Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 105 (всего у книги 191 страниц)
Смертность больных при облитерирующем тромбангиите не превышает общую в популяции. Смертельные исходы наиболее часто встречаются при поражении кишечника, ТЭЛА и инфекционных осложнениях заболевания.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposed of an international consensus conference // Arthr.Rheum. 1994. V.37. P.187-192.
2. Lie J.T. Nomenclature and classification of vasculitis: plus ca change, plus c'est la meme chose // Arthr.Rheum. 1994. V.37. P.181 – 186.
3. Jennette J.C., Falk R. Nosology of primary vasculitis // Curr.Opin.Rheumatol. 2007. V.19. P.10-16.
4. Mahr A., Guillevin L., Poissonnet M., Ayme S. Prevalemces of polyarteritis nodosa, microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis and Churg-Strauss syndrome a French urban population in 2000: a capture-recapture estimate // Arth.Rheum. 2004. V.51. P.92-99.
5. Somer T., Finegold S.M. Vasculitides associated with infections, immunisations, and antimicrobial drugs // Clin.Infect.Dis. 1995. V.20. P.1010 – 1036.
6. Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. М., 1980.
7. Manganelli P., Fietta P., Carotti M. et al. Respiratory system involvement in systemic vasculitides. // Clin.Exp.Rheumatol. 2006. V .24. (2 Suppl 41). S .48-59.
8. Чучалин А.Г. Первичные системные и легочные васкулиты // Пульмонология. 2001. N.4. С. 6-13.
9. Bacon P.A. The spectrum of Wegener’s granulomatosis and disease relapse // N.Engl.J. Med. 2005. V. 352. P. 330-332.
10. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В., Баранов А.А. и др. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при системных васкулитах // Клин.мед. -
11. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Насонов Е.Л. и др. Клиническое значение и патогенетические аспекты поражения почек, связанного с антителами к цитоплазме нейтрофилов // Вестник РАМН. 1995. N.5. С.34 – 39.
12. Kallenberg C.G.M. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated small-vessel vasculitis // Curr.Opin.Rheumatol. 2007. V.19. P.17-24.
13. Flossmann O., Bacon P.A. de Groot K. et al. Development of comprehensive disease assessment in systemic vasculitis // Ann. Rheum Dis. 2007. V.66. P. 283-292.
14. Luqmani R.A., Bacon P.A., Moots R.J. et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotising vasculitis // Q.J.Med. 1994. V.87. P.671 – 678.
15. Stone J.H., Hoffman G.S., Merkel P.A. et al. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis. Modification of the Birmingham vasculitis activity score // Arthr.Rheum. 2001. V.44. P.912 -
16. Exley A.R., Bacon P.A., Luqmani R.A. et al. Development and initial validation of the vasculitis damage index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthr.Rheum. 1997; 40:371 -
17. Jane D. Evidence-based treatment of systemic vasculitis // Rheumatology. 2000 V.39. P.585-595.
18. Pesci A., Manganelli P. Respiratory system involvement in antineutrophil cytoplasmic-associated systemic vasculitides. Clinical, pathological,radiological and therapeutic considerations // Drugs R D. 2007. V.8 (1).P.25-42.
19. Муравьев Ю.В., Удельнова И.А. Легочные побочные действия, вызываемые антиревматическими препаратами // Пульмонология. 2003. N.4. С.108-114.
20. Jayne D.R., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies // N.Ingl. J.Med. 2003. V.349. P.36-44.
21. Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus Standard Therapy for Wegener's Granulomatosis // N.Engl. .J. Med. 2005. V. 352. P.351-361.
22. Sneller M.C. Rituximab and Wegener’s granulomatosis: are B cells a target in vasculitis treatment // Arthr. Rheum. 2005. V. 52. P. 1-5.
23. Flossmann O., Jones R.B., Jane D.R.W., Lugmani R.A. Should rituximab be used to treat antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis? // Ann. Rheum Dis. 2006. V.65. P. 841-844.
24. Kaushik V.V., Reddy H.V., Bucknall R.C. Successful use of rituximab in a patients with recalcitrant Churg-Strauss syndrome // Ann. Rheum Dis. 2006. V.65. P. 1116-1117.
