8]. Паттерн морфологического повреждения обычно «пятнистый» (patchy distribution), т.е. наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурно-анатомические единицы [3].

path: pictures/0850.png

Рис. 8-50. Облитерирующий бронхиолит (больная с ревматоидным артритом, 61 год).

Морфология: пролиферация фибробластов и депозиция коллагена в подслизистом слое приводят к уменьшению просвета бронхиолы. x100.

Основные состояния, ассоциированные с ОБ, представлены в табл. 8-40. В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ; идиопатические формы ОБ встречаются редко.

Таблица 8-40. Основные состояния, ассоциированные с облитерирующим бронхиолитом

*Постинфекционные состояния ( Mycoplasma pneumoniae, респираторносинцитиальный вирус, цитомегаловирус, аденовирус, парагрипп, ВИЧ и др.)

*Ингаляции токсичных веществ:

– минеральная пыль (силикаты, асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк)

– газы (окислы серы, азота, аммиак, фосген и др.)

– кокаин

*Прием токсичных продуктов внутрь ( Sauropus androgynus)

*Осложнения медикаментозной терапии (Dпеницилламин, препараты золота, сульфасалазин, ломустин)

*Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит);

*Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце – легкие, костного мозга)

*Другие (воспалительные заболевания кишечника; осложнения лучевой терапии; синдром Стивена – Джонсона; гиперчувствительный пневмонит, аспирация)

*Идиопатический (криптогенный)

Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается нарастание ее тяжести, в терминальных стадиях заболевания малейшее напряжение вызывает одышку, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный «писк» (squawks), однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает и хрипы практически исчезают [3]. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная лихорадка [3].

Симптомы носят «застывший» характер: отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания [9]. Хотя ОБ и относится к болезням малых дыхательных путей, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Прогрессирование заболевания у многих пациентов имеет скачкообразный или ступенчатый характер: периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния [6]. В поздних стадиях заболевания развиваются диффузный теплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных респираторных мышц шеи, «пыхтящее» дыхание, что дало повод Burke и соавт. назвать больных ОБ «синими пыхтельщиками» [10].

Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто оказываются без изменений, хотя могут наблюдаться признаки гиперинфляции (гипервоздушности) легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Более чувствительным диагностическим методом является КТВР: изменения обнаруживают более чем в 90% случаев [11]. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения (branching opacities) или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев [12]. Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ служат бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые на выдохе (около 70%). Мозаичная олигемия имеет «пятнистый» или «географический» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушной ловушки» в сегментах и дольках (рис. 8-51) [12]. На выдохе области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, поскольку облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха («воздушная ловушка», рис. 8-52).

path: pictures/0851.png

Рис. 8-51. Облитерирующий бронхиолит.

КТВР на выдохе: пятнистые участки воздушных ловушек, мозаичной олигемии и сохраненной легочной паренхимы.

path: pictures/0852.png

Рис. 8-52. Облитерирующий бронхиолит.

КТВР на вдохе и выдохе. Площадь регионов «воздушных ловушек» и мозаичной олигемии значительно увеличивается во время выдоха.

По данным тестов функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный синдром: уплощение кривой поток – объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция, как правило, необратимая. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение показателя максимального среднеэкспираторного потока (FEF_{25 – 75}) [3]. Существуют определенные закономерности изменения функциональных показателей: раньше всего происходит снижение FEF_{25 – 75} при относительно нормальной величине объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁), затем вскоре происходит и снижение форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ), сопровождающееся значительным повышением ОО [6]. Очень чувствительным методом, позволяющим выявить поражение малых дыхательных путей, является тест вымывания азота при одиночном вдохе. Так, в исследовании Giljam было показано, что при посттрансплантационном ОБ наклон альвеолярного плато (фаза 3) является более ранним и более специфичным показателем, чем ОФВ₁. Диффузионная способность легких (DLCO) обычно умеренно снижена. Изменения в газовом анализе артериальной крови обычно несколько отличны от других обструктивных заболеваний легких: чаще находят гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния встречается редко [10]. Характерно расширение альвеолоартериального градиента до 20 мм рт.ст. и выше.

Посттрансплантационный ОБ развивается в 25 – 60% случаев после пересадки легких и комплекса сердце – легкие, в 10 – 12% случаев – после пересадки костного мозга [5]. Считается, что данным синдромом выражается реакция отторжения. ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 3 – 12 мес после операции.

