Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 36 (всего у книги 191 страниц)

Метод флюоресцентной диагностики злокачественных опухолей основан на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлюоресценции здоровой и опухолевой ткани, избирательности накопления фотосенсибилизатора в ткани злокачественного новообразования и возможности его обнаружения по характерной флюоресценции из освещаемой лазерным излучением области.

Такую бронхоскопию следует использовать при обследовании групп повышенного онкологического риска [9], к которой относят курильщиков, лиц, работающих с асбестом и радоном, больных хроническим бронхитом, особенно при наличии атипичных клеток в мокроте, пневмонией, туберкулезом, онкологических больных с раком гортани, пищевода, легкого, онкологических больных III клинической группы, перенесших радикальное лечение рака гортани, пищевода или легкого.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики инфильтратов и ателектазов легких является чрезвычайно сложной [10]. Одной из важных задач, стоящих перед диагностической бронхоскопией, является исключение ретенционной пневмонии, развивающейся при центральном раке легкого или при инородных телах обтурирующих бронх. Исходя из собственного опыта, считаем, что показанием к эндоскопическому исследованию является отсутствие положительной динамики при лечении больного пневмонией в течение 7 дней.

Для того чтобы во время бронхоскопии правильно оценить распространенность воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и степень выраженности изменений слизистой оболочки при эндоскопии, используют классификацию, предложенную J. Lemoine в 1965 г. [11] с выделением: диффузного бронхита -

поражающего все видимые бронхи; частичного диффузного бронхита – при отсутствии поражения в верхнедолевых бронхах и их сегментарных ветвях; строго ограниченный бронхит, когда в воспалительный процесс вовлечен только один бронх. Перечисленные формы могут быть одно– или двусторонними, могут сопровождаться трахеитом. Для более точного диагноза введено понятие степени интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов. При этом выделяют 3 степени интенсивности воспаления.

I степень: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, сосудистый рисунок смазан, стерт за счет отека слизистой оболочки бронхов, несколько стирает рельеф хрящевых колец. Слизистый секрет в просвете бронха в умеренном или большом количестве (рис. 5-52).

path: pictures/0552.png

Рис. 5-52. Бронхит I степени интенсивности воспаления.

II степень: слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, отечна, за счет чего межкольцевые промежутки сглажены, сосудистый рисунок не определяется. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены. Секрет слизисто-гнойный, вязкий или жидкий, в умеренном или большом объеме (рис. 5-53).

path: pictures/0553.png

Рис. 5-53. Бронхит II степени интенсивности воспаления.

III степень: слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, сосудистый рисунок не определяется за счет отека слизистой оболочки, межкольцевые промежутки полностью сглажены. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены, иногда до точечного, шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом объеме, требующем постоянной аспирации (рис. 5-54).

path: pictures/0554.png

Рис. 5-54. Бронхит III степени интенсивности воспаления.

Эта классификация широко используется в эндоскопии при диагностике хронического обструктивного бронхита, пневмонии, абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни.

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от ее локализации. Степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов у больных пневмонией зависит от возбудителя и характера осложнений в виде абсцедирования и/или кровотечения. У больных с пневмонией, вызванной пневмакокком, выявляются умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация их устьев и шпор за счет нежных, линейных рубцов, секрет слизистый, в умеренном или большом объеме, что соответствует картине строго ограниченного бронхита I степени интенсивности воспаления.

При пневмонии, вызванной стрепто– и стафилококками, клебсиеллой, микоплазмой и хламидией выявляется яркая гиперемия и отек слизистой оболочки, суживающий устья бронхов до точечных. Просветы бронхов заполнены слизисто-гнойным или гнойным секретом, что соответствует картине бронхита II или III степени интенсивности воспаления.

Пневмония, вызванная легионеллами, характеризуется диффузным двусторонним атрофическим бронхитом (рис. 5-55).

path: pictures/0555.png

Рис. 5-55. Атрофический бронхит.

