Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 97 (всего у книги 191 страниц)
3.Burt M., Zakowski M., Rare primary malignant neoplasms. Thoracic Surgery. Ed.F.Pearson, J.Deslauriers, R.Ginsberg et al. USA, 1995, p.807-826.
4.Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Соколов В.В. и др. Карциноидные и злокачественные неэпителиальные опухоли легких. Российский онкологический журнал, 2002, N 4, c. 4-10.
5.Ferraro P. Trastek V.F., Adiakha H. et al. Рrimary non-Hodkin's lymphoma of the lung. Ann Thorac Surg, 2000, Apr;69(4):993-7.
6.Shariff S., Thomas J.A., Shetty N., D'Cunch S. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma in a child, with a review of literature. J Surg Oncol, 1988,Aug,38(4):261– 4.
7.Wise J. N., Schaefer R. F., Read R. C. Primary Pulmonary Plasmacytoma.Chest. 2001,120:1405-1407
8.Said M., Migaw H., Hafsa C. et al. Imaging features of primary pulmonary liposarcoma. Australas Radiool,2003,Sep;47(3):313-7.
9.Duck L., Baurain J., Machiels J. Treatment of a Primary Pulmonary Angiosarcoma. Chets,2004;126:317-318.
10.Bouhaouala M.H., Charfi M.R., Fajraoui N. et al. Primary pulmonary angiosarcoma. Rev Pneumol Clin, 2005, Apr;61(2):115-8.
11.Doladzas T., Arvelakis A., Karavokyros I.G. et al. Primary rhabdomyosarcoma of the lung arising over cystic pulmonary adenomatoid malformation. Pediatr Hematol Oncol, 2005,sep,22(6):525-9.
12.Morawietz I., Kuhnen C., Katenkamp D. et al. Unusual sarcomatoid neoplasm of the lung suggesting a myofibrosarcoma. Vircows Arch, 2005, Dec;447(6):990-5.
13.Gladish GW, Sabloff BM, Munden RF, Primary thoracic sarcomas. Radiographics 2002, 22: 621-37.
14.Fraser RS, Muller NL, Pare PD, Colman N. Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed., Vol. 1, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, 463.
15.Frassоn P., Sartori F. Il Leiomyosarcoma pulmonare. Minerva chir., 1974, 29:1071.
16.Pedersen V.M., Schulze S., Madsen K.H., Krogdahl A.S. Primary pulmonary leiomyosarcoma: review of the literature and report of a case. Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1984, 18:251.
17.Ual´ak O., Kjstolny J. Primary leiomyosarcoma pl´uc. Rozhi. tuberk. a nemocech. plichich., 1967, 27:621.
18.Palvio D.H., Paulsen S.M., Henneberg E.W. Primary angiosarcoma of the lung presenting as intractable hemoptysis. Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Apr;35(2):105-7.
19.Yousem S.A., Hochholzer L. Primary pulmonary hemangiopericytoma. Cancer 1987; 59:549-555.
20.Halle M., Blum U., Dinkel E., Brugger W. CT and MR features of pulmonary hemangiopericytomas. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:51-55.
21.Rothe T.B., Karrer W., Gebbers J.O. Recurrent haemoptysis in a young woman: a case of a malignant hemangiopericytoma of the lung. Thorax 1994; 49:188-189.
22.Katz D.S., Lane M.J., Leung A.N. et al. Primary malignant pulmonary hemangiopericytoma. Clin Imaging 1998; 22:192-195.
23.Giménez A., Franquet T., Prats R. et al. Unusual Primary Lung Tumors: A Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics. 2002;22:601-619.
24.Ledson M.J., Convery R., Carty A., Evans C.C. Epithelioid hemangioendothelioma: case report. Thorax 1999; 54:560-561.
25.Meade J., Whitwell F., Bickford B.J., Waddington J.K.B. Primary hemangiopericytoma of the lung. Torax., 1974, 29:1.
26.Borasie P. Hemangiopericytoma pulmonaires primitives. Menerva chir., 1983, 38:1221.
