Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: О.С. Васильева

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.VII

Гиперчувствительный пневмонит (ГП), также известный под названием «экзогенный аллергический альвеолит», представляет собой легочный синдром, объединяющий целый спектр патологических состояний (гранулематоз, интер-стициальные и бронхоальвеолярные воспалительные реакции), возникающих в результате развития сенсибилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных химических агентов [1, 2].

Заболевание впервые было описано Campbell в 1932 г. у фермеров, имевших контакт с заплесневелым сеном, и получило название «легкое фермера» (ЛФ).

Длительное время ГП считался редким заболеванием, но в результате усовершенствования диагностических технологий и эпидемиологических исследований оказалось, что ГП является одним из наиболее частых интерстициальных легочных заболеваний после саркоидоза и идиопатического легочного фиброза (ИЛФ).

Развитие ГП определятся следующими факторами: природой вдыхаемого антигена, условиями экспозиции и иммунной реакции организма. Заболевание характеризуется лимфоцитарным альвеолитом и гранулематозным пневмонитом, которые, как правило, быстро разрешаются при устранении этиологического фактора. Продолжение экспозиции АГ обычно приводит к развитию и дальнейшему прогрессированию интерстициального фиброза [4, 5].

Диагностика ГП основывается на тщательном анализе всех деталей анамнеза и специфике клинической картины заболевания.

type: dkli00152

ЭТИОЛОГИЯ

Перечень специфических агентов, способных вызвать ГП, довольно широк и разнообразен. Известны три основные группы причинных АГ: микробы (бактерии, грибы и их компоненты), белки животных, рыб и птиц, а также низкомолекулярные химические вещества.

Новейшие исследования свидетельствуют о том, что ГП может вызываться не одним АГ, а несколькими компонентами, содержащимися в окружающем воздухе (табл. 12-5).

Таблица 12-5. Этиологические факторы ГП

  Таблица  12-5.Этиологические факторы ГП

Микроорганизмы:

бактерии

грибы

Термофильные актиномицеты, бациллы субтилис, клебсиелла, эпикоккум нигрум, нетуберкулезные микобактерии

Аспергиллы, пенициллум, кладоспории, трихоспорион, альтернария, цефалоспории

Животные белки

Птицы, рыбы, пищевые продукты, моча крыс, комбикорма для животных и рыб, скорлупа моллюсков, зерновой долгоносик, шелковичный червь

Растительные белки

Зерно, соя, сизаль, джут

Химические агенты

Изоцианаты, ангидриды кислот, металлы: никель, кобальт, марганец и др., реагент Пауля (диазобензоат сульфата натрия)

МИКРОБНЫЕ АГЕНТЫ

Микроорганизмы, включая бактерии и грибы, – наиболее известные причинные факторы развития ГП. Наличие сырости и повышенная температура воздуха являются идеальными условиями для размножения бактерий, прорастания спор плесневых грибов. Диссеминация микроорганизмов в воздухе и попадание их в дыхательные пути служат причиной сенсибилизации легких с развитием ГП [2, 3, 6].

Наиболее типичные возбудители ГП – термофильные актиномицеты, включая М icropolyspora faeni , Thermoactinomycetis vulgaris , Sacchari , viridis и candidus. Они вызывают заболевания, известные под названиями «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое мойщика сыра», «легкое грибника» и пневмонит от воздействия кондиционеров (вентиляторные пневмониты) и др.

Термофильные актиномицеты вегетируют и размножаются во влажной среде, при температуре от 50 ⁰; до 65 ⁰;С. Они секретируют энзимы, которые вызывают процессы гниения в лежалом сене, соломе и грибных компостах. Эти микроорганизмы можно найти в кондиционерах, вентиляционных и очистительных системах, в которых температура достигает 60 ⁰;С и присутствует вода.

Другие бактерии, содержащиеся внутри помещения, могут вызвать ГП и при более низких температурах. К ним относятся Bacillus subtilis, колонизирующие в банных помещениях деревянные полы, грамотрицательные бактерии Klebsiella и Cytophaga, присутствующие в воздухоочистительных устройствах, Epicoccum nigrum, найденные в закрытых душевых кабинах. Дополнительно к свойствам, присущим грамотрицательным бактериям, эндотоксины, содержащиеся в их клеточных стенках, стимулируют выброс цитокинов, ФНОальфа и интерлейкина1, выступая одновременно в роли адъюванта, индуцирующего процессы воспаления в легочной ткани с образованием гранулем.