Диагностическая бронхоскопия у больных пневмонией всегда завершается взятием биопсии. Вначале в стеклянный флакон берут бронхиальный смыв для цитологического исследования на атипические клетки и микобактерии туберкулеза. Бронхиальное содержимое объемом 3 – 4 мл для бактериологического исследования берут с помощью стерильного катетера, проведенного через биопсийный канал эндоскопа, в стерильную пробирку. При исследовании содержимого бронхов удается выделить возбудитель у 60 – 62% больных [12]. Для получения материала из очага воспаления выполняют браш-биопсию (биопсию соскабливанием) с помощью специальной щетки-скарификатора в защитном футляре, который предохраняет полученный материал от контакта с флорой верхних дыхательных путей. Под контролем зрения стерильную щетку-скарификатор в футляре проводят в субсегментарный и далее в более мелкий бронх, сообщающийся с очагом воспаления, щетку выдвигают из футляра и делают несколько скоблящих движений, затем щетку вновь вводят в футляр и последний вместе с ней извлекают. Делают несколько мазков-отпечатков на сухие предметные стекла. В полученных мазках-отпечатках возможно определение как аэробной, так и анаэробной флоры.

Для верификации диагноза при периферических инфильтратах применяют катетер-биопсию. Под контролем бронхоскопа катетер вводят в устье соответствующего сегментарного бронха, затем под рентгенологическим контролем его погружают в патологический очаг. С помощью шприца или отсоса в катетере создают разрежение и аспирируют содержимое из патологического очага. Затем катетер извлекают и его содержимое помещают на предметные стекла. Эффективность катетер-биопсии при дифференциальной диагностике между пневмонией, периферическим раком легкого и туберкулезом приближается к 90 – 91%.

Для определения клеточного состава бронхиального смыва выполняют диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) [13]. Бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. По катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа, инстиллируют 50 – 60 мл изотонического подогретого до 36 ⁰;С раствора натрия хлорида. Поступающую из просвета бронха жидкость аспирируют с помощью отсоса в полиэтиленовый или силиконизированный стеклянный стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 5 раз. Аспирированную жидкость фильтруют через марлю, центрифугируют и из осадка готовят мазки, в которых исследуют клеточный состав. Основная задача БАЛ – получение клеток, внеклеточных белков и липидов, которые имеются на эпителиальной поверхности альвеол и терминальных бронхиол. Для изучения бронхоальвеолярного смыва (БАС) применяют цитологический, биохимические, иммунологические, микробиологические, электронномикроскопические исследования. Изучение БАС позволяет выделить возбудитель у 65 – 75% пациентов.

При пневмониях, протекающих на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, независимо от характера возбудителя, во время бронхоскопии определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов [14]. Секрет, как правило, гнойный, в большом объеме (рис. 5-56).

path: pictures/0556.png

Рис. 5-56. Деформирующий бронхит.

При нарушении дренажной функции бронхов развивается абсцедирование пневмонии. Во время бронхоскопии абсцедирующая пневмония проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки бронхов, сужением устьев сегментарных бронхов до точечных за счет отека слизистой оболочки, жидким или густым гнойным секретом в большом объеме (рис. 5-57).

path: pictures/0557.png

Рис. 5-57. Абсцедирующая пневмония – бронхит II степени интенсивности воспаления.

При абсцессе легкого эндоскопическая картина зависит от того, дренируется ли абсцесс в бронхиальное дерево или не дренируется. Если абсцесс не дренируется в бронхиальное дерево, то изменения в бронхах отсутствуют. В тех случаях, когда абсцесс дренируется в бронхиальное дерево, наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки устья дренирующего бронха, из которого поступает жидкий или густой гнойный секрет в большом объеме с гнилостным запахом (рис. 5-58). Иногда на слизистой оболочке дренирующего бронха определяются полипы или грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением. Причиной ретенционной пневмонии может быть и доброкачественная опухоль.

path: pictures/0558.png

Рис. 5-58. Абсцесс легкого – бронхит III степени интенсивности воспаления.

