Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Дисфункция левого желудочка является наиболее частой причиной развития КОЛ. В настоящее время принято разделять систолическую, диастолическую дисфункцию и перегрузку левого желудочка в целом, а также обструкцию выходного тракта левого желудочка.

Систолическая дисфункция возникает вследствие нарушения контрактильной функции левого желудочка, что приводит к уменьшению фракции выброса и как следствие этих изменений – к повышению давления в малом круге кровообращения. Систолическая дисфункция чаще всего развивается вследствие хронического заболевания коронарных сосудов, гипертонической болезни, клапанного поражения миокарда или идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Более редкими заболеваниями, при которых развивается систолическая дисфункция левого желудочка, являются миокардиты, вызванные вирусом Coxsackie B, гипотиреоз, а также воздействие токсинов, например антрациклинов. Снижение фракции выброса при систолической дисфункции приводит к активизации ренинангиотензинальдестероновой системы и симпатической нервной системы. Компенсаторной реакцией при этих метаболических процессах является увеличение ретенции натрия и воды, что способствует развитию отека легких.

Диастолическая дисфункция предполагает увеличение ригидности желудочка и снижение комплайнса, что проявляется в период диастолы левого желудочка. Чаще эти гемодинамические изменения возникают при хронических заболеваниях сердечной мышцы – гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии, а также во время острой ишемии миокарда и при гипертоническом кризе. Результатом воздействия этих изменений на функцию левого желудочка является повышение конечного диастолического давления. Развитию отека легких также содействует сопутствующая систолическая дисфункция левого желудочка, снижение коронарного кровообращения в период диастолы, результатом чего является развитие субэндокардиальной ишемии и аритмии сердца.

Объемная перегрузка левого желудочка может возникнуть при разрыве межсептальной перегородки, при недостаточности аортальных клапанов, при некоторых заболеваниях почек. Разрыв септальной перегородки является одним из грозных осложнений у больных инфарктом миокарда, возникающим, как правило, на 5 – 7й день от начала его развития. При недостаточности аортальных клапанов, как остро возникшей, так и хронической, отек легких развивается вследствие увеличения объема крови в левом желудочке, что и является причиной повышения конечного диастолического давления, повышения давления в левом предсердии и, в конечном счете, развития отека легких. Недостаточность аортальных клапанов чаще всего возникает у больных с инфекционным эндокардитом, при разрыве аневризмы аорты или вследствие травмы грудной клетки.

Обструкция выходного тракта левого желудочка возникает при критических параметрах аортального стеноза, включая суправальвулярный и субвальвулярный стеноз, гипертрофической кардиомиопатии, а также злокачественной форме артериальной гипертонии. Хроническая обструкция выходного тракта левого желудочка приводит к развитию гипертрофии левого желудочка, которая, в свою очередь, обусловливает развитие систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологической характеристикой КОЛ является транссудация избыточного количества жидкости в легочную ткань вследствие вторичного повышения давления в левом предсердии. Этот гемодинамический феномен, в свою очередь, является следствием повышения давления в легочных венах и легочных капиллярах. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения при КОЛ происходят в условиях отсутствия первичного повышения проницаемости эндотелия капилляров и эпителиальных клеток дистального отдела дыхательных путей. Согласно закону Старлинга, жидкость, электролиты и белки выходят за пределы сосудистой стенки и аккумулируются в интерстициальной ткани, что значительно нарушает диффузию кислорода и диоксида углерода. Процесс реабсорбции аккумулированной жидкости по разным причинам нарушается.

Механизмами защиты, противодействующими выходу воды из циркулирующей крови в случаях повышения давления в левом предсердии и препятствующими развитию отека легких, являются дренажная функция лимфатической системы, резорбция воды в сосуды, дренаж в медиастинальные сосуды и плевральную полость, повышение барьерной функции альвеолярного эпителия, снижение силы натяжения сурфактанта, повышение активного транспорта воды и электролитов из дистального отдела дыхательных путей.