Развитие ГП также возможно в результате экспозиции паров жидких реагентов, используемых в металлообработке. Риск развития заболевания в этих случаях связан с контаминацией аэрозолей редкими бактериями – возможно, нетуберкулезными микобактериями или грибами. Нетуберкулезные микобактерии способны вызвать образование гранулематозного процесса в легких с симптомами острого ГП, которые быстро разрешаются с устранением возбудителя [1, 7, 8].

Многие компоненты плесневых и дрожевых грибов способны распространяться в воздухе в виде аэроаллергенов, а именно: споры, фрагменты мицелия, метаболиты, деградирующие субстраты и токсины [3, 6]. Концентрация спор в окружающей среде зависит от целого ряда факторов: скорости ветра, температуры и влажности воздуха, сезона года, климата, циркадных ритмов. Как правило, грибковая флора внутри помещений отражает таковую наружной среды.

Внутри помещений доминируют грибы родов Penicillium , Aspergillus , Mucor , Rhizopus и дрожжи. Благоприятной средой для роста и размножения грибов являются мусорные баки, зерно– и овощехранилища, обои, обивка мебели, шторы в душевых кабинах, оконные рамы, встроенные в окна кондиционеры и вентиляторы [4, 8].

Грибы, способные вызвать ГП, встречаются также в воде, почве, органических субстанциях. Контакт с ними возможен в различных профессионально-производственных условиях: у лиц, работающих с зерном, кофе; у табаководов, работников птицефабрик, ферм и животноводческих комплексов; при выращивании грибов, выделывании кожи, меха, набивании матрасов, плетении корзин, сандалий и т.д.

Разновидности грибов рода Penicillinum способны вызвать ГП у лиц, занятых в производстве сыра ( P . casei , P . Rogneforti), пробковых изделий ( P . Frequentans), а также у работников лабораторий, фермеров и садовников.

Известна роль и таких грибов, как Alternaria , Cladosporium , Aurebasidium , в развитии ГП. Их воздействию могут быть подвержены работники лесопилок, краснодеревщики, мебельщики и другие лица, связанные с деревообработкой [5, 9, 10].

type: dkli00331

БЕЛКИ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Из всего многообразия животных, способных вызвать ГП, основным источником антигенов являются птицы. Были показаны высокая аллергенность белков птиц и условия экспозиции больших доз АГ: уборка, чистка кормушек, лотков, подметание полов, процесс кормления птиц. Этиологическими факторами заболевания являются мелкие частицы органической пыли (пыль от помета, перьев и пуха птиц), белки сыворотки крови и слизистой кишечника птиц, а также кровь и моча лабораторных животных, рыбная мука, дафнии и другие органические компоненты кормов для птиц и животных. ГП от экспозиции птичьих антигенов носит следующие названия: «легкое птицевода» (ЛП), «легкое голубевода», «легкое любителей попугаев» (канареек) и др. [10 – 14].

Растительные белки также служат причиной возникновения ГП. Это древесная пыль (клена, кедра, дуба, орешника), экстракты кофейных зерен, зерновая и мучная пыль, обсемененные Sitophilus granarius. ГП, известен под названием «легкое мукомола» [4, 6, 15, 16].

В производстве шелка также имеет место риск развития альвеолита при экспозиции частиц секрета и кокона тутового шелкопряда.

К ГП может привести пыль, образующаяся при обработке и шлифовке скорлупы моллюсков в процессе изготовления пуговиц, бус и других изделий [1, 8].

type: dkli00332

ХИМИЧЕСКИЕ СЕНСИТИЗАТОРЫ

ГП от воздействия химических веществ не столь типичен по сравнению с вызванным органическими аэрозолями.

Чаще причиной развития ГП, нередко с геморрагиями, являются изоцианаты, широко используемые в различных отраслях промышленности. Эти химические агенты служат одной из основных причин развития профессиональной БА. Наиболее опасными являются диизоцианаты. Их экспозиция, по данным зарубежных авторов, вызывала у рабочих автомобилестроения острую гиперчувствительную реакцию в легких с образованием гранулем, наличием специфических IgG в сыворотке крови и БАЛ с присутствием преобладающих СD8⁺лимфоцитов [17, 18].

