Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 117 (всего у книги 191 страниц)

type: dkli00267

ПРОГНОЗ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ИЛФ

Традиционно считалось, что выживаемость больных ИЛФ не превышает 5 лет, однако эти данные основаны на исследованиях, проведенных среди пациентов ИЛФ, наблюдающихся в крупных специализированных центрах. Исследование Hubbard и соавт., включавшее больных ИЛФ, наблюдаемых врачами общей практики в общей популяции, показало, что реальная выживаемость больных ИЛФ еще ниже. Средняя выживаемость больных ИЛФ составила всего 2,9 лет. Вероятность летального исхода больных существенно отличалась от ожидаемой для общей популяции (отношение шансов 100:1; 95% ДИ 12,5 – 799,5; р < 0,001). Таким образом, в типичной популяции прогноз вновь выявленных больных ИЛФ оказался даже более неблагоприятным, чем у пациентов с 1й стадией немелко-клеточного рака легких.

Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания. В исследовании Panos и соавт., посвященном анализу 550 случаев ИЛФ, дыхательная недостаточность в структуре смертности занимала 39%, другими причинами летальности были: сердечная недостаточность, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и другие события (рис. 11-4). В исследовании Johnston и соавт. летальность была непосредственно связана с течением ИЛФ в 53%, имела возможную связь с ИЛФ в 28% и не была связана с ИЛФ в 14% случаев. В этом же исследовании рак легких был обнаружен у 12,6% умерших больных (на фоне ИЛФ возможно развитие любой формы рака легкого: наиболее частыми гистологическими вариантами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, описаны случаи развития бронхоальвеолярного рака, гигантоклеточного рака).

Прогноз несколько лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее одного года. Кроме того, к доказанным прогностическим факторам относятся ответ больных на терапию ГКС (обычно в течение 3 мес), выраженность фиброза по данным биопсии легких и КТВР.

Безусловно, функциональные легочные тесты также являются хорошим инструментом прогноза у больных ИЛФ. Причем динамическое изменение показателей ФВД – более ценные показатели для оценки прогноза больных, чем однократные данные. Ретроспективное исследование, проведенное в исследовательском центре Денвера (США), продемонстрировало, что изменения в течение 6 и 12 мес таких параметров, как одышка, TLC, FVC, SpO₂ и АаРО₂, являются независимыми факторами прогноза у больных ИЛФ. Наиболее сильными предикторами выживаемости больных ИЛФ являлись 6месячные изменения одышки, FVC (%) и АаРО₂. Например, среди 30 больных ИЛФ, у которых FVC за 6 мес снизилась на 10% и более, 5летняя выживаемость составила 22%, а среди больных, у которых FVC за 6 мес повысилась на 10% и более, – 68%.

Для оценки толерантности больных ИЛФ к физическим нагрузкам чаще всего используется тест с 6минутной ходьбой (6MWT). Lederer и соавт. показали, что меньшая дистанция во время 6MWT была ассоциирована с повышенной летальностью больных ИЛФ (p < 0,0001). У больных с дистанцией <207 м годичная летальность была в 4 раза выше, чем у больных, прошедших во время 6MWT дистанцию >207 м (отношение шансов 4:7; 95% ДИ 2,5 – 8,9, p < 0,0001). Дистанция во время 6MWT у больных ИЛФ была лучшим предиктором летальности в течение 6 мес, чем FVC (cstatistic 0,73 vs 0,59, p = 0,02). Lama и соавт. выявили взаимосвязь между десатурацией (снижением SpO₂) во время 6MWT и выживаемостью у больных с ИЛФ. Они показали, что десатурация является важным прогностическим фактором у больных с ИЛФ и с неспецифической интерстициальной пневмонией. Среди больных, у которых SpO₂ во время 6MWT снижалась менее 88%, 4летняя выживаемость составляла 34,5%, в то время как у больных без выраженной десатурации – 69,1% (р = 0,002). Согласно данным недавно опубликованного исследования Flaherty и соавт., любая десатурация во время 6MWT у больных ИЛФ является прогностическим фактором неблагоприятного прогноза ИЛФ.