Факторы риска посттрансплантационного ОБ [13]:

–неконтролируемые реакции острого отторжения;

–цитомегаловирусная инфекция (пневмония);

–HLA-несовместимость;

–лимфоцитарный бронхит и бронхиолит;

–низкий комплайнс к иммуносупрессивной терапии;

–лимфоцитарный бронхит или бронхиолит;

–пожилой возраст донора;

–ишемически-реперфузионный отек легкого;

–длительная ишемия аллографта;

–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Клиническая картина посттрансплантационного ОБ зависит от стадии развития заболевания (табл. 8-41).

Таблица 8-41. Клиническая картина посттрансплантационного ОБ

Ранний

Поздний

Симптомы

Непродуктивный кашель

Одышка при нагрузке

Продуктивный кашель

Одышка в покое

Рентгенография

Нет изменений

Гиперинфляция

Бронхоэктазы

Физикальное обследование

Нет изменений

Инспираторный писк

Крепитация

ФВД

Обструкция

Выраженное снижение FEF _25–75%

Выраженная обструкция

Посев мокроты

Нет роста

Pseudomonas spp.

Другой большой группой заболеваний, при которых может встречаться ОБ, являются СЗСТ.

Чаще всего ОБ встречается при ревматоидном артрите, хотя и имеются сообщения о возможности развития заболевания при ювенильном ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, синдроме Шегрена [9, 14, 15]. Чаще ОБ развивается у пациентов, имеющих длительный анамнез ревматоидного артрита, в основном у женщин в возрасте 50 – 60 лет. Заболевание характеризуется резистентностью к терапии стероидами, развитием неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточности, приводящей в итоге к гибели больного.

ОБ может явиться осложнением некоторых легочных инфекций. Чаще всего причиной являются вирусные инфекции: RSV, Adenovirus, Rhinov i rus, Coronavirus, Varicella-zoster, СMV и др. [16]. Описано развитие ОБ при Mycoplasma pneumonia. Последствием вирусного бронхиолита может быть синдром Мак-Лауда или Свиера – Джеймса: развитие одностороннего сверхпрозрачного легкого, гипоплазии легочной артерии и бронхоэктазов.

Лекарственный ОБ. Отмечена связь этого заболевания с такими препаратами, как D-пеницилламин, сульфасалазин, препараты золота, тиопронин, амфотерицин В, топотекан [17].

Постингаляционный ОБ ассоциируется с широким спектром токсичных веществ: диоксидом азота, серы, хлором, аммиаком, фосгеном и др. [16]. Обычно ингаляциям токсичных веществ подвержены работники промышленных предприятий, особенно там, где производятся или используются горючие материалы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д. [9].

Криптогенный ОБ, т.е. заболевание без видимой причины, развивается чаще всего у женщин. Клинико-морфологическая картина описана недостаточно. Криптогенный ОБ является диагнозом исключения, требует исключения других известных обструктивных заболеваний легких [18].

Другие формы ОБ. Развитие ОБ описано также у людей, принимавших внутрь сок тропического овоща Sauropus androgynus, у работников фабрики попкорна, при геморрагическом ретроколите, при хронической аспирации [17, 19] .

Терапия ОБ зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначаются ГКС в больших дозах: преднизолон per os 1 мг/кг массы тела [9]. Применение преднизолона в дозе 60 – 100 мг/сут в течение 6 – 8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ [20]. При РА и лекарственном ОБ стероиды чаще всего неэффективны.

Однако следует учесть, что, несмотря на включение в посттрансплантационный период в современные режимы иммуносупрессии трех препаратов: преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна, – примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, т.е. даже цитостатики не гарантируют успеха лечения таких больных.

В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляционные ГКС, особенно явное улучшение наступает при ОБ, развившемся после ингаляции NO₂ [9].

При первых симптомах постингаляционного ОБ ингаляционные ГКС должны применяться сразу же. У больных с посттрасплантационным ОБ они могут быть более эффективны, чем системные ГКС, что было показано при использовании высоких доз будесонида через Турбухалер (1600 мкг/с) и небулайзер (2 мг 2 раза в сутки) [21].