Количество жидкости, которое накапливается в интерстиции, в значительной степени регламентируется дренажной функцией лимфатической системы. Через лимфатические сосуды удаляется избыточное количество жидкости, которое фильтровалось через стенку сосуда. Важное значение в реализации дренажной функции лимфатических сосудов имеет временной фактор. При остром повышении гидростатического давления в легочных капиллярах лимфатические сосуды не успевают адаптироваться к меняющимся гемодинамическим условиям.

Компенсаторным механизмом в период развития КОЛ также является частичная активация ренинангиотензиновой и симпатической нервной системы, результатом чего является развитие тахикардии. Повышение внутрисосудистого сопротивления рассматривается, с одной стороны, как компенсаторный механизм, который направлен на уменьшение фильтрации жидкости из сосудов в интерстиций, с другой стороны, повышение сопротивления в сосудах приводит к усугублению гемодинамических расстройств. Ответом на эту приспособительную реакцию является тахикардия и как ее следствие – укорочение времени диастолы, что приводит к снижению способности левого желудочка наполняться кровью. Повышение сосудистого сопротивления увеличивает работу сердца, что, в свою очередь, приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. В конечном счете, этот тип приспособительной реакции, может привести к увеличению конечного диастолического давления, тем самым способствовать утяжелению отека легких.

Одним из патогенетических механизмов развития отека легких также является снижение онкотического давления. Снижение концентрации протеинов в плазме, что наблюдается при гипоальбуминемии, сопровождается редукцией абсорбционного онкотического давления в интерстициальной ткани. Этот механизм приводит к увеличению транскапиллярной фильтрации жидкости. При аккумуляции жидкости в интерстициальной ткани с 35 до 50% она начинает проникать на поверхность альвеол, и интерстициальная фаза отека легких переходит в альвеолярную. На этой стадии происходят значительные нарушения диффузии кислорода и диоксида углерода, что сказывается на усилении одышки и падении SаO₂ ниже 90%.

КЛИНИКА

Характерными жалобами для больных с КОЛ являются кашель и одышка. Интенсивность одышки возрастает и становится даже за короткое время осмотра мучительной для больного человека. Это один из ведущих признаков отека легких; одышке предшествует тахипноэ. В респираторном цикле участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, диафрагма и мышцы брюшного пресса. Необходимо при осмотре больных фиксировать внимание на группах мышц, участвующих в респираторном цикле, выделив особенно признаки парадоксального дыхания: сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки находятся в противофазе. Данный признак свидетельствует об утомлении дыхательных мышц и рассматривается как прогностически неблагоприятный. Сочетание тахипноэ и признаков утомления дыхательных мышц, как правило, наблюдается в фазе альвеолярного отека. Одышка имеет ряд характерных особенностей, которые более специфичны для больных с сердечной недостаточностью. К ним относится чувство нехватки воздуха, затруднение, которое испытывает больной при вдохе, ощущение утомления или общее затруднение при дыхании. Поскольку тяжесть состояния больного требует незамедлительной помощи, сбор анамнеза и обследование должны проводиться в предельно короткое время. При аускультации в легких выслушиваются влажные хрипы. Они локализуются изначально в верхних отделах, но в случаях развернутой клинической картины отека легких влажные хрипы начинают выслушиваться повсеместно. Если они исчезают в задних базальных отделах легких, то это, как правило, свидетельствует о скоплении свободной жидкости в плевральной полости. Появление сухих рассеянных хрипов у больных с отеком легких объясняется особенностями нарушения микроциркуляции. При интерстициальной фазе отека легких развитие бронхобструкции связывают с отеком слизистой дыхательных путей, включая и дистальный отдел. Однако когда отек легких приобретает развернутый характер, то в аускультативной картине доминируют влажные хрипы.

