Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 110 (всего у книги 191 страниц)
–уровень положительного давления на выдохе (PEEP);
–отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода;
–легочный комплайнс;
–степень выраженности легочных инфильтратов, выявляемых при рентгенографии [5].
ЭТИОЛОГИЯ
Лидирующая роль среди разнообразных заболеваний, приводящих к развитию СОПЛ, принадлежит сепсису, множественным травмам, пневмонии, трансплантации различных органов и тканей, включая трансплантацию легких.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология СОПЛ мало изучена. Результаты многоцентровых исследований, проведенных в США, свидетельствуют, что на 100 000 населения регистрируется около 86 случаев СОПЛ в год, что в абсолютном выражении составляет 190 000 человек, из которых умирает 74 500 человек (38 – 41%). Иначе говоря, СОПЛ по своей распространенности сопоставим с раком легкого. Летальность от СОПЛ до недавнего времени была еще выше и достигала 70 – 80%. Таким образом, можно констатировать достаточно высокий уровень распространения СОПЛ в современной клинической практике – и прогнозировать его дальнейший рост, особенно в случаях эпидемических вспышек респираторных вирусных заболеваний или массовых ингаляционных отравлений. Невзирая на прогресс, достигнутый в лечебных программах СОПЛ, уровень летальности остается достаточно высоким.
ПАТОГЕНЕЗ
Экспериментальными исследованиями, проведенными за последние 30 лет, было установлено, что в основе развития НОЛ при СОПЛ лежит повышение сосудистой проницаемости капилляров малого круга кровообращения в результате воспалительного процесса.
Основными этапами развития НОЛ при СОПЛ являются: повышение сосудистой проницаемости эндотелиальных клеток сосудов малого круга кровообращения; депонирование воды, электролитов и белка в интерстициальной ткани легких; дисфункция альвеолоцитов первого и второго типов; поступление избыточного количества жидкости в плевральную полость, а на далеко зашедших стадиях отека – и в просвет дыхательных путей. При декомпенсации механизмов защиты жидкость начинает скапливаться на поверхности альвеол, что и приводит к клинически значимым нарушениям транспорта кислорода [6].
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Морфологические изменения при СОПЛ имеют фазный характер. Для первой (экссудативной) фазы характерны диффузные изменения со стороны альвеол. Альвеолокапиллярная мембрана утолщается, происходят вакуолизация и отек эндотелия, появляется феномен гиалиновых мембран как одно из наиболее специфических проявлений диффузного повреждения альвеол. Происходит аккумуляция клеток воспаления в интраальвеолярном пространстве (рис. 10-19). Эти изменения корреспондируют с характером цитоза в БАЛ и в плевральном выпоте.
path: pictures/1019.png
Рис. 10-19. Интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Альвеолоциты второго типа: отек, фрагменты цитоплазматической мембраны, дегенеративные изменения базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. x 100 (препарат проф. А.Л. Черняева).
Кроме того, может наблюдаться внутриальвеолярная организация фибрина (рис. 10-20).
path: pictures/1020.png
Рис. 10-20. Выраженная гиалиновая мембрана по контуру альвеол; интерстициальный отек; скопление эритроцитов в альвеолах; полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. x 100 (препарат проф. А.Л. Черняева).
В части сосудов в этот период выявляются пристеночные и обтурирующие фибриновые тромбы (рис. 10-21).
path: pictures/1021.png
Рис. 10-21. Фибриновый обтурирующий тромб; пролиферация эндотелиоцитов; умеренный отек стенки сосуда с единичными лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. x 400 (препарат проф. А.Л. Черняева).
Процесс острого повреждения альвеолокапиллярной мембраны может подвергнуться обратному развитию, оставив после себя едва заметные участки фиброза. В тех же случаях, когда процесс прогрессирует, он переходит во вторую – фибротическую фазу, и в легких формируются изменения, аналогичные тем, которые встречаются при фиброзирующем альвеолите (рис. 10-22).
path: pictures/1022.png
Рис. 10-22. Организация экссудата в альвеолах; гиперплазия альвеолоцитов второго типа. Окраска гематоксилином и эозином. x 400 (препарат проф. А.Л. Черняева).