25. Pangoux C., Guilpain Ph., Guillevin L. Churg-Strauss syndrome // Curr.Opin.Rheumatol. 2007. V.19. P. 25-32.
26. Hoffman G.S., Thomas-Golbanov C.K., Chan J. et al. Treatment of subglottic stenosis, due to Wegener's granulomatosis, with intralesional corticosteroids and dilation // J Rheumatol. 2003. V. 30. P.1017-1025.
27. Klinger H. Grenzformen der Periarteritis nodosa // Frankf.Z.Pathol. 1932. V.42. P.455 – 480.
28. Wegener F. Uber generalisiere, septische Gefasserkrankungen // Verh.Dtsdh.Pathol.Ges. 1936. V.29. P.202 – 209.
29. Струков А.И., Бадмаева В.В. Отчет о 70 общеинститутских клинико-анатомических конференциях патологоанатомического отделения I Московского ордена Ленина медицинского института им.И.М.Сеченова за 1948 – .пат. 1957. N.5. С.77 -
30. Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener`s granulomatosis // Arthr.Rheum. 1990. V.33. P.1101 – 1107.
31. Davson J., Ball J., Platt R. The kidney in periarteritis nodosa // Q.J.Med. 1948. V.285. P.606.
32. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. М., 1988.
33. Savage C.O.S., Winearls C.G., Evans D.J. et al. Microscopic polyarteritis: presentation, pathology and prognosis // Q.J.Med. 1985. V.56. P.467.
34. Семенкова Е.Н., Бекетова Т.В., Коган Е.А. и др. Современные представления о микроскопическом полиартериите // Тер.арх. 1995. N.5. С.39 -
35. Eschun G.M., Mink S.N., Sharma S. Pulmonary interstitial fibrosis as a presenting manifestation in perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibody microscopic polyangiitis // Chest. 2003. V.123. P.297-301
36. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa // Amer.J.Pathol. 1951. V.27. Р.277 -
37. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al. The American College of Rheumatology for the classification of Churg – Strauss syngrome (allergic granulomatosis angiitis) // Arthr.Rheum. 1990. V.33. P.1094-1100.
38. Lachman J.G., Elkon K.B., Pusey C.D. et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia. A Clinical approach to the Churd – Strauss syndrome // Medicine. 1984. V.63. P.65-81.
39. Kallenberg C.G. Churg-Strauss syndrome: just one disease entity? // Arthr. Rheum. 2005. V.52. P. 2589-2593.
40. Jennings CA, King TE, Tuder R, et al: Diffuse alveolar hemorrhage with underlying pauci immune pulmonary capillaritis // Am. J Respir. Crit. Care Med. 1997. V.115. P.1101-1109.
41. Olson J.C., Kelly K.J., Pan C.G., Woltmann D.W. Pulmonary disease with hemorrhage in Henoch – Schonlein purpura // Pediatrics. 1992. V.89. P.1177 – 1181.
42. Nadrous H.F., Yu A.C., Specks U., Ryu J.H. Pulmonary involvement in Henoch-Schonlein purpura // Mayo Clin.Proc. 2004.V.79. P.1151-1157.
43. Markus H.S., Clark J.V Pulmonary haemorrhage in Schonlein – Henoch purpura // Thorax. 1989. V.44. P.525 – 526.
44. Pesci A., Pavone L., Buzio C., Manganelli P. Respiratory system involvement in ANCA-associated systemic vasculitides // Sarc. Vasc. Diff. Lung Dis. 2005. V.22. S.40-48.
45. Kussmaul A., Maier R. Ueber eine bisher nicht beschriebene eigenthumliche Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa), die mit Morbus Brightu und rapid fortschreitender allgemeiner Muskelllahmung eihergeht // Dtsch.Arch.Klin.Med. 1866. Bd.1. S.484 – 518.
46. Segelmark M., Selga D. The challenge of managing patients with polyarteritis nodosa // Curr.Opin.Rheumatol. 2007. V.19. P.33-38.