27.Mata J.M., Cáceres J., Prat J. et al. Intravascular bronchio-alveolar tumor: radiographic findings. Eur J Radiol 1991; 12:95-97.
28.Buggage R.R., Soudi N., Olson J.L. et al. Epithelioid haemangioendothelioma of the lung. Diagn Cytopathol 1995; 13:54-60.
29.Pandit S.A., Fiedler P.N., Westcoott J.L. Primary angiosarcoma of the lung. Ann Diagn Patol,2005,Oct;9(5):302-4.
30.Weiss S.W. Malignant fibrous histocytoma. A reffirmation. Amer. J. Surg., 1982, 6:773.
31.Брюсов П.Г., Каргина Н.А. Фиброзная гистиоцитома легкого. Вест. хир.,1980,5б с.88-89.
32.Casey M.T., Peddle L.M., Primary pulmonary fibrous histocytoma. Report of thee cases. Can J Surg., 1988, 31:251.
33.Harjula A., Mattila S., Kyosola K. et al. Plasma cell granuloma of the lung and pleura. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 20:119-121.
34.Laufer L., Cohen Z., Mares A.J. et al. Pulmonary plasma cell granuloma. Pediatr Radiol 1990; 20:289-290.
35.Agrons G.A., Rosado-de-Christenson M.L., Kirejczyk W.M. et al. Pulmonary inflammatory pseudotumor: radiologic features. Radiology 1998; 206:511-518.
36.Shapiro M.P., Gale M.E., Carter B.L. Variable CT appearance of plasma cell granuloma of the lung. J Comput Assist Tomogr 1987; 11:49-51
37.Gabauer Ch. The postoperative prognosis of primary pulmonary sarcomas: a review with a comparison of the histologic forms and the other primary endothoracal sarcomas based on 474 cases. Scand. j. thorac. cardiovasc. Surg., 1982, 16:91.
38.Ruiz-Palomo F., Calleja J.L., Fogue L. Primary liposarcoma of the lung in a young woman. Thorax 1990; 45:298-299.
39.Krygier G., Amado A., Salisbury S. et al. Primary lung liposarcoma: case report. Lung Cancer 1997; 17:271-275.
40.Sekeres M., Vasconcelles M.J., McMenamin M. et al. Two patients with sarcoma. Case 1. Synovial cell sarcoma of the lung. J Clin Oncol 2000;18:2341 – 2.
41.Mikami Y., Nakajima M., Hashimoto H. et al. Primary poorly differentiated monophasic synovial sarcoma of the lung. A case report with immunohistochemical and genetic studies. Pathol Res Pract , 2003;199:827 – 33.
42.Dennison S., Weppler E., Giacoppe G. Primary Pulmonary Synovial Sarcoma: A Case Report and Review of Current Diagnostic and Therapeutic Standards. The Oncologist, Vol. 9, No. 3, 339 – 342, June 2004.
43.Boroumand N., Raja V., Jones D.V., Haque A.K. SYT – SSX2 variant of primary pulmonary synovial sarcoma with focal expression of CD117 (c-Kit) protein and a poor clinical outcome. Arch Pathol Lab Med 2003;127:201 – 4.
44.Niwa H., Masuda S., Kobayashi C., Oda Y. Pulmonary synovial sarcoma with polypoid endobronchial growth: a case report, immunohistochemical and cytogenetic study. Pathol Int, 2004;54:611 – 5.
45.Chen H.H., Huang W.T., Kand W.Y. et al. Primary pulmonary synovial sarcoma: a case report. Kaohsiung J Med Scl, 2006, Nov;22(11):590-4.
46.Hosono T., Hironaka M., Kobayashi A. et al. Primary Pulmonary Synovial Sarcoma Confirmed by Molecular Detection of SYT – SSX1 Fusion Gene Transcripts: a Case Report and Review of the Literature. Japanese Journal of Clinical Oncology 2005 35(5):274-279;
47.Okamoto S., Hisaoka M., Daa T. et al. Primary pulmonary synovial sarcoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of 11 cases. Hum Pathol, 2004;35:850 – 6.