Диагностика и результаты лечения доброкачественных опухолей легких вызывают обоснованную тревогу, так как на ранних стадиях заболевания доля диагностических ошибок чрезвычайно высок. Большинство центральных доброкачественных опухолей легких диагностируют поздно, когда уже возникли осложнения.

Все доброкачественные опухоли легких разделяют на 3 группы:

1. Эпителиальные опухоли (папиллома, аденома).

2. Опухоли мягких тканей (фиброма, миома, липома, гемангиоэндотелиома).

3. Смешанные опухоли (гамартома, тератома, гемангиома).

Классификацию доброкачественных опухолей целесообразно дополнить их осложнениями, к которым относят кровотечение, ателектаз доли или целого легкого, абсцедирующую пневмонию, малигнизацию опухоли. Доброкачественные опухоли легких чаще локализуются в трахее, главных и долевых бронхах, которые могут расти эндо– и экстрабронхиально или иметь смешанный характер роста. Бронхоскопия показана не только больным с рентгенологическими признаками опухоли, но и при стойком кашле, кровотечении, рецидивирующих пневмониях. Однако до сих пор бронхоскопия у абсолютного большинства пациентов производится очень поздно. Интервал между появлением первых клинических симптомов и бронхоскопией в среднем составляет 3 – 5 лет.

Среди всех доброкачественных опухолей легких наиболее часто встречается аденома (75 – 95%), особенно у лиц молодого и среднего возраста. Соотношение женщин и мужчин 2 : 1, а между центральными и периферическими опухолями -

18 : 1.

Аденома – это опухоль овальной или шаровидной формы, размерами от 1 до

9 см в диаметре, однако наиболее часто диаметр аденомы составляет 2 – 3 см, бледно-розового или темно-розового цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотноэластической консистенции, сосуды на поверхности опухоли расширены (рис. 5-59). Аденома больших размеров визуально очень похожа на злокачественную опухоль. Она имеет крупнобугристую поверхность, ярко-розовый цвет, широкое основание или, реже, узкую ножку. Из-за обильной васкуляризации аденома нередко является источником легочного кровотечения, и тогда взятие биопсии сопряжено с определенным риском, что требует проведение местного гемостаза.

path: pictures/0559.png

Рис. 5-59. Аденома среднедолевого бронха.

Папиллома бронха обычно встречается в сочетании с паплломатозом гортани и трахеи [15]. Папилломы чаще диагностируют у молодых больных и вначале они протекают бессимптомно. При быстром росте и больших размерах опухолей гортани наступает осиплость голоса и стеноз гортани. Опухоли, локализующиеся в трахее и крупных бронхах, клинически проявляются одышкой и кровотечением.Папиллома – это опухоль различной формы, размером от 0,2 до 1 см в диаметре, серовато-желтого цвета, мелкобугристая, на широком основании, мягкой или плотной консистенции в зависимости от объема соединительной ткани. Папилломы склонны к малигнизации, трансформируясь в плоскоклеточный рак, поэтому подлежат обязательному удалению.

В бронхах встречаются карциноидные опухоли – нейроэндокринные опухоли, развивающиеся из энтерохромаффинных клеток, которые широко распространены в организме. Карциноидные опухоли локализуются в трахеобронхиальном дереве в 25% наблюдений всех карциноидных опухолей и составляют 1 – 2% всех опухолей легких [16]. Термин «нейроэндокринные» был основан на способности этих клеток продуцировать серотонин, меланин, катехоламины, которые являются идентичными продуктам, продуцируемым клетками нервной системы. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 – 25 и 65 – 75 лет. В 70% наблюдений карциноиды локализуются в главных и долевых бронхах. Как правило, это одиночная опухоль, но в редких случаях карциноиды бывают множественными. Карциноидные опухоли разделяют на типичный и атипичный карциноид, опираясь на гистологические критерии (клеточный полиморфизм, митотический индекс и некроз), которые определяют тактику лечения и прогноз. В отличие от большинства злокачественных опухолей карциноидные опухоли растут медленно, в связи с чем диагностируются либо как случайные находки, либо после развития карциноидного синдрома. Типичный карциноид – это полиповидная опухоль, на широком основании, с гладкой, хорошо васкуляризованной поверхностью, голубовато-розового цвета, до 3 см в диаметре, плотная при инструментальной пальпации, активно кровоточащая в процессе взятия биопсии (рис. 5-60).

path: pictures/0560.png

Рис. 5-60. Типичный карциноид.

Атипичный карциноид – экзофитная опухоль, с неровной поверхностью, серовато-белого цвета, по внешнему виду напоминающая рак легкого.

Причиной ретенционной пневмонии могут быть давно находящиеся инородные тела в бронхах. Инородные тела трахеобронхиального дерева встречаются не только у детей, но и у взрослых [17, 18]. Наиболее опасны инородные тела органического происхождения, так как они разбухают и суживают просвет бронха вплоть до его полной обтурации, а при рентгенологическом исследовании они определяются лишь у 10% пациентов. Нередко при отсутствии рентгенологических данных врачи отказываются от проведения бронхоскопии, если отсутствуют четкие анамнестические указания на возможность аспирации.

При инородных телах трахеи кашель носит приступообразный характер. При наличии инородного тела в бронхе кашель носит постоянный характер, а при длительном нахождении инородного тела в бронхе кашель сопровождается выделением мокроты, что указывает на реактивное воспаление слизистой оболочки бронха, и кровохарканьем. На бронхоскопическое исследование больных обычно направляют с диагнозами: пневмония, рак легкого, кровохарканье неясной этиологии, бронхиальная астма. Во время бронхоскопии инородные тела наиболее часто обнаруживают в нижнедолевом и сегментарных бронхах нижних долей легких, справа несколько чаще, чем слева, и в среднедолевом бронхе. При осмотре бронхов практически у 50% пациентов вокруг инородного тела имеет место выраженное перифокальное воспаление, которое полностью закрывает инородное тело. Кроме того, инородные тела обычно закрыты грануляционной тканью серовато-розового цвета, имеющей дольчатое строение, широкое основание или узкую ножку, тусклые, мягкие при инструментальной пальпации, активно кровоточат в процессе взятия биопсии. В тех случаях, когда инородное тело полностью закрыто грануляционной тканью, провести дифференциальный диагноз между давно находящимся в бронхе инородным телом и бронхогенным раком на основании только визуальных данных чрезвычайно сложно (рис. 5-61). В этих случаях показано взятие биопсии, в процессе ее после разрушения грануляций становится видно инородное тело, из-под которого поступает гнойный секрет (рис. 5-62).

path: pictures/0561.png

Рис. 5-61. Грануляции закрывают инородное тело.