Триметиловый ангидрид, используемый для изготовления полимерных пленок, различных смол, красок и клея, ассоциируется с развитием легочного синдрома, подобного альвеолиту, часто сопровождающегося анемией. Это вещество – гаптен. В комбинации с эндогенными протеинами он образует новые антигенные детерминанты, способные индуцировать IgE или IgGзависимый ответ.

Фталевый ангидрид, испаряющийся из разогретой эпоксидной смолы или содержащийся в эпоксидных красках, также способен вызвать ГП.

Реже причиной альвеолита являются пестициды, реагент Пауля (диазобензоат сульфата натрия), используемый в хроматографии, бордосская жидкость.

Металлыаллергены, такие, как никель, титан, хром, марганец, молибден и другие, в расплавленном состоянии при экспозиции вызывают гиперчувствительные реакции со стороны дыхательных путей и легких («металлические лихорадки»), в том числе острый альвеолит (пневмонит). При отсутствии профилактических мер довольно скоро развивается фиброз легких [20, 21].

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость ГП в целом не известна, так как случаи заболеваний в основном регистрируются по профессиональным группам. В большинстве своем ГП диагностируется среди работников сельского хозяйства, у которых он наиболее изучен.

Используя анкетный скрининг при массовых медицинских осмотрах, отечественные и зарубежные исследователи выявили частоту ГП у лиц профессий «повышенного риска». Среди птицеводов частота ГП колеблется от 3 до 14%; у голубеводов и любителей декоративных птиц – от 0,5 до 21%; у работников животноводства и птицеводства (доярок, свинарок, птичниц и скотников) – от 2,3 до 8,6%. Случаи острого «легкого фермера» встречаются у 9 – 12% лиц, контактирующих с заплесневелым сеном, соломой, зернопродуктами, и у 15 – 20% работников, выращивающих грибы [1, 13, 15, 16, 17, 20]. Частота развития ГП от воздухоочистительных установок и кондиционеров, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15 – 25% от числа экспонированных лиц. При контакте с моно и диизоцианатами частота ГП составляет 4,7 – 8,1% [18].

Неодинакова распространенность ГП в одинаковых профессиональных группах в разных странах. Это объясняется влиянием на уровень заболеваемости целого ряда факторов: климатогеографических условий, температурновлажностного режима, дозы ингалированного АГ и характера его экспозиции, а также санитарно-гигиенических условий труда, наличия средств индивидуальной защиты органов дыхания, состояния здоровья работника на момент экспозиции и др. [20].

Распространенность острого ГП значительно выше в странах с влажным климатом, где имеются наиболее благоприятные условия для размножения возбудителей болезни. Неудивительно, что частота случаев «легкого фермера», по данным опросов и массовых медосмотров, намного превышает цифры зарегистрированных заболеваний по клиническим заключениям [21]. Это можно объяснить тем, что окончательный диагноз ГП устанавливается только после проведенного комплекса клинических, серологических, рентгенофункциональных и иммуноморфологических исследований. Однако ни один из них не является патогномоничным. Обнаружение сывороточных преципитинов и лимфоцитоза в БАЛ свидетельствует только о том, что имела место экспозиция АГ, но не о конкретном диагнозе [19 – 21].

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

УСЛОВИЯ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ГП

Симптомы острого ГП, как правило, возникают при интенсивном вдыхании высоких концентраций пыли, содержащей причинные АГ. Что же касается хронической формы ГП, то условием для ее развития предположительно является пролонгированная экспозиция аллергенов в малых дозах. Подтверждением тому служит установленный факт наличия латентного периода между первоначальным контактом с АГ и манифестацией симптомов ГП, который по продолжительности варьирует от нескольких недель до нескольких лет.

На частоту развития ГП, длительность латентного периода и тяжесть течения могут оказывать влияние следующие факторы:

–концентрация АГ;

–длительность экспозиции;

–частота и интенсивность экспозиции;

–размеры вдыхаемых частиц;

–растворимость АГ;

–наличие или отсутствие средств индивидуальной защиты (респиратора);

–выполнение технических операций вручную;

–перенесены легочные или другие заболевания.

«Легкое фермера» чаще встречается в конце зимы, когда лежалое сено и солома используются для кормления и ухода за животными. В районах с обильным выпадением осадков и теплой зимой – подходящими условиями для размножения патогенной микрофлоры в сырых кормах и гниющих сельхозпродуктах – регистрируются массовые сезонные вспышки заболевания. Для «легкого птицевода» характерно появление случаев в конце лета, когда проводятся спортивные соревнования голубеводов. Любители попугаев чаще болеют поздней осенью, в период линьки птиц и их обработки [21, 23].