Выраженная обструкция дыхательных путей у больных с КОЛ может наблюдаться в случаях сочетания заболеваний сердца и легких (БА, обструктивного бронхита и др.). Отек легких может протекать как на фоне повышенных, так и пониженных цифр артериального давления. Уровень артериального давления имеет большое значение в выборе неотложных мероприятий у больных с КОЛ. Гипотензия может указывать на выраженную желудочковую дисфункцию или развитие кардиогенного шока. Аускультация сердца у больных с отеком легких часто выявляет ритм галопа, что всегда свидетельствует о тяжести гемодинамических расстройств. Особенно неблагоприятно при отеке легких сочетание таких признаков, как парадоксальное дыхание, ритм галопа, гипотензия и SаO₂ ниже 90%. Переполнение яремных вен шеи свидетельствует о дисфункции не только левых, но и правых отделов сердца. Следует обратить внимание на отечность нижних конечностей. Если у больных не было признаков хронической сердечной недостаточности, до того как у них развился КОЛ, то отечность не определяется.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Совокупность электрокардиографических и энзимологических исследований направлена на поиск биологических маркеров некроза сердечной мышцы. Для оценки ишемии миокарда исследуют активность ферментов, отражающих повреждение миокарда. Эти данные необходимо сопоставить с ЭКГ, исследование которой предназначено для установления характера нарушения ритма сердца и ишемии или некроза миокарда. Измерение уровня мозгового натрийуретического пептида позволяет подтвердить кардиогенную природу отека легких. Тест чувствителен в 90%, специфичен в 74% и его предсказуемость составляет 81%. Концентрация пептида растет до 731 пг/мл, тогда как в норме она не превышает 47 пг/мл. Выраженность гипоксемии определяют с помощью пульсоксиметрии. Снижение SаO₂ < 90% указывает на необходимость оксигенотерапии.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет установить фазу интерстициального или альвеолярного отека легких, скопление транссудата в плевральной полости, изменения размеров сердца. В начальных стадиях накопление жидкости легочной тканью приводит к картине очаговых изменений. Появление феномена «манжетки» вокруг сосудов отражает несостоятельность лимфатических сосудов, обеспечивающих транспорт жидкости из интерстициальной ткани. Симптом «бабочки» скопление жидкости в области корней легких – характерен для ранней стадии отека легких. Позже явления отека становятся более распространенными, появляется плевральный выпот. Жидкость в плевральных полостях отсутствует, если у пациента с отеком легких не было предшествующей хронической сердечной недостаточности. (рис. 10-18).

path: pictures/10-18.png

Рис. 10-18. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента с КОЛ. Двусторонний прикорневой альвеолярный, интерстициальный отек и перераспределение крови в легочных венах. Отсутствуют признаки увеличения размеров сердца и застойной сердечной недостаточности.

С помощью эхокардиографии выявляется диастолическая дисфункция. Данный метод может быть применен даже при острых состояниях, таких, как гипертонический криз, инфаркт миокарда и др., встречающиеся в практике кардиолога.

Постановка катетера SwanGanz в легочную артерию позволяет получить принципиально важную информацию прямого измерения показателей центральной гемодинамики и провести дифференциальный диагноз с НОЛ. Высокоспецифичным тестом для дифференциации КОЛ и НОЛ является измерение давления заклинивания. Если оно превышает 18 мм рт.ст., то отек легких развивается вследствие высокого гидростатического давления и речь идет о КОЛ. В ситуации, когда давление заклинивания ниже 18 мм рт.ст., причиной отека легких является повышенная проницаемость альвеолярных капилляров. В клинической практике встречаются больные, страдающие смешанной патологией – в таких случаях уточнить природу отека легких можно на основании результатов мониторирования давления заклинивания. Так, если в течение 24 – 48 ч при проведении лечебных мероприятий удалось нормализовать показатели давления заклинивания, но при этом в клинической картине продолжают доминировать признаки НОЛ, можно говорить о сочетании у больного КОЛ и НОЛ.

Другим признаком, позволяющим различать КОЛ от НОЛ, является содержание белка в жидкости, поступающей в просвет дистального отдела дыхательных путей. НОЛ, возникающий вследствие повышенной сосудистой проницаемости, в отличие от КОЛ характеризуется повышенным содержанием белка в отечной жидкости.

В плановом порядке проводится исследование крови и мочи, исключаются признаки почечной и печеночной недостаточности.