path: pictures/11-4.png

Рис. 11-4. Причины смерти больных ИЛФ (Panos et al., 1990).

type: dkli00268

ОБОСТРЕНИЕ ИЛФ

Впервые на проблему развития обострений при ИЛФ обратили внимание японские врачи, впоследствии это осложнение ИЛФ было описано в работах клиницистов из Европы и США. Для определения обострения ИЛФ предложены следующие критерии: 1) нарастание одышки в течение менее чем одного месяца; 2) появление новых диффузных изменений на рентгенограмме легких; 3) снижение РаО₂ на 10 и более мм рт.ст.; 4) отсутствие связи обострения с инфекционными факторами и сердечной недостаточностью.

Обострение ИЛФ не является раритетным или даже редким событием: по данным Kim и соавт., развитие обострений в течение 1-го года наблюдалось у 9% больных ИЛФ, а по данным другого крупного исследования, включавшего 168 больных ИЛФ, обострение ИЛФ предшествовало смерти больных в 47% случаев.

Причины обострения ИЛФ, как правило, остаются неизвестными. Так, в большинстве исследований, посвященных данной проблеме, предпринимались все диагностические возможности для исключения респираторных инфекций, сердечной недостаточности, но причинный фактор обострений так и не был найден. Однако иногда можно проследить связь развития обострения ИЛФ с причинным фактором. В исследовании Kim и соавт. у трех из 11 больных обострение ИЛФ развилось после выполнения инвазивных диагностических процедур (хирургической биопсии легких или проведения БАЛ).

КТВР – это важнейшее пособие в диагностике обострения ИЛФ. Характерными находками при обострении ИЛФ являются «новые» паренхиматозные затемнения по типу «матового стекла», реже по типу консолидации, возникающие на фоне изменений, типичных для ИЛФ (нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, дезорганизация легочной паренхимы, тракционные бронхоэктазы) (рис. 11-5). Распределение свежих паренхиматозных затемнений может иметь прогностическое значение: в исследовании Akira и соавт. летальность больных с диффузными паренхиматозными затемнениями составила 100%, с мультифокальными – 50%, с периферическими – 17%.

path: pictures/1105a.png

path: pictures/1105b.png

Рис. 11-5. Обострение ИЛФ. КТ легких за 2 мес (а) и во время обострения ИЛФ (б). Гистологическая картина (в): организация фибрина, гиалиновые мембраны по контуру альвеол, лимфоидная инфильтрация стенок альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Морфологическим субстратом обострения ИЛФ, по данным большинства известных исследований, является сочетание ОбИП и диффузного ДАП, т.е. формирование гиалиновых мембран, реактивная гиперплазия альвеолоцитов II типа, замещение поврежденных эпителиальных клеток альвеол фибробластами и накопление коллагена (так называемая фибропролиферация) (рис. 11-5).

Прогноз больных с обострением ИЛФ очень плохой: госпитальная летальность, по данным проведенных исследований, колеблется от 53 до 86% (в среднем 75%). Большинство больных в опубликованных работах находились на искусственной вентиляции легких. Основной причиной смерти больных с обострением ИЛФ является острая дыхательная недостаточность.

Медикаментозная терапия при обострении ИЛФ обычно включает стероиды и цитостатики. Японские авторы рекомендуют проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (500 – 1000 мг) в течение первых трех дней, с последующим переходом на более низкие дозы.

Недавно Kubo и соавт. представили результаты исследования, показавшего, что сочетание антикоагулянтной терапии (гепарин и варфарин) с ГКС, по сравнению с монотерапией ГКС, значительно снижает летальность больных вследствие обострения ИЛФ: 18% vs 71% (p = 0,008). Несмотря на такие обнадеживающие данные, необходимо отметить, что данное исследование было открытым, включало относительно небольшое количество больных (56 пациентов), и значительное число больных в группе антикоагулянтной терапии прекратили исследование досрочно (26%). Возможным объяснением благоприятного эффекта терапии на выживаемость больных является то, что паренхиматозное повреждение при ИЛФ часто ассоциировано с развитием микротромбов, и больные ИЛФ относятся к группе риска по развитию венозных тромбозов.