48.Terasaki H., Niki T., Hasegawa T. et al. Primary synovial sarcoma of the lung: a case report confirmed by molecular detection of SYT – SSX fusion gene transcripts. Jpn J Clin Oncol, 2001;31:212 – 6.
49.Morgenroth A., Pfeuffer H.P., Viereck H J.,Heine W.D. Primary chondrosarcoma of the left inferior lobar bronchus.Respiration. 1989;56(3-4):241-4.
50.Huand H.Y., Hsieh M.J., Chen W.J. et al. Primary mesenchymal chondrosarcoma of the lung. Ann Thorac Surg, 2002, Jun;73(6):1960-2.
51.Shukla k., Jrtly D., Parikh B. et al. Primary chondrosarcoma of lung: case report and review of literature. Indian J Pathol Microbiol, 2006 Oct;49(4):570-3.
52.Miller D.L., Allen M.S. Rare pulmonary neoplasms. Mayo Clin Proc, 1993, 68: 492-498.
53.Kadowaki T., Hamada H., Yokoyama A. et al. Two Cases of Primary Pulmonary Osteosarcoma. Internal Medicine, June 2005,Vol. 44, No. 6, 632-7.
54.Yamazaki K., Okabayashi K., hamatake D. et al. Primary osteosarcoma of the lung: a case report. Ann Thorac Cardivasc Surg, 2006, v.12, No.2, p.126-8.
55.Markert E., Gruber-Moesenbacher U., Porubsky C., Popper H.H. Lung osteoma – a new benign lung lesion. Virchows Arch, 2006, Jun; 449(1);117-20.
56.Radin A.I. Primary pulmonary Hodgkin's disease. Cancer. 1990 Feb 1;65(3):550-63.
57.van der Schee A.C., Dinkla B.A., van Knapen A. Primary pulmonary manifestation of Hodgkin's disease. Respiration. 1990;57(2):127-8.
58.Cadranel J., Wislez M., Antoine M. Primary pulmonary lymphoma. Eur Respir J 2002;20:750-62.
59.Rivera M., Vilaplana B., Adiego S. et al. Primary Pulmonary Lymphoma Presenting as a Pulmonary Mass With Cavitation. Arch Bronconeumol 2004; 40: 94 – 96.
60.Li G., Hansmann M.L., Zwingers T., Lennert K. Primary lymphomas of the lung: morphological, immunohistochemical and clinical features. Histopathology, 1990;16:519 – 531.
61.Fiche M., Caprons F., Berger F. et al. Primary pulmonary non-Hodgkin's lymphomas. Histopathology, 1995;26:529 – 37.
62.Cordier J.F., Chailleux E., Lauque D., et al. Primary pulmonary lymphomas. A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients. Chest, 1993;103:201 – 208.
63.Ferraro P., Trastek V.F., Adiakha H. et al. Primary non-Hodgkin's lymphomas of the lung. Ann Thorac Surg , 2000, Apr; 69(4):993-7.
64.Wislez M., Cadranel J., Antoine M. et al. Lymphoma of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue: CT scan findings and pathological correlations. Eur Respir J, 1999;14:423 – 429.
65.Gao J., Huang X., Wang R. et al. Primary pulmonary lymphoma: analysis of cases and review of the literature. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2002,Avg 25(8):485-7.
66.Zhang L.B., Sun Y.E., Yu C.H., Liu Y. Clinical diagnosis and treatment of primary pulmonary lymphoma. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2006,Jan 15;44(2):97-9.
67.Graham B.B., Mathisen D.J., Mark E.J., Takvorian R.W. Primary pulmonary lymphoma.Ann Thorac Surg,2005,Oct;80(4):1248-53.
68.Kim J.H., Lee S.H., Park J. et al. Primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma. Jpn J Clin Oncol, 2004, Sep;34(9):510-4.