По общим клиническим признакам часто бывает трудно разграничить кардиогенный и некардиогенный отек легких. Необходимо учитывать историю заболевания или заболеваний, предшествующих возникновению отека легких, и выполнить определенную программу обследования, включая методы прямого измерения центральной гемодинамики. НОЛ отличается от КОЛ тем, что давление заклинивания не превышает физиологического уровня.

В медицинской практике возникает необходимость дифференцировать КОЛ с ОПОЛ и НОЛ. ОПОЛ всегда протекает при проявлениях ОДН. Эта форма отека легких развивается у больных со стенозом почечной артерии, при массивном переливании крови или ее заменителей. Иначе говоря, по клиническим проявлениям ОПОЛ сходен с КОЛ, но при нем сердце может быть интактным.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель комплексной терапии – снизить гидростатическое давление в легочных капиллярах и тем самым уменьшить количество жидкости, которая поступает из сосудов в легкие. Решив данную задачу, можно ожидать улучшения транспорта кислорода.

Терапию следует начинать незамедлительно, не дожидаясь получения данных лабораторного исследования. Однако желательно, приступая к ингаляциям кислорода, определить SаO₂, с тем чтобы установить выраженность гипоксемии. С клинических позиций позитивные сдвиги в течении отека легких оцениваются по уменьшению интенсивности цианоза, одышки, тахикардии, нормализации артериального давления, уменьшению участков легких, где выслушиваются влажные хрипы. Положительная клиническая динамика сопровождается повышением показателей SаO₂, ударного и минутного объема сердца.

В ситуациях, когда по разным причинам невозможно назначить лекарственные средства, прибегают к приемам, которыми пользовались врачи во все времена. Больного следует освободить от одежды, обеспечить достаточный приток свежего воздуха в помещение, где он находится, и уложить с возвышенным головным концом, что дает возможность венозной крови задерживаться в нижних конечностях. На верхние и нижние конечности следует наложить манжеты или жгуты, которые рекомендуется распускать каждые 15 мин. Общая продолжительность этих мероприятий не должна превышать 45 мин. Такие приемы немедикаментозного лечения позволяют уменьшить венозный приток крови к правым отделам сердца. Спокойная обстановка и уверенные действия врача часто оказывают существенную помощь в лечении больного с отеком легких. Опыт врачей прошлого показал достаточную эффективность кровопусканий. Объем венозной крови, который может быть удален, не должен превышать 500 мл. При наличии артериальной гипотонии у больных с отеком легких кровопускание противопоказано.

После оказания первой помощи больному назначается комплексная терапия, включающая применение наркотических анальгетиков, вазодилататоров, диуретиков, лекарственных средств с инотропным действием и некоторых других медикаментов. Перед клиницистом стоит сложная задача индивидуального титрования дозы лекарственных средств указанных групп с учетом их взаимодействия и оценка эффективности.

Уменьшение проявлений ОДН достигается адекватной респираторной поддержкой: назначением оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких. Ингаляцию кислорода необходимо производить через маску, которая плотно прилежит к лицу. Обычно используют газовую смесь, содержащую 60% кислорода, от 2 до 4 л/мин. Рекомендуется избегать назначения чистого кислорода, т.к. он может оказать токсическое действие, однако в тяжелых реанимационных ситуациях можно использовать и 100% кислород. Эффективность проводимой ингаляции кислорода необходимо мониторировать. Повышение показателя SаO₂ на 2 – 3% в течение 10 – 15 мин расценивается как эффективный ответ на лечение. Необходимо стремиться к достижению 95% сатурации. Повышенное давление в дыхательных путях помогает снизить внутрисосудистое давление в легких. При проведении реанимационных мероприятий не исключается применение ИВЛ.

Для купирования отека легких применяют сульфат морфина, который нужно вводить внутривенно медленно в течение нескольких минут во избежание нежелательных побочных реакций, вызываемых, в частности, угнетением активности дыхательного центра и высвобождением гистамина. Выброс гистамина может проявиться бронхоспастической реакцией и увеличением сосудистой проницаемости, которые в случае отека легких способны усугубить проявления дыхательной недостаточности. Поэтому очень важно при назначении морфина контролировать общее состояние больного. Морфин является очень важным лекарственным средством, особенно при лечении КОЛ. Его центральный механизм действия приводит к выраженному седативному эффекту; с ним связывают также вазодилатацию. Морфин не угнетает контрактильную функцию миокарда, и при его назначении существенно снижается давление в микрососудах легких, что оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику. Гипотензивное действие проявляется при введении более 10 мг морфина или в случаях, когда объем циркулирующей крови снижен и требуется его восполнение.