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ МАКРООРГАНИЗМА

Несмотря на то что многие люди имеют непосредственный контакт с АГ, вызывающими ГП, и являются носителями специфических антител с содержанием лимфоцитов или без них, только у немногих развиваются симптомы заболевания. Это указывает на уникальность индивидуальной чувствительности к ингалируемому АГ и факторов защиты от него. Ранние изучения системы HLA у пациентов с ЛФ или ЛП не выявили ассоциативной связи развития заболевания со специфическими локусами гистосовместимости. Более поздние исследования показывают некоторую связь полиморфизма ФНОальфа с генетической предрасположенностью к ЛФ и ЛП [24 – 26].

Целым рядом исследований было установлено, что ГП значительно чаще поражает некурящих, чем курящих. Механизм этого феномена не выяснен [27, 28]. Есть предположение, что сигаретный дым вызывает депрессию как Тклеточных реакций, так и независимого от Тклеточного звена иммунного ответа на вдыхаемый АГ (в частности, птичий). Курильщики, заболевшие ЛФ, чаще полностью выздоравливают, и острота симптомов у них менее выражена. Однако прогноз заболевания у курильщиков хуже, чем у некурящих, своевременно прекративших контакт с АГ.

ГП поражает детей и подростков с той же частотой, что и взрослых. Отличием в клиническом течении заболевания у детей является преимущественно подострое и хроническое течение ГП. У детей чаще причиной развития ГП является экспозиция микробных АГ. Беременность стимулирует симптомы ГП, что замечено у птичниц. Однако предрасполагающая роль гормонов женского организма к заболеванию пока не выяснена [29].

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ

Иммунопатогенез ГП остается не до конца изученным. Необходимыми условиями для развития заболевания являются повторная ингаляция АГ, иммунологическая сенсибилизация организма к АГ, аутоиммунное повреждение легких. Иммунное воспаление, приводящее к лимфоцитарному альвеолиту, гранулематозному пневмониту и, в некоторых случаях, к фиброзным изменениям, включает в себя аутоиммунные, гуморальные и, что наиболее важно, клеточные иммунные реакции замедленного типа (тип IV) на вдыхаемый АГ [9, 12, 14].

Каскад клеточных и гуморальных реакций характеризует ГП в его острых, подострых и хронических формах. После ингаляции циркулирующие АГ связываются с антителами IgG. Образующиеся иммунные комплексы активируют систему комплемента и макрофаги. Активированные макрофаги вырабатывают хемокины (включая интерлейкин-8, регулирующий активацию Тклеток, и макрофагальный воспалительный протеин 1альфа) и цитокины (включая интерлейкин-1 и ФНОальфа), которые вначале привлекают нейтрофилы, а позже активируют циркулирующие Тлимфоциты и моноциты. Исследования БАЛ показывают, что в течение первых 48 ч после экспозиции АГ в сенсибилизированном организме происходит немедленный приток нейтрофилов. Вероятными стимуляторами их служат циркулирующие иммунные комплексы и активированная по альтернативному пути система комплемента (или эндотоксины вдыхаемого АГ). Через несколько дней развивается альвеолит с преобладанием Тлимфоцитов. Содержание естественных киллеров также повышено в БАЛ после ингаляции АГ и возвращается к нормальному диапазону в течение 1 – 3 мес после прекращения экспозиции. При подостром и хроническом ГП преобладают клетки соединительной ткани, участвующие в развитии фиброза. В БАЛ может сохраняться умеренная нейтрофилия (от 8 до 10%), что указывает на повышение нейтрофилов в ткани легкого у пациентов с риском развития фиброза [30, 32].

У пациентов с симптомами ГП выявлена активация Тлимфоцитов, часто с преобладанием CD8⁺клеток, имеющих супрессорно-цитотоксические функции. Соотношение CD4⁺/CD8⁺ обычно меньше единицы. Однако многие исследования показали, что это соотношение широко варьирует у пациентов с ГП, имеющих нормальное или повышенное содержание CD4⁺клеток. Лимфоцитоз с преобладанием СD4⁺клеток в БАЛ был описан у пациентов с фиброзирующей стадией ГП. Курение также затрагивает данные клеточные фенотипы [33, 34].

