Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 65 (всего у книги 191 страниц)
Ранняя диагностика – важное условие успешного лечения. Основным методом диагностики криптококкоза служит выявление C. neoformans при микроскопии и посеве мокроты, БАЛ, СМЖ, крови и других биосубстратов, а также биоптата из очагов поражения. Люмбальная пункция с определением давления СМЖ должна быть произведена при любой локализации криптококковой инфекции.
Важное диагностическое значение также имеет определение криптококкового антигена в сыворотке крови и СМЖ. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов для определения криптококкового антигена (например, Pastorex Crypto Plus, Bio-Rad) превышают 90%, в то время как чувствительность микроскопии СМЖ с окраской тушью составляет 40 – 80%, посева – 70%. Поэтому при подозрении на криптококкоз любой локализации всем больным показано определение криптококкового антигена в сыворотке крови или СМЖ. Ложноположительные результаты определения криптококкового антигена встречаются редко, они возможны при наличии ревматоидного фактора и злокачественном новообразовании, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon sp р., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с малым количеством антигена, присутствием иммунных комплексов и отсутствием капсулы у возбудителя.
Основными радиологическими признаками криптококкоза легких у больных со СПИДом являются интерстициальная инфильтрация и лимфоаденопатия, у иммуноскомпрометированных больных без СПИДа – зоны инфильтрации однородного характера, субплевральные очаги с нечеткими контурами, шаровидные образования в субплевральных отделах верхних долей и образование полостей; у иммунокомпетентных – одиночные или множественные округлые образования, реже – плеврит и формирование полостей. КТ легких – более эффективный метод диагностики криптококкоза легких, чем рентгенография. У больных со СПИДом необходимо исключить пневмонию, обусловленную P. jiroveci, M. avium – intracellulare, у больных без СПИДа – M. tuberculosis.
Критерии диагностики: КТ или рентгенографические признаки микоза легких в сочетании с выявлением C. neoformans при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из очага поражения или определение антигена C. neoformans в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием больного и локализацией процесса. C. neoformans устойчив к каспофунгину, первичная резистентность к основным препаратам для лечения криптококкоза (амфотерицину В, флуконазолу и итраконазолу) встречается редко. При длительном лечении возможно развитие вторичной резистентности к азольным антимикотикам.
Обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилактика рецидива, а также устранение или уменьшение выраженности факторов риска, например высокоактивная антиретровирусная терапия при СПИДе. Первичная антифунгальная профилактика криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных не рекомендуется.
ВЫБОР ПРОТИВОГРИБКОВОГО ПРЕПАРАТА
При криптоккозе легких у больного без иммунодефицита препаратом выбора является флуконазол по 200 – 400 мг/сут в течение 3 – 12 мес*.
Альтернативными препаратами являются: итраконазол по 200 – 400 мг/сут в течение 3 – 12 мес*; амфотерицин В по 0,5 – 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1 – 2 г (продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания).
При криптококковой пневмонии у иммуноскомпрометированного больного препаратом выбора является флуконазол по 200 – 400 мг/сут*.
Альтернативный препарат – итраконазол по 200 – 400 мг/сут*.
type: dkli00161
ЗИГОМИКОЗ ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудители: низшие грибы, относящиеся к классу Zygomycetes, Rhizopus spp. ( R. oryzae, R. microsporus, R. stolonifer), Absidia spp. ( А. с orymbifera, A. coerulea), Rhizo mucor pussilus и Mucor. spp. Зигомицеты распространены повсеместно, обитают в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах.
Факторами риска развития зигомикозов являются декомпенсированный сахарный диабет, выраженная нейтропения, трансплантация органов и тканей, СПИД, длительное применение высоких доз ГКС, распространенные глубокие ожоги, а также длительное лечение дефероксамином. Инфицирование обычно происходит при вдыхании или травматической имплантации возбудителя.
Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа (50% всех случаев), легкие (20%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также желудочно-кишечный тракт (10%).
Возбудитель попадает в легкие при вдыхании спор, реже – в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Зигомикоз легких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 0;С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или легочным кровотечением. Прогрессирование процесса может привести к поражению различных органов, включая головной мозг. В этих случаях высока вероятность летального исхода в течение 2 – 3 нед от начала заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике – МРТ или КТ головного мозга;
–микроскопия с окраской калькофлюором белым и посев мокроты, БАЛ, отделяемого из придаточных пазух, биопсийного материала;
–гистологическое исследование биопсийного материала.
