Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 70 (всего у книги 191 страниц)

В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтелыциками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О₂ в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные («синие одутловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходят в условиях действия факторов риска, характеризуются медленным постепенным (по крайней мере, в начале болезни) началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит постепенное ускорение прогрессирования болезни.

Обострение представляет собой ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно и длящееся не менее 2 дней. В монотонную картину прогрессирования стабильной ХОБЛ обязательно вклиниваются обострения, возникающие 2 – 5 раз в год и более. Обострения ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния. При обострении ХОБЛ, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности физической нагрузки, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменение ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ₁ и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I – II стадии) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III – IV стадии) обострение нередко сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе и требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ. Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ₁ < 1,0 л/с, ПСВ < 100 л/мин, РаО₂ < 60 мм рт.ст., SaО₂ < 90%. Важное значение придается оценке внелегочной симптоматики – вегетативным расстройствам, слабости, апатии. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют три степени тяжести обострения. Легкая – незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. Среднетяжелая – требует врачебного вмешательства и, возможно, купирования в амбулаторных условиях. Обычно такое обострение наблюдается при II стадии болезни. Тяжелая – безусловно требующая стационарного лечения и проявляющаяся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и осложнений.

ХОБЛ – болезнь второй половины жизни и может сочетаться с другими болезнями органов дыхания, существенно изменяющими клиническую картину основного заболевания и требующими изменения диагностического и лечебного подходов.

Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного индивидуума является длительное (исчисляемое порой десятилетиями) действие этиологических факторов (факторов риска).

Длительное малодозное воздействие факторов риска определяет наличие длительного «субклинического» течения заболевания. И хотя этот субклинический период по своей продолжительности может варьировать от 3 – 4 до 10 лет, в этот период обычно пациент не обращается за медицинской помощью и не предпринимается активных мер по устранению (минимизации) действия внешних факторов риска. Таким образом, факторы риска продолжают действовать на пациента на протяжении длительного времени, затрагивая не только респираторную систему.

Следует подчеркнуть, что факторы риска ХОБЛ не являются строго специфическими, а могут вести к формированию и других заболеваний как в респираторной системе, так и за ее пределами (табл. 8-7).

Таблица 8-7. Общность факторов риска ХОБЛ и других болезней

Факторы риска ХОБЛ

Заболевания, общие с ХОБЛ по факторам риска

Табакокурение

ИБС, артериальная гипертензия, рак, пневмонии, хронический гастрит

Социальноэкономический статус

Пневмонии, туберкулез

Профессия

Бронхиальная астма, рак, пневмонии, хронический гастрит

Загрязнение окружающей среды

Бронхиальная астма, рак, пневмонии, хронический гастрит

Рецидивирующая бронхолегочная инфекция

Пневмония, туберкулез, бронхиальная астма

Перинатальная патология и детские болезни

Бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия

Питание

Бронхиальная астма, гастроэзофагорефлюксная болезнь, артериальная гипертензия, хронический гастрит

Бронхиальная гиперреактивность

Бронхиальная астма

Как видно из приведенной таблицы, перечень заболеваний, имеющих общие этиологические причины, достаточно разнообразен. Но это относится к категории так называемых впервые выявленных больных ХОБЛ. Что же касается всей популяции больных ХОБЛ, то сюда, по-видимому, можно относить и ятрогенные заболевания, напрямую связанные с терапией ХОБЛ (табл. 8-8).

  Таблица  8-8.Ятрогенные болезни при ХОБЛ

Ятрогенные причины

Заболевания, этиологически связанные

с лечением ХОБЛ

Пероральный прием теофиллинов, кортикостероидов (в том числе и ингаляционных)

Хронический гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, микозы, остеопении, остеопорозы, нарушения сердечного ритма

Антибиотики

Дисбактериозы, микозы

β ₂Агонисты

Обострения ИБС, артериальная гипертензия

Таким образом, напрашивается вывод, что сама сущность ХОБЛ с ее хроническим течением, кумуляцией длительно действующих факторов риска и длительным приемом лекарственных средств предполагает возникновение и сосуществование других заболеваний, которые могут существенно модифицировать течение ХОБЛ. Это положение подчеркивается и последней версией GOLD (2006).

Следующий вопрос заключается во взаимоотношении патогенетических механизмов разных заболеваний у индивидуума с ХОБЛ. Ниже приводится таблица, демонстрирующая возможности взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих болезней (табл. 8-9).

Указанные в левой колонке таблицы основные патогенетические механизмы проявления и прогрессирования ХОБЛ, имеющие на разных этапах и фазах болезни различную выраженность и значимость, являются, в свою очередь, факторами риска возникновения (пневмония, микозы, туберкулез) и усугубления хронических сопутствующих заболеваний.