47. Nick J., Tuder R., May R., Fisher J. Polyarteritis nodosa with pulmonary vasculitis // Am.J.Resp.Crit.CareMed. 1996. V.153. P.450-453.
48. Menon Y., Singh R., Cuchacovih R., Espinoza L.R. Pulmonary involvement in hepatitis B-related polyarteritis nodosa // Chest. 2002. V.122. P.1497-1498.
49. Lightfoot R.W., Michel B.A., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa // Arthr.Rheum. 1990. V.33. P.1088 – 1093.
50. Umezawat T., Saji T., Matsuo N., Odagiri K. Chest x-ray findings in the acute phase of Kawasaki disease // Pediatr.Radiol. 1989. V.20. P.48-51.
51. Бунчук А.В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. М. Эрус. 1992. 157 стр.
52. Olopade, CO, Sekosan, M, Schraufnagel, DE. Giant cell arteritis manifesting as chronic cough and fever of unknown origin // Mayo Clin Proc. 1997.Vol.72. P.1048-1053.
53. Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis // Arthr.Rheum. 1990. V.33. P.1121 – 1128.
54. Sharma S., Kalamakar T., Rajani M. Et al. The incidence and patterns of pulmonary artery involvement in Takayasu’s arteritis // Clin.Radiol. 1990. V.42. P.177-181.
55. Narita J.I., Ito S., Treda M. et al.. Pulmonary artery involvement in Takayasu's arteritis with lung infarction and pulmonary aspergillosis // J Clin. Rheumatol. 2002 V. 8(5). P.260-264.
56. Детская ревматология / Под ред. Баранова А.А., Баженовой Л.К. М., 2002.
57. Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu's arteriopathy // J.Amer.Coll.Cardiol. 1988. V.12. P. 964 – 972.
58. Arend W.P., Michel B.A., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasy arteritis // Arthr.Rheum. 1990. V.133. P.1129 – 1134.
59. Гурьева М.С., Баранов А.А., Багракова С.В. и соавт. Влияние пульс-терапии на естественную антикоагуляционную систему эндотелия при неспецифическом аоротоартериите // Тер.арх. 2003. N5. С.52-56.
60. Алекберова З.С. Болезнь Бехчета. М., 2007. 86 с.
61. Seyahi E., Melikoglu M., Akman C. et al. // Pulmonary vascular involvement in Behcet’s syndrome. Clin.Exp.Rheumatol. 2006. V. 24. Suppl.42. 22.
62. International study group for Behcet’s disease: criteria for diagnosis of Behcet’s disease // Lancet. 1990. V.335. P. 1078-1080.
63. Barnes C. Treatment of Behcet’s disease // Rheumatol. 2006. V.45. P. 245-247.
64. Buerger L. Thrombo-angiitis obliterans: a study of the vascular lesions leading to presenile spontaneous gangrene // Amer.J.Med.Sci. -
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli16390077
: 10.3. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
meta:
author:
fio[ru]: И.Е. Чазова, Т.В. Мартынюк
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.V
Идиопатическая (первичная) легочная гипертензия (ИЛГ) – редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся выраженным повышением общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, прогрессирующим течением с быстрым развитием декомпенсации правого желудочка и летальным прогнозом.
Диагноз устанавливают при среднем давлении в легочной артерии (ДЛА) >25 мм рт.ст. в покое и >30 мм рт.ст. при нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (до 10 – 12 мм рт.ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ) [1, 2].
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ежегодная заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет 1 – 2 случая на 1 млн населения [8]. Может манифестировать в любом возрасте, часто это 3-я декада жизни у женщин и 4-я у мужчин. Согласно данным регистра ИЛГ (Национальный институт здоровья США), включающим 187 больных в среднем возрасте 36 лет, соотношение женщин/мужчин 1,7:1; 9% пациентов были старше 60 лет, 8% – моложе 20 лет, без этнической предрасположенности [4]. Средний период от дебюта заболевания до момента установления диагноза составляет 2 года.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация (Венеция, 2003).
1. Легочная артериальная гипертензия.
1.1. Идиопатическая.
1.2. Семейная.