В исследовании Iacono и соавт. была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляция препарата в дозе 300 мг 3 раза в неделю привела к увеличению выживаемости больных с посттрансплантационным ОБ [22].

Большие надежды связаны с использованием макролидных антибиотиков. Макролиды позволили значительно улучшить симптомы, показатели ФВД и прогноз у больных с диффузным панбронхиолитом [23]. В недавно проведенном исследовании Khalid и соавт. продемонстрировали выраженный положительный эффект азитромицина (доза 250 мг 3 раза в неделю в течение 12 нед) на функциональные показатели у больных с ОБ, развившимся после трансплантации костного мозга [24]. Так же недавно King и Gelbman представили положительный опыт длительного использования кларитромицина (доза 250 мг 2 раза в день) у больного с криптогенным ОБ [25].

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: часто используются ингаляционные бронхолитики, при инфекционных осложнениях – антибиотики и противогрибковые препараты, при развитии гипоксемии – кислородтерапия.

type: dkli00204

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ С ОРГАНИЗУЮЩЕЙСЯ ПНЕВМОНИЕЙ

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) (ОБОП) является заболеванием, имеющим четкие клинико-морфологические отличия от изолированного ОБ. Синонимами ОБОП являются термины криптогенная организующаяся пневмония (cryptogenic organizing pneumonitis) [25] и пролиферативный бронхиолит [12].

Морфологическая картина ОБОП характеризуется наличием полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибробластов в просвете респираторных бронхиол и альвеол, и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 8-53) [1, 26]. При ОБОП изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (бронхиолит), поэтому данное заболевание характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе интерстициальных заболеваний легких (см. более подробное описание в главе «Идиопатические интерстициальные пневмонии»).

path: pictures/0853.png

Рис. 8-53. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: локализация воспаления.

В отличие от изолированного ОБ, ОБОП в большинстве случаев (70 – 90%) является идиопатическим, т.е. причина остается неустановленной [27]. Среди установленных причин наибольшее значение имеют СЗСТ и осложнения лекарственной терапии (табл. 8-42, 8-43). Следует отметить, что в некоторых случаях ОБОП бывает вызван теми же причинами, что и ОБ (ревматоидный артрит, терапия препаратами золота, посттрансплантационные осложнения и др.).

Таблица 8-42. Основные состояния, ассоциированные с ОБОП

*Криптогенный (идиопатический)

*Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, болезнь Бехчета, синдром Шегрена)

*Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, костного мозга)

*Инфекции ( Mycoplasma pneumonia , Chlamydia , Legionella, ВИЧ и др.)

*Осложнения медикаментозной терапии (Lтриптофан, амиодарон, бусульфан, соталол, амфотерицин, метотрексат, соли золота и др.)

*Лучевая терапия

*Ингаляции токсичных веществ (окислы азота, аэрозоль акриловых красителей и др.)

*Воспалительные заболевания кишечника

*Другие (хронический тиреоидит, алкогольный цирроз печени, аспирация, криоглобулинемия, гепатит С,

IgAнефропатия)

Таблица 8-43. Препараты, вызывающие ОБОП

*Ацебуталол

*Амиодарон

*Амфотерицин В

*Барбитураты

*Блеомицин

*Бисульфан

*Lтриптофан

*Метотрексат

*Соталол

*Соли золота

*Сульфасалазин

*Интерферон альфа

*Циклофосфамид

РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ

Респираторный бронхиолит (РБ) – заболевание дыхательных путей, связанное исключительно с курением, впервые было описано Niewoehner и соавт. в 1974 г. [28]. Данное заболевание, как правило, протекает бессимптомно и не сопровождается изменениями ФВД, чаще всего является находкой при гистологическом исследовании (ныне и при КТВР).

Морфологическая картина РБ характеризуется аккумуляцией пигментированных макрофагов в просвете респираторных бронхиол и подлежащих альвеол (рис. 8-54) [29]. Также наблюдается утолщение альвеолярных перегородок вокруг бронхиолы. Наличие пигмента в макрофагах является следствием курения, пигмент часто дает положительную окраску на железо. Морфологические признаки РБ могут сохраняться на протяжении 5 лет даже после полного отказа от курения [29]. Рентгенологическая картина не изменена, при КТВР могут быть видны центролобулярные микроузелки [30].

path: pictures/0854.png

Рис. 8-54. Респираторный бронхиолит (у курильщика 45 лет). Морфология: пигментированные макрофаги заполняют просвет бронхиол и распространяются на подлежащие перибронхиальные пространства. x100.

