Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: Я.Н. Шойхет

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.VIII

Впервые об опухоли плевры сообщил Lietand [1], а первое гистологическое описание ее сделал E.Wagner в 1870 г. [2]. Первые работы по гистологическим формам опухоли плевры, были опубликованы в 1927 – 1942 гг. [3, 4].

Опухоли плевры бывают первичными и вторичными. Первичные опухоли могут исходить из мезотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране, а также из подлежащей сложно построенной соединительной ткани. Первичные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Наиболее частая первичная злокачественная опухоль плевры – злокачественная мезотелиома. Очень редко встречаются первичные саркомы из элементов соединительной ткани плевры и лимфомы.

Злокачественные опухоли плевры в большинстве своем являются метастатическими. Среди них первое место занимают рак легкого, молочной железы, толстой кишки и лимфомы.

Очень редко встречаются доброкачественные опухоли, например нейрофибромы (рис. 13-32).

img:

path: pictures/1332.png

Рис. 13-32. Рентгенограмма органов грудной полости больного с двухсторонним нейрофиброматозом плевры.

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мезотелиома составляет 0,16%, а в структуре смертности – 0,38% [5, 6]. Заболеваемость мезотелиомой плевры, по данным российских авторов, составляет 2 – 9 на 100 000 населения [7]: среди мужчин – 15 – 20, среди женщин – 3 [8]. Есть данные о ежегодной регистрации в США 1100 случаев мезотелиомы [5]. По другим источникам информации уровень ежегодно выявляемых мезотелиом в США составляет 2300 человек [9]. Заболеваемость мезотелиомой непрерывно растет [9 – 12]. Аналогичная ситуация отмечается в Норвегии, Швеции, Дании, Англии, Австрии, России [13]. Ее рост у мужчин в США составляет 13% в год [14]. Опухоли стали также чаще развиваться у женщин и детей [14]. Как причина смерти мезотелиома встречается в 0,06% случаев, но у рабочих, связанных с производством полирующих материалов, – в 8,8%, у рабочих асбестовых заводов – в 6,9%, у шахтеров – в 0,19% [15]. Мезотелиома плевры составляет 57,1% среди всех опухолей мезотелия [6]. Средний возраст больных мезотелиомой – 50 – 70 лет [14].

type: dkli00389

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Гистологическая классификация ВОЗ первичных опухолей плевры [16]:

I. Мезотелиальные опухоли:

1.Диффузная злокачественная мезотелиома:

–Эпителиоидная мезотелиома.

–Саркоматоидная мезотелиома.

–Десмопластическая мезотелиома.

–Двухфазная мезотелиома.

2.Локализованная злокачественная мезотелиома.

3.Другие опухоли мезотелиального происхождения:

–Высокодифференцированная папиллярная мезотелиома.

–Аденоматоидная опухоль.

II. Лимфопролиферативные заболевания:

1.Первичная лимфома в виде выпота.

2.Лимфома, ассоциированная с пиотораксом.

III. Мезенхимальные опухоли:

1.Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:

–Ангиосаркома.

2.Синовиальная саркома:

–Монофазная.

–Двухфазная.

3.Солитарная фиброзная опухоль.

4.Опухоль плевры с кальцификацией.

5.Десмопластическая круглоклеточная опухоль.

ДИФФУЗНАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ (МЕЗОТЕЛИОМА)

Диффузная злокачественная мезотелиома – злокачественная опухоль плевры из мезотелиальных клеток, демонстрирующая диффузный характер роста на поверхности плевры [16].

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест [17 – 19]. В большинстве индустриальных стран более 90% плевральных мезотелиом у мужчин возникают после предшествующего контакта с асбестом [9, 20]. Подчеркивая взаимосвязь его с мезотелиомой, последнюю называют «индикаторным заболеванием» асбестовой экспозиции [21, 22]. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20 – 50 лет [23, 24] после начала экспозиции. Принимая во внимание период его максимального промышленного потребления, следует ожидать дальнейший рост частоты мезотелиомы с пиком в 2010 – 2025 гг. [8, 12, 25].