1.3. Связанная с:
1.3.1. заболеваниями соединительной ткани;
1.3.2. врожденными пороками сердца;
1.3.3. портальной гипертензией;
1.3.4. ВИЧ-инфекцией;
1.3.5. лекарствами и токсинами;
1.3.6. другими причинами (поражения щитовидной железы, гемоглобинопатия, спленэктомия и др.).
1.4. Связанная с выраженным поражением вен и капилляров:
1.4.1. Легочная веноокклюзионная болезнь;
1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз.
1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
2. Легочная гипертензия, связанная с поражением левых отделов сердца.
2.1. Поражение левого предсердия или желудочка.
2.2. Поражение клапанного аппарата левых отделов сердца.
3. Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксией.
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
3.2. Интерстициальные заболевания легких.
3.3. Нарушения дыхания во время сна.
3.4. Нарушения альвеолярной вентиляции.
3.5. Длительное нахождение в высокогорье.
3.6. Пороки развития.
4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических поражений.
4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий.
4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий.
4.3. Нетромботическая легочная эмболия (опухолевые кисты, паразиты, инородные тела).
5. Смешанные состояния: саркоидоз, лангергансоклеточный гистиоцитоз, лимфогранулематоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастинит).
На III Мировом симпозиуме по ЛГ (Венеция, 2003) вместо термина «первичная ЛГ» (ПЛГ) было решено использовать «идиопатическая ЛГ», подразумевая спорадические случаи заболевания [3]. Еще десятилетие назад считали, что для ИЛГ характерно быстрое прогрессирующее течение. Медиана выживаемости больных с момента диагностики заболевания составляет 2,8 лет [4, 5]. В 90-е годы с применением внутривенного простациклина (эпопростенола) отмечено существенное улучшение прогноза больных ИЛГ. Лишь 60 – 70% пациентов, не отвечающих на терапию вазодилататорами, выживают в течение 1 года. Наличие признаков декомпенсации правого желудочка ассоциируется с худшим прогнозом больных независимо от возраста [6, 7]. Появление новых терапевтических возможностей (прежде всего антагонистов рецепторов эндотелина) позволяет взглянуть на прогноз пациентов ИЛГ более оптимистично [1].
type: dkli00175
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По данным регистра Национального института здоровья США, семейные случаи составляют около 6%. У 1/2 больных с семейной ЛГ и у 1/4 в спорадических случаях устанавливают ассоциацию с мутациями гена, кодирующего рецептор типа II к белку костного морфогенеза и гена, кодирующего активин-рецептор-подобную киназу 1 [8]. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования с генетической антисипацией: проявление заболевания в раннем возрасте и в более тяжелой форме в каждом последующем поколении. Отмечают феномен неполной пенетрации, т.е. не у всех носителей мутации гена развивается ЛГ.
Современные теории патогенеза ИЛГ основываются на дисфункции или повреждении эндотелия, приводящие к нарушению баланса между вазоконстрикторными и вазодилатирующими веществами и развитию вазоконстрикции [9, 10].Освобождение неидентифицированных хемотаксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально-активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного антикоагулянтного (вследствие освобождения простациклина и ингибитора тканевого активатора плазминогена) в прокоагулянтное. В результате образуется порочный круг – повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и различные типы клеток: эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции отмечают повышенную продукцию экстрацеллюлярного матрикса (коллаген, эластин, фибронектин, тенасцин). В плазме крови пациентов с ЛГ повышена концентрация провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина; присутствует повышенная продукция тромбоксана, мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения – эндотелина-1, дефицит простациклина и оксида азота [1, 10 – 12].