69.Joseph G., Pandit M., Korfhage L. Primary pulmonary plasmacytoma. Cancer, 1993;71:721 – 724.
70.Koss M.N., Moran C.A., Frizzera G. Pulmonary plasmocytomas: a clinicopathologic and immunohistochemical study of five cases. Ann Diagn Pathol, 1998;2:1 – 11.
71.Wise J.N., Schaefer R.F., Read R.C. Primary Pulmonary Plasmacytoma. Chest. 2001;120:1405-1407.
72.Edelstein E., Gal A.A., Mann K.P. et al. Primary solitary endobronchial plasmocytoma. Ann Thorac Surg , 2004, Oct; 78 (4):1448-9.
73.Kaneko Y., Satoh H., Haraguchi N. et al. Radiologic findings in primary pulmonary plasmacytoma. J Thorac Imaging , 2005, Feb;20(1):53-4.
74.Davis M. P., Eagan R.T., Weiland L., Pairoleo M. Carcinosarcoma of the lung: Mayo Clinic Experients and Response to chemotherapy. Mayo Clin., Proc., 1984, 59, 9-10:598-603.
75.L'Hoste R.J., Filippa D.A., Lieberman P.H., Bretsky S. Primary pulmonary lymphomas: a clinicopathologic analysis of 36 cases. Cancer, 1984, 54:1397.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli12077133
: 09.4. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
meta:
author:
fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, О.В. Пикин, В.Д. Паршин
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.IV
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Впервые термин «метастаз» ввел Recamier в 1829 г. Метастазирование (от греческого metastasis – перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, детально изученным
в эксперименте и онкологической клинике, и вместе с автономностью роста и инвазивностью является признаком опухолевой прогрессии. Основным путем метастазирования в легкие является гематогенный, реже – лимфогенный, аэрогенный
и через диафрагму (их частота не превышает 2 – 5%). Большое количество кровеносных сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для частого развития метастазов в системе органов дыхания [1].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
При гематогенном пути распространения опухолевые эмболы попадают в легкие через систему полых вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах, и при наличии необходимых условий в легочной ткани дают начало развитию метастаза. Метастазы чаще располагаются в периферических отделах паренхимы легкого, нередко субплеврально. В некоторых случаях, по мере роста опухолевые клетки проникают в лимфатические щели и сосуды, начинают распространяться перибронхиально и периваскулярно в направлении движения тока лимфы к корню. При массивном поражении паренхимы легких развивается картина ракового лимфангита, и лимфатические сосуды становятся основным путем распространения метастазов. По лимфатическим сосудам опухолевые клетки достигают лимфатических узлов корней легких и средостения. В них опухолевые клетки задерживаются, размножаются, постепенно замещая ткань лимфатического узла. Изменения в лимфатических узлах приводят к застою, функциональной недостаточности клапанного аппарата лимфатических сосудов, что создает условия для ретроградного метастазирования
в легочную ткань. Опухолевые эмболы новообразований органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и током лимфы заносятся в венозную систему большого круга кровообращения и далее по гематогенному пути, описанному выше [1 – 3].
Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки после лечения злокачественных новообразований у 6 – 30% больных
с опухолями любой локализации. Частота метастазирования в легкие первичных опухолей различной локализации варьирует в широких пределах, что объясняется как отличиями в структуре онкологической патологии в странах мира, так и избирательным интересом лечебных учреждений к определенной форме опухолей. По данным аутопсий, метастазы в легких наиболее часто обнаруживают при хорионэпителиоме, меланоме, остеогенной саркоме, раке почки и яичка (табл. 9-13).