РБ может сочетаться с интерстициальным заболеванием легких. Эта форма заболевания была описана Myers в 1987 г. [31] и называется «респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких» (РБ-ИЗЛ). Данное заболевание встречается у курильщиков со стажем более 30 пачка/лет. В одном из исследований морфологическая картина РБ-ИЗЛ наблюдалась в 67% случаев у больных с первичным спонтанным пневмотораксом [32]. Морфологическая картина характеризуется более выраженным воспалительным процессом в легочном интерстиции (см. более подробное описание в главе «Идиопатические интерстициальные пневмонии»).

type: dkli00206

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ

Острый (клеточный) бронхиолит является частым заболеванием дыхательных путей, обычно вирусной природы, у детей первого года жизни; у взрослых он встречается довольно редко. Для морфологической картины острого бронхиолита характерны воспалительная лимфоидная инфильтрация в стенке бронхиол, некроз и слущивание эпителия (рис. 8-55). Наиболее частой причиной острого бронхиолита является респираторно-синцитиальный вирус ( RSV), большое значение имеют также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Причиной острого бронхиолита у взрослых также могут быть аспирация, ингаляция токсичных веществ, синдром Стивенса – Джонсона, реакция «трансплантант против хозяина» в ранний посттрансплантационный период [1].

path: pictures/0855.png

Рис. 8-55. Острый бронхиолит при вирусной инфекции.

Морфология: перибронхиальные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток. x

Клиническая картина острого бронхиолита у взрослых не такая яркая, как у детей, что объясняется меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой больных является одышка, при физикальном осмотре обнаруживают тахипноэ, тахикардию, удлинение фазы выдоха, сухие свистящие хрипы. Рентгенологическая картина больных с острым бронхиолитом неспецифична: признаки гиперинфляции, линейные тени, плохо очерченные узелки. При КТВР выявляют центролобулярные узелки и мелкие разветвленные затемнения (картина «дерева в почках») [30]. Терапия острого бронхиолита в основном поддерживающая: бронхолитики, ГКС, кислород.

type: dkli00207

БРОНХИОЛИТ, ИНДУЦИРОВАННЫЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЫЛЬЮ

Хорошо известно, что длительный контакт с минеральной пылью приводит к возникновению пневмокониозов, однако может также вызвать заболевание бронхиол с развитием бронхиальной обструкции [33]. Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью, является следствием отложения частиц пыли в стенке бронхиол с последующим развитием в них и вокруг них хронического воспаления и фиброза. Выраженность фиброза в стенке бронхиолы тесно отражает продолжительность и интенсивность «пылевой нагрузки» [33]. Среди причин данной формы бронхиолита следует отметить такие виды неорганической пыли, как асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк, кремний, угольная пыль [3]. Клиническая и рентгенологическая картина бронхиолита, индуцированного минеральной пылью, неспецифична и может напоминать проявления РБ в ранних стадиях и ОБ – в поздних.

type: dkli00208

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ БРОНХИОЛИТ

Фолликулярный бронхиолит (ФБ) – заболевание бронхиол, морфологической особенностью которого является наличие в стенке бронхиол гиперплазированных лимфоидных фолликулов (рис. 8-56) [34]. Лимфоцитарные инфильтраты могут распространяться и на легочный интерстиций – в таких ситуациях часто встречается ассоциация ФБ и лимфоцитарной интерстициальной пневмонии. Чаще всего ФБ встречается у больных с СЗСТ (ревматоидный полиартрит, синдром Шегрена), иммунодефицитными состояниями, вирусными и микоплазменными инфекциями, реже ФБ может быть идиопатическим [35].

path: pictures/0856.png

Рис. 8-56. Фолликулярный бронхиолит (больная с синдромом Шегрена, 55 лет).

Морфология: хронический воспалительный процесс вокруг бронхиолы с формированием лимфоидного фолликула (внизу). x100. КТВР: маленькие центролобулярные и перибронхиальные узелки, перибронхиальные утолщения и небольшие пятнистые поля матового стекла.