КЛИНИКА
Основой клинических проявлений СОПЛ являются НОЛ и ателектазы легких.
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза СОПЛ необходимо выполнить определенную диагностическую программу: исследовать напряжение кислорода в артериальной крови, провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, мониторировать параметры кислотнощелочного равновесия, исследовать центральную гемодинамику, что необходимо для исключения синдрома дисфункции левого желудочка.
Рентгенологическое исследование при СОПЛ выявляет билатеральные инфильтраты в легких, которые могут быть представлены в виде очаговых теней, расположенных асимметрично по легочным полям. Рентгенологическая картина может дополняться выпотом в плевральную полость. СОПЛ характеризуется, как правило, двухсторонним выпотом. Компьютерная томография обнаруживает следующие признаки СОПЛ: заполнение альвеол жидкостью, местами консолидация инфильтрата, ателектазы. Фиброзная фаза СОПЛ характеризуется рентгенологическими изменениями, свойственными фиброзирующему альвеолиту. В терминальных стадиях морфологические изменения соответствуют картине «сотового легкого», что свидетельствует о дегенеративных изменениях легочной ткани. Образовавшиеся буллы могут стать причиной развития пневмоторакса.
Больным в остром периоде СОПЛ рекомендуется часто – до 2 раз в день – повторять рентгенографию органов грудной клетки. Динамика количества и расположения инфильтратов позволяет мониторировать состояние больного и определять ближайший прогноз течения СОПЛ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа предусматривает эффективное лечение заболевания, приведшего к развитию СОПЛ.
Среди разнообразных методов лечения, прошедших апробацию в клинике, центральное место у этой категории больных принадлежит ИВЛ. Выше уже подчеркивалось, что больные СОПЛ резистентны к ингаляционной терапии кислородом и неинвазивной вентиляции легких. ИВЛ, которую стали применять с начала 70х годов прошлого столетия, позволила снизить летальность до 50 – 60%. Национальный институт здоровья США организовал многоцентровое исследование по изучению эффективности различных режимов вентиляции у больных с СОПЛ. Изначально параметры вентиляции строились из расчета дыхательного объема 12 – 15 мл/кг веса пациента. В этих условиях часто развивались баротравмы и токсические эффекты кислорода. Использование режима дыхательного объема 5 – 6 мл/кг веса пациента позволило снизить летальность у больных СОПЛ до 39% [7].
Стратегия современной протективной ИВЛ позволяет решить следующие важные задачи:
–улучшить транспорт кислорода, при этом фракция кислорода во вдыхаемом воздухе не превышает 50 – 60%;
–снизить объем мышечной работы, что существенно влияет на процесс доставки кислорода к тканям, и снизить продукцию СО2;
–снизить венозный возврат к правым отделам сердца, что влияет на формирование трансваскулярного гидростатического давления;
–эффективно бороться с ателектазами, формирующимися у больных с СОПЛ.
Снижая количество жидкости, поступающей из сосудов в интерстициальную ткань легких, ИВЛ позволяет эффективно бороться с НОЛ при СОПЛ. В антиателектатической функции протективной вентиляции большое значение имеет правильный выбор режима РЕЕР. Рекомендуется рассчитывать его по формуле:
Crs=VT(Ppl – PEEP),
где Crs – комплайнс респираторной системы,
VT – дыхательный объем,
РЕЕР – положительное давление в конце выдоха,
Ppl – давление, которое устанавливается во время плато дыхательного цикла, когда завершается вдох и дыхание задерживается.
Ppl не должно превышать 30 см в.ст., РЕЕР – оставаться в пределах 8 см в.ст., а дыхательный объем – 5 мл/кг веса больного; это основные параметры протективной вентиляции легких.
Лечение больных СОПЛ включает применение ГКС, оксида азота, простагландинов, диуретиков. Особое внимание следует уделить тактике назначения растворов и мониторированию вентиляционной функции легких, транспорта кислорода и гемодинамических параметров. Оптимальным является ведение этой категории больных в условиях неглубокой гиповолемии (центральное венозное давление около нуля), это позволяет снизить гидростатическое давление в интерстициальной ткани и способствует разрешению НОЛ. В лечебные схемы входят также симпатомиметики, обладающие инотропным эффектом, что особенно важно в случаях гипотонии и сниженного диуреза. Ингаляции селективных бетаагонистов защищают легкие от развития альвеолярной фазы отека, уменьшая проницаемость интерстициальной жидкости в просвет альвеол.
ГКС оказывают влияние на сосудистую проницаемость и неспецифические противовоспалительные эффекты. Целесообразнее всего назначать высокие дозы метилпреднизолона по типу пульстерапии в течение 7 дней [8]. Однако эффективность терапии ГКС достигается лишь только в комбинации с другими методами лечения.
Патогенетическим обоснованием к назначению оксида азота является нарушение функции эндотелиальных клеток сосудов малого круга кровообращения, и в первую очередь капилляров. Оксид азота не влияет на смертность, но его назначение улучшает транспортную функцию легких и повышает сатурацию крови кислородом. Оксид азота может влиять на проницаемость сосудов легких, таким образом снижая накопление жидкости в интерстициальной ткани легких. Другим его свойством является влияние на внутриклеточные микроорганизмы [9].
Простагландин (алпростадил) и простациклин (эпопростенол) улучшают кислородный статус больных СОПЛ [10, 11].
Заместительная терапия сурфактантом достаточно эффективна при респираторном дистресссиндроме детей, однако у взрослых эффект ее значительно ниже [12].
Достижения последних лет позволили разработать программу лечения и снизить летальность от СОПЛ более чем на 30%.
type: dkli00254
НЕВРОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ
НеОЛ в высоком проценте случаев встречается при черепномозговых травмах. Часто с данной клинической проблемой врачи встречаются в период военных действий. В мирное время это касается пострадавших в транспортных авариях. Другой частой причиной развития НеОЛ является эпилепсия. НеОЛ может осложнять течение геморрагического инсульта; особенно часто он развивается при субарахноидальном кровоизлиянии. У некоторых больных НеОЛ развивается спустя несколько дней после инсульта.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенетические механизмы НеОЛ остаются малоизученной областью несмотря на то, что эта форма отека легких было описана более ста лет назад. Существует несколько теорий, с позиций которых пытаются объяснить развитие отека легких. Большое место в возникновении НеОЛ отводится роли гипоталамуса. Важным механизмом является повышение внутричерепного давления, которое сопровождается активацией симпатического отдела нервной системы. Экспериментально удалось получить модель НеОЛ при поражении дистального отдела ствола головного мозга ( medulla oblongata), и считается, что это критическая зона, с которой связывают развитие НеОЛ. В подтверждение этой гипотезы служат фармакологические эффекты фентоламина. Он способен блокировать центральные альфаадренергические рецепторы и тем самым способствовать купированию НеОЛ. Центральные механизмы оказывают влияние на движение жидкости из микрососудов легких в интерстициальную ткань, а также на уровень онкотического давления в интерстиции легких. Другой патогенетический механизм развития отека легких связан с эффектом вазоконстрикции. Таким образом, патогенетическая особенность НеОЛ состоит в том, что участвуют центральные механизмы ствола головного мозга, а локальные изменения гемодинамики легких затрагивают регулирующие механизмы гидростатического и онкотического давления как сосудов, так и интерстициальной ткани. Эти механизмы дополняются участием вазоспастических реакций малого круга кровообращения и их повышенной проницаемостью. Нарушение гемодинамики легких происходит при участии функциональных нарушений левого желудочка. Таким образом, особенностью патогенеза НеОЛ является сочетание механизмов кардиогенного и некардиогенного отека легких.
КЛИНИКА
Продолжительность отека легких может составлять несколько дней и в последующем разрешиться. Он сопровождается тахипноэ, при котором в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки. Отечная жидкость, выделяющаяся из дыхательных путей, может содержать небольшое количество крови. Легочное кровотечение нехарактерно для этой категории больных, поэтому, если оно отмечено, необходимо исключать другие болезни. Аускультация выявляет влажные хрипы как в верхних, так и в нижних отделах легких, рентгенография – признаки застоя в легких при отсутствии изменений размеров сердца. Артериальное давление, давление заклинивания, сердечный выброс при НеОЛ остаются в пределах физиологической нормы, что важно для дифференциальной диагностики различных форм отека легких. Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с аспирационной пневмонией, которая достаточно часто осложняет черепномозговые травмы. В пользу НеОЛ свидетельствует отсутствие гнойного отделяемого из бронхов и двухстороннее поражение легких. Аспирационная пневмония имеет склонность к абсцедированию, развитию плеврита; ее разрешение происходит в течение 2 – 3 нед, в то время как отек легких разрешается в более короткие сроки. Необходимо также исключать застойную сердечную недостаточность и острый респираторный дистресссиндром, которые могут развиться у человека, получившего травму головы.
Особенностью НеОЛ у больных эпилепсией является то, что отек легких возникает в период, когда судороги уже прекратились. Прогноз у больных с эпилепсией и НеОЛ принято считать неблагоприятным, у них высока вероятность внезапной смерти.
Диагноз НеОЛ представляется достаточно затруднительным. Необходимо исключить другие заболевания, при которых развивается респираторный дистресссиндром.
ЛЕЧЕНИЕ
Успех в лечении НеОЛ определяется в первую очередь течением основного заболевания, приведшего к развитию НеОЛ. Больные нуждаются в проведении оксигенотерапии. Рекомендуется ингалировать кислород через маску в случаях недостаточной обеспеченности транспортом кислорода; этой категории больных показана ИВЛ. Особенностью ведения НеОЛ является включение в программу лечения фентоламина (блокатора альфаадренорецепторов). Одним из показаний к введению фентоламина является артериальная гипертония, часто осложняющая течение НеОЛ. Другие лекарственные препараты, включенные в схему ведения этой категории больных, близки к тем, которые используют при КОЛ.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Matthay M., Folkesson H. Alveolar and distal airway epithelial fluid transport / Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J. Textbook of respiratory medicine / Elsevier Saunders. 2005. P.332-330.
2.Fishman A. The pulmonary circulation normal and abnormal / Philadelphia, 1990.
3.Lewis J., Veldhuizen R. The role of exogenous surfactant in the treatment of acute lung injury // Ann. Rev. Physiol. 2003. V.65. P.1-31.
4.Ware L.B., Matthay M. The acute respiratory distress syndrome // New Engl. J. Med. 2000. V.342. P.1334-1349.
5.Matthay M., Zimmerman G.A. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // Amer. Resp. Cell Mol. Biol. 2005. V.33. P.319-327.
6.Matthay M., Martin T. Pulmonary edema and acute lung injury / Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J. Textbook of respiratory medicine / Elsevier Saunders. 2005. P.1502-1571.
7.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The acute respiratory distress syndrome network // N. Engl. J. Med. 2000 V.342. P.1301-1308.
8.Meduri G.U., Headley A.S., Golden E. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in resolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial // J.A.M.A. 2000. V.283. P.1995-2002.
9.Payen D., Vallet B., Genoa Group. Results of the French prospective multicentric randomized double-blinded placebo-controlled trial on inhaled nitric oxide in ARDS // Intensive Care Med. 1999. V.25. Suppl. S116.
10.Bone R.C., Slotman G., Maunder R. Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome // Chest. 1989. V.96. P.114-119.
11.Radermacher P., Santak B., Wust H.J. et al. Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome: effect on pulmonary capillary pressure and ventilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990. V.72. P.238-244
12.Fulkerson W.J., MacIntyre N., Stamler J., Crapo J.D. Pathogenesis and treatment of the adult respiratory distress syndrome. // Arch. Intern. Med. 1996. V.156. P.29-38.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli40990557
: 10.6. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
meta:
author:
fio[ru]: С.Н. Авдеев
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.V
Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются частыми осложнениями хронических респираторных заболеваний. Согласно новой классификации ЛГ, принятой на III Всемирном симпозиуме по легочной артериальной гипертензии, данные формы ЛГ относятся к группе «ЛГ, ассоциированных с заболеваниями легких и/или гипоксемией» (табл. 10-16). С учетом того, что к этой же группе ЛГ приводят и внелегочные заболевания, основным проявлением которых является гиповентиляции, то более корректным является название «ЛГ при хронических респираторных заболеваниях» (табл. 10-17).
Таблица 10-16. Клиническая классификация легочной гипертензии (Венеция, 2003).
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
1.1. Идиопатическая (первичная) ЛАГ
1.2. Семейная ЛАГ
1.3. Ассоциированная с:
1.3.1. системными заболеваниями соединительной ткани
1.3.2. врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)
1.3.3. портальной гипертензией
1.3.4. ВИЧ-инфекцией
1.3.5. лекарственными и токсическими воздействиями
1.3.6. другими (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия)
1.4. Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:
1.4.1. Легочная веноокклюзионная болезнь
1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз
1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных
2. ЛГ, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца
2.1. Нарушение наполнения левого желудочка
2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки)
3. ЛГ, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Нарушения дыхания во время сна
3.4. Альвеолярная гиповентиляция
3.5. Высокогорная ЛГ
3.6. Неонатальные поражения легких
4. ЛГ вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний
4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий
4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла легочных артерий
4.3. Нетромботические легочные эмболии (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела)
5. Смешанные формы:
Саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит)
Таблица 10-17. Хронические респираторные заболевания, приводящие к развитию ЛГ
1. Обструктивные заболевания легких
1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
1.2. Муковисцидоз
1.3. Бронхоэктатическая болезнь
1.4. Облитерирующий бронхиолит
2. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)
2.1. ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ):
2.2. Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)
2.2.1. Идиопатический легочный фиброз
2.2.2. Неспецифическая интерстициальная пневмония
2.2.3. Другие формы ИИП
2.3. Саркоидоз
2.4. Гистиоцитоз Х
2.5. Лимфангиолейомиоматоз
2.6. Другие формы ИЗЛ
3. Альвеолярная гиповентиляция
3.1. Синдром ожирения-гиповентиляции
3.2. Кифосколиоз
3.3. Нейромышечные заболевания
4. Нарушения дыхания во время сна
4.1. Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС)
4.2. Центральное апноэ во время сна
4.3. Синдром «перекреста» (сочетание ХОБЛ и обструктивного апноэ во время сна)
5. Высокогорная ЛГ
6. Неонатальные поражения легких
Критерием наличия ЛГ при хронических респираторных заболеваниях является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт.ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 – 16 мм рт.ст.). Кроме ЛГ, очень популярным понятием является cor pulmonale – легочное сердце. Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение: « Cor pulmonale – ...гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких«;. Однако данное патологоанатомическое определение было дано около 40 лет назад и в настоящее время не совсем удобно для использования в клинической практике, поэтому некоторые эксперты предлагают отожествлять понятия «легочная гипертензия» и cor pulmonale, используя такое определение: « Cor pulmonale – легочная артериальная гипертензия, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких; легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности».