Таблица 9-13. Частота обнаружения метастазов некоторых злокачественных опухолей в легких (данные аутопсий) [4]
Локализация первичной опухоли
Отдаленные
метастазы, %
Метастазы только
в легких, %
Желудок
20–30
7
Ободочная/прямая кишка
20–40
9
Тело матки
30–42
9
Мочевой пузырь
25–30
9
Голова/шея
20–40
10
Меланома
60–80
12
Шейка матки
20–30
14
Предстательная железа
15–20
18
Саркома мягких тканей
40–60
18
Молочная железа
60
21
Яичко
70–80
27
Почка
50–75
27
Остеогенная саркома
50–70
30
Хорионэпителиома
70–90
35
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике легочные метастазы подразделяют на солитарные
(1 узел) (рис. 9-48), единичные (2 – 3 узла) (рис. 9-49) и множественные (>3 узлов) (рис. 9-50), а по локализации – на одно и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для практического применения.
path: pictures/9-48.png
Рис. 9-48. КТ органов грудной клетки: солитарный метастаз саркомы мягких тканей в верхней доле левого легкого.
path: pictures/9-49.png
Рис. 9-49. КТ органов грудной клетки: единичные метастазы рака шейки матки в легких.
path: pictures/9-50.png
Рис. 9-50. КТ органов грудной клетки: множественные метастазы рака почки в легких.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или
в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании в висцеральную плевру, грудную стенку или бронх появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2 – 10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента [1, 5 – 7].
Осложнениями солитарного, единичных и множественных метастазов могут быть перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента либо доли, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Солитарный метастаз – понятие клинико-рентгенологическое, под которым понимают выявление солитарной тени в легком доступными на сегодняшний день методами исследования. Действительно, у 10 – 15% больных диагностируют истинно солитарный метастаз, что подтверждают операционными находками и материалами аутопсий [2, 8].
Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограничены, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, а также при диаметре не больше поперечного сечения сосудов легкого [9, 10]. Сложно при рентгенологическом исследовании выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах.
Компьютерная томография позволяет выявить на 50 – 70% образований больше по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. По мнению большинства исследователей, КТ необходимо включать в обязательный алгоритм обследования больных с метастазами в легких [9, 11 – 13].
В последние годы активно изучают возможности позитронно эмиссионной томографии в диагностике метастазов в легких. Ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность, по данным различных авторов, составляет 85 – 92%, 63 – 84% и 87 – 91% соответственно, что не превышает результативность КТ [14 – 16].
Чаще метастаз в легких приходится дифференцировать от периферической первичной злокачественной, доброкачественной опухоли и очаговых поражений неопухолевого генеза.
При единичных, а тем более множественных тенях в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли диагноз метастатического поражения наиболее вероятен. Необходимо помнить, что рентгенологическая картина ряда интерстициальных и очаговых неопухолевых заболеваний легких может имитировать их метастатическое поражение. Это подтверждается в публикациях зарубежных авторов, посвященных синдрому «организующейся пневмонии», имеющей крайне динамичную рентгенологическую картину. Именно с наличием этого синдрома связывают ошибочные заключения о спонтанной регрессии метастатических очагов в легких при раке почки и меланоме, если учесть, что гистологическое подтверждение изменений в легочной ткани имелось всего у 20% больных [17, 18].
Сложнее обстоит дело при выявлении солитарной тени в легком, у ранее леченных больных по поводу онкологической патологии. Дифференциальная диагностика первичной опухоли и метастатического поражения легкого в этой ситуации сложна. Только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием удаленного препарата помогает установить правильный диагноз. По данным А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова (2000), из 219 больных с выявленной солитарной тенью в легком после излеченной ранее первичной опухоли метастатический характер был подтвержден лишь у 139 (63,5%), а у остальных (36,5%) образование оказалось метахронной первичной злокачественной опухолью.
По данным литературы, метастатическое поражение легких подтверждают
в среднем у 60%, метахронный первичный рак легкого – у 28% и доброкачественную опухоль – у 12% больных [1, 6, 19 – 21] (табл. 9-14).
При появлении очагов в легких, изменений на плевре и увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, ранее леченных по поводу различных злокачественных новообразований, возникает проблема их трактовки. Является ли это проявлением прогрессирования заболевания или неопухолевой патологией? В этой ситуации клиницист находится перед дилеммой: проводить лекарственное противоопухолевое лечение или нет? Даже выявление единичных и множественных теней в легких на этапе начальной диагностики или после излеченной первичной опухоли не всегда свидетельствует о метастатическом поражении.