Среди перспективных иммуносупрессивных препаратов для терапии обострения ИЛФ в последнее время большое внимание уделяется циклоспорину. В небольшом ретроспективном исследовании Homma и соавт. терапия циклоспорином в дозе 1 – 2 мг/кг привела к уменьшению летальности больных: из 9 больных, получавших циклоспорин, выжило 6 (67%), эти данные выглядят очень обнадеживающе по сравнению со среднестатистическими показателями летальности больных с обострением ИЛФ.

type: dkli00269

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП) наряду с ИЛФ является одной из наиболее часто встречаемых форм ИИП. Как самостоятельная форма ИИП, НИП была описана относительно недавно, в 1994 г. Katzenstein и Fiorelli опубликовали работу о форме ИЗЛ, которая морфологически характеризовалась специфичным паттерном, не соответствовавшим ни одной из известных форм ИИП. Основной особенностью гистологической картины НИП является временная гомогенность или униформность морфологических изменений, т.е. все они появились приблизительно в одно и то же время. Следует признать, что данное заболевание было известно и раньше, и те формы ИЗЛ, которые ранее описывали как «клеточную интерстициальную пневмонию» или «неклассифицируемую интерстициальную пневмонию», соответствуют современным критериям НИП. Поэтому сегодня более ранние исследования, посвященные ИЛФ (криптогенному фиброзирующему альвеолиту), должны интерпретироваться с определенной долей осторожности, так как эти работы, безусловно, включали, в том числе, и больных НИП.

Эпидемиология НИП изучена недостаточно. При ретроспективном анализе гистологических препаратов, которые раньше описывали как ИЛФ/криптогенный фиброзирующий альвеолит, оказалось, что до 43% всех морфологических образцов соответствует картине НИП. Таким образом, распространенность НИП приблизительно такая же, как и ИЛФ. Экстраполируя данные, полученные в эпидемиологическом исследовании ИЛФ, можно предполагать, что распространенность НИП составляет около 40 больных на 100 тыс. населения.

НИП может быть идиопатической, именно эта форма входит в группу ИИП. Но морфологическая картина, соответствующая паттерну НИП, бывает и при поражении легких у больных с СЗСТ, гиперчувствительном пневмоните, радиационном пневмоните, при иммунодефицитных пневмопатиях. НИП описана у больных, принимавших амиодарон, симвастатин, нитрофураны, соли золота, метотрексат и другие препараты.

ПАТОГЕНЕЗ

НИП является самостоятельной формой ИИП. Так, в ряде иммуногистохимических и молекулярных исследований было продемонстрировано, что при НИП и ИЛФ обнаруживают различные уровни: протеина сурфактанта D в жидкости БАЛ, антител к виментину и протеину сурфактанта А в сыворотке крови, p53, p63 и внутриклеточных молекул адгезии-1 (ICAM1) в тканях, а также различные пути митохондрияопосредованного апоптоза эпителиальных клеток. Значительное повышение активности MMP2 и повышенное число лимфоцитов в БАЛ предполагает важную роль Tлимфоцитов в патогенезе НИП.