Таблица 8-9. Механизмы взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих заболеваний

Патогенетические механизмы ХОБЛ

Сопутствующие болезни

Гипоксемия

ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, пневмонии, туберкулез легких

Нарушения микроциркуляции, эритроцитоз

Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз

Инфекция персистирующая + местный иммунодефицит

Туберкулез легких, бронхиальная астма, пневмонии, микозы

Инфекционные эпизоды

Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз

Бронхиальная обструкция

Туберкулез легких, бронхиальная астма, пневмонии

Немаловажным является изменение симптоматики заболеваний у больного и, соответственно, изменение диагностических алгоритмов (табл. 8-10).

Таблица 8-10. Модификация симптоматики ХОБЛ сопутствующими заболеваниями

Сопутствующие заболевания

Модифицирующее действие на основные признаки ХОБЛ

Бронхиальная астма

Кашель и одышка – приступообразные, ночные приступы. Вариабельность ОФВ ₁. Эозинофилия

ИБС

Кашель и одышка в положении лежа, как проявление НК. Периферические отеки. Нарушения сердечного ритма. Кардиалгии, купируемые нитратами. ФВДпризнаки рестрикции. ЭКГишемия миокарда, аритмии

Артериальная гипертензия

Может изменяться характер кашля от ингибиторов АПФ. Гипертензия. На ЭКГ признаки гипертрофии левых отделов миокарда

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Одышка и кашель после еды, в положении лежа, изжога. Рентгенологические и эндоскопические признаки недостаточности кардии

Опухоли легких

Возможно кровохарканье. Могут быть постоянные тупые боли в грудной клетке. Объемный процесс на рентгенограмме. Клетки опухоли

в мокроте и БАЛ

Туберкулез легких

Положительная проба Манту. Возможно кровохарканье. Характерна лихорадка. Микобактерии в мокроте. Инфильтрат, каверна или диссеминация на рентгенограмме

Пневмонии

Инфильтрат на рентгенограмме

Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные проявления ХОБЛ является нередкой причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных. Не исключено, что это разнообразие вариантов неучтенных сопутствующих болезней и, соответственно, не полностью адекватная терапия больного «вносят свой вклад» в разнообразие скорости прогрессирования ХОБЛ.

Диагностика сопутствующей патологии относительно проста, надо только всегда иметь в виду возможность наличия сосуществующей болезни у пациента с ХОБЛ.

Определенные сложности могут возникать при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ. Бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженный ОФВ₁, даже если есть высокий прирост в пробе с бета₂-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. При присоединении БА к ХОБЛ появляется волнообразность симптоматики, ранее отсутствующей, возникают эпизоды ночных приступов респираторных симптомов.

Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой БА с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), с нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10 до 25% больных БА).

Особое место среди сопутствующих ХОБЛ болезней занимает туберкулез легких. При наличии такого сочетания на 1-е место всегда выставляется туберкулез и назначается соответствующая химиотерапия. Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, инфильтративном – в 56,6%, фиброзно-кавернозном – в 76,9%, при диссеминированном – в 88,2% случаев.Распространенность бронхообструктивного синдрома среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем среди остального населения, составляет от 59,5% до 83,9% и является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.

Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких.

1. Паратуберкулезный БОС (предшествующий туберкулезу легких) вследствие ХОБЛ или других причин.

2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.

3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.

Бронхиальная обструкция, которая предшествует туберкулезу легких, чаще всего является ХОБЛ и диагностируется в 21% случаев.

Метатуберкулезный БОС возникает при длительном течении туберкулеза в 75,8% случаев. При этом на степень выраженности бронхиальной обструкции оказывает влияние распространенность специфического процесса в легких. У больных с ограниченными процессами выраженные и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости выявлены в 40,1% случаев, а при распространенных изменениях – в 83,3% случаев. Развитию бронхиальной обструкции при наличии туберкулеза легких способствует хирургическое лечение заболевания, когда в результате оперативного вмешательства нарушается архитектоника структурных элементов легочной ткани, происходит деформация бронхов. Такие формы возникают при кавернозном, фиброзно-кавернозном, цирротическом, диссеминированном туберкулезе легких. Отличительная черта возникновения бронхиальной обструкции при туберкулезе – сочетание «неспецифических» этиологических факторов: курение, хроническое раздражение, связанное с бытовым или производственным запылением и действием ирритантов со специфическим компонентом (интоксикация, раздражение дренирующих бронхов). Диагностика сочетания ХОБЛ с туберкулезом успешна при проведении стандартного исследования, принятого во фтизиатрии: исследование мокроты на микобактерии, рентгенография, туберкулиновая проба, определение антител к микобактериям в крови.