При ИЛГ в гладкомышечных клетках легочных артерий определяют короткую, в отличие от здоровых мышц, мРНК калиевых каналов [13]. Дисфункция калиевых потенциалзависимых каналов может вызывать вазоконстрикцию и пролиферацию гладкомышечных клеток из-за повышенной концентрации внутриклеточного кальция. В интиме и плексиформных структурах обнаруживают повышенную экспрессию ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [14]. Ангиотензин II активирует рост гладкомышечных клеток легочных артерий. Назначение ингибиторов АПФ крысам с индуцированной монокроталином ЛГ приводило к регрессу поражений интимы легочных сосудов. Однако до сих пор роль АПФ в патогенезе ИЛГ остается неясной.
type: dkli00242
МОРФОЛОГИЯ
Поражаются мелкие артерии и артериолы легких. На ранних этапах болезни характерными морфологическими проявлениями являются гипертрофия средней оболочки артерий и формирование мышечной оболочки в артериолах [15]. По мере прогрессирования заболевания возникают сначала обратимые изменения в интиме из-за пролиферации клеточных элементов, далее необратимые поражения в виде концентрического фиброза и фиброэластоза. Наряду с концентрическим фиброзом интимы обнаруживают плексогенные или плексиформные структуры, расположенные, как правило, проксимальнее места обтурации из-за фиброэластоза интимы [15, 16]. Это расширенные тонкостенные ветви сосудов, чья стенка состоит лишь из одиночной эластической мембраны и эндотелия, что создает картину сплетения – плексуса. Эти поражения возникают либо за счет фибриноидного некроза на стадии пролиферативной репарации, либо служат анастомозами между легочными артериями и венами или аневризмой в местах недоразвитой медии. В стенках легочных артерий мышечного типа можно обнаружить явления некротизирующего артериита, иногда протекающего остро с фибриноидным некрозом медии.
Часто отмечают обструктивные поражения легочных артерий мышечного типа и артериол за счет формирования тромбов на различных стадиях организации. Старые тромбы могут представлять собой интраваскулярные септы, в ряде случаев реканализируются.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Трудности диагностики ИЛГ связаны с тем, что ее симптомы неспецифичны и имитируют ряд распространенных заболеваний [1, 17]. Симптомокомплекс включает одышку или сниженную толерантность к физическим нагрузкам, синкопе (8%) или пресинкопальные состояния (5%), слабость (19%), сердцебиение (5%), боль в грудной клетке(7%), отеки ног (3%).
–Одышка присутствует у 98% пациентов, а у 60% это первый симптом заболевания. Имеет инспираторный характер, степень выраженности варьирует от минимальной, возникающей лишь при значительной нагрузке, до выраженной даже в покое. Связана с уменьшением минутного объема сердца при нагрузке, рефлекторным возбуждением дыхательного центра с барорецепторов стенки легочной артерии, возникающим в ответ на повышение давления в ней [17]. В развернутой стадии заболевания присоединяются нарушения газового состава крови, кислотно-основного состояния. С течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдают.
–Боль в грудной клетке имеет неопределенный характер: давящая, ноющая, колющая, сжимающая, без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток, усиливающаяся при физических нагрузках, обычно не купируется приемом нитроглицерина. У ряда пациентов отмечают типичные приступы стенокардии, имитирующие ишемическую болезнь сердца и даже инфаркт миокарда. Боль в области сердца при ИЛГ обусловлена снижением сердечного выброса и давления в коронарных артериях, выраженной гипертрофией правого желудочка, перерастяжением легочной артерии (висцеро-висцеральные рефлексы), гипоксией.
–Головокружение и синкопе провоцирует физическая нагрузка. Связана с уменьшением сердечного выброса, возможен рефлекторный механизм (каротидный рефлекс), церебральный ангиоспазм и гипоксия головного мозга. У пациентов с ИЛГ появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, затемнение сознания. Продолжительность обмороков от 2 – 5 до 20 – 25 мин.
–Часто отмечают сердцебиение и перебои в работе сердца.
–Кашель наблюдается у 1/3 пациентов; связан с застойными явлениями или присоединением воспалительного процесса в легких и бронхах.
–Кровохарканье обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней. Связано с тромбоэмболиями мелких ветвей легочной артерии или разрывом мелких легочных сосудов при высокой ЛГ.
Для характеристики степени тяжести ИЛГ используют функциональную классификацию ВОЗ – модифицированный вариант классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), предложенную для пациентов с недостаточностью кровообращения [1].
–Класс I – пациенты с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
–Класс II – пациенты с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
–Класс III – пациенты с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.