Рентгенологические признаки зигомикоза легких неспецифичны. Наиболее часто определяются очаги и фокусы с центральной зоной некроза в одной или нескольких долях легких, в 40% случаев – образование полостей и симптом «полумесяца», реже – лимфоаденопатия, плеврит и (у больных с агранулоцитозом) симптом «ореола».
Даже при распространенном зигомикозе легких возбудитель не всегда выделяют при исследовании мокроты или БАЛ. Зигомицеты при микроскопии исследуемых биосубстратов выявляют чаще, чем при посеве.
* Антифунгальная терапия может быть прекращена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной антиретровирусной терапии (количество СD4+ Т-лимфоцитов >100 – 200 в 1/мкл).
Критерии диагностики – КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя зигомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательными условиями успешного лечения зигомикоза являются ранняя диагностика, активное хирургическое удаление пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска (компенсация сахарного диабета, отмена цитостатиков и пр.) и высокодозная АФТ. Зигомицеты малочувствительны к амфотерицину В и устойчивы к азолам и эхинокандинам.
Препаратами выбора являются липидный комплекс амфотерицина В по 5,0 мг/кг/сут или амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 30 – 50 мг/кг и выше.
type: dkli00162
ГИАЛОГИФОМИКОЗЫ
Гиалогифомикозы – группа заболеваний, вызываемых светлоокрашенными мицелиальными грибами Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedo spo rium spp., Scopulariopsis brevicaulis и Tricho derma longibrachiatum. Возбудители распространены повсеместно, часто встречаются в почве, на различных растениях.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Fusarium spp. считают вторыми по частоте возбудителями инвазивных мицелиальных микозов легких после Aspergillus spp. Кроме пневмонии гиалогифомицеты у иммунокомпетентных пациентов вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных – фунгемию и диссеминированные инфекции, которые характеризуются очень высокой летальностью. Неблагоприятный прогноз связан как с выраженностью иммуносупрессии у больных, так и с низкой чувствительностью гиалогифомицетов к большинству применяемых антимикотиков. Поэтому идентификация возбудителей имеет принципиальное значение.
Гиалогифомикозы легких наиболее часто развиваются у больных гемобластозами с длительной нейтропенией или реципиентов аллогенных трансплантатов костного мозга, значительно реже – у больных с распространенными глубокими ожогами. Инфицирование обычно происходит ингаляционным путем, реже – через внутрисосудистый катетер. Одним из возможных источников возбудителя являются пораженные ногти при онихомикозе. Возбудители ангиоинвазивны, могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Заболевание обычно начинается как пневмония или синусит, при прогрессировании развивается гематогенная диссеминация с поражением кожи, внутренних органов, костей и головного мозга. Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса; общим признаком является рефрактерная к антибиотикам лихорадка. У 54 – 71% больных развивается характерное поражение кожи и подкожной клетчатки: болезненные эритематозные папулы или подкожные узелки с последующим образованием очага некроза в центре.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике – МРТ или КТ головного мозга;
–микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспирата придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;
–гистологическое исследование биоптата из очагов поражения;
–микроскопия и посев материала из пораженных ногтей при наличии онихомикоза;
–обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.
Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре. Частота выявления Fusarium spp. при посеве крови больных с инвазивным фузариозом составляет 40 – 60%. Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами ( Fusarium, Acremonium, Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходна, в тканях грибы в виде мицелия выявить трудно.
Критерии диагностики – КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением гиалогифомицетов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. отличаются низкой чувствительностью ко всем применяемым в настоящее время антимикотикам, за исключением вориконазола. При локализованных и системных вариантах инфекции показано комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.
В случаях системного фузариоза применяют:
–вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела <40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
–липосомальный амфотерицин В по 3 – 5 мг/кг/сут;
–амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут.
При системном сцедоспориозе (псевдоаллешериозе ) назначают:
–вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
–флуконазол по 800 – 1200 мг/сут;
–итраконазол по 600 – 800 мг/сут.
При системном микозе, обусловленном S. prolificans, применяется липосомальный амфотерицин В по 5 мг/кг/сут и более.
При системном пециломикозе:
–липосомальный амфотерицин В по 3 – 5 мг/кг/сут;
–амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут;
–итраконазол по 400 – 600 мг/сут (только для P. variotii).
При системном микозе, обусловленном S. brevicaulis :
–липосомальный амфотерицин В по 3 – 5 мг/кг/сут;
–амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут.