Основные клинические признаки включают в себя кашель, прогрессирующую одышку при физических нагрузках, лихорадку, иногда – рецидивирующие пневмонии [36]. Функциональные легочные тесты могут выявлять обструктивный, рестриктивный и смешанный типы нарушений вентиляции. Для рентгенологической картины характерны диффузные мелкоузелковые или узелково-сетчатые изменения, иногда в сочетании с лимфаденопатией средостения [30]. При КТВР находят центролобулярные узелки размерами от 1 до 12 мм, расположенные преимущественно по ходу сосудов и субплеврально. У половины больных присутствуют очаги «матового стекла», отражающие наличие лимфоидной инфильтрации интерстиция (см. рис. 8-56).

Терапия ФБ основана в первую очередь на терапии основного заболевания. В случаях изолированного ФБ используют бронходилататоры и ГКС [1].

type: dkli00209

ДИФФУЗНЫЙ ПАНБРОНХИОЛИТ

Диффузный панбронхиолит (ДПБ) – заболевание, характеризующееся поражением пазух носа, бронхов и бронхиол, встречается в основном у жителей Японии, Китая и Кореи, несколько случаев ДПБ было описано в странах Европы и в США [1, 5]. Природа заболевания неясна, существует сильная генетическая предрасположенность: наличие лейкоцитарного антигена HLA-Bw54 повышает риск развития ДПБ в 13 раз [37].

Морфологическая картина ДПБ включает бронхиолоцентричные воспалительные инфильтраты респираторных бронхиол, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и пенистых макрофагов (рис. 8-57, см. цв. вклейку). Внутри просвета бронхиол преобладают нейтрофилы.

path: pictures/0857.png

Рис. 8-57. Диффузный панбронхиолит.

Морфология: плотный перибронхиолярный инфильтрат, состоящий в основном из мононуклеарных клеток и вакуолизированных гистиоцитов. x200. КТВР: центролобулярные узелки, синдром «дерево в почках» в нижних долях, утолщение и дилатация бронхов.

У большинства больных ДПБ в анамнезе отсутствует курение, немного чаще болезнь встречается у мужчин. Средний возраст больных – около 50 лет [38]. Основными симптомами ДПБ являются хронический синусит (более 75%), продуктивный кашель, часто с продукцией гнойной мокроты, одышка при физических нагрузках, снижение массы тела [37]. При аускультации выслушивают крепитацию и сухие хрипы. Характерными изменениями в лабораторных тестах являются повышение уровня сывороточных агглютининов (при нормальном уровне антител к микоплазме), повышение уровней сывороточного IgA, возможно наличие положительного ревматоидного фактора или антинуклеарных антител. При бактериологическом исследовании мокроты часто высевают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa [37, 38].

Для ДПБ характерны обструктивный тип ФВД, умеренное снижение DLCO, легочная гиперинфляция, в поздних стадиях – гипоксемия и гиперкапния.

Рентгенологическая картина ДПБ включает диффузные симметричные, плохо очерченные узелковые тени (до 3 мм), более выраженные в базальных отделах, увеличение легочных объемов, в поздних стадиях – признаки цилиндрических бронхоэктазов [37, 39]. На КТВР типичными признаками ДПБ являются разветвленные затемнения – «дерево в почках» , отражающие бронхиолы, заполненные экссудатом; центролобулярные узелки; участки «воздушных ловушек»; цилиндрические бронхоэктазы [30, 40] (см. рис. 8-57).

До разработки схем современной терапии прогноз при ДПБ был относительно плохой: 5-летняя выживаемость составляла 42%, 10-летняя – 25% [23]. Основной причиной смерти больных ДПБ, как правило, является прогрессирующая дыхательная недостаточность. Использование макролидов в относительно малых дозах (эритромицин по 200 – 600 мг/сут) в течение длительного времени (6 – 20 мес) позволило значительно улучшить клинические симптомы, параметры ФВД и рентгенологическую картину больных ДПБ [23]. Эффект макролидов связан не с их антибактериальным действием, а с противовоспалительным эффектом. Макролиды способны уменьшать хемотаксис нейтрофилов, продукцию нейтрофилами супероксида и эластазы, снижать циркулирующий пул Т-лимфоцитов, несущих HLA-DR-маркер клеточной активации [5]. В настоящее время 10-летняя выживаемость больных с ДПБ на фоне терапии макролидами составляет 94% [23]. В качестве симптоматической терапии при ДПБ используются бета₂-агонисты и ипратропиум, при инфекционных обострениях – антибиотики [37].