–Класс IV – пациенты с ЛГ, неспособные выполнять любую физическую нагрузку без возникновения вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.
При аускультации сердца выслушивают акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа, систолический шум трикуспидальной недостаточности, диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэма-Стилла) [1, 18].
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Алгоритм обследования больных для верификации диагноза ИЛГ
Анамнез, включая семейный, физикальное обследование
↓
ЭКГ, ВКГ, ФКГ, рентгенография органов грудной клетки, ФВД
↓
ЭхоКГ
↓
Перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких, исследование антител к ВИЧ, печеночные пробы, ТТГ, антинуклуарные антитела
↓
Полисомнографическое исследование, УЗИ внутренних органов
↓
Катетеризация правых отделов сердца с проведением острых фармакологических проб
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценивают биохимический и общий анализ крови, концентрацию гормонов щитовидной железы, проводят тест на ВИЧ-инфекцию. У трети больных ИЛГ определяют антитела к кардиолипину в низком титре (<1:80) [1, 25]. При более высоком содержании антител, наличии клинических признаков необходима консультация ревматолога и серологическое исследование.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ
Отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации и гипертрофии правого предсердия ( p – pulmonale) [19]. Чувствительность ЭКГ составляет 55%, специфичность – 70%, поэтому метод не скриннинговый для диагностики ЛГ. Изменения на ЭКГ возникают при наличии выраженной гипертрофии правых отделов сердца. С помощью векторкардиографии можно диагностировать эти изменения на более ранних стадиях [18].
Фонокардиография
Позволяет не только диагностировать ЛГ, гиперволемию в малом круге кровообращения, относительную недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии при ИЛГ, но и исключить приобретенные и врожденные пороки сердца.
Рентгенография органов грудной клетки
У большинства больных ИЛГ выявляют повышенную прозрачность легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка [1]. Корни легких, как правило, резко расширены. На более поздних стадиях заболевания увеличены правые отделы сердца. Позволяет выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца как причину ЛГ.
ФВД
Показатели во многих случаях остаются в пределах нормы, у ряда больных наблюдают умеренное снижение легочных объемов [20].
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Скрининг-исследование для выявления ИЛГ. Характерные признаки ИЛГ: расширение верхней полой вены, правого желудочка, правого предсердия, сниженная сократительная функция правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота [1,21]. Можно исключить патологию левого желудочка, пороки митрального и аортального клапана, врожденные пороки сердца как возможные причины ЛГ.
Допплер-ЭхоКГ по скорости трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли позволяет рассчитать величину систолического ДЛА [18].
P = 4V2,
где Р – градиент давления через трехстворчатый клапан;
V – скорость трикуспидальной регургитации, м/с.
–При Р <50 мм рт.ст. систолическое ДЛА = Р;
–если Р <85 мм рт.ст. то систолическое ДЛА = Р+10 мм рт.ст.;
–при Р >85 мм рт.ст. систолическое ДЛА = Р+15 мм рт.ст.
ДЛА, измеренное при ЭхоКГ, коррелирует с аналогичным показателем, определенным при катетеризации легочной артерии.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких у больных ИЛГ отображает как абсолютно неизмененную картину, так и небольшие периферические несегментарные дефекты перфузии без нарушенной вентиляции [1, 22]. Для дифференциальной диагностики ИЛГ и хронической тромбоэмболической болезни легких чувствительность метода составляет 90 – 100%, специфичность – 94 – 100%.
Мультиспиральная КТ и МРТ играет важную роль в диагностике ИЛГ [23, 24]. К основным достоинствам относят возможность получения трехмерных изображений без артефактов от костных структур и легочных полей, высокое пространственное разрешение. КТ позволяет оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов при внутривенном введении 80 – 120 мл контрастного вещества. Достоинства МРТ – отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови.
Полисомнография позволяет исключить синдром обструктивного ночного апноэ, эпизоды сниженной сатурации [1].
УЗИ внутренних органов – для исключения цирроза печени и/или портальной гипертензии.