path: pictures/0562.png

Рис. 5-62. Инородное тело захвачено щипцами.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей наиболее часто встречается туберкулез бронхов (от 7 до 40%) [19], который чаще наблюдается при инфильтративном (17%) и фиброзно-кавернозном (14%) туберкулезе легких. При диссеминированном туберкулезе слизистая оболочка бронхов поражается у 9% больных, при очаговом – у 6%, при туберкулеме – у 3% пациентов [20]. Инфильтративный туберкулез – это начальная и наиболее частая форма туберкулеза бронха. Инфильтраты чаще локализуются в области разветвления трахеи (шпоры), у устья долевого бронха или на слизистой оболочке одной из стенок бронха, в межхрящевом пространстве. Во время бронхоскопии видно, что слизистая оболочка стенки бронха на ограниченном участке гиперемирована, утолщена, выбухает в просвет бронха, поверхность его слегка шероховата, при контакте с инструментом и взятии биопсии наблюдается активная кровоточивость. Во время бронхоскопии берут бронхиальный смыв на микобактерии туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве [21]. Инфильтративно-язвенный туберкулез стенки бронха развивается в результате дальнейшего прогрессирования процесса. Инфильтрат распадается и в центре его образуется язва, на дне которой нередко обнаруживаются казеозные массы, края язвы имеют неровные очертания, они рыхлые, подрытые, слизистая оболочка бронха вокруг язвы тусклая, гиперемированная, иногда видны мелкие туберкулезные бугорки, располагающиеся в подслизистом слое. В случае преобладания экссудативных изменений язвы часто множественные, глубокие. При благоприятном течении процесса дно язвы очищается от продуктов распада и в последующем замещается рубцом. В первой стадии образования фистулы между бронхом и лимфоузлом при туберкулезе наблюдается гиперемия и утолщение слизистой оболочки бронха. Иногда воспалительный очаг приобретает форму конуса, выдающегося в просвет бронха, серовато-белого цвета, что указывает на место наметившейся перфорации. Во второй стадии процесса возникает лимфонодулярная каверна, стенкой которой служит капсула лимфоузла. В просвете бронха обнаруживаются казеозные массы, стенка его выглядит воспаленной, края перфоративного отверстия неровные. Просветы бронхов оказываются значительно суженными. Третья стадия – это длительный период рубцевания лимфобронхиального свища. При своевременном и правильном лечении каверна рубцуется, образуя вдавление на стенке бронха различной величины и глубины, на дне бывшего кратера видна рубцово-измененная слизистая оболочка бронха – так называемое «голубое пятно» (рис. 5-63).

path: pictures/0563.png

Рис. 5-63. «Голубое пятно» на месте лимфобронхиального свища.

Таким образом, в этот период в стенках бронхов уже получают развитие фиброзные процессы, которые ведут к их деформации и сужению просвета. При неблагоприятном течении процесс распространяется на перибронхиальную ткань и соседние органы, с развитием перфорации стенок пищевода, перикарда, аорты и верхней полой вены. Эндоскопически рубцы делятся на 3 группы.

1-я группа – это распространенные рубцы, чаще всего концентрически суживающие просвет бронха до стеноза 1-, 2– или 3-й степени. Протяженность таких стенозов от 0,5 до 3 – 4 см. Эти обширные рубцы имеют белесоватый цвет, лишены сосудистого рисунка, хрящевые кольца не контурируются. Подвижность этих участков бронха при дыхании ограничена, а стенка не обладает характерной упругостью (рис. 5-64).

path: pictures/0564.png

Рис. 5-64. Рубцовый стеноз бронха туберкулезной этиологии.

2-я группа – это ограниченные рубцы, в той или иной степени стенозирующие бронх. Во время бронхоскопии такие рубцы имеют вид белесоватых тусклых полосок различной ширины и конфигурации.

3-я группа – это нежные, едва заметные белые рубчики, незначительно деформирующие просвет бронха или вообще не влияющие на бронхиальную проходимость.

При саркоидозе различные патологические изменения в бронхиальном дереве выявляются почти у 75% больных [22]. Изменения сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов имеют место у 25 – 30% больных и проявляются в основном двусторонним, диффузным усилением сосудистого рисунка – «саркоидные эктазии» (рис. 5-65). Расширения сосудов обнаруживают на медиальных и передних стенках главных бронхов и в устьях верхнедолевых бронхов, т. е. на участках, прилежащих к увеличенным бифуркационным и прикорневым лимфатическим узлам [23].

path: pictures/0565.png

Рис. 5-65. «Саркоидные эктазии» сосудов.

Характерными для саркоидоза являются расширение и уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее складок, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфатических узлов. Это является показанием к транстрахеальной и трансбронхиальной пункционной биопсии [24, 25].