Таблица 9-14. Вероятная природа солитарной метахронной тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных новообразований
Локализация первичной опухоли
Вероятность, %
метастаз
первичный
рак легкого
доброкачественная
опухоль
Саркома
Толстая кишка
Молочная железа
Почка
Кожа
Матка
Полость рта
Гортань
100
70–90
70–80
60–70
40–50
40–50
40
10–20
0
10–30
20–30
20–30
50–60
50–60
60
80–90
0
10–15
10–15
10
10
10
–
–
В МНИОИ им. П.А. Герцена в качестве завершающего этапа диагностики используют видеоторакоскопию, которую выполнили 34 больным ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. У всех при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, включая компьютерную томографию, определялись изменения в легочной ткани, плевре и/или внутригрудных лимфатических узлах, которые трактовали как метастатическое поражение. Изолированное поражение легкого констатировано у 24 (70,6%), плевры – у 4 (11,8%), внутригрудных лимфатических узлов – у 2 (5,8%) больных. Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 2 (5,8%), легкого и плевры -
у 2 (5,8%) больных. Стабильная рентгенологическая картина выявленных изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза. Метастатический характер изменений диагностирован у 22 (65%), неопухолевую патологию – у 12 (35%) больных [22].
Таким образом, видеоторакоскопия является информативным методом завершающей диагностики патологии легкого, плевры и средостения, выявленной при динамическом наблюдении онкологических больных.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более ста лет. В 1882 г. Weinlechner удалил метастаз из легкого во время операции по поводу саркомы грудной стенки. Годом позже Kronlein (1883) сообщил о больном, которому он выполнил резекцию грудной стенки по поводу рецидива саркомы и удалил метастаз из легкого. Больной прожил после операции 7 лет. Первую операцию по поводу метахронно выявленного метастаза в легком выполнил Devis в 1927 г. [6, 8, 19].
Впервые пристальное внимание медицинской общественности к проблеме оперативного лечения легочных метастазов привлекло сообщение J. Barney и
J. Churchill (1939) о благоприятном исходе удаления метастаза гипернефроидного рака почки из легкого, спустя год после нефрэктомии. Авторы выполнили лоб-эктомию, после которой больная прожила 23 года и умерла от интеркуррентного заболевания без признаков прогрессирования опухолевого процесса, что было подтверждено на аутопсии.
В нашей стране первую резекцию легкого по поводу метастаза произвел
Б.Э. Линберг в 1948 г. Пионерами хирургии легочных метастазов были А.А. Вишневский (1950), Е.С. Лушников (1959), А.Н. Фокин (1961), А.И. Пирогов,
И.А. Максимов (1963). Первые сообщения о повторных операциях на легких по поводу метастазов принадлежат А.П. Колесову. В 1957 – 1960 гг. он трижды оперировал больную с метастазами саркомы в оба легких. По сводной статистике
Б.К. Поддубного, к 1969 г. в литературе имелись сведения о 700 операциях удаления метастатических опухолей легких [1, 24, 25]. О возрастании интереса к проблеме хирургического лечения метастатических опухолей легких свидетельствует тот факт, что к 1982 г. в мировой литературе имелись сообщения о 2649 операциях по поводу внутрилегочных метастазов, а в 1997 г. были опубликованы результаты исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Северной Америки, насчитывавшего уже 5206 операций по поводу метастазов в легких [23].
Выбор метода лечения больных с метастазами в легкие зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Принципиальным моментом считаем дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных
с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-гормоно-иммунотерапии выделяем 2 группы:
I группа – метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).
II группа – метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к указанному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, саркома мягких тканей, хондросаркома).
При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственному противоопухолевому лечению и только при его неэффективности решают вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.
Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:
1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;
2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедирование в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения;
3) пробные.