Катетеризация правых отделов сердца с точным измерением ДЛА и определением сердечного выброса, общего легочного сосудистого сопротивления – «золотой стандарт» для верификации диагноза ИЛГ [18, 26]. Диагноз «ЛГ» устанавливают при среднем ДЛА >25 мм рт.ст. в покое или >30 мм рт.ст. при нагрузке, давлении заклинивания в легочной артерии <15 мм рт.ст. (прекапиллярная ЛГ), общем легочном сосудистом сопротивлении >3 мм рт.ст./л/мин. О худшем прогнозе свидетельствует повышенное среднее давление в правом предсердии и общее легочное сосудистое сопротивление, низкий сердечный выброс и сатурация венозной крови [4 – 6].
Острые пробы с вазодилататорами (простагландин Е1, ингаляционный оксид азота) позволяют оценить реактивность легочных сосудов (табл. 10–14). Пробу считают положительной при снижении среднего ДЛА более чем на 10 мм рт.ст., при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Около 10% пациентов с ИЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором [1].
Таблица 10-14. Острые фармакологические пробы для оценки вазореактивности пациентов с ЛГ
Препарат
Путь введения
Т
Стартовая доза
Лечебная доза
Длительность, мин
ПростагландинЕ 1
Внутривенный
3 мин
5 нг/кг/мин
До 30 нг/кг/мин
30–40
Оксид азота
Ингаляционный
15–30 с
10 ррm*
20–40 ррm
5
Примечание. *ppm (parts per million) – концентрация оксида азота в смеси с кислородом.
Тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена
Используют для определения толерантности к физическим нагрузкам [1, 27].
–Тест 6-минутной ходьбы – дешевый и простой метод; обычно дополняют оценкой степени выраженности одышки по шкале Борга. Дистанцию, пройденную в тесте 6-минутной ходьбы, считают предиктором выживаемости больных ИЛГ; она коррелирует с функциональным классом [28].
–При кардиопульмональном нагрузочном тесте оценивают вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У пациентов с ИЛГ отмечают снижение индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога [27].
С помощью указанных клинико-инструментальных и лабораторных данных у большинства пациентов удается верифицировать диагноз, поэтому проведение открытой биопсии легких, особенно учитывая высокий риск осложнений, не требуется [29].
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
В повседневной жизни больные ИЛГ должны выполнять физические нагрузки, не вызывающие потенциально опасных симптомов (выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке) [1, 30]. Рекомендовано пациентов вакцинировать от гриппа и пневмококковой инфекции для предотвращения инфекционных заболеваний.
Беременность и роды у пациенток с ИЛГ создают повышенный риск ухудшения течения заболевания и смертности [7], хотя в настоящее время описаны случаи успешной беременности, закончившиеся родами. Всем пациенткам с ИЛГ репродуктивного возраста рекомендуют методы контрацепции. Взаимосвязи между применением контрацептивов внутрь и возникновением ИЛГ в значительном числе исследований выявить не удалось. Риск от использования препаратов, содержащих эстрогены, резко снижается при назначении пероральных антикоагулянтов. Тем не менее предпочтительнее контрацептивы, не содержащие эстрогенов, барьерные методы контрацепции, хирургическая стерилизация. Заместительная гормональная терапия показана пациенткам с ИЛГ в постменопаузе при выраженных климактерических симптомах и непременно в условиях адекватной терапии антикоагулянтами.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Ключевые направления определяют исходя из основных аспектов патогенеза заболевания:
–вазодилатация – релаксация гладкомышечных клеток легочных сосудов;
–предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов;
–хроническая антикоагуляция – предотвращение эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ.
История лечения ИЛГ начиналась с применения вазодилататоров, так как вазоконстрикцию считают неотъемлемым звеном в патогенезе заболевания [31, 32, 33]. Назначение альфа-адреноблокаторов, бета-агонистов, ацетилхолина, гидралазина, нитропруссида натрия, каптоприла вызывало значительную системную гипотензию, не позволяющую использовать адекватные дозы для снижения ДЛА и повышения сердечного выброса. В начале 80-х годов выяснилось, что нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сосудистое сопротивление, чем системное.