При системном микозе, вызванном T. longibrachiatum :
–липосомальный амфотерицин В по 3 – 5 мг/кг/сут;
–амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут.
ПРОГНОЗ
Прогноз при гиалогифомикозах легких неблагоприятный. Например, при фузариозе у различных категорий пациентов летальность составляет 52 – 99% (при персистирующем агранулоцитозе или иммуносупрессии – до 100%), а медиана выживаемости – 13 – 32 дня.
type: dkli00163
ФЕОГИФОМИКОЗЫ
Возбудители – мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Clado phialophora bantiana, Exophiala dermatitidis и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.
Инвазивные феогифомикозы обычно развиваются как внутрибольничная инфекция у иммуноскомпрометированных больных. Факторы риска – гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.
Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммуноскомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике – МРТ или КТ головного мозга;
–микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспиратов придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;
–гистологическое исследование биоптатов из очагов поражения;
–обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.
Критерии диагностики – КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикоза при микологическом исследовании материала из очагов поражения.
ЛЕЧЕНИЕ
Комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение должно сочетаться с устранением факторов риска. Некоторые возбудители феогифомикозов, например B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В.
Выбор противогрибкового препарата:
–вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
–липосомальный амфотерицин В по 3 – 5 мг/кг/сут;
–амфотерицин В по 1,0 – 1,5 мг/кг/сут;
–итраконазол по 400 – 800 мг/сут.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
align: left
1.Аравийский Р.А., Климко Н.Н, Васильева Н.В. «Диагностика микозов». СПб, Издательский дом СПб МАПО, 2004.
align: left
2.Alexander B., Pfaller M. Contemporary Tools for the Diagnosis and Management of Invasive Mycosis. Clin. Infect. Dis. 2006; 43: S15-27.
align: left
3.Anaissie E.J., McGinnis M.R., Pfaller M.A. (eds.) Clinical Mycology. Churchill Livingstone, 2003.
align: left
4.Ascioglu S., Rex J.H., De Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:7-14.
align: left
5.Benson C.A., Kaplan J.A., Masur H., Pau A., Holmes K. Treating Opportunistic Infections among HIV-infected Adults and Adolescents. Clin. Infect. Dis. 2005; 40: S131-235.
align: left
6.Bowden R.A., Ljungman P., Paya C.V. (eds.) Transplant Infections. Second edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 2003.
align: left
7.Denning D., Kibbler C., Barnes R.A. British Society for Medical Mycology proposed standards of care for patients with invasive fungal infections. Lancet 2003; 3: 230-40.
align: left
8.Dismukes W.E., Pappas P.G., Sobel J.D. (eds) Clinical Mycology. Oxford University Press, 2003.
align: left
9.Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. 2002 Guidelines for the use of the antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 730-46.
align: left
10.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D. et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin. Infect. Dis. 2004; 38: 161-89.
align: left
11.Ribes J.A., Vanover-Sams C.L., Baker D.A. Zygomycetes in human disease. Clin. Microbiol. Rev. 2000; 13: 236-301.
align: left
12.Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Third edition. Blackwell Publishing Ltd, 2003.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli9329886
: 07.6. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
meta:
author:
fio[ru]: Г.И. Суханова, А.Ф. Попов
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.II
Легочные поражения наблюдаются при 30 видах паразитарных заболеваний [1]. Лишь при двух из них – парагонимозе и пневмоцистозе – легкие являются специфической средой, где возбудители проходят весь цикл своего развития. Ряд гельминтов (аскариды, токсокары, анкилостомиды, кишечные угрицы и др.) в своем развитии обязательно проходят стадию миграции личинок через легкие, что и вызывает клинику острых воспалительных изменений в респираторной системе. При некоторых паразитарных заболеваниях, таких как описторхоз и клонорхоз, нет стадии миграции личинок через легкие, но в острой фазе, особенно при массивной инвазии, общие реакции аллергического типа столь выражены, что у пациентов нередко развивается та же клиника легочного синдрома, как и при миграции личинок через легкие.
type: dkli00164
ПАРАГОНИМОЗЫ
Парагонимозы – группа заболеваний, вызываемых гельминтами-трематодами, протекающие с преимущественным поражением легких, подкожной клетчатки, скелетных мышц, реже – головного мозга. Различают типичный (легочный) и ларвальный (личиночный) парагонимозы.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Парагонимоз вызывается трематодами-сосальщиками. Заболевание широко распространено во всем мире, включая Евразийский, Африканский и Американский континенты. Основные эндемические очаги расположены в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Вид Para gonimus Westermani наиболее часто встречается в Юго-Восточной Азии и в том числе на Дальнем Востоке России. Он разделяется на 4 подвида: P.w. westermani, P.w. japonicus, P.w. filipinus, P.w. ichunensis. На Дальнем Востоке России и на севере Китая, имеющих общий водный бассейн, регистрируется P.w. ichunensis. В ходе эпидемиологических обследований населения Приморского края положительные серологические реакции на парагонимоз были выявлены в 3,8 – 6% случаев [2].
Цикл развития парагонимид был изучен еще в начале XIX в. (рис. 7-16).
path: pictures/0716.png
Рис. 7-16. Цикл развития Paragonimus westermani.
1 – парагоним, 2 – яйцо, 3 – мирацидий, 4 – спороциста, 5 – материнская редия, 6 – дочерняя редия в моллюске, 7 – церкарий, 8 – метацеркарий в теле рака.
Основной путь заражения животных и человека – поедание пресноводных ракообразных, а также сырого мяса животных, в мускулатуре которых длительное время сохраняются личинки парагонимов.
ТИПИЧНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ ПАРАГОНИМОЗ
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Попадая в организм хозяина, метацеркарии эксцистируются в начальном отделе тонкой кишки. Личинки в течение нескольких часов проникают через стенку кишки в брюшную полость, а затем в течение 1 – 3 дней через диафрагму и плевру – в легкие, где формируют кисты. Окончательные хозяева в основном хищники, грызуны, человек. В процессе миграции личинки вызывают механическое повреждение тканей и органов, локальную и генерализованную токсико-аллергические реакции организма с выраженной эозинофилией. Паразиты могут проникать и фиксироваться в головном и спинном мозге, печени, гениталиях, под кожей и вызывать патологические изменения, как на стадии личинки, так и при образовании кист. Через 12 – 16 нед половозрелые особи начинают откладывать яйца в кисты. Кисты сообщаются между собой и имеют выходы в бронхи. При кашле попавшие в бронхи яйца с мокротой выделяются в окружающую среду, где начинается новый цикл развития парагонимов. Патоморфогенез типичного парагонимоза складывается из трех фаз: инфильтративной, кистозной и склеротической. Размер легочных кист при парагонимозе может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления типичного парагонимоза связаны с двумя стадиями жизнедеятельности паразита: стадией миграции личинок и кистозной стадией (взрослого сосальщика). Большинство клинических классификаций парагонимоза построены по признаку локализации паразитарных кист [3]. Выделяют легочную, абдоминальную, церебральную и генерализованную формы парагонимоза. Клиника стадии миграции личинок кратковременна, может пройти незаметно. Характерны повышение температуры, кашель, боль в грудной клетке. В хронической стадии наиболее частыми причинами обращения к врачу являются кровохарканье или легочное кровотечение (до 95%), а также церебральные расстройства, обусловленные наличием кист в головном мозге.
В крови выявляются лейкоцитоз, эозинофилия, увеличенние СОЭ. При рентгенологическом исследовании на ранней стадии болезни в легких определяются очаговые тени средней интенсивности без четких контуров, возможна миграция их с образованием очагово-сливных теней, сухой или экссудативный плеврит. На поздней стадии выявляются в легких, обнаруживаются тонкостенные полости – паразитарные кисты (рис. 7-17), массивные инфильтративные очаги, узелки и бронхоэктазы, Возможно обызвествление кист или их нагноение с прорывом в плевру и развитием эмпиемы, формирование плевропневмосклероза [4].
Диагноз типичного парагонимоза подтверждают обнаружением яиц паразита в мокроте (до 72%), в желудочном, дуоденальном содержимом и кале (до 65% случаев), результатами серологических реакций – непрямой гемагглютинации (РНГА) и латекс-агглютинации (РЛА).