Кроме асбеста в генезе мезотелиомы плевры придается значение и другим химическим факторам: минералу эриониту [26, 27], бериллию, жидкому парафину [8], меди, никелю, резине, кремнезему, саже, полиуретану, этиленоксиду, диэтил-стильбэстролу и др. [28]. Изучается роль вирусов МС29 птичьего лейкоза, SV40 в развитии мезотелиомы [16, 18, 19, 28 – 30]. Не исключена возможность влияния генетических поломок [31, 32]. В развитии мезотелиом придается значение ионизирующему излучению [28, 29], хроническим воспалительным процессам, а также патологическим изменениям, ведущим к интенсивному рубцеванию плевры [16, 18, 19, 28, 33, 34].

ПАТОГЕНЕЗ

Определенная фракция попавших при дыхании волокон асбеста навсегда задерживается в легочной ткани и может выходить в плевральное пространство. Большинство этих волокон не вызывает тканевой реакции, т.е. не отграничиваются организмом и в течение многих лет воздействует на прилежащие мезотелиальные клетки, вызывая повреждения ДНК, что в конце концов может привести к их злокачественному перерождению с развитием нерегулируемой пролиферации и резистентности к апоптозу [19, 35]. Небольшое количество волокон асбеста индуцирует скопление моноцитов и инкапсулируется многоядерными макрофагами. Этот процесс ассоциирован с отложениями белка и железа из гемоглобина, приводящими к формированию ферругинозных телец [16].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ (МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА)

Опухоль характеризуется инфильтрирующим диффузным ростом. Макроскопически диффузная мезотелиома представлена узлами различного размера, сливающимися друг с другом, мягкой консистенции, с характерным «сальным» блеском, с возможными участками желтоватого или красноватого цвета. Поражается, как правило, и висцеральная и париетальная плевра. Процесс распространяется далее по междолевым щелям и выглядит как плотный инфильтрат, который окутывает часть или все легкое, достигая в толщине от нескольких миллиметров до 10 – 15 см [14, 19]. Мезотелиома отличается медленным, но агрессивным ростом [12], сопровождаясь скоплением в плевральной полости серозно-фибринозного, серозно-геморрагического, геморрагического экссудата, иногда полости содержат желатиноподобное содержимое. Злокачественная мезотелиома плевры нередко прорастает в перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму и брюшину, почти всегда метастазирует по лимфатическим путям, реже гематогенно [12]. Частота поражения различных отделов париетальной плевры примерно одинакова, у большинства больных (до 60%) наблюдается правосторонняя локализация.

Анализ литературных данных и собственных наблюдений позволяет отметить следующие особенности роста мезотелиомы плевры:

–локальнорегионарный рост с распространением вдоль междолевых щелей, инвазией в легкое, диафрагму, перикард, грудную стенку (особенно вдоль вколов иглы или мест хирургической биопсии);

–поражение одного гемиторакса с тенденцией выстилания плевральной полости в виде плотной, похожей на плевральные наложения массы, со спаиванием плевральных листков, инвагинацией между долями легкого;

–возможно распространение на другую плевральную полость;

–относительно медленный рост;

–накопление в плевральной полости серозного, фибринозного, геморрагического экссудата с изменяющимся объемом, а также желатиноподобной жидкости;

–возможность имплантационных метастазов;

–возникновение отдаленных метастазов в печени, легких, почках, надпочечниках, костях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Стадирование осуществляется согласно TNMклассификации (6й пересмотр) International Mesothelioma Panel и UICC (табл. 13-4, 13-5) [16].