Относительно недавно Shimizu и соавт. предложили гипотезу, согласно которой патогенез НИП значительно отличается от ИЛФ и механизмы фиброобразования при НИП ассоциированы с иммунологическими факторами. Данная группа исследователей изучала дендритные клетки (ДК) у больных НИП при помощи иммуногистохимического метода, используя антитела к протеину S100 и к человеческому лейкоцитарному антигену HLADR. В полях фиброза у больных НИП были обнаружены ДК, которые давали положительную реакцию на протеин S100 и HLADR, однако данный тип ДК не был выявлен в зонах фиброза и «сотовых» изменений у больных ИЛФ. S100положительные ДК имеют важную роль в инициации иммунного ответа и при ряде аутоиммунных заболеваний, например таких, как узелковый полиартериит. С учетом этого представляется вероятным, что при НИП хроническое воспаление и персистирующие вирусные инфекции могут синергично поддерживать аутоиммунный процесс путем активации ДК. Однако причинные антигены при ИЛФ и НИП остаются неизвестными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом при НИП является одышка (около 100%), которая имеет те же особенности, что и у больных ИЛФ. Немного реже больные жалуются на непродуктивный кашель (60%), еще реже на системные симптомы: утомляемость, слабость, снижение массы тела. В ряде случаев (до 30%) у больных присутствует субфебрильная лихорадка (около 30%). У большинства больных НИП (более 80%) выслушивают инспираторную крепитацию и у ряда больных – инспираторный писк (squeaks) (25%). Синдром «барабанных палочек» обнаруживают приблизительно у 40% больных НИП, т.е. примерно в два раза реже, чем при ИЛФ (табл. 11-11).

Таблица 11-11. Демографические, клинические, функциональные и морфологические особенности больных с ИЛФ и НИП (Daniil et al., 1999; Ryu et al., 2007)

Показатели

НИП

ИЛФ

Пол: м/ж (%)

45/55

80/20

Возраст, лет

43 [31–66]

56 [36–68]

Некурящие (%)

40

80

Курильщики (%)

60

20

Респираторные симптомы

Длительность, мес

18 [7–84]

18 [3–84]

Кашель (%)

60

60

Одышка (%)

100

100

Физикальные данные

Двусторонняя крепитация (%)

80

93

«Барабанные палочки» (%)*

40

93

Функциональные данные

FVC % pred

73±24

74±16

FEV ₁% pred

72±21

73±13

TLC % pred

72±22

66±14

DL _CO% pred

44±18

44±18

PаО ₂, kPa

9,8±1,8

9,2±1,9

Цитология БАЛ

Нейтрофилы*

3 [0–38]

7 [0–85]

Лимфоциты*

29 [4–76]

5,5 [0–

Данные представлены как median [range] и (%).

* р < 0,05.

По данным Cottin и соавт., снижение DLCO было отмечено у всех больных НИП, у 92% больных – нарушение вентиляции по рестриктивному типу, у 42% – наличие умеренной бронхиальной обструкции. Довольно часто, особенно при фибротической НИП, обнаруживают снижение РаО₂. Во время проведения теста с физической нагрузкой данный показатель снижался на 4 мм рт.ст. у более 67% больных. Лабораторные показатели при НИП неспецифичны, довольно часто обнаруживают повышение СОЭ и ЛДГ сыворотки крови.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рентгенография грудной клетки при НИП чаще всего выявляет двусторонние изменения по типу «матового стекла» и ретикулярные изменения в нижних отделах легких. Наиболее важным неинвазивным методом диагностики и дифференциальной диагностики ИИП является КТВР. Характерным признаком картины КТВР при НИП является синдром «матового стекла», который часто ассоциирован с признаками легочного фиброза, такими как уменьшение объема легких и ретикулярные изменения, а также тракционные бронхоэктазы. Типичная картина КТВР при НИП включает смешанный паттерн «матового стекла» и консолидации (в случае выраженного клеточного воспаления) и иррегулярные линии с типичным периферическим, субплевральным, базальным симметричным распространением (при фиброзном варианте) (рис. 11-6). В отличие от ИЛФ, где КТВР позволяет поставить правильный диагноз с высокой точностью, возможности КТВР при НИП ограничены, т.е. без проведения биопсии легких нельзя с уверенностью говорить о диагнозе НИП. Согласно данным двух исследований, чувствительность КТВР при НИП составляет 70 – 78%, а специфичность – 63 – 64%. Как и у морфологов, среди специалистов по имидж-диагностике самое большое количество ошибок делается при оценке КТВР у больных НИП. В одном из исследований согласие (каппа) среди специалистов при диагностике НИП составило 0,51.

path: pictures/1106a.png

path: pictures/1106b.png

Рис. 11-6. Неспецифическая интерстициальная пневмония: гистологическая картина (а) и КТВР (б).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Морфологическая картина отлична от всех известных вариантов ИИП. Основным отличием от других форм заболевания является гомогенность или униформность морфологической картины. Спектр морфологических изменений варьирует от изолированного воспаления до выраженного фиброза, однако по сравнению, например, с обычной интерстициальной пневмонией, где одновременно в разных регионах паренхимы сосуществуют воспаление и фиброз различной выраженности, при НИП на данный момент присутствует воспаление или фиброз примерно на одном этапе развития, т.е. гистологическая картина гомогенна. Морфологические изменения при НИП носят диффузный характер.

Все случаи НИП по морфологической картине можно разделить на 3 группы: 1) клеточный вариант с преобладанием картины воспаления; 2) смешанный вариант, при котором одновременно присутствуют и картина воспаления, и картина фиброза; 3) фибротический вариант, с преобладанием паттерна фиброза.

При клеточном варианте мононуклеары (в основном лимфоциты) инфильтрируют межальвеолярные перегородки, кроме того, в воспалительный процесс могут вовлекаться интерстиций вокруг дыхательных путей, сосудов, междольковые перегородки и плевра. Практически всегда присутствует гиперплазия альвеолоцитов II типа. Также при НИП возможно наличие интраальвеолярной организации и лимфоидных агрегатов, но данные изменения не превалируют в гистологической картине. Морфологические критерии фибротического варианта НИП описаны недостаточно четко, поэтому некоторые эксперты говорят о том, что данный тип ИИП часто является «мусорной корзиной» многих неясных фиброзов легких. Основным признаком фибротического варианта НИП является диффузный гомогенный интерстицальный фиброз (рис. 11-6). Фокусы фибро-бластов при НИП практически не встречаются. Субплевральное распространение изменений, характерное для ИЛФ, для НИП необязательно. «Сотовые» изменения при НИП встречаются довольно редко. В некоторых случаях НИП наблюдается аккумуляция макрофагов в просвете альвеол, однако, по сравнению с ДИП, при НИП данный феномен имеет «пятнистый» (patchy), негомогенный тип распределения, преобладает интерстициальное воспаление.

В реальной жизни гистологическая картина НИП часто зависит от «субъективной» оценки морфолога. По данным исследования, проведенного в Великобритании среди 10 экспертовморфологов, морфологический диагноз НИП был установлен всего в 50% из всех предоставленных морфологам образцов биопсии легких больных НИП, а согласие (каппа) между специалистами составило всего 0,32.

Цитологический профиль БАЛ при НИП не является специфичным. Однако цитология БАЛ при НИП довольно сильно отличается от заболеваний, имеющих сходную клинико-рентгенологическую картину (например, от гиперчувствительного пневмонита). При клеточном варианте НИП в БАЛ отмечено преобладание лимфоцитов (около 40%), относительно высокое число эозинофилов (около 6%), число нейтрофилов не превышает 5%. Большие затруднения вызывает интерпретация результатов БАЛ при фибротическом варианте НИП. По данным некоторых авторов, цитологический профиль фибротической НИП неотличим от профиля больных с ИЛФ. Однако в недавно проведенном исследовании Ryu и соавторами было показано, что у больных с ИЛФ число нейтрофилов БАЛ (7,0%) достоверно выше по сравнению с больными фибротическим вариантом НИП (3,0%) (табл. 11-11). И, напротив, число лимфоцитов существенно выше при НИП (29,0%), чем при ИЛФ (5,5%). При картине КТВР, нетипичной для ИЛФ, лимфоцитоз БАЛ более часто обнаруживали у больных НИП (61%), чем при ИЛФ (14%), и отсутствие лимфоцитоза БАЛ являлось сильным аргументом в пользу диагноза ИЛФ, а не НИП (отношение шансов 12,7; р < 0,001).

ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Для подтверждения точного диагноза НИП необходимо проведение открытой или торакоскопической биопсии легких. Однако Watanabe и соавт. представили данные, согласно которым на основании трансбронхиальной биопсии возможно установить диагноз «клеточная интерстициальная пневмония» при условии исключения ИЛФ по данным КТВР у этих больных. Хотя большинство больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» действительно составляют больные НИП, в эту же группу могут попасть больные и с ДИП, и с КОП. Однако Watanabe и соавт. показали, что у больных с «клеточной интерстициальной пневмонией» можно ожидать хороший эффект от ГКС, и таким образом уменьшить необходимость проведения хирургической биопсии легких.

Прогноз больных НИП более благоприятный, чем при ИЛФ (рис. 11-7). Клиническое течение и выживаемость больных зависят от выраженности легочного фиброза. По данным Bjoraker и соавт., медиана выживаемости больных НИП составила 13,5 лет. Пятилетняя выживаемость при клеточном варианте НИП составляет 100%, при фиброзном варианте НИП – 90%. Десятилетняя выживаемость при НИП составляет около 35%. Длительное наблюдение за больными НИП свидетельствует против того, что НИП является ранней стадией ИЛФ.

path: pictures/11-7.png

Рис. 11-7. Выживаемость больных ИЛФ и НИП (Bjoraker et al., 1998).

Спонтанные случаи выздоровления без лечения при НИП неизвестны, терапия ГКС без или с добавлением цитостатиков приводит к улучшению или стабилизации приблизительно у 75% больных. Терапия НИП напоминает терапию при ИЛФ: основу составляют ГКС, некоторые эксперты уже на первом этапе рекомендуют комбинированную терапию ГКС с азатиоприном или циклофосфамидом. Однако в большинстве центров терапию цитостатиками у больных НИП назначают при недостаточной эффективности терапии ГКС. Рекомендуемые начальные дозы ГКС при НИП – 1 мг/кг веса в сутки (в перерасчете на преднизолон) в течение 1 – 2 мес с последующим их снижением в течение 9 – 12 мес. По данным Watanabe и соавт. средние стартовые дозы ГКС при НИП составляли 60 мг/сутки. Положительный ответ через 1 мес после начала терапии у больных с ИИП является предиктором хорошего прогноза.

Так же как и у больных с ИЛФ, при НИП в схему терапии включают NAC. При выраженной гипоксемии (РаО₂ в покое менее 55 мм рт.ст.) показано назначение длительной кислородотерапии в домашних условиях. Больным НИП рекомендована вакцинация против Streptococcus pneumonia каждые 5 лет, и против гриппа – ежегодно.

type: dkli00270

КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯСЯ ПНЕВМОНИЯ

Криптогенная организующаяся пневмония (КОП, cryptogenic organizing pneumonitis), согласно современной классификации, является одним из 7 вариантов идиопатических интерстициальных пневмоний. Заболевание впервые описано Davison в 1983 г. Синонимами КОП являются термины облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) и пролиферативный бронхиолит. КОП имеет четкие клинико-морфологические отличия от «изолированного» облитерирующего бронхиолита: наряду с поражением бронхиол наблюдается вовлечение в воспалительный процесс альвеол с наличием в их просвете организованного экссудата.

