Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: О.С. Васильева, С.А. Корвяков

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.VII

Острые токсические поражения дыхательных путей (ОТПДП) могут быть вызваны ингаляцией различных газов и аэрозолей в дозах, превышающих предельно допустимые концентрации, установленные для их содержания на рабочем месте или в окружающем воздухе. Как правило, при ОТПДП раздражающие и токсические вещества оказывают кратковременное (в течение нескольких минут или часов) воздействие. При этом происходит массивное повреждение клеток эпителия воздухоносных путей и паренхимы легких. К раздражающим веществам, действующим на дыхательную систему, относят те соединения, которые после их экспозиции вызывают воспаление верхних и нижних дыхательных путей.

Соединения, которые могут вызывать повреждение паренхимы, считают токсичными. Многие летучие токсичные вещества служат одновременно и раздражителями, предупреждая о своей опасности посредством неприятного запаха, раздражения носа, горла или появлением кашля. Токсичные дымы с высоким порогом раздражения более опасны, так как изза слабого ощущения их действия вовремя не заметен повреждающий эффект, что может привести к смертельному исходу.

При ОТПДП можно наблюдать следующие клинические синдромы: острое поражение верхних дыхательных путей (ВДП), острый токсический бронхит, острый токсический бронхиолит, острый токсический отек легких, острая токсическая пневмония, острый токсический пневмонит (альвеолит) с переходом в фиброз. Наиболее опасно острое воспаление легочной паренхимы, например при химической пневмонии или некардиогенном отеке легких.

Целый ряд токсических аэрозолей с высоким классом опасности оказывает общее отравляющее действие на организм. Воспалительные процессы в легких при этом могут отсутствовать, например при ингаляции свинца, окиси углерода или цианистого водорода. Минимальное воспаление легких развивается при так называемых «дыхательных лихорадках» (например, токсическом синдроме от воздействия органической пыли, лихорадке от металлических паров и полимерного дыма). Серьезное повреждение легких и ВДП наблюдают при воздействии больших доз токсических веществ, например кадмия и ртути.

type: dkli00352

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВЕЩЕСТВ

Физические свойства ингалируемых веществ дают информацию о предполагаемом месте их осаждения, где в первую очередь появятся признаки раздражения. Частицы крупных размеров (от 10 до 20 мкм) осаждаются в ВДП, меньших (от 5 до 10 мкм) – в трахее и бронхах, а не превышающие 5 мкм могут достигать альвеол. Частицы размерами менее 0,5 мкм настолько малы, что ведут себя подобно газам.

Токсичные газы осаждаются в соответствии с их растворимостью. Растворимый в воде газ адсорбируется слизистой оболочкой ВДП, а менее растворимые газы оседают на протяжении всего трахеобронхиального дерева. Так, аммиак и двуокись серы, хорошо растворимые в воде, вызывают немедленное раздражение слизистой оболочки ВДП и конъюнктивы. Напротив, относительно плохо растворимые оксиды азота, озон и фосген способны проникать также и в дистальные отделы легких, вызывая более широкий спектр симптомов [1 – 4].

Список наиболее опасных и распространенных токсических агентов, вызывающих ОТПДП, представлен в табл. 12-10.

Таблица 12-10. Токсические агенты, оказывающие раздражающее действие на органы дыхания

Агент

Источник распространения

Акролеин

Производства, связанные с горением

Аммиак

Утечки в системах охлаждения, удобрения; животноводство

Бреветоксин

Аэрозолизация токсина «красных течений»

Бром

Водоочистка, химическое производство

Ванадий

Обработка руды, добыча нефти и угля, металлургическое производство, использование в качестве катализатора

Гербициды

Поражение гербицидами кожи или заглатывание их

Горчичный газ

Химическое оружие

Диметилсульфат

Промышленная химическая обработка серной кислоты

Диоксид азота

Силосование, горение, сварка, промышленные манипуляции с азотной кислотой

Диоксид серы

Системы охлаждения, производство цемента, горнорудная и нефтедобывающая промышленность

Диоксид хлора

Отбеливание бумажной массы

Карбонил никеля

Обработка никеля в металлургической промышленности

Кислотные аэрозоли

Металлизация, микроэлектроника

Метилбромид

Пестицидные фумиганты

Метилизоцианат

Производство пестицидов

Озон

Отбеливание, водоочистка, плазменная сварка

Органические пыли/аэрозоли

Контаминированная пыль или образование биоаэрозоля

Органