Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 85 (всего у книги 191 страниц)

Специфические воспалительные процессы в стенке трахеи могут иметь различный патогенез. Грибковое поражение трахеи, например актиномикоз, встречается исключительно редко и часто связано с иммунодефицитными состояниями. Учитывая рост патологии, связанной с нарушением иммунитета, в дальнейшем возможен рост числа подобных грибковых поражений дыхательного пути. С появлением противодифтерийной сыворотки и профилактических прививок дифтерийное поражение трахеи бывает крайне редко. Рост в последние годы туберкулеза несколько меняет современную ситуацию со специфическим туберкулезным повреждением трахеи. В ГУ РНЦХ РАМН с 1963 г. из более 600 пациентов с хирургической патологией трахеи лишь у 5 отмечен туберкулез с поражением трахеальной стенки. Все они лечились в течение последнего десятилетия. У всех имелась трахеостома, что, по-видимому, и было входными воротами специфической инфекции. Кроме поражения трахеи, у 3 пациентов диагностировали туберкулезный процесс в легких.

Другим специфическим воспалительным процессом в трахее считается склерома. Это хроническое гранулематозное воспаление слизистой трахеи. Часто диагноз заболевания вызывает трудности. Верификация возможна лишь в фазе острого воспаления, когда есть возможность определить гранулемы. При склеротической фазе рубцовая ткань не имеет своих специфических проявлений. Вспомогательными методами могут быть специфические серологические реакции. Патогенетической терапии склеромы нет. Хирургическому лечению подлежат пациенты, у которых развивается стенотический процесс дыхательного пути. Операции производят по основным принципам лечения рубцовых стенозов трахеи.

type: dkli00199

ТРАВМА ТРАХЕИ

Этиология травм трахеи различна (табл. 8-37). Она относится к тяжелому повреждению и часто сопряжена с угрозой для жизни пациента. Частота повреждений дыхательного пути в последние годы возрастает. Это связано с ростом общего травматизма, увеличением случаев дорожного травматизма, широким внедрением в клиническую практику ИВЛ, когда выполняется интубация трахеи. Тактика лечения определяется характером и уровнем повреждения дыхательного пути, травмой соседних органов и структур, выраженностью нарушения проходимости трахеи, «газового» синдрома (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема). При оказании неотложной помощи приходится решать следующие задачи: восстановление проходимости дыхательного пути, соответствующее дренирование при «газовом» синдроме, окончательная реконструкция трахеи.

Таблица 8-37. Классификация травм трахеи

«Воздушный зоб» – грыжеподобное выпячивание

Музыкантытрубачи, глашатаи минаретов и т.п.

Частичные и полные разрывы.

Шейный и грудной отдел.