ЛАРВАЛЬНЫЙ (ЛИЧИНОЧНЫЙ) ПАРАГОНИМОЗ
Первые сообщения о парагонимозной этиологии неясного заболевания у жителей Приморского края, протекавшего как синдром Леффлера, относятся к началу 1970-х гг. [6]. Экспериментальные исследования, проведенные с целью установления природы болезни, показали, что она вызывается метацеркариями (личинками) парагонимов, множество которых было обнаружено в диафрагме, мышцах конечностей, межреберной мускулатуре экспериментальных животных (рис. 7-18). Оказалось, что у ряда диких, домашних животных и человека личинки гельминта могут длительно сохраняться в организме, не созревая до стадии зрелого парагонима [7, 8]. Такая форма заболевания была названа ларвальным (личиночным) парагонимозом (ЛП).
path: pictures/0717a.png
path: pictures/0717b.png
Рис. 7-17. а. Рентгенограмма грудной клетки пациента с типичным парагонимозом: кольцевидная тень паразитарной кисты в левом лёгком (указана стрелкой), увеличение прикорневых лимфатических узлов. б. Томограмма левого лёгкого пациентки с типичным парагонимозом: множественные паразитарные кисты (указаны стрелками) (по Miyazaki)
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патогенез ЛП связан с механическими повреждениями органов и тканей мигрирующими личинками, аллергическими реакциями организма в результате сенсибилизации и токсического воздействия продуктов жизнедеятельности гельминта. Как показали эксперименты на мышах, при проникновении личинок парагонимусов в брюшную полость протеаза метацеркариев вызывает экссудацию с высоким содержанием эозинофилов и нейтрофилов в перитонеальном выпоте.
path: pictures/0718.png
Рис. 7-18. Личинка парагонима в диафрагме крысы (1-й день инвазии). Гистологический препарат, ув. 40х.
Гистологически в это время регистрируется картина катарального энтерита с очаговой микродеструкцией кишечной стенки – образованием паразитарных ходов. В лимфатических узлах брюшной полости возникают реактивные неспецифические изменения. К концу первых суток после экспериментального заражения личинки внедряются в диафрагму, а затем – в плевральную полость и легкие. Мигрирующие личинки могут оказаться в мышцах передней брюшной стенки и субсерозных отделах париетальной брюшины, различных органах. В почках личинки возбудителя инициируют развитие паранефрита, межуточного нефрита. В печени также прослеживаются паразитарные ходы и формируется картина межуточного гепатита. Достигая легких, личинки не превращаются в половозрелых паразитов (рис. 7-19). Мигрируя в легких, личинки обусловливают развитие альтеративно-экссудативных изменений, формирование гранулем и пневмосклероза. Эозинофильным гранулоцитам принадлежит важная роль в формировании воспалительного ответа на всех этапах инвазии, их содержание в пораженных гельминтами тканях составляет 10 – 17%. Описанный патоморфогенез ларвального парагонимоза обусловливает синдромный полиморфизм болезни [9 – 11].
КЛИНИКА
В большинстве случаев клинические проявления ЛП могут быть представлены 4 синдромами: абдоминальным, токсико-аллергическим, легочным и неврологическим. Возможно также бессимптомное, или латентное, течение инвазии [12 – 14].
Абдоминальный синдром, как правило, мало выражен и быстро проходит. У половины больных наблюдаются симптомы острого гастроэнтерита: схваткообразные боли в животе (у 88,8%), тошнота (у 25%), одно-, двухкратная рвота (у 24,1%), диарея – обычно не чаще 3 раз в сутки (у 48,3%). У 10,5% отмечается
path: pictures/0719.png
Рис. 7-19. Личинка паразита из легкого больного с ларвальным парагонимозом. Длина личинки 1,2 мм, половые органы не сформированы, строение тела соответствует эксцистированному метацеркарию
увеличение печени и у 8,9% – перитонеальный выпот без симптомов раздражения брюшины. У детей в половине случаев наблюдаются гепатоспленомегалия и лимфаденопатия [15].
Токсико-аллергический синдром наблюдается у подавляющего большинства больных. Наиболее частыми его симптомами являются общая слабость (у 67,7%), лихорадка (у 57,3%), потливость (у 59,3%), похудание (у 29%), боли в суставах (у 8,5%), уртикарная сыпь (у 6,5%). Эти расстройства могут возникать с самого начала инвазии параллельно с абдоминальным синдромом, но чаще нарастают по мере развития легочного синдрома и соответствуют выраженности воспалительных изменений в легких.