Итак, наличие сопутствующих болезней при ХОБЛ – закономерность, которую следует учитывать при работе с этим контингентом больных. Не исключено, что недооценка сопутствующей патологии – одна из причин, определяющих неудачи в контроле ХОБЛ. И чем дольше будут жить больные ХОБЛ, тем больше будет возникать у них проблем в связи с присоединяющимися сопутствующими заболеваниями, что требует большой гибкости врача и проведения специальных исследований для изучения этой сочетанной патологии.

type: dkli00178

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ является ключевым элементом успешной последующей работы с больными ХОБЛ. Для ХОБЛ характерен относительно большой «доклинический» период болезни с нарастанием влияния формирующейся эмфиземы легких, что проявляется неуклонным уменьшением обратимого компонента бронхиальной обструкции и естественным снижением эффективности бронхорасширяющей терапии ХОБЛ. Большинство исследований, демонстрирующих неэффективность мер, направленных на прогрессирование ХОБЛ, основаны на работе с контингентами в стадиях клинической манифестации болезни (II – IV стадии). В этих условиях актуальной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ с ранним применением терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза ХОБЛ. Основными ориентирами для постановки диагноза являются выявление влияния факторов риска ХОБЛ, обнаружение ранних клинических признаков болезни и функциональное исследование легких. Во II стадии ХОБЛ диагностика относительно проста, так как больной сам обращается за медицинской помощью, и у него обычно легко определимы все клинические и функциональные признаки ХОБЛ. В I стадии и доклинических этапах большее значение имеет выявление факторов риска и малых клинических признаков респираторной патологии (рецидивирующие сезонные ОРЗ). К сожалению, ХОБЛ начинается раньше, чем возникают изменения ОФВ₁. Функциональные исследования, документирующие доклиническую фазу ХОБЛ, трудоемки и недоступны для широкого применения (определение объема закрытия, зависимости экспираторного потока от плотности газа, исследование кривой вымывания азота и кислорода и др.). Это возможно лишь при активном выявлении потенциальных больных в контингентах риска и проведении исследований по оценке эффективности терапии ранних стадий ХОБЛ, что может существенно изменить общепринятое положение о невозможности влиять на прогрессирование ХОБЛ. На сегодняшний день приходится констатировать тотальную гиподиагностику ХОБЛ. Примером может служить исследование, проведенное T. Kaminura и соавт. в 2002 г. (Япония). Исследовано 1496 чел. старше 40 лет, поступивших в хирургические отделения для планового лечения нелегочных болезней. При поступлении у 6% были указания в анамнезе на ХОБЛ. При проведении им стандартного обследования у 36% верифицирована ХОБЛ. Приведенное наблюдение демонстрирует возможности диагностики ХОБЛ даже стандартными методами с использованием спирометрии. В 2000 г. в Chest опубликованы результаты многоцентровых исследований более 4000 пациентов, проведенных в 7 географических зонах Испании с использованием спирометрии (IBERPOC study). В результате ХОБЛ была диагностирована в 9,3% случаев, причем у 78,2% обследованных ХОБЛ была диагностирована впервые(!). Лишь один из

пяти больных ХОБЛ получал какое-либо лечение. Не получали терапии 90% больных I стадии, 88,2% – II стадии и 50,7% больных III стадии ХОБЛ. Приведенные данные демонстрируют возможности диагностики ХОБЛ путем повышения доступности спирографии.

Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Условно все диагностические методы можно относить к категории обязательного минимума, используемого у всех больных, и к дополнительным методам, применяемым по специальным показаниям, что представлено в табл. 8-11.

Таблица 8-11. Методы обследования больных ХОБЛ

Методы исследования

Обязательный диагностический минимум (для всех больных)

Дополнительные методы исследования (по специальным показаниям)

Анамнез

+

Физическое обследование

+

Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ ₁, МСВ7525)

+

Пробы с бронхолитиками

При показателях ОФВ ₁менее 80% должных величин

Определение газового состава крови

При ОФВ ₁менее 40% или при несоответствии одышки стандартным показателям ФВД

Рентгенография грудной клетки

+

Общий анализ крови

+

Цитологическое исследование мокроты

+

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты

При неконтролируемом прогрессировании респираторной инфекции для идентификации инфекционного агента (вирусы, микробы, грибы) и установлении их чувствительности к этиотропным средствам

Сканирование легких с 99Тх

Оценка легочной микроциркуляции

Сканирование легких с ксеноном

Оценка вентиляционноперфузионных соотношений

Определение основных показателей центральной гемодинамики и измерение давления в легочной артерии методом допплерэхокардиографии

При признаках формирования легочного сердца и для подбора средств адекватного контроля легочной гипертензии