КОП в большинстве случаев (70%) является идиопатическим, т.е. причина остается неустановленной. Среди установленных причин наибольше значение имеют СЗСТ (ревматоидный артрит др.), осложнения лекарственной терапии (амиодарон, препараты золота и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание чаще всего развивается у людей в возрасте 50 – 60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. КОП характеризуется острым/подострым течением, клиническая картина часто напоминает бактериальную пневмонию. Средняя продолжительность симптомов до момента постановки диагноза составляет 2 – 6 мес. Наиболее частыми симптомами КОП являются кашель (90%), одышка при физической нагрузке (80%), лихорадка (60%), продукция мокроты, слабость, снижение массы тела (50%). Характерным аускультативным феноменом является конечно-инспираторная крепитация (75%); свистящие хрипы выслушиваются реже, обычно вместе с крепитацией. Синдром «барабанных палочек» не характерен для КОП. Рутинные лабораторные тесты выявляют лейкоцитоз периферической крови (50%), повышение СОЭ и Cреактивного белка (70 – 80%).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным рентгенологическим признаком КОП является наличие пятнистых, двусторонних (реже односторонних) плотных очагов консолидации субплевральной локализации; легочные объемы обычно сохранены. Реже выявляют диффузные узелковосетчатые изменения (20%). При КТ очаги консолидации с «воздушными бронхограммами» и очаги матового стекла обнаруживают в 80% случаев (рис. 11-8). Инфильтраты локализованы субплеврально в 60% случаев. Размер инфильтратов может варьировать от 2 см до долевого поражения. При КОП описана миграция легочных инфильтратов, чаще всего от нижних к верхним отделам. Более редкими находками при выполнении КТВР у больных КОП являются центролобулярные узелки, линейные тени, плевральный выпот.

path: pictures/1108a.png

path: pictures/1108b.png

Рис. 11-8. Криптогенная организующаяся пневмония: гистологическая картина (а) и КТ (б).

Дифференциальный диагноз КОП, кроме бактериальной пневмонии, проводят с хронической эозинофильной пневмонией, бронхоальвеолярным раком и лимфомой легких.

При функциональных исследованиях чаще всего выявляют умеренные рестриктивные изменения (снижение RV, FRC), бронхиальная обструкция встречается редко (20%), в основном у курильщиков. У большинства больных обнаруживают выраженное снижение DL_CО и признаки нарушения газообмена. Гипоксемия в покое или при физической нагрузке встречается более чем у 80% больных.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Морфологическая картина КОП характеризуется наличием полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибробластов, в просвете респираторных бронхиол и альвеол и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 11-8). Изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (бронхиолит), поэтому данное заболевание характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе интерстициальных заболеваний легких. Патологические изменения имеют, как правило, «пятнистое», перибронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники. В альвеолах часто находят пенистые макрофаги. Выраженные фиброзные изменения и формирование сотового легкого не характерны для КОП.

При цитологическом исследовании БАЛ, как правило, обнаруживают высокий лимфоцитоз (> 25%); пропорция нейтрофилов и эозинофилов также повышена. Также могут встречаться пенистые макрофаги, тучные и плазматические клетки. Соотношение CD4/CD8 обычно снижено. Трансбронхиальная биопсия может показать характерные морфологические признаки КОП, но не позволяет исключить ассоциированные изменения. Для гистологической верификации КОП рекомендовано проведение открытой или торакоскопической биопсии легких.

ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ

Спонтанное улучшение при КОП описано, но бывает редко. Терапия выбора при КОП – пероральные ГКС. Клиническое улучшение наступает уже через 1 – 3 суток от начала приема первой дозы, рентгенологические изменения обычно исчезают через несколько недель. Обычно начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки, затем через 2 – 4 недели дозу постепенно уменьшают, общая длительность терапии ГКС составляет от 6 до 12 мес. При снижении дозы ГКС рецидивы заболевания возникают довольно часто – в 58% случаев, в такой ситуации вновь увеличивают дозу стероидов. Прогноз при КОП обычно благоприятный, большинство больных полностью излечивается при приеме ГКС. Однако в редких случаях наблюдается плохой ответ на стероиды и неуклонно прогрессирующее течение КОП, предикторами которого являются преимущественно ретикулярный тип по данным КТ, отсутствие лимфоцитоза в БАЛ. У таких больных рекомендовано использование цитостатиков (циклофосфамида, азатиоприна).