type: dkli00255
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. ХОБЛ определяют как заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо; ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. ЛГ являются прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ. В мультицентровом проспективном исследовании, проведенном в странах Европы, было показано, что легочное сердце занимает второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛГ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
Точная распространенность ЛГ у больных ХОБЛ неизвестна, т.к. исследования с использованием надежных методов оценки давления в легочной артерии (катетеризация центральных вен) в большой выборке больных ХОБЛ никогда не проводились. Согласно данным аутопсийных исследований, признаки гипертрофии правого желудочка встречаются у 40% всех больных, умерших от ХОБЛ. В клинических исследованиях, включавших относительно небольшое число больных, были получены сходные данные: при использовании прямых методов оценки давления Рра выше 20 мм рт.ст. в покое было выявлено у 35% больных ХОБЛ тяжелого течения. Распространенность ЛГ и легочного сердца зависит от степени тяжести функциональных изменений заболевания: при значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) ниже 600 мл, частота развития легочного сердца приближается к 70%. Thabut et al. оценивали легочную гемодинамику у 251 больных ХОБЛ, являвшихся кандидатами для трансплантации легких или хирургической редукции легочного объема (средний ОФВ1 24±12%). Рра выше 25 мм рт.ст. было обнаружено у 50,2% больных; у большинства значения Рра находились в диапазоне 25 – 35 мм рт.ст. (рис. 10-23).
path: pictures/10-23.png
Рис. 10-23. Распределение Рра у больных ХОБЛ (Thabut et al., 2005).
В большинстве случаев ЛГ у больных ХОБЛ характеризуется как легкаяумеренная. В табл. 10-18 приводится сравнение гемодинамических параметров при идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) и вторичных формах ЛГ. Однако при ХОБЛ может встречаться и тяжелая ЛГ: в двух работах Рра более 40 мм рт.ст. было отмечено у 27 из 998 больных ХОБЛ (2%) и у 16 из 215 больных ХОБЛ (7%). Для всех больных ХОБЛ с выраженной ЛГ характерными функциональными особенностями являлись: значительное снижение диффузионной способности легких, тяжелая гипоксемия без гиперкапнии и умеренное снижение ОФВ1 – около 50%.
Согласно традиционным представлениям больных ХОБЛ условно можно разделить на две большие группы: «синие отечники» (бронхитический тип) и «розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип). Считалось, что развитие ЛГ характерно для «синих отечников», однако недавние исследования показали неожиданно высокую частоту ЛГ у больных с эмфиземой. В исследовании Sharf et al., включавшем 120 больных с тяжелой эмфиземой (средние ОФВ1 – 27% от нормы; РаО2 – 66 мм рт.ст.), доля больных с Рра > 20 мм рт.ст. в покое составила 91%.
Таблица 10-18. Сравнение функциональных показателей и параметров гемодинамики при различных формах ЛГ.
ИЛАГ
ХОБЛ
ИЛФ
СОАС
Исследование
Rich et al., 1987
Weitzenblum et al., 1981
Weitzenblum et al., 1983
Chaouat et al., 1996
Число больных
187
62
31
37
Женщины/мужчины
110/77
2/60
8/23
2/35
Возраст, лет
36±15
55±8
58±16
52±11
ОФВ 1, мл
–
1,17±0,39
1,66±0,65
1,83±0,79
РаО 2, мм рт.ст.
–
60±9
68±12
64±9
РаСО 2, мм рт.ст.
–
45±6
35±5
44±5
Рра, мм рт.ст.
60±15
26±6
24±11
26±6
PАWP, мм рт.ст.
8±4
8±2
7±4
8±3
CI, л/мин/м 2
2,27±0,90
3,8±1,1
3,4±0,8
2,8±0,6
RVPI, мм рт.ст./мин/м 2
26±14
4,8±1,4
5,0±3,1
3±2,0
ИЛАГ – идиопатическая легочная гипертензия, ИЛФ – идиопатический легочный фиброз, СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна, PАWP – давление заклинивания в легочной артерии, CI – сердечный индекс, RVPI – индекс легочного сосудистого сопротивления.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛГ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ
ЛГ является одним из важнейших факторов прогноза больных ХОБЛ. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована прогностическая значимость таких факторов, как дисфункция правого желудочка (ПЖ), Рра и легочное сосудистое сопротивление (PVR). В исследовании Burrows et al., в ходе 7летнего наблюдения за 50 больными ХОБЛ было показано, что PVR являлось одним из наиболее сильных факторовпредикторов выживаемости больных: ни один из пациентов с уровнем PVR выше 550 динxсxсм5 не прожил более 3 лет. По совокупным данным, полученным на основании нескольких долгосрочных исследований, летальность больных ХОБЛ тесно связана со степенью ЛГ: при уровне Рра 20 – 30 мм рт.ст. 4 – 5летняя выживаемость пациентов составляет 70 – 90%, при значениях Рра 30 – 50 мм рт.ст. – 30%, а при тяжелой ЛГ (Рра более 50 мм рт.ст.) 5летняя выживаемость больных практически равна нулю. Близкие данные были получены и в недавно опубликованном исследовании Страсбургской группы: авторы сравнивали выживаемость больных ХОБЛ с Рра < 20 мм рт.ст.; 2040 мм рт.ст. и > 40 мм рт.ст., наибольшая летальность была отмечена у больных с выраженной ЛГ (р<0,01) (рис. 10-24).