Важная роль клеточного иммунитета при ГП подтверждена в исследованиях на животных. Пассивный перенос культуры лимфоцитов (активированных в пробирке с митогеном или АГ) от сенсибилизированных животных к несенсибилизированным заканчивается болезнью, подобной человеческому ГП. Интерферон гамма был признан важным фактором развития ГП в исследованиях с использованием линии мышей, не способных к экспрессии для интерферона гамма. Другие экспериментальные исследования доказывают важность Тh₁лимфоцитов в патогенезе ГП [35 – 37].

type: dkli00242

МОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина биоптатов, взятых у больных ГП, непостоянна и изменяется в зависимости от стадии заболевания. Типичная гистологическая триада ГП включает: 1) клеточный бронхиолит; 2) интерстициальный мононуклеарный клеточный инфильтрат; 3) рассеянные мелкие гранулемы без некроза. В большинстве случаев ГП эти классические особенности не выявляются, а имеет место неспецифический интерстициальный пневмонит. Обнаружение его при биопсии должно вызвать подозрение о возможности ингаляции антигена из окружающей среды [38].

При острых и подострых формах ГП выявляют неоднородный инфильтрат в альвеолярных стенках из мононуклеарных клеток (преобладают лимфоциты и плазматические клетки), обычно в сопровождении эпителиоидных гранулем или гигантских клеток (рис. 12-12). Нейтрофилы и эозинофилы не характерны, хотя нейтрофилы можно увидеть после острого повреждения. Пенистые клетки (пенистые макрофаги) – отличительная часть ингаляционного воспалительного процесса. При исследовании 60 пациентов с острым «легким фермера» Reyes и соавт. обнаружили интерстициальные воспалительные инфильтраты в 100% случаев, гранулемы – в 70%, организующуюся пневмонию – в 65%, интерстициальный фиброз – в 65%, пенистые клетки – в 65%, единичные гигантские клетки – в 53% и облитерирующий бронхиолит – в 50% [39, 40].

path: pictures/1212.png

Рис. 12-12. Гранулема неправильной формы состоит из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток с игольчатой структурой. Окраска гематоксилином и эозином. Ч 100.

Интерстициальный фиброз с картиной «сотового легкого», выявляемый в поздних стадиях заболевания, обычно бывает при хроническом ГП, который со временем переходит в гранулематоз. Интерстициальный фиброз может быть неотличим от обычной интерстициальной пневмонии. Поскольку гистологическая картина ГП изменчива и в ряде случаев совпадает с другими болезнями, необходимо рассмотреть дополнительные клинические данные для подтверждения диагноза.

type: dkli00333

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Детальное изучение анамнеза – основа для постановки диагноза ГП и оценки вредных воздействий. Клинические данные, выявляющие временные связи между симптомами и антигенными воздействиями, – первый ключ к диагнозу ГП, хотя таких связей может не быть при подострых или хронических формах болезни. Профессиональный анамнез должен включать хронологию настоящей и предыдущих профессий с описанием специфических процессов работы и вредностей. Экспозиция АГ, способная вызывать ГП, может произойти в любых условиях, в том числе и профессиональных (табл. 12-6). Очень важен и экологический анамнез, в котором особое внимание обращают на факторы риска развития ГП.

Таблица 1. Данные профанамнеза, профмаршрута и экологического анамнеза, необходимые для установления диагноза ГП.

I Профессиональный анамнез

II Экологический анамнез

●Хронология настоящей и предыдущих профессий

●Описание рабочего процесса и специфических технологий

●Перечень контактов с химическими токсичными и биологически активными аэрозолями (например, зерновая пыль, пыль при обработке животных и растений, гниющие продукты, плесень, стоялая вода и другие водные аэрозоли; жидкие металлы)

●Санитарногигиеническая характеристика рабочего места

●Уменьшение симптомов вне работы и усиление при воздействии специфических вредностей на рабочем месте

●Наличие подобных респираторных или общих симптомов у коллег, подверженных аналогичному воздействию АГ

●Наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания на работе

●Домашние животные (особенно птицы)

●Хобби и развлечения (разведение голубей, попугаев, канареек, другие занятия, связанные с химикатами, растениями, животными и органическими материалами)

●Наличие увлажнителей воздуха, кондиционеров, сушилок для одежды, расположенных в закрытом помещении, и других источников влаги и плесени