Легочный синдром наблюдается у всех больных ЛП. Большинство больных считают его появление началом заболевания. Боль в грудной клетке, кашель и одышка, повышение температуры возникают остро. Боль в грудной клетке встречаются в 88,7% случаев, имеет непостоянный, мигрирующий характер и часто бывает связана с актом дыхания. Наиболее характерная начальная локализация боли – в подреберьях, что обусловлено повреждениями диафрагмальной плевры личинками парагонима, мигрирующими в легкие. Острота боли постепенно снижается, но она длительно сохраняется на протяжении всего периода болезни. У больных развивается диафрагмальный плеврит. Симптоматика его крайне скудна, часто только повторные рентгенологические исследования обнаруживают признаки перенесенного процесса: уплощенность и деформацию диафрагмы, плевральные сращения, облитерацию плевральных синусов. Кашель – второй по частоте симптом ЛП. Он наблюдается у 81% больных, причем в половине случаев бывает кратковременным и маловыраженным. Прожилки крови в мокроте обнаруживаются редко. Одышка отмечается меньше, чем у половины больных (у 41,9%). Больные могут предъявлять жалобы на «скрипы» в груди, которые являются признаком фибринозного плеврита. В некоторых случаях эпизоды экспираторной одышки и приступы удушья, напоминающие БА, появляются через несколько месяцев после начала инвазии. Развитие ЛП при БА приводит, как правило, к обострению последней.
Физикальные находки, как правило, неспецифичны. Укорочение перкуторного звука, выявляемое у 87,9% больных, обычно обусловлено наличием плеврального выпота, фибринозными наложениями, утолщением и сращением плевральных листков, грубый шум трения плевры определяется даже пальпаторно у каждого пятого пациента. Обращает на себя внимание скудность перкуторных и аускультативных данных при наличии выраженных очаговых и инфильтративных изменений в легких на рентгенограммах. Ослабление дыхания над областью затемнений в легких, обнаруживаемых рентгенологически, отмечается всего в 11,3% случаев, сухие хрипы – в 14,1%, влажные – в 11,3%. Бедность симптоматики связана в первую очередь с тем, что основные воспалительные изменения при ЛП локализуются в интерстициальной ткани. Наиболее частый аускультативный феномен – шум трения плевры, поскольку плеврит – одно из характерных проявлений легочного синдрома. Плевриты при ЛП имеют фибринозный, серозный, серозно-фибринозный и, редко, геморрагический характер. В 19,5% случаев экссудативный плеврит возникает в первый месяц болезни. Плеврит, выявляемый впервые через 4 – 6 мес от начала инвазии, является следствием продолжающейся активной миграции личинок.
Неврологический синдром встречается у 2,5% больных и проявляется, в основном, головной болью. Могут иметь место признаки раздражения менингеальных оболочек, симптомы вестибулопатии.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
При рентгенологическом исследовании у 52,8% больных выявляются очаговые и инфильтративные затемнения в легких. Чаще поражается правое легкое, у 40% процесс бывает двухсторонним у 20% больных, изменения локализуются в верхних отделах легких (рис. 7-20, 7-21).
path: pictures/0720.png
Рис. 7-20. Рентгенограмма грудной клетки пациента с ларвальным парагонимозом. Правосторонний пневмоторакс с коллапсом легкого на 1/3 объема, грубая деформация легочного рисунка в нижних отделах с фиксацией купола диафрагмы на уровне V ребра.
path: pictures/0721a.png
path: pictures/0721b.png
Рис. 7-21. Томограммы легких того же больного (срез 8 см) Облаковидный инфильтрат в верхушке правого легкого (а); исчезновение инфильтрата после лечения гельминтоза (б).
Плеврит нередко выявляется на стороне, противоположной инфильтративным изменениям в легких, или при их отсутствии. У единичных больных одновременно с плевритом выявляется перикардит. В плевральном выпоте всегда определяется высокая эозинофилия. При рентгенологическом исследовании в острой и подострой фазе отмечаются плевральные наложения и сращения у 54% пациентов и у 51,2% – усиление и деформация легочного рисунка. При этом в хронической фазе нелеченого парагонимоза частота последнего признака у взрослых увеличивается до 68%, а у детей – до 90% [15]. У 11% больных, чаще в первый месяц инвазии, выявляется спонтанный пневмоторакс, который в дальнейшем может рецидивировать.
При ФБС у 2/3 пациентов отмечены явления отека и гиперемии нередко на фоне атрофии слизистой оболочки бронхов [16]. Исследование чрезбронхиальных биоптатов у пациентов с продолжительностью заболевания более года как в бронхах, так и в легочной ткани выявляет лимфоидно-плазмоклеточные инфильтраты со значительным содержанием эозинофилов, выраженные дисрегенераторные изменения эпителия бронхов, склероз подслизистого слоя (рис. 7-22).