type: dkli00271

ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) является довольно редким заболеванием из группы ИИП. Первое описание ДИП было сделано в 1965 г. Liebow и соавт. На протяжении многих лет ДИП рассматривали как раннюю, клеточную стадию ИЛФ; долгое время считалось, что ОИП является поздней, фибротической его стадией. Однако в настоящее время ДИП считается самостоятельным заболеванием. Сам термин «десквамативная интерстициальная пневмония» не является точным, скорее всего, это дань историческим традициям, так как ранее предполагалось, что основными клеточными элементами, выявляемыми в просвете альвеол, являются десквамированные эпителиальные клетки, а не альвеолярные макрофаги, как было установлено позднее.

Эпидемиология ДИП практически не изучена. По данным трех работ, представлявших описание больных ДИП, средний возраст пациентов на момент появления симптомов ДИП составлял 42, 42 и 46 лет. Среди всех больных ДИП более 90% являлись курильщиками. Кроме того, описаны редкие случаи ДИП, ассоциированной с другими состояниями – СЗСТ, реакциями на лекарственные препараты, экспозицией к факторам внешней среды. Фокальная аккумуляция макрофагов в паренхиме легких получила название «ДИПподобные реакции», такая картина может присутствовать при ряде других заболеваний легких. Гистологическая картина ДИП была также описана у детей с мутацией гена, кодирующего протеин сурфактанта С.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Самым частым симптомом ДИП, как и при других ИИП, является одышка, возникающая сначала при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания – и в покое. По данным разных исследований, одышка встречается у 85 – 100% больных и является главной причиной обращения за медицинской помощью. Вторым по частоте симптомом ДИП является кашель, чаще всего сухой или с продукцией скудной мокроты; жалобы на кашель предъявляют 40 – 80% больных ДИП (табл. 11-12). Начало заболевания обычно незаметное, постепенное. Системные признаки (лихорадка, артралгии и др.) встречаются редко. При физикальном обследовании примерно у половины больных присутствует крепитация; кроме того, также довольно часто у больных ДИП (13 – 50%) выявляют симптом «барабанных палочек». Лабораторные показатели при ДИП не дают дополнительной информации.

Таблица 11-12. Эпидемиологические, клинические и функциональные особенности больных с ДИП и РБ-ИЗЛ

Показатели

ДИП (n = 23)

РБ-ИЗЛ (n = 12)

Мужчины, n (%)

11 (48)

8 (67)

Возраст, лет

46 ± 10

43 ± 7

Анамнез курения

Курильщики (%)

18 (78)

10 (83)

Экс-курильщики (%)

2 (8)

2 (17)

Не курившие (%)

3 (13)

0 (0)

Статус курения, пачек/лет

38 ± 21

29 ± 21

Симптомы

Нет (%)

1 (4)

1 (8)

Одышка (%)

20 (87)

9 (75)

Кашель (%)

10 (43)

6 (50)

Боли в грудной клетке (%)

4 (17)

1 (8)

Физикальные признаки

Крепитация (%)

13 (57)

5 (42)

Барабанные палочки (%)

6 (26)

3 (25)

ФВД

Рестрикция (%)

6 (30)

5 (50)

Обструкция (%)

3 (15)

3 (30)

Снижение DL _CO(%)

7 (35)

1 (10)

Нет изменений (%)

4 (20)

1 (10)

Наиболее частым изменением ДИП, выявляемым при проведении функциональных тестов, является выраженное снижение DL_CO. У больных ДИП показатели DL_CO очень редко лежат в нормальном диапазоне и чаще всего снижены до 50% и менее от должных величин. При далеко зашедших стадиях заболевания у больных может наблюдаться гипоксемия, которая заметно усиливается при физической нагрузке. При ДИП возможно нарушение вентиляции и по обструктивному, и по рестриктивному типам, хотя рестриктивные нарушения встречаются в два раза чаще (табл. 11-12).