Назначение вазодилататоров позволяет оказывать влияние на острое повышение давления в микрососудах легких. Расширение вен в течение нескольких минут приводит к увеличению емкости сосудов, и кровь распределяется по периферии. Конечной целью влияния вазодилататоров является снижение количества крови, которое фильтруется через капилляры легких. Ударный и минутный сердечный объемы возрастают за счет эффекта дилатации артерий – таким образом работа сердца становится энергетически более эффективной. В лечении отека легких применяют один из трех классов вазодилататоров: венодилататоры (например нитраты), дилататоры артериол (к примеру, фентоламин, гидралазин) и вазодилататоры смешанного действия (например, нитропруссид натрия).

Нитропруссид натрия обладает прямым дилатирующим действием на гладкие мышцы артериол и вен, что приводит к снижению резистентности сосудов и увеличивает минутный объем посредством снижения постнагрузки; он также снижает сопротивление току крови в аорте и левом желудочке. Назначение нитропруссида натрия достаточно быстро купирует отек легких. Однако необходимо строго титровать и индивидуально подбирать эффективную дозу нитропруссида натрия во избежание гипотонии, которая негативно влияет на процесс разрешения отека легких. Индивидуальное дозирование нитропруссида натрия достигается мониторированием артериального давления. Длительное введение нитропруссида натрия может привести к другому нежелательному эффекту – интоксикации цианидом или тиоцианатом. Период полувыведения тиоцианата колеблется от 3 до 7 сут, в то время как у нитропруссида натрия он существенно короче – 10 мин. Рекомендуется определять в крови концентрацию цианида и тиоцианата, если терапия нитропруссидом натрия проводится в течение нескольких дней. Механизм интоксикации связан с высвобождением цианида из эритроцитов при их реакции с нитропруссидом натрия. Указанным метаболическим расстройствам предшествует развитие метаболического ацидоза. Гипоксемия может нарастать при назначении вазодилататоров. Это явление обусловлено тем, что эффект вазодилатации приводит к увеличению перфузии крови в легких через те его участки, которые не вентилируются. Другой механизм, с которым связывают увеличение гипоксемии, обусловлен образованием метгемоглобина, образующимся в ответ на введение нитроглицерина или нитропруссида натрия. Стартовая доза нитропруссида натрия обычно составляет 10 мкг/мин, препарат вводится внутривенно. Доза удваивается каждые 3 – 5 мин до тех пор, пока не удается достичь желаемого эффекта. При этом систолическое артериальное давление не должно снижаться ниже 90, а диастолическое – 60 мм ст.рт.

Нитроглицерин и другие нитраты обладают прямым действием на гладкие мышцы вен, что отличает эту группу лекарственных средств от нитропруссида натрия. Внутривенное введение нитроглицерина особенно показано больным с инфарктом миокарда или застойной сердечной недостаточностью, у которых развился отек легких. Нитроглицерин вызывает эффект дилатации коллатеральных сосудов сердца и тем самым уменьшает гипоксемию миокарда. При пограничной артериальной гипертонии с нитроглицерином связывают также его гипотензивное действие. Гипотензивный эффект средних и высоких доз нитроглицерина имеет разные механизмы. Средние дозы вызывают снижение системного артериального давления преимущественно за счет эффекта дилатации вен и увеличения количества крови в венозных сосудах. Высокие дозы нитроглицерина оказывают гипотензивный эффект за счет релаксации мышц артериол. При назначении высоких доз нитроглицерина необходимым условием является строгий контроль за систолическим и диастолическим артериальным давлением. Внутривенная инфузия нитроглицерина начинается с дозы от 10 до 15 мкг/мин, затем увеличивается на 5 – 10 мкг каждые 5 мин; контролем служат показатели артериального давления, и если оно снизилось на 20% от исходного уровня, считается, что эффект снижения давления в легочных капиллярах достигнут. Больных часто начинает беспокоить головная боль. Если отек легких протекает на фоне ангинозного статуса, то под действием нитроглицерина он часто купируется. Появление тахикардии при инфузии нитроглицерина свидетельствует о снижении сердечного выброса.