Саркоидные гранулемы или бляшки имеют размеры от 2 до 4 мм в диаметре и иногда могут тотально поражать слизистую оболочку крупных бронхов симметрично с обеих сторон, чего никогда не бывает при туберкулезе (рис. 5-66)

path: pictures/0566.png

Рис. 5-66. Саркоидная гранулема.

При всех клинических формах саркоидоза бронхит чаще диффузный, двусторонний, I степени интенсивности воспаления. У 1/3 пациентов диагностируют атрофический бронхит. Гнойный бронхит не характерен для саркоидоза. Для верификации диагноза необходимо проводить комплексное исследование БАС. Стандартным местом для получения БАС выбирают среднюю долю и язычковые сегменты, из которых возврат вводимой жидкости на 20% больше, чем из нижних долей. Анализ цитологического состава БАС при наличии лимфоцитов более 20% -

свидетельствует об активности саркоидоза. При любых изменениях слизистой оболочки бронхов обязательно берется биопсия, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают эпителиоидноклеточные гранулемы и отдельно лежащие клетки Пирогова – Лангханса [26]. При наличии изменений в периферических отделах легких выполняют трансбронхиальную биопсию легкого для верификации диагноза, однако результативность ее гораздо ниже, чем при бронхобиопсии.

Бронхоскопия играет важную роль в диагностике причины стенозов трахеи и крупных бронхов [28]. Кроме причин, которые упоминались выше (злокачественные и доброкачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз), стеноз может быть связан с амилоидозом [27], интратрахеальным зобом и остеохондропластической трахеобронхопатией (рис. 5-67).

path: pictures/0567.png

Рис. 5-67. Остеохондропластическая трахеобронхопатия.

Таким образом, при решении вопроса о выполнении диагностической бронхоскопии следует учитывать заключение рентгенолога и клиническую картину заболевания. При упорном течении хронического воспалительного процесса в легком, не поддающееся антибактериальной терапии, – следует проводить эндоскопическую дифференциальную диагностику с центральным раком легкого, с наличием инородных тел в бронхах и с туберкулезом.

type: dkli00104

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ

В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные. Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование [29, 30].

САНАЦИОННАЯ БРОНХОСКОПИЯ

Большое значение в лечении больных с инфекционными заболеваниями легких придается санационным бронхоскопиям, благодаря которым можно вводить различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов. Для интрабронхиального введения используют различные по механизму действия вещества: антисептики, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Он состоит из антисептика (диоксидин, мирамистин), разведенного на 2% растворе натрия гидрокарбоната или физиологическом растворе. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36 – 37 ⁰;С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60 – 80 мл санирующей смеси, при двустороннем – до 120 – 150 мл раствора. Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. На курс лечения выполняют 4 – 5 санационных бронхоскопий через день. В конце каждой из них вводят лимфотропно антибиотик, к которому чувствительна флора больного, и в некоторых случаях – иммуномодулятор.

РЕГИОНАРНАЯ ЛИМФОТЕРАПИЯ

Последние годы характеризуются бурным развитием нового направления в медицине – клинической лимфологии [31]. Исследования показали, что эффективность действия различных препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему [32]. Учитывая, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, нами был разработан способ интрабронхиального лимфотропного введения лекарственных препаратов [33]. Лимфотропно (под слизистую оболочку бронха) вводят антибиотик в разовой дозе или иммуномодулятор. Исходя из проведенных нами исследований, модификация лимфатических методов введения имеет значительные преимущества перед внутривенным, так как стабилизирует терапевтическую концентрацию антибиотика на более длительный период времени, чем при традиционных путях введения.

Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких, как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т– и В-лимфоцитов, стимулирует их пролиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в т. ч. микробные клетки и их токсины.