ЭКГ

+

Сомнологическое исследование

При признаках обструктивных нарушений дыхания, связанных со сном

Бронхологическое исследование (осмотр, лаваж, брашбиопсия, чрезбронхиальная биопсия)

Для уточнения характера воспаления (цитологическая характеристика) и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких

Иммунологическое исследование крови и бронхоальвеолярного содержимого

При неуправляемом прогрессировании инфекционных осложнений ХОБЛ. Для уточнения характера нарушения иммунорегуляторных функций и подбора иммунорегуляторных средств

Компьютерная томография легких

Для уточнения выраженности эмфиземы, для дифференциальной диагностики

Исследование диффузионной способности легких

Для уточнения характера вентиляционных расстройств (на уровне альвеолярнокапиллярной мембраны)

Коагулогическое исследование

При полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии

Исследование качества жизни

Для оценки степени адаптации больного

к заболеванию

При изучении анамнеза заболевания экспертами ВОЗ (GOLD) рекомендовано особое внимание уделять следующим моментам, имеющим диагностическое значение:

–Воздействие факторов риска.

–Указания на диагностируемую в прошлом астму, аллергию любой формы и локализации, синуситы и полипы носовых ходов, респираторные инфекции в детстве и другие респираторные заболевания.

–Наследственная предрасположенность к ХОБЛ и другим легочным болезням.

–Характер развития признаков заболевания.

–Данные об обострениях или предшествующих госпитализациях в связи с респираторными болезнями.

–Наличие сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца или ревматические болезни, которые могут вести к снижению переносимости физической нагрузки.

–Оценка адекватности проводимой терапии.

–Влияние болезни на жизнь пациента: ограничение активности, нетрудоспособность и ее экономические последствия, влияние на взаимоотношения в семье, ощущения депрессии и беспокойства.

–Общественная и семейная поддержка, доступная пациенту.

–Возможности для ограничения действия факторов риска, особенно прекращение курения.

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12. Если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. При превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженного на количество лет и деленного на 20.

path: pictures/08051.png

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Одышка – основной, наиболее яркий клинический признак ХОБЛ, приносящий максимальные неудобства больным. Для определения выраженности одышки, D.A. Мahler и соавт. (1984) предлагают использовать опросник, определяющий исходный индекс одышки (ИИО) и транзиторный индекс одышки (ТИО). ИИО основан на суммировании ответов на вопросы, характеризующие функциональные нарушения, связанные с наличием одышки, сложность деятельности, вызывающей одышку, степень усилий, вызывающих одышку. При этом выраженность каждого признака оценивается по пятибалльной шкале (от 4 до 0) с максимальным количеством баллов 12 (при наиболее выраженной одышке). ТИО дает возможность оценки изменения одышки в процессе наблюдения за больным. При подсчете ТИО учитывается сумма баллов при отклонении от показателей ИИО как в положительную (уменьшение признака, обозначаемое знаком +), так и в отрицательную (нарастание признака, обозначаемое знаком – ) сторону. Использование опросника позволяет учитывать все многообразие ощущений, суммированных в понятии «одышка», и измерять отклонения одышки от исходного уровня. Несколько проще оценка одышки по MRC-шкале одышки (табл. 8-12).

Таблица 8-12. MRS шкала одышки

Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3

Тяжелая

Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние

около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4

Крайне тяжелая

Одышка не позволяет выходить из дому или появляется при одевании и раздевании

Результаты объективного исследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание , наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы . При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки (увеличение в переднезаднем направлении). В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции. Результаты объективного обследования не полностью отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как дискоординация дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют степень обструкции дыхательных путей.

При I стадии (легкая степень тяжести) ХОБЛ обычно не выявляется патология со стороны органов дыхания. У больных со II стадией (средней степени тяжести) заболевания при исследовании органов дыхания могут выслушиваться сухие хрипы или отмечается несколько ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физическом обследовании затруднительно. По мере прогрессирования заболевания наблюдаются сначала транзиторные, а затем и постоянные гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце. Для больных с III – IV стадией ХОБЛ (тяжелой степени тяжести) характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, признаки осложнений ХОБЛ, уменьшение массы тела. Большинство больных – заядлые курильщики, в анамнезе – частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.

Данные физического обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза заболевания, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Экспертами ВОЗ (GOLD) значение спирометрии в диагностике ХОБЛ подчеркивается в виде следующих ключевых положений:

–Диагноз ХОБЛ базируется на данных о действии факторов риска и выявления не полностью обратимого ограничения воздушного потока, при наличии или отсутствии симптомов.

–Пациенты с продуктивным хроническим кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.

–Спирометрия является золотым стандартом в диагностике ХОБЛ и наблюдении за этими больными, так как показатели спирометрии лучше всего стандартизируются, воспроизводятся и являются наиболее объективными.