В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза(ов), функциональная операбельность больного [1, 8, 19, 24, 25].
Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение удается провести не более чем у 5 – 10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76 – 97% [24 – 26]. Значительному контингенту больных отказывают в оперативном вмешательстве и проводят лекарственное противоопухолевое лечение, зачастую без учета чувствительности метастазов.
В настоящее время общепринятыми доступами при хирургическом лечении легочных метастазов является торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным хирургическим вмешательствам. Стернотомия, торакотомия, тем более билатеральная – травматичные оперативные доступы. Альтернативой является видеоассистированное удаление метастазов с использованием доступа под мечевидным отростком для двусторонней ревизии плевральных полостей (рис. 9-52).
Методика выполнения операции подробно описана T.C. Mineo и соавт. (2001) [27]. Преимущества доступа: возможность мануальной пальпации всех сегментов легкого; одноэтапное удаление билатеральных метастазов; меньшая травматичность по сравнению со стернотомией и билатеральной торакотомией.
path: pictures/9-52.png
Рис. 9-52. Схема оперативного доступа для видеоассистированного удаления двусторонних метастазов.
Общепринятым является щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей легких, у 60 – 70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную, прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лоб– и пневмонэктомию. Пневмонэктомию при внутрилегочных метастазах большинство исследователей считают операцией отчаяния, когда меньший объем вмешательства невозможен. Отдаленные результаты пневмонэктомий зависят от совокупности прогностических факторов [28 – 30].
Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10 – 15%. Наиболее часто развивается пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения констатируют у 2 – 5% больных. Летальность после операций по поводу метастатических опухолей легких варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии [1, 23, 25, 31].
Результаты хирургического лечения солитарного метастаза следует признать удовлетворительными. После удаления солитарного метастаза 5летняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30 – 52% [1, 10, 22, 23, 25, 32 – 36] (табл. 9-15).
Таблица 9-15. Пятилетняя выживаемость больных после удаления солитарного метастаза
Авторы, год публикации
Число больных
Пятилетняя выживаемость, %
А.В. Луфт (2001)
99
36,9
Д.Я. Накашидзе (1991)
150
31,4
В.Д. Паршин (2003)
75
39,3
А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов (2000)
139
33,0
M. Kanki и соавт. (1998)
120
37,1
P. Drings и соавт. (1993)
729
33,5
Y. Saito и соавт. (2002)
104
39,6
A. Monteiro и соавт. (2004)
78
47,4
Показатели длительной безрецидивной выживаемости подтверждают эффективность хирургического метода в лечении больных с солитарным метастазом (рис. 9-53).
path: pictures/9-53.png
Рис. 9-53. Безрецидивная выживаемость больных после удаления солитарного внутрилегочного метастаза в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли.
Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных, подлежащих хирургическому лечению [37 – 40]. Наибольшим опытом (80 больных) видеоторакоскопических резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. (2000). Пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани -
8% [39]. В МНИОИ им П.А. Герцена видеоторакоскопическая резекция легкого выполнена 24 больным (рис. 9-46), 3летняя выживаемость составила 33,3%.
path: pictures/0946a.png
path: pictures/0946b.png
Рис. 9-46. Видеоторакоскопическое удаление солитарного метастаза (а) с интраоперационным ультразвуковым исследованием (б).
Лечебная тактика при единичных и множественных метастазах в легких, особенно при двустороннем поражении, остается противоречивой. Большинство исследователей проводят полихимиотерапию по одной из схем в зависимости от гистогенеза первичной опухоли. Однако незначительная эффективность лекар-ственного лечения легочных метастазов целого ряда злокачественных новообразований заставила исследователей изучить целесообразность их удаления. За последние 10 лет в литературе появились публикации, посвященные эффективности хирургического метода, как компонента комбинированного и комплексного лечения больных с единичными и множественными метастазами в легких. Авторы сообщают о 20 – 35% 5летней выживаемости [41 – 43].