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar Disorders. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1277 – 1292.

2.Lange W. Ueber eine eigenthumliche Erkrankung der kleinen Bronchien und Bronhilen (Bronchitis und Bronchiolitis obliterans). Dtsch Arch Klin Med 1901; 70: 324 – 364.

3.Wright JL, Cagle P, Chung A et al. Diseases of the small airways. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 240-262.

4.Hogg J.C., Maclem P.T., Thurlbeck W.M. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968; 278: 1355-1360.

5.King TE. Bronchiolitis. Eur Respir Mon 2000; 14, 244-266.

6.Kelly K., Hertz M.I. Oblierative bronchiolitis. Clin.Chest Med. 1997; 18: 319-338.

7.Colby T.V., Myers J.L. The clinical and histologic spectrum of bronchiolitis obliterans including bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). Semin Respir Med 1992; 13: 119-133.

8.Yousem SA. Lymphocytic bronchitis/ bronchiolitis in lung allograft recipients. Am J Surg Pathol 1993; 17: 491-496.

9.King TE. Bronchiolitis obliterans. Lung 1989; 167: 167-193.

10.Burke CM, Theodore J, Dawkins KD et al. Post-transplant obliterative bronchiolitis and other late lung sequelae in human heart-lung transplantation. Chest 1984; 86: 824-829.

11.Zompatory M., Poletti V., Rimondi M. et al. Imaging of small airways diseases, with emphasis on high resolution computed tomography. Monaldi Arch.Chest Dis 1997; 52: 242– 248.

12.Muller N., Muller R. Diseases of the bronchioles: CT and histopathologic findings. Radiology 1995; 196: 3-12.

13.Estenne M, Hertz MI. Bronchiolitis obliterans after human lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 440 – 444.

14.Geddes D.M., Corrin B., Brewerton D.A. et al. Progressive airway obliteration in adults and its association with rheumatic disease. Q.J.Med.1977; 46: 427-444.

15.Алекперов РТ., Авдеев СН, Котовская МА. Облитерирующий бронхиолит, индуцированный D-пеницилламином, у больной системной склеродермией. Терапевтический архив 2004; 3: 74-76.

16.Ezri T, Kunichezky S, Eliraz A. et al. Bronchiolitis obliterans – current concepts. Q J Med 1994; 87: 1-10.

17.Авдеев С.Н., Авдеева О.Е. Бронхиолиты взрослых. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2005.– 2 (17): 11-17.

18.Kraft M, Mortenson RL, Colby TV, et al. Cryptogenic constrictive bronchiolitis. A clinicopathologic study. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1093-1101.

19.Авдеева ОЕ, Авдеев СН, Чучалин АГ. Облитерирующий бронхиолит. В книге: «Хронические обструктивные болезни легких» под ред. АГ. Чучалина М; ЗАО «Издательство БИНОМ»; СПб, «Невский Диалект», 1998: 462-478.

20.Kizer KW. Toxic inhalations. Emer Med Clin North Amer 1984; 2: 649-666.

21.Takao M, Higenbottam TW, Audley T. et al. Effects of inhaled steroids (budesonide) on acute and chronic lung function in heart-lung transplant patients. Transplant Proc 1995; 27: 1284– 1285.

22.Iacono AT, Corcoran TE, Griffith BP, et al. Aerosol cyclosporin therapy in lung transplant recipients with bronchiolitis obliterans. Eur Respir J 2004; 23: 384 – 390.

23.Kudoh S. Erythromycin treatment in diffuse panbronchiolitis. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 116-121.

24.Khalid M, Al Saghir A, Saleemi S, et al. Azithromycin in bronchiolitis obliterans complicating bone marrow transplantation: a preliminary study. Eur Respir J 2005; 25: 490-493.

25.Davison AG, Heard BE, McAllister WAC, Turner-Warwick MEH. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med 1983; 52: 382– 394.

26.Чучалин АГ, Черняев АЛ. Бронхиолиты: классификация, клиническая картина, патологическая анатомия. Тер Архив 2003; 75(9): 69-73.

27.Epler GR, Colby TV, McLoud TC. et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med 1985; 312: 152-158.

28.Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974; 291: 755-758.