Изосорбид динитрат также является вазодилататором, который применяют для лечения отека легких. Считается, что внутривенное назначение высоких доз изосорбида динитрата в сочетании с малыми дозами фуросемида является оптимальной схемой ведения больных с КОЛ. Действие лекарственного средства начинается быстро; пик приходится на 5ю минуту от начала его введения. Период выведения очень короток, поэтому эффект продолжается не более 30 мин. Изосорбид начинают вводить внутривенно болюсно с 3 мг и повторяют введение каждые 5 мин. Эффективной дозой изосорбида считается та, при которой возрастает сатурация крови кислородом, артериальное давление снижается на 30% от исходного уровня, но систолическое давление опускается не ниже 90 мм рт.ст.

Если состояние больного позволяет избежать внутривенного введения препаратов группы нитроглицерина, то могут быть применены другие лекарственные формы – трансдермальная мазь нитроглицерина или изосорбид внутрь (от 20 до 100 мг). Вазодилатационный эффект при приеме изосорбида продолжается более 3 ч, поэтому если состояние больного не критическое, прием внутрь будет адекватной схемой лечения. Однако при пероральном приеме препаратов группы нитроглицерина трудно титровать эффективную дозу – в этом плане внутривенный способ введения имеет существенное преимущество. Толерантность к препаратам группы нитроглицерина развивается достаточно быстро, но после короткого периода их действие вновь восстанавливается.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении отека легких имеют ограниченное применение. Теоретическим обоснованием их назначения является способность снижать давление в легочных капиллярах. В литературе опубликованы данные по применению каптоприла и эналаприла у больных с отеком легких. Однако рандомизированных исследований не проводилось, поэтому рекомендации по их применению до конца не сформированы.

Диуретики могут оказывать быстрый эффект на процесс разрешения отека легких, так как влияют на венозное кровообращение и снижают перфузию микрососудов легких. Однако принципиальный механизм их фармакологической активности состоит в экскреции почками хлористого натрия и воды. С увеличением диуреза понижается конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, что, в свою очередь, приведет к снижению гидростатического давления в легочных капиллярах. Таким образом, диуретики обладают многими фармакологическими свойствами: прямое дилатирующее действие на легочные сосуды, повышение диуреза. Это позволяет снизить гидростатическое давление, уровень фильтрации в легочных микрососудах. Из всех существующих диуретических лекарственных средств предпочтение отдается фуросемиду, местом действия которого являются клубочки нефрона (клубочковые диуретики). Фуросемид в дозе 20 – 40 мг вводится медленно внутривенно. Другой схемой его назначения является начальная доза 80 мг и в последующем – капельное введение препарата в дозе 10 – 20 мг в течение каждого часа. Если в течение 1 ч при мониторировании диуреза ответа на введение препарата нет, то рекомендуется повторить дозу 80 мг. Другие клубочковые диуретики также могут быть использованы в лечении больных с КОЛ – буметандин, торсемид, этакриновая кислота, но с ними связан целый ряд нежелательных эффектов. С повышением диуреза возрастает потеря калия и больших количеств хлора, что может индуцировать сердечные аритмии. Поэтому при использовании диуретиков этого класса рекомендуется прибегать к заместительной терапии препаратами, содержащими соли калия. Определенные преимущества имеют спиронолактоны, которые способны задержать калий; они также оказывают влияние на гидростатическое давление легочных сосудов. Однако эффект их действия требует времени, т.к. фармакологическая активность спиронолактонов наступает спустя час после их введения. Следует указать, что при выраженной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.) или же при развитии шока назначение диуретиков не оказывает столь выраженного эффекта, что обусловлено низкой перфузией крови через почки. Диуретические препараты также могут быть неэффективны у больных с сопутствующими заболеваниями почек. У этой категории больных эффекта в разрешении отека легких можно добиться, применив экстракорпоральные методы лечения. Наибольший эффект достигнут при применении гемофильтрации.