●Частое посещение бань, саун и бассейнов

●Утечка воды или эпизоды затопления в закрытом помещении

●Повреждение сыростью ковров или мебели

●Видимый рост грибков в помещении

●Перьевые подушки, одеяла и другие постельные принадлежности

●Подобные симптомы у совместно проживающих людей

Классификация ГП на острые, подострые и хронические формы может вводить в заблуждение, потому что клинические проявления часто сходны. Острая форма заболевания развивается спустя 4 – 12 ч после экспозиции АГ с появления респираторных и общих симптомов: кашля, одышки, тяжести в груди, лихорадки, озноба, недомогания и миалгий. Симптомы могут сопровождаться тахипноэ, тахикардией и хрипами на вдохе. В периферической крови возможен лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией. Эозинофилия не характерна. Симптомы острого ГП неспецифичны и часто принимаются за инфекционные респираторные заболевания [17, 20, 21].

Острые, подострые и хронические формы ГП требуют высокой степени клинической оценки, чтобы подтвердить диагноз и принять соответствующие меры. Экспираторная одышка и кашель – преобладающие симптомы. Часто больные жалуются на усталость, недомогание, анорексию и снижение массы тела. Данные физикального обследования могут быть нормальными, или выявляются влажные хрипы. Цианоз и правожелудочковая недостаточность могут быть признаками тяжелых фиброзирующих изменений [22, 23].

type: dkli00334

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наличие преципитирующих антител, хотя и является характерным признаком ГП, к сожалению, не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Тем не менее обнаружение специфических IgG в сыворотке пациента с подозрением на ГП указывает на антигенную экспозицию, достаточную для запуска гуморального иммунного ответа. Однако сывороточные преципитины в отсутствие симптомов ГП были найдены у 3 – 30% фермеров и у 50% птицеводов; частота положительных тестов у работников колебалась в разные сезоны года и периоды работы, возможно, отражая вариабельность экспозиции [9 – 11].

Специфические преципитирующие антитела не всегда выявляются у пациентов с ГП: от 30 до 40% больных с «легким фермера» не имели преципитирующих АТ к обычным антигенам ( S . rectivirgula , разновидностям Aspergillus и T . vulgaris) [29, 34].

Ложноотрицательные результаты могут возникнуть изза плохо стандартизированных АГ, не прошедших проверок качества, нечувствительности методов, неправильного выбора АГ или неконцентрированных сывороток. Реактивность антител у некоторых пациентов слишком низкая, чтобы дать реакцию преципитации при использовании традиционной двойной иммунодиффузионной методики. Сывороточные преципитины могут исчезнуть через некоторое время после прекращения экспозиции ГП, что затрудняет диагностику. В случаях экспозиции комплекса микробных биологических аэрозолей ГП может быть вызван совокупностью реакций на множество АГ окружающего воздуха, которые сложно идентифицировать [24, 31].

Умеренное повышение уровней Среактивного белка и иммуноглобулинов классов G, M или А отражает острое или хроническое воспаление. У пациентов с острыми симптомами может быть увеличена концентрация АПФ в сыворотке крови. Антинуклеарные и другие аутоантитела выявляются редко. Кожные тесты на определение типа реакций гиперчувствительности не являются информативными.

type: dkli00335

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Углубленное исследование ФВД, включая легочные объемы, спирометрию и диффузионную способность, может выявить классические для ГП рестриктивные нарушения со снижением ФЖЕЛ, ОЕЛ, DL_CO. Часто обнаруживается гипоксемия – ранний признак ухудшения функции легких. Может потребоваться от 4 до 6 нед для полного восстановления этих изменений. Результаты функциональных легочных тестов могут быть нормальными, если они выполнены после разрешения острого эпизода, но перед началом развития хронического интерстициального фиброза.

Возможно снижение показателей ФВД и при подострых формах, что подчас вводит в заблуждение врача, если никаких предыдущих данных для сравнения нет и отсутствуют яркие клинические симптомы. И рестриктивные, и обструктивные нарушения ФВД характерны для подострых и хронических форм ГП. В 1965 г. Pepys и Jenkins выявили у 10% из 205 пациентов с «легким фермера» обструкцию, а не рестрикцию, что обычно для ГП [9, 14, 17].

Нарушение диффузионной способности легких так же типично, как и снижение легочных объемов. Могут иметь место и нарушения газообменной функции. Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность, оцененная с помощью метахолинового теста, была описана у пациентов с ГП в 22 – 60% случаев [12, 41].