path: pictures/10-24.png
Рис. 10-24. Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от тяжести легочной гипертензии (Chaouat et al., 2005). NS – статистически незначимые различия
Уровень давления в легочной артерии (ЛА) является не только фактором прогноза, но и факторомпредиктором госпитализации больных ХОБЛ. В исследовании Kessler et al., включавшем 64 больных ХОБЛ, повышение Рра в покое более 18 мм рт.ст. оказалось наиболее сильным независимым фактором риска госпитализации больных (относительный риск (ОР) = 2,0; 95% ДИ 1,3 – 3,1; p=0,001) (рис. 10-25). Данная ассоциация указывает на возможность выявления группы наиболее уязвимых больных, нуждающихся в проведении агрессивной терапии, т.е. активная коррекция ЛГ у больных ХОБЛ может значительно улучшить их функциональный статус и снизить частоту госпитализации в стационар.
path: pictures/10-25.png
Рис. 10-25. Легочная гипертензия – предиктор госпитализации больных ХОБЛ (Kessler R. et al., 1999).
МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХОБЛ
Система малого круга кровообращения характеризуется малым сопротивлением и высокой податливостью (комплайнсом), поэтому для какогонибудь значимого повышения Рра у здорового индивидуума необходимо повышение сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга происходит только при развитии выраженных изменений легочных сосудов. У больных ХОБЛ легкойсредней тяжести Рра и PVR могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены в покое, но обычно увеличиваются во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания Рра и PVR становятся повышенными и в покое, и еще более возрастают при физической нагрузке.
Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, является не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 10-26).
path: pictures/10-26.png
Рис. 10-26. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ.
Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1946 г. Von Euler и Lijestrand. В нескольких исследованиях была доказана обратная зависимость между тяжестью ЛГ и степенью артериальной гипоксемии (рис. 10-27), кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда сопровождается нарастанием ЛГ. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и легочной вазоконстрикции приводит изменение функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической легочной вазоконстрикции относят воздействие эндогенных медиаторов, таких, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, на стенку сосудов. Все данные медиаторы относятся к вазоконстрикторам, и их продукция значительно повышается в условиях гипоксии.
Другие нарушения газообмена, такие, как гиперкапния (повышение РаСО2) (см. рис. 10-27) и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ. Предполагается, что в основе повышения давления в ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса.
path: pictures/10-27.png
Рис. 10-27. Корреляция между Ppa и PaO2 и PaСO2 (Naeije, McNee, 2003).
В последние годы активно обсуждается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (PGI2), простагландина E2 (PGE2) и оксида азота (NO). Особое значение в генезе ЛГ у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Cинтез эндогенного NO регулируется NOсинтазой, которая постоянно экспрессируется на эндотелиальных клетках (eNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождению NO. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением – Zieche et al. показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NOсинтазы III и, следовательно, продукции NO. В адвентиции малых мышечных артерий у больных ХОБЛ легкой тяжести и у курильщиков обнаруживают инфильтрацию CD8лимфоцитами; выраженность воспалительной реакции коррелирует с утолщением интимы и эндотелиальной дисфункцией.