T– первичная опухоль

Tx

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0

Первичная опухоль не определяется

Т1

Опухоль поражает париетальную плевру на стороне поражения с вовлечением висцеральной плевры или без него

T1a

Опухоль вовлекает париетальную плевру (медиастинальную, диафрагмальную) на стороне поражения, но не распространяется на висцеральную плевру

T1b

Опухоль вовлекает париетальную плевру (медиастинальную, диафрагмальную) на стороне поражения, имеется очаг опухоли на висцеральной плевре

T2

Опухоль распространяется на любую поверхность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: сливается с висцеральной частью опухоли (включая образование фистулы); распространяется на диафрагмальную мышцу; распространяется на легочную паренхиму

T3*

Опухоль распространяется на любую поверхность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: распространяется на внутригрудную фасцию; распространяется на жировую ткань средостения; локально распространяется на мягкие ткани грудной стенки; распространяется на перикард без сквозного поражения стенки

T4**

Опухоль распространяется на любую поверхность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: диффузное или многофокусное распространение на мягкие ткани грудной стенки; любое поражение ребер; распространение через диафрагму в брюшную полость; распространение на любой орган средостения; прямое врастание в контралатеральную плевру; поражение позвоночника; распространение на внутреннюю поверхность перикарда; экссудат в перикарде с опухолевыми клетками; врастание в миокард; врастание в плечевое сплетение

N– регионарные лимфатические узлы (л/у)

Nx

Недостаточно данных для оценки регионарных л/у

N0

Нет признаков метастатического поражения регионарных л/у

N1

Метастазы в перибронхиальные л/у и/или л/у корня легкого на стороне поражения

N2

Метастазы в бифуркационные л/у и/или внутренние грудные л/у или медиастинальные л/у на стороне поражения

N3

Метастазы в контралатеральные л/у: медиастинальные, внутренние грудные или л/у корня легкого и/или надключичные или прескаленные л/у

M– отдаленные метастазы

Mx

Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0

Нет признаков отдаленных метастазов

M1

Имеются отдаленные метастазы

Примечание:T3* – местное распространение, потенциально резектабельная опухоль; T4** – местное распространение, технически нерезектабельная опухоль

  Таблица  13-5.Группировка по стадиям

Стадия

T

N

M

IA

T1a

N0

M0

IB

T1b

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T1, T2

N2

M0

T3

N0, N1, N2

M0

IV

T

N3

M0

T4

N

M0

T

N

M1

Не утратили своего значения классификации E. Butchart (1976), Bigham (Sugarbaker) (1993) (табл. 13-6, 13-7) [36–39].

  Таблица  13-6.Классификация мезотелиомы плевры E. Butchart (1976)

Стадии

Характеристика процесса

I

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма

II

Опухоль инвазирует грудную стенку или вовлекает органы средостения, противоположную медиастинальную плевру, поражены лимфоузлы средостения

II

Опухоль пенетрирует диафрагму, вовлекая брюшину, вовлечена противоположная плевра. Поражены лимфоузлы за пределами грудной полости

IV

Отдаленные гематогенные метастазы

  Таблица  13-7.Классификация мезотелиомы плевры (Brigham, D. Sugarbaker)

Стадии

Для оценки распространения (1993)

Для оценки прогноза и показаний к отдельным методам лечения (1997)

I

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма. Прорастание в грудную стенку только в местах выполнения биопсии

Полностью резецируема

II

Опухоль не выходит за пределы ипсилатеральной плевральной полости: париетальная плевра, легкое, перикард, диафрагма. Прорастание в грудную стенку в местах выполнения биопсии. Поражение ипсилатеральных лимфоузлов (N1N2)

На грани операбельности и/или интраплевральное поражение лимфоузлов

III

Распространение опухоли на грудную стенку, средостение, сердце. Распространение через диафрагму на брюшину. Поражение лимфоузлов N3

Локальное расширение и экстраплевральное распространение

IV

Отдаленные гематогенные метастазы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Семиотика злокачественных мезотелиом плевры неспецифична. Клиническая картина при различных гистологических вариантах злокачественной мезотелиомы и на ранних стадиях сходная. Первыми проявлениями, как правило, бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. Отмечается быстрое накопление в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающееся одышкой [40, 41]. В начале развития заболевания боль локализованного характера и непостоянная. Затем нарастает и становится интенсивной, упорной по мере увеличения опухоли в размерах и прорастания в окружающие органы и ткани, симулируя при этом межреберную невралгию. Если опухоль локализуется в области верхушки легкого, то отмечается иррадиация боли в лопатку, плечевой сустав, руку на стороне поражения. Поражение опухолью реберной плевры чаще сопровождается болями в грудной клетке. При прорастании купола плевры появляются синдром Горнера, боли в грудной клетке и надключичной области. А если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром – одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки. При выраженном процессе наиболее частые симптомы – диспноэ (обычно в результате большого количества жидкости в плевральной полости) и боль в грудной клетке. Они могут быть ассоциированы с конституциональными симптомами, особенно потерей веса и утомляемостью. Дополнительные симптомы включают кашель, гипертермию, потливость, слабость, отсутствие аппетита, вплоть до анорексии. Нехарактерными и нечастыми симптомами являются миалгия, афония, дисфагия, вздутие живота, тошнота и неприятный вкус во рту, а также спонтанный пневмоторакс, рост в виде опухолевидного образования в легком с его сегментарным или лобарным коллапсом, поражение гортанного нерва или сдавление верхней полой вены в результате инвазии в средостение. При осмотре можно выявить сглаженность межреберных промежутков и отсутствие изменения формы грудной клетки при дыхании после эвакуации экссудата. На поздних стадиях отмечается уменьшение объема и подвижности гемиторакса. При перкуссии – укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательной экскурсии легких. При аускультации дыхательные шумы прослушать, как правило, не удается за счет выраженного утолщения плевры. Распространение через диафрагму может привести к обсеменению брюшины и асциту, что часто находят на аутопсии. Изредка это вызывает неуверенность относительно расположения первичного очага. Симптомы, вызванные метастазами в лимфоузлах, изредка являются превалирующими в клинической картине мезотелиомы. Гематогенные метастазы плевральной мезотелиомы могут быть найдены в легких, печени, надпочечниках, костях, мозге или почках, хотя клиническая картина мезотелиомы в качестве метастатического заболевания является редкой. [16, 18, 19].

ДИАГНОСТИКА

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом – одна из наиболее трудных задач. Она включает:

–анализ жалоб и анамнеза;

–лучевую диагностику (многоплоскостная рентгеноскопия и рентгенография; компьютерная томография; магнитнорезонансная томография; позитронноэмиссионная томография; ультразвуковая диагностика);

–эндоскопическую диагностику;

–взятие биопсийного материала соответствующего качества;

–верификацию диагноза (гистологические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические методы).

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики (рис. 13-33, 13-34). Требуется детализация рентгенографической информации для того, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (и иногда гидропневмоторакс; рис. 13-35), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения.

path: pictures/1333.png

Рис. 13-33. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры справа.

path: pictures/1334.png

Рис. 13-34. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева.

path: pictures/1335.png

Рис. 13-35. Рентгенограмма органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры слева, осложненной гидропневмотораксом.

Компьютерная томография и/или (предпочтение клиники) магнитнорезонансная томография являются основными методами в диагностике и стадировании злокачественной мезотелиомы плевры (рис. 13-36).

path: pictures/1336a.png

path: pictures/1336b.png

Рис. 13-36. КТ органов грудной полости больного с диффузной злокачественной мезотелиомой плевры: а – на уровне нижней трети трахеи; б – на уровне нижней трети грудной полости.

Признаками мезотелиомы плевры на компьютерной томографии является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4 – 7 ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения [42, 43]. На компьютерных томограммах можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Кроме того, метод позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей, чаще при пластинчатом росте опухолей.

Позитронно-эмиссионная томография в первую очередь применяется для выявления метастатического распространения злокачественной мезотелиомы плевры, как лимфогенного, так и гематогенного. Данный метод позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии.

Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография является одним из новых методов лучевой диагностики, позволяющим с высокой степенью вероятности стадировать злокачественную мезотелиому плевры на диагностическом этапе.

Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала.

Эндоскопические исследования. Торакоскопия под видеоконтролем позволяет под контролем зрения получить достаточное количество материала для морфологической верификации диагноза, а также уточнить резектабельность процесса и в отрицательных случаях одномоментно выполнить плевродез. Лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости и для оценки ипсилатерального купола диафрагмы с одномоментным выполнением биопсии при необходимости, даже когда отсутствуют макроскопические изменения. Медиастиноскопия может идентифицировать некоторые, но не все метастатически пораженные лимфоузлы средостения, т.к. около 25% из них расположены в местах, недоступных для этого исследования [16, 19].

Открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии. Торакотомию применять не следует, так как она повышает риск имплантации опухолевых клеток в грудную стенку и таким образом может повлиять на техническую возможность последующей радикальной операции. У больных с запаянной плевральной полостью биопсийный материал может быть взят через 5сантиметровый разрез с очень ограниченной резекцией ребра [16].

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

При выявлении злокачественной мезотелиомы плевры независимо от методов исследования (клинических или лучевых) во всех случаях требуется морфологическая верификация диагноза. Точный диагноз злокачественной мезотелиомы ставится с помощью биопсии плевры на видеоторакоскопии. Хотя возможна также биопсия толстой иглой под контролем КТ [44]. При цитологическом исследовании выявление злокачественной мезотелиомы вызывает определенные трудности [19, 45]. Нередко необходимы многократные исследования жидкости и использование дополнительных методов диагностики. Эпителиоидная мезотелиома в цитологическом материале определяется чаще (91%). Нередко признаки анаплазии клеток при мезотелиоме отсутствуют, их трудно дифференцировать с пролиферирующими мезотелиоцитами. Следует отметить характерный для мезотелиомы признак – клетки прилежат друг к другу с адаптацией их формы: круглую центральную клетку охватывают полулунные клетки. Подобные комплексы не обнаруживались при железистом раке. Этот признак был описан GiaKhan Nguen и соавт. [46]. При высокодифференцированной эпителиоидной мезотелиоме в препаратах имеются многочисленные однотипные образования в виде шаров, состоящие из мелких клеток. Отмечаются митозы. Двухфазная и саркоматоидная мезотелиомы по цитологическому материалу диагностируются реже, возможно, в результате менее выраженного слущивания клеток в плевральную полость. В этом случае обнаруживаются эпителиальные клеточные скопления, а также единичные опухолевые фибробластоподобные клетки. В саркоматоидной мезотелиоме отмечены клеточные скопления, подобные фибросаркоме. При иммуноцитохимическом исследовании материала больных мезотелиомой при отрицательной реакции на раковоэмбриональный антиген (СЕА) BerEP4 и CD15⁺клетки опухоли положительны на НВМЕ1, виментин и цитокератины (C MNF 116, C AE1/AE3), тромбомодулин, калретинин [47 – 49].

G. Pedio и U. LandoltWeber (1988) выделяют 8 цитологических признаков злокачественной мезотелиомы [50]: 1) однородность клеточной популяции, злокачественные клетки с различной степенью атипии; 2) злокачественные клетки разрознены, изолированы или образуют морулоподобные структуры; 3) злокачественные клетки часто многоядерные, с выраженными ядрышками; 4) формирование между двумя соседними клетками межклеточного пространства, называемого «окном»; 5) цитоплазма клеток оптически плотная и ее окраска варьируется от базофильной до эозинофильной; 6) феномен «клетка в клетке»: более мелкие клеточные элементы внедряются в более крупные; 7) фенестрация цитоплазмы, обусловленная образованием мелких светлых вакуолей по периферии цитоплазмы; 8) наличие микроворсинок на поверхности клеток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время известно более 50 факторов, которые приводят к появлению жидкости в плевральной полости. Основными причинами экссудативного плеврита на сегодняшний день являются туберкулез, злокачественные опухоли, неспецифические заболевания легких. [51 – 53]. В дифференциальной диагностике экссудативного плеврита при злокачественной мезотелиоме плевры необходимы детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после – «срочный снимок», цитологическое исследование выпота. Клиницистам следует помнить, что плевральный выпот – это симптомокомплекс, указывающий на развитие осложнений в течении основного заболевания, и недопустима выжидательная тактика, а тем более проведение ex juvantibus терапии. При подозрении на опухоль плевры, либо невозможности ее исключить, в частности злокачественную мезотелиому, в связи с тем что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство ее с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (в том числе опухолью Панкоста), затянувшимся неспецифическим экссудативным плевритом и с туберкулезным осумкованным плевритом.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы [5, 8, 12]. Хирургические методы включают паллиативные, циторедуктивные и относительно радикальные методы. Наиболее применяемое паллиативное вмешательство – плевродез. Для этого используется распыление талька в плевральной полости при торакоскопии [54] с эффективностью 80 – 100% [29]. Реже используется плевроперитонеальный шунт и паллиативная плеврэктомия [55]. Циторедуктивные операции (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) применяются с целью улучшения качества жизни и повышения эффективности адъювантной терапии. Появились первые публикации по видео-торакоскопической плеврэктомии [56]. Относительно радикальной операцией является экстраплевральная пневмонэктомия. Операция сопровождается частыми осложнениями (60%) и летальностью 4 – 11% [8]. Лучевая терапия уменьшает болевой синдром и накопление жидкости в плевральной полости, но не влияет на выживаемость больных [12]. Для химиотерапии при мезотелиоме плевры применяются производные платины, гемцитабин, антрациклины, алимта, томудекс. Применение этих препаратов дает эффект у 20 – 48% больных [12]. Увеличивают выживаемость комбинации гемцитабин + цисплатин/карбоплатин, доксорубицин + цисплатин + митомицин-С, цисплатин + алимта [12]. Исследуются также другие методы лечения: новые химиопрепараты, иммунотерапия, фотодинамическая терапия [18], локальная и общая гипертермия, генная терапия и их различные сочетания [18, 19, 44, 57 – 59].

Исследователями отмечается, что на сегодняшний день однокомпонентная терапия при злокачественной мезотелиоме плевры неэффективна. Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод лечения (трехкомпонентный): относительно радикальная операция – экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио– и лучевой терапией (уровень доказательности IIIB) [36, 55].

ПРОГНОЗ

Боль в грудной клетке, диспноэ, потеря веса, поражение лимфоузлов средостения, саркоматоидный подтип опухоли, пожилой возраст, мужской пол, стадия опухоли выше первой, общий статус по Карнофски менее 70, уровень лактатдегидрогеназы более 500 МЕ/л ассоциированы с плохим прогнозом. Факторы, связанные с хорошим прогнозом: молодой возраст при выявлении, эпителиоидный подтип, ранняя стадия заболевания, хороший общий статус, отсутствие боли в грудной клетке, женщины в возрасте до 50 лет [16, 19]. Средняя продолжительность жизни составляет 4 – 12 мес, а при I – II стадиях достигает 33 мес [60]. Медиана выживаемости после экстраплевральной пневмонэктомии и плеврэктомии, по данным П.К. Яблонского и соавт. [8], обобщившего литературные данные, варьирует от 9 до 14,5 мес. Двухлетняя выживаемость, по данным М.Б. Бычкова и соавт. [12], составляет 10 – 35%.

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЗОТЕЛИОМА

Редкая опухоль, макроскопически представляющая собой локализованное узловое поражение без макро– или микроскопических доказательств диффузного распространения по плевре, но с микроскопическими, гистохимическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными характеристиками диффузной злокачественной мезотелиомы [16].

В основном протекает бессимптомно. Большинство описанных случаев были случайными находками на рентгенографии грудной клетки или КТ. Иногда имеется плевральный выпот.

Макроскопически представляют из себя хорошо отграниченные узловые опухоли диаметром до 10 см. Они могут быть на висцеральной или париетальной плевре, на ножке или широком основании и могут углубляться в прилегающее легкое.

Диагностика основывается на рентгенографии грудной клетки и КТ (рис. 13-37, 13-38). Некоторые авторы советуют хирургическое иссечение опухоли в целях как установления точного диагноза, так и радикального лечения [29].

path: pictures/1337.png

Рис. 13-37. Рентгенограмма органов грудной полости больного с локализованной злокачественной мезотелиомой плевры справа.

path: pictures/1338.png

Рис. 13-38. КТ органов грудной полости больного с локализованной злокачественной мезотелиомой плевры справа.

Некоторые локализованные злокачественные мезотелиомы излечиваются хирургически иссечением. Рецидивные опухоли могут метастазировать как саркомы, но обычно не распространяются по плевральной поверхности [16].

ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ МЕЗОТЕЛИОМА

Высокодифференцированная папиллярная мезотелиома плевры представляет собой опухоль с папиллярной архитектурой, определенными цитологическими особенностями и тенденцией к поверхностному распространению без инвазии [16]. В некоторых случаях имеет место контакт с асбестом, но эта причина не нашла подтверждения в эпидемиологических исследованиях [16].

У больного могут быть диспноэ и рецидивирующий плевральный выпот. Мезотелиома может быть и случайной находкой. Редко болезнь проявляется пневмотораксом и болями в грудной клетке. Односторонний свободный плевральный выпот может сочетаться с узелковым плевральным утолщением или фиброзными наслоениями. Макроскопически они могут быть в виде одиночных или множественных (и широко распространенных) локализованных образований. В процесс вовлекается висцеральная или париетальная плевра.

Диагностика основана на данных рентгенографии грудной клетки и КТ. При солитарном локализованном образовании можно рекомендовать иссечение опухоли в качестве метода верификации диагноза и лечения. При широком распространении опухоли осуществляется биопсия плевры. Участки, похожие на высокодифференцированную папиллярную мезотелиому, могут встречаться в диффузной злокачественной мезотелиоме плевры. Поэтому всегда важно в дифференциальном диагнозе исключить последнюю.

Эти опухоли обычно обладают медленным ростом с длительной выживаемостью больных. Инвазия может привести к более агрессивному клиническому течению. Быстрое прогрессирование заболевания предполагает, что это на самом деле диффузная злокачественная мезотелиома, и может отражать неадекватность биопсийного материала [16].

АДЕНОМАТОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

Редкие солитарные маленькие опухоли плевры с гистологическими особенностями, идентичными аденоматоидным опухолям других локализаций.

Немногие описанные случаи были случайными находками макроскопического осмотра плевры. Макроскопически опухоли имеют вид солитарных узелковых образований.

Эти новообразования идентичны аденоматоидным опухолям других локализаций, и они доброкачественные [16].

ЛИМФОМЫ

ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА В ВИДЕ ВЫПОТА

Новообразование из крупных Вклеток высокой степени злокачественности, проявляющееся как серозный выпот обычно без определяемого опухолевидного образования. Другое название: лимфома, локализующаяся в полостях тела. Ассоциирована с вирусом герпеса человека 8 (HHV8)/вирусом герпеса, вызывающим саркому Капоши (KSHV). Возникает при иммунодефиците. Большинство случаев выявлены у гомосексуалистовмужчин, больных синдромом приобретенного иммунодефицита. Экспрессия вирусного интерлейкина6 (вИЛ6) в этих лимфомах также предполагает участие этого и других цитокинов в патогенезе опухолей. Характерна частая кооперация HHV8 с вирусом Эпштейна – Барр (EBV) [19]. Наиболее часто вовлекаются полости перикарда, плевры, брюшины. Наиболее частая внеполостная локализация – в желудочно-кишечном тракте. Хотя последний, наряду с мягкими тканями средостения, забрюшинного пространства и другими экстранодальными локализациями, может быть результатом вторичного вовлечения [16, 19].