При абсцедирующей пневмонии вводят от 80 до 100 мл санирующей смеси за

1 сеанс. Санационную бронхоскопию заканчивают лимфотропным введением антибиотика в разовой дозе и 0,006 г полиоксидония. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных абсцедирующей пневмонией обнаружено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов [34]. На курс лечения проводят 5 -

6 санаций. Показанием к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, уменьшение или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте распада (на контрольной рентгенограмме органов грудной полости). Сроки обратного развития воспаления у больных, получавших интрабронхиальное лечение, по сравнению с консервативной терапией короче на 7 – 10 дней.

Лечение больных с недренирующимися в бронхиальное дерево абсцессами легких начинают с того, что восстанавливают проходимость бронха механическим путем с помощью биопсийных щипцов во время первой бронхоскопии под рентгенологическим контролем. Санационные бронхоскопии выполняют через день с введением в бронхиальное дерево 60 – 100 мл санирующего раствора в зависимости от размера абсцесса. По окончании бронхоскопии интрабронхиально лимфотропно вводят антибиотик и муколитик. На курс лечения проводят 8 – 9 лечебных бронхоскопий до образования «сухой» полости или очистившегося абсцесса, что определяется на рентгенограмме. У больных с множественными и гигантскими абсцессами легких очень эффективным способом лечения является введение 20 мл подогретого 4% раствора глицерина. Глицерин, введенный в гнойную полость, обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в тканях, окружающих абсцесс, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фибрин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктивную фазу и способствует быстрому развитию грануляционной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов. На курс лечения выполняют 3 – 4 инстилляции глицерина через 2 дня. Перед этим санационную бронхоскопию не проводят. На фоне введения глицерина у больных появляется выраженный кашель, благодаря которому полость абсцесса быстро очищается. Осложнений в процессе лечения не отмечено.

ТЕРАПИЯ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ

Для уменьшения отека слизистой оболочки дренирующего бронха, улучшения микроциркуляции и ускорения процесса очищения полости абсцесса после окончания санации проводят лечение лазерным излучением [35]. В качестве источника излучения используют гелий-неоновый лазер типа АФЛ-1, дающий излучение с длиной волны 633 нм и мощность на выходе 20 мВт. Через биопсийный канал эндоскопа проводят моноволоконный кварцевый световод и вводят его в устье дренирующего бронха. Облучение продолжается 300 с.

NO-ТЕРАПИЯ

С начала 2002 г. мы начали использовать оксид азота в комплексной терапии больных с хроническими специфическими и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом с помощью аппарата «Плазон» из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей [36].

Предварительно мы определили в эксперименте содержание антибиотика (в частности, цефтриаксона) в трахеобронхиальных лимфатических узлах при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии. Исследования показали, что лимфотропное введение цефтриаксона на фоне ежедневных сеансов NO-терапии приводит к существенному увеличению концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах. При лимфотропным введением антибиотика и воздействии оксида азота терапевтическая концентрация цефтриаксона в лимфатических узлах сохранялась через 72 ч, в то время как без воздействия NO – лишь 48 ч. Во время сеансов лечебной бронхоскопии после лимфотропного введения антибиотика в бронхиальное дерево инсуффлируют оксид азота в течение 1 мин. Обычно для излечения больного необходимо выполнить 6 – 7 сеансов лечебных бронхоскопий.

УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аденомы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп. В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброкачественных опухолей бронхов дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой, прижиганием химическими веществами (30 – 60% раствор хромовой кислоты, трихлоруксусная кислота и др.). В настоящее время для эндоскопических хирургических вмешательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли. Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп с помощью диатермокоагуляции являются все доброкачественные опухоли, растущие эндобронхиально, за исключением сосудистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Размеры опухоли более 2 – 3 см в диаметре не являются противопоказанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо соблюдать следующие условия: выполнять удаление опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп через интубационную трубку или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю проводить через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Удаление больших опухолей можно выполнять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли – набрасывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление проводят на режиме «коагуляция» с мощностью 3,5.