Продольный, поперечный и косой разрывы

Открытая травма

Сопровождается повреждением соседних органов и структур

Закрытая травма

При тупой травме груди

Ятрогенные повреждения

При рвоте, кашле, физическом перенапряжении

В широком спектре различных повреждений трахеи ее трансмуральные разрывы наиболее опасны. Чаще они происходят в результате тупой и открытой травмы шеи или груди, сочетаются с повреждением соседних органов и структур. Кроме этого, могут иметь место различные повреждения трахеи, связанные с теми или иными медицинскими манипуляциями. Изолированное ятрогенное повреждение трахеи возможно при интубации одно– или двупросветной трубками, длительной ИВЛ с баротравмой, трахеостомии с повреждением задней стенки, эндотрахеальной лазерной фотокоагуляции новообразований или стриктур, при медиастиноскопии, стернотомии, эзофагэктомии и тиреоидэктомии. Эндотрахеальная интубация для поддержания газообмена во время хирургических вмешательств и при длительной дыхательной реанимации вошла в повседневную практику, а количество данных манипуляций исчисляется многими тысячами. В этой связи не следует ожидать уменьшения числа трахеальных повреждений. Ятрогенные травмы трахеи продолжают оставаться редкими, но, возможно, фатальными осложнениями в анестезиологической и реанимационной практике. Ситуация усугубляется еще тем, что процесс часто бывает неожиданным и скоротечным, а медицинский персонал незнаком с основными принципами купирования данного осложнения или не имеет для этого возможности из-за низкой технической оснащенности медицинского учреждения. В отличие от травматического неятрогенного повреждения, в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о частоте ятрогенных травм трахеи. Имеющиеся публикации отражают единичные сообщения об единичных случаях и редко – более 10 наблюдений [13, 26, 29, 32, 35, 36, 42]. Возможно, ятрогенное изолированное повреждение трахеи происходит чаще, чем это кажется с первого взгляда. Небольшие разрывы достаточно хорошо заживают на интубационной трубке, а ушивание своевременно диагностированных повреждений стенки трахеи при эзофагэктомии или струмэктомии также приводит к выздоровлению большинства больных без каких-либо осложнений и увеличения срока пребывания в стационаре. Кроме того, определенную роль играет и субъективный фактор – нежелание авторов указывать на столь неприятное ятрогенное осложнение. В отделении хирургии легких и средостения ГУ Российского научного центра хирургии РАМН и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1963 г. оказывалась помощь 33 больным с изолированными постинтубационными разрывами трахеи. Все они в исходе имели интактную трахею, т.е. без стенозов, опухолей, дивертикулов и др. Помощь оказывалась как в условиях вышеуказанных институтов, так и в стационарах Москвы, других городов России и стран СНГ. Во всех случаях разрывы локализовались в мембранозной части трахеи и носили продольный характер. Разрывы располагались в шейном (у 5 пациентов) и в грудном (у 23) отделах трахеи. Размеры дефектов варьировали от 0,5 см до полного продольного разрыва всей мембранозной части трахеи от перстневидного хряща до ее бифуркации. У всех пациентов интубация выполнялась в плановом порядке при сохраненном самостоятельном дыхании, без признаков угрозы асфиксии. Благоприятный исход во многом определяется характером оказанной первой медицинской помощи. На практике она часто оказывается тактически и технически неправильной. Наиболее опасные ситуации возникают у экстубированных больных, когда достаточно быстро нарастают пневмоторакс, пневмомедиастинум и гипоксия, а попытки вспомогательной масочной вентиляции лишь усугубляют ситуацию. Экстренная повторная интубация трахеи «в слепую» часто вызывает технические трудности, может увеличить размеры дефекта, усугубить гипоксию при выходе конца трубки через разрыв в паратрахеальное пространство или плевральную полость.

Нельзя считать адекватной помощью выполнение трахеостомии при разрыве дыхательного пути. Эта манипуляция усугубляет травму, выполняется в неблагоприятных условиях, может приводить к асфиксии и к осложнениям в отдаленном периоде в виде рубцового стеноза. К трахеостомии в этих ситуациях следует относиться как к вынужденной операции, когда нет технических возможностей для адекватной интубации трахеи, а промедление крайне рискованно для пациента. У тяжелых в общесоматическом плане больных при большой подкожной эмфиземе она целесообразна в условиях спонтанного дыхания, так как уменьшает давление в дыхательных путях и выход воздуха через разрыв. После ушивания дефекта трахеостомия, как правило, не нужна. В настоящее время нет общепризнанной тактики лечения изолированных разрывов трахеи. Одни авторы указывают на необходимость срочной операции [26, 29, 35, 36, 42], другие [20, 30, 34] – на благоприятный исход после консервативного лечения без каких-либо отдаленных осложнений. К активной хирургической тактике при изолированных постинтубационных разрывах трахеи отношение довольно сдержанное. Из 33 больных только у шести произведено хирургическое ушивание дефекта. Все неоперированные больные имели разрывы небольших размеров. Мы считаем, что в отличие от травмы бифуркации трахеи и главных бронхов данная локализация является реанимационно-анестезиологической проблемой. Правильно выполненная интубация трахеи с изоляцией места разрыва от паратрахеального пространства, адекватное дренирование соответствующей плевральной полости, антибактериальная и противовоспалительная терапия, нормализация кислотно-щелочного равновесия позволяют успешно справиться с этим тяжелым осложнением без большой хирургической операции. Консервативная терапия возможна, когда больной хорошо обследован, а разрыв дыхательного пути может контролироваться эндоскопически. Определять тактику лечения должен специалист, владеющий хирургическим и консервативным лечением.

При разрыве трахеи операция показана в следующих случаях.

*Кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжетки интубационной трубки и связанное, возможно, с повреждением крупного сосуда.

*Прогрессирование «газового» синдрома.

*Распространенный разрыв мембранозной части с переходом на бифуркацию трахеи, главный бронх или с интерпозицией паратрахеальных тканей.

*Одновременное повреждение пищевода, крупных сосудов.

*Разрыв мембранозной части трахеи во время интубации перед торакотомией или обнаружение разрыва во время торакотомии по другому поводу.

type: dkli00200

ОПУХОЛИ ТРАХЕИ

Вопросам хирургического или комбинированного лечения опухолевых заболеваний трахеи в последние годы было посвящено много научных исследований, и сегодня достаточно хорошо разработаны диагностика и хирургическое лечение данной патологии. Тактика и объем оказания помощи во многом определяются морфологическим строением опухоли и степенью нарушения дыхания. Опухоли трахеи подразделяют на первичные, когда процесс изначально локализуется в стенке дыхательного пути, и вторичные, когда опухоль прорастает из соседних органов или имеет метастатический характер. Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются папилломы, реже бывают аденомы, фибромы и гемангиомы. Первичные злокачественные опухоли составляют 0,1 – 0,2% всех злокачественных новообразований [14]. Большинство злокачественных новообразований чаще имеют структуру аденоидно-кистозного рака (так называемого цилиндрома) и эпидермоидного рака. Значительно реже отмечаются карциноиды, саркомы. Кроме истинных опухолей трахеи, целесообразно выделять псевдоопухоли – интратрахеальный зоб и амилоидные новообразования.

Манифестация заболевания, как правило, не связана с патогенетическими симптомами. Наиболее часто первым проявлением заболевания является кашель, который может меняться при изменении положения тела и пальпации трахеи. Появление кровохарканья, как и при опухолях легких, является показанием к эндоскопическому обследованию. Затруднение дыхания при опухолях не может считаться ранним симптомом. Только сужение дыхательного пути на ¹/₂ – ²/₃ его диаметра приводит к нарушению вентиляции. Опухоли трахеи развиваются достаточно медленно, и пациентов могут длительное время лечить по поводу различных обструктивных заболеваний легких, например бронхиальной астмы. Болевой синдром, как и общие симптомы, при опухолях трахеи нехарактерен. Основным методом диагностики следует считать фибробронхоскопию, которая позволяет не только осмотреть слизистую трахеобронхиального дерева, но и выполнить биопсию опухоли, а при угрозе асфиксии произвести реканализацию просвета дыхательного пути. Технические варианты эндоскопической реканализации варьируют от механического удаления внутрипросветной опухоли биопсийными щипцами, тубусом ригидного бронхоскопа до иссечения при помощи электроножа, лазерной фотокоагуляции или плазменной деструкции новообразования. В диагностике опухолей трахеи и бронхов ранее придавалось важное значение контрастным контурным трахеографии и бронхографии. В настоящее время эти методы потеряли свое значение благодаря возможностям компьютерной томографии с цифровой реконструкцией изображения. В некоторых сложных случаях оказывается высоко полезной и магнитно-резонансная томография. Однако последний метод еще не нашел своего законного места в алгоритме обследования пациентов с патологией трахеи.

Основным методом лечения остается хирургический, и операцией выбора следует считать циркулярную резекцию пораженного отдела с последующим анастомозом. При хирургических вмешательствах по поводу аденоидно-кистозного рака трахеи визуальная оценка распространенности опухоли нередко может не соответствовать ее истинному распространению в подслизистом слое и периневральных пространствах. В связи с этим дооперационные эндоскопические биопсии с взятием слизистой оболочки и подслизистой ткани выше и ниже видимой опухоли являются высоко целесообразными для определения лечебной тактики. Во время операции гистологический контроль нередко приводит к драматической ситуации: распространенность опухоли оказывается столь большой, что возникает проблема с возможностью наложения анастомоза. В связи с этим примерно у трети больных после циркулярной резекции трахеи по поводу аденоидно-кистозного рака возникает рецидив опухоли. По поводу такого рецидива мы повторно оперировали 11 пациентов. Использование возможностей эндобронхоскопической ультразвуковой допплерографии для определения границ распространения опухолевого процесса по стенке трахеи может быть высокополезно. Однако эта аппаратура остается достаточно дорогостоящей, опыт ее применения при новообразованиях трахеи еще крайне невелик, чтобы можно было высказаться о преимуществах или недостатках метода.

Несмотря на то что первичные опухоли трахеи, в отличие от рака легкого, реже метастазируют в лимфатические узлы средостения, целесообразна комбинированная терапия с применением лучевых методов противоопухолевого лечения. Кроме этого, облучение может иметь хороший эффект при гемангиомах, лимфопролиферативных заболеваниях трахеи. Прогноз в большей степени зависит от распространенности процесса и от возможности радикального удаления пораженного сегмента. По данным ГУ РНЦХ РАМН, после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей трахеи 5 лет и более суммарно живут около 40% больных. Из оперированных и выписанных больных с аденоидно-кистозным раком трахеи 5 лет жили 65%, 10 и 15 лет – 56%. При плоскоклеточном раке результаты хуже – 5 и 10 лет жили 13% оперированных больных. В случаях карциноида трахеи 5 лет и 10 лет жили 75%. Результаты после циркулярной резекции оказались значительно лучше, чем после более экономных операций.

Говорить об эффективности только лучевой или химиотерапии при первичных опухолях трахеи в настоящее время можно лишь при новообразованиях лимфопролиферативного генеза или при гемангиомах. Полное излечение при аденоидно-кистозном раке или плоскоклеточном раке благодаря облучению или химиотерапии бывает крайне редко. Показания к лучевой терапии в последних случаях устанавливают, когда нет возможности произвести хирургическую операцию или после паллиативной эндоскопической реканализации просвета дыхательного пути в запущенных случаях.

type: dkli00201

СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ

Стенозы трахеи неопухолевого генеза целесообразно разделить на первичные и вторичные. К первичным относят поражения, когда патологический процесс локализуется непосредственно в стенке дыхательного пути, а к вторичным – когда просвет его сдавлен извне. Сдавление трахеи может быть обусловлено пороками развития или возникновением различных патологических процессов в прилежащих к ней органах или тканях. Из пороков развития наиболее часто встречаются аномалии аорты и ее ветвей, легочной артерии, врожденные кисты и опухоли. Среди пороков развития сосудов, приводящих к сдавлению дыхательного пути с нарушением вентиляции, наиболее значимый – двойная дуга аорты (рис. 8-43). Часто это сочетается с ее расположением с правой стороны. Возможны и другие варианты – сдавление трахеи аномально расположенными ветвями дуги аорты, легочной артерией. В настоящее время основным методом диагностики сосудистых аномалий остаются ангиография, компьютерная томография с усилением и магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить не только патологию сосудов, но и их отношение к трахее. Показания к операции устанавливаются у больных с нарушением дыхания. Кроме этого, длительно существующая компрессия может приводить к разрушению хрящевого каркаса дыхательного пути и развитию трахеомаляции. В этих случаях операция должна быть выполнена как можно быстрее. Необходимо учитывать, что даже после устранения причины заболевания в послеоперационном периоде возможно сохранение нарушения дыхания из-за трахеомаляции.

path: pictures/0843a1.png

path: pictures/0843b1.png

path: pictures/0843b2.png

path: pictures/0843c.png

Рис. 8-43. Схема врожденных сосудистых аномалий, приводящих к компрессионному стенозу (по М.И. Перельману, 1972).

а – двойная дуга аорты; б – аномалии ветвей дуги аорты; в – сдавление трахеи легочной артерией.

Чаще, чем при сосудистой патологии, дыхательные пути сдавливаются зобом, в том числе в его грудной части; значительно реже – абсцессами и увеличенными лимфатическими узлами туберкулезной или неспецифической воспалительной природы, опухолями и кистами и др. Рентгенография и компьютерная томография являются стандартными методами диагностики данной патологии. Хирургический метод в большинстве случаев остается основным, и он достаточно эффективен. Как и при сосудистой аномалии, следует учитывать возможность развития трахеомаляции. Показания к лечению трахеомаляции устанавливают строго индивидуально, и они зависят от степени выраженности дыхательных нарушений. Возможными вариантами лечения являются различные варианты наружной фиксации стенок к соседним органам и структурам, главным образом к мышцам, а также применение эндоскопических способов поддержания просвета трахеи при помощи различных стентов, особенно при непротяженной трахеомаляции. Эти операции могут иметь хороший клинический эффект.

Особую группу стенозов трахеи составляют пациенты с так называемым экспираторным стенозом. В основе патогенеза этого заболевания лежит патологическая подвижность перепончатой части трахеи, которая в момент дыхательных движений может достигать вентральной стенки и препятствовать прохождению воздуха. Не следует путать это заболевание с трахеомаляцией. При экспираторном стенозе хрящевые полукольца трахеи остаются интактными, а при трахеомаляции они размягчаются. Хронический воспалительный процесс в легких, сопровождающийся приступами кашля, усугубляет экспираторный стеноз. С другой стороны, патологическая подвижность мембранозной части трахеи ухудшает дыхание, что в свою очередь усиливает кашель. Возникает порочный круг. При экспираторном стенозе кашель приобретает звонкий лающий характер, порой слышен характерный звук «захлопывающейся» мембраны. Мокрота отделяется с трудом, что в свою очередь усугубляет нарушение трахеобронхиальной проходимости. Приступы кашля нарушают вентиляцию легких, вплоть до ее серьезных нарушений, включая обморок. Облегчение может приносить горизонтальное положение тела, физическое напряжение, например поднятие тяжестей и т.п. Основным методом диагностики остается рентгеноскопия в косой проекции, что позволяет видеть движение перепончатой части трахеи при кашле. Аналогично движение задней стенки трахеи визуализируется и через эндоскоп; последнее обследование следует производить под местной анестезией при глубоком дыхании и кашле.

Хирургическое лечение показано при выраженных нарушениях дыхания. В других случаях хороший эффект имеет медикаментозная терапия, направленная на купирование воспалительного процесса в легких. Используемые ранее открытые операции по наружному укреплению перепончатой части трахеи при помощи различных материалов, в том числе хрящами, сосудистыми протезами, в настоящее время практически не производятся. Метод выбора – эндоскопическое укрепление дорсальной стенки трахеи, основной целью которого является создание рубцового каркаса в паратрахеальном пространстве, препятствующего движению перепончатой стенки. Для этого через бронхоскоп в ретротрахеальную клетчатку инъецируют склерозирующий раствор. Им может быть смесь аутоплазмы и 40% раствора глюкозы в соотношении объемов 2:1. Инъекции этой смеси вызывают постепенное развитие в течение 40 – 60 дней фиброзной ткани с вовлечением патологически расслабленной мембранозной части трахеи и ее укреплением. Инъекции 3 – 4 мл смеси производят через несколько проколов 2 – 3 раза с интервалами в 5 – 7 дней.

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ

Статистика свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты возникновения рубцовых стенозов трахеи. Если в 1-й половине XX века основными причинами их образования были специфические инфекционные заболевания (скарлатина, корь, туберкулез, сифилис, дифтерия, тиф и др.), то в дальнейшем этиология рубцовых поражений трахеи изменилась. В конце 1940-х годов значительную роль в патогенезе играла травма шеи, что было связано с боевой травмой в годы Великой Отечественной войны. На современном этапе в подавляющем большинстве случаев рубцовые стенозы имеют ятрогенную причину и связаны с широким внедрением в реаниматологическую практику при лечении острой дыхательной недостаточности длительной ИВЛ и трахеостомии [9, 19]. Ситуация усугубляется еще и тем, что в результате увеличивающихся случаев техногенных аварий, автокатастроф, производственных травм отмечается абсолютный рост числа тяжелых травм, и что особенно важно – черепно-мозговых. Развитие современной сердечно-сосудистой хирургии связано с использованием во время операции на открытом сердце и аорте методов искусственного кровообращения, применения циркуляторного ареста, что при неблагоприятном течении послеоперационного периода может потребовать длительной ИВЛ. Создание и использование современных термопластичных интубационных и трахеостомических трубок полностью не смогли решить данную проблему. Частота возникновения стенозов трахеи при проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ через оротрахеальную или трахеостомическую канюлю, по разным данным крупных статистиков, варьирует весьма широко – от 0,2 до 25% [16, 17]. В патогенезе рубцовых сужений трахеи имеют значение несколько факторов или их сочетание. Основные этиологические причины можно сформулировать следующим образом: 1) чрезмерное давление раздутой манжетки или трубки на стенку трахеи; 2) патологическая подвижность трубки, приводящая к травме трахеи; 3) высокая стома и применение сложных лоскутных способов вскрытия трахеи; 4) нагноение раны в области трахеостомии; 5) раздражение материалом, из которого изготовлена трубка; 6) инфекция; 7) нарушение микроциркуляции при шоке и других патологических состояниях организма; 8) длительность ИВЛ; 9) недостатки ухода.

Вопросы диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время хорошо разработаны и, как правило, могут вызвать трудности лишь на начальных этапах заболевания. Жалобы пациента на затрудненное дыхание в сочетании с указанием на имевшую место травму шеи или проведение в прошлом ИВЛ, трахеостомии всегда должны настораживать и подозревать возможность рубцовой окклюзии дыхательных путей. Сроки клинических проявлений стеноза трахеи варьируют от нескольких дней до многих месяцев [12, 14]. Выполнение диагностической трахеоскопии позволяет уточнить диагноз. Неоправданное превентивное назначение бронхолитиков имеет кратковременный эффект и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния, декомпенсации дыхания, стридору, угрозе асфиксии. В диагностике патологии трахеи ранее придавали существенное значение контрастной трахеографии. Теперь при наличии качественных обычных и компьютерных томограмм эти методы в значительной степени потеряли свое диагностическое значение. Перспективным является получение таких же результатов без рентгеновского облучения и в любой плоскости посредством ядерно-магнитного сканирования. Основным методом диагностики продолжает оставаться эндоскопический, который позволяет не только уточнить степень, локализацию, характер стеноза, выраженность воспалительного процесса со стороны слизистой, но и предпринять экстренное расширение просвета трахеи при угрозе асфиксии. Выбор между эндоскопической и открытой операцией определяется индивидуально в зависимости от многих факторов и, в первую очередь, – от анатомических особенностей патологии и возможностей эндоскописта. Успех лечения больных с рубцовыми сужениями трахеи во многом зависит от правильной тактики на различных этапах оказания медицинской помощи. Диагноз стеноза в фазе грануляционного сужения позволяет вовремя предпринять консервативное, эндоскопическое лечение и тем самым добиться выздоровления части пациентов без открытых оперативных вмешательств и в более короткие сроки. При острой дыхательной недостаточности, критическом сужении показано экстренное эндоскопическое одномоментное расширение просвета трахеи. От трахеостомии желательно воздерживаться, так как эта процедура отнимает много времени и, следовательно, может быть непригодна в острой ситуации, которая требует срочных мер. Выполнение трахеостомии увеличивает трахеальное повреждение и делает окончательное хирургическое излечение затруднительным. В настоящее время при рубцовых стенозах трахеи возможны различные виды лечения. К ним относятся эндоскопическая дилатация, лазерная реканализация просвета, использование эндотрахеальных стентов, этапные реконструктивно-пластические операции, циркулярные резекции суженного отдела с анастомозом, трансплантация трахеи.

С 1963 по декабрь 2006 г. в Российском научном центре хирургии РАМН находились на лечении 553 больных с рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 9 до 77 лет. Этиология рубцовых стенозов у этих больных представлена в

табл. 8-38. Выяснить причину рубцовых стенозов трахеи не удалось у 24 (4,5%) больных, и она расценена как идиопатическая. В анамнезе у этих пациентов не было ИВЛ, трахеостомии, травмы или явных сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях трахеи. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 448 (81,0%) больных. У остальных 105 (19,0%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Всего выполнено 1184 оперативных вмешательства.

Таблица 8-38. Этиология рубцовых стенозов трахеи

Этиология стеноза

Число больных

%

Посттрахеостомический

345

62,4

Постинтубационный

155

28,0

Посттравматический

29

5,3

Идиопатический

24

4,3

Всего

553

100,0

Из клиники выписан 531 пациент, умерли – 22. Общая госпитальная летальность составила 4,0%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 143 (12,1%) из 1184 вмешательств. Наиболее часто это было в группе больных, оперированных в годы становления трахеальной хирургии (1963 – 1980 гг.). В дальнейшем летальность и частоту послеоперационных осложнений удалось снизить соответственно с 21,9% и 41,4% до 0,4% и 8,2% в 1991 – 2006 гг. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 7 больных, дыхательной недостаточностью – у 4, разрывом трахеи при бужировании – у 3, повреждением сосудов во время операции – у 3, постгипоксическим отеком головного мозга – у 2, ТЭЛА – у 2, а также тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи и тромбозом митрального клапана.

type: dkli00202

ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ

В этом подразделе будут рассмотрены основные варианты операций на трахее. Им посвящено много исследований и публикаций. Благодаря развитию хирургии, анестезиологии, появлению новых технических возможностей, прежде всего эндоскопических, операции стали достаточно безопасными. Большинство из них доступно в широкой сети практического здравоохранения. В хирургии трахеи, как ни в каком другом разделе хирургической специальности, проведение наркоза тесно связано с обеспечением безопасного дыхания, газообмена. Трудности объясняются наличием патологического процесса в трахее, что в ряде случаев затрудняет оротрахеальную интубацию, а также опасно в связи с риском кровотечения из опухоли в просвет трахеобронхиального дерева. Кроме того, вскрытие трахеи на достаточно длительный срок для выполнения резекции и анастомоза нарушает герметичность дыхательного пути и затрудняет вентиляцию легких. Наличие трубки непосредственно в зоне операции затрудняет хирургические манипуляции, а извлечение канюли с эпизодами апноэ опасно гипоксией, прежде всего с поражением центральной нервной системы. Сбалансированная анестезия, чередование во время операций различных вариантов ИВЛ в зависимости от требований безопасности пациента и комфортных условий в зоне операции для оперирующего хирурга позволяют выполнять резекции дыхательного пути с хорошим исходом. Анестезиологическое обеспечение операции в каждом конкретном случае решается анестезиологом совместно с хирургом и эндоскопистом. При сохраненном просвете ИВЛ до вскрытия трахеи во время операции осуществляется через оротрахеальную трубку. При сужении трахеи более ²/₃ ее просвета, когда невозможна интубация, ее производят после предварительного бужирования стеноза, а интубационную трубку устанавливают ниже сужения под контролем бронхоскопа. На этапе выполнения межтрахеального анастомоза ИВЛ возможна через армированную трубку системы «шунт – дыхание». Недостатком такой вентиляции является необходимость периодической экстубации трахеи при наложении очередного трахеального шва. Это приводит к излишней травматизации каудального отрезка трахеи и неоднократным эпизодам апноэ. Большинство хирургов предпочитают высокочастотную искусственную вентиляцию легких (ВЧИВЛ) через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в каудальный отрезок трахеи (рис. 8-44). Последний метод обеспечивает адекватный газообмен, не мешает хирургу восстановить целостность трахеи. Из недостатков метода можно отметить опасность баротравмы легкого с развитием пневмоторакса и аспирацию крови из раны в просвет открытого трахеобронхиального дерева.

path: pictures/0844.png

Рис. 8-44. Этап операции. Циркулярная резекция трахеи. В каудальный отрезок трахеи проведен тонкий катетер ВЧИВЛ.

Все хирургические вмешательства на трахее можно разделить на эндоскопические и открытые; реконструктивные операции с сохранением патологически измененной стенки дыхательного пути и формированием просвета дыхательного пути на различных стентах; резекционные (циркулярные и окончатые резекции); трансплантация трахеи.