Третья группа лекарственных средств, которые применяются у больных с КОЛ, обладают инотропным эффектом. Целью их назначения является улучшение сердечного выброса и борьба с гипотонией, которые осложняют течение отека легких. Лекарственные средства с инотропным действием особенно эффективны в решении таких клинических проблем, как контроль артериального давления, острой сердечной недостаточности, а также при проведении механической вентиляции легких, когда особенно необходимо уменьшить приток крови к легким.

Катехоламины часто назначают в современной клинической практике при острых неотложных ситуациях. Фармакологическая активность этой группы ЛС связана с их биологической ролью – влиять на функциональную активность альфа и бетаадренергических рецепторов. Стимуляция альфаадренергических рецепторов приводит к эффекту вазоконстрикции периферических сосудов; стимуляция бетаадренергических рецепторов сопровождается эффектом вазо и бронходилатации. Неселективные агонисты, к которым относится норадреналин, увеличивают контрактильную способность миокарда, но другим их фармакологическим действием является повышение внутрисосудистого сопротивления, а также увеличение потребности миокарда в кислороде. Селективный бетаагонист изопротеренол оказывает влияние на минутный объем сердца и в большой степени, чем при назначении норадреналина; он также снижает давление в легочных капиллярах. Однако его вазодилатирующий эффект способен понижать артериальное давление и увеличивать число сердечных сокращений. Эти фармакологические свойства изопротеренола могут приводить к усугублению ишемии миокарда.

В современной клинической практике для достижения инотропного эффекта чаще прибегают к назначению допамина (непосредственного метаболического предшественника эндогенного синтеза норадреналина) и синтетического катехоламина – добутамина. Низкие дозы допамина увеличивают контрактильную способность миокарда – повышается минутный объем сердца, при этом не возрастает потребность миокарда в кислороде, не нарастает число сердечных сокращений; допамин также снижает общее сосудистое сопротивление и улучшает кровообращение в почках. Необходимо отметить, что допамин обладает прямым действием через допаминовые рецепторы, улучшая кровоток в почках. Таким образом, при его назначении можно ожидать увеличения диуреза и экскреции натрия. Эти свойства допамина особенно важно учитывать при лечении больного с отеком легкого и гипотонией. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка, как правило, остается неизменным, в то время как давление в микрососудах малого круга кровообращения может возрастать и увеличивать количество жидкости, которая фильтруется, поступая в экстравазальные части легких. Перераспределение жидкости во время введения допамина может привести к ее депонированию в легких – в данном случае это нежелательно. Если отек легких сочетается с низкими цифрами артериального давления, комбинированная терапия допамином и нитроглицерином способна нивелировать нежелательные эффекты каждого из них в отдельности. Так, нитроглицерин снизит давление в малом круге кровообращения, в то время как при введении допамина произойдет повышение системного артериального давления. Сочетание допамина и нитропруссида натрия также является удачной комбинацией для лечения больных с гипотонией и отеком легких. Повышение дозы допамина приводит к нарастанию стимуляции альфаадренергических рецепторов. Это связано с тем, что нервные окончания симпатической нервной системы начинают выделять больше норадреналина. Высокие дозы допамина приводят к развитию тахикардии, аритмии, что может усугублять состояние больных и проявиться рецидивом отека легких. Допамин назначают внутривенно, стартовая доза составляет 2 – 5 мкг/(кгxмин). Доза титруется до достижения терапевтического эффекта. Следует подчеркнуть, что доза выше 10 – 15 мкг/(кгxмин) обычно приводит к нежелательным выраженным эффектам стимуляции альфаадренергических рецепторов – например, к вазоконстрикторной реакции артериол. В ряде случаев последняя может быть настолько выраженной, что приводит к дигитальным некротическим реакциям. Рекомендуется вводить допамин через широкий катетер, с тем чтобы избежать локальных спастических реакций сосудов и возможного местного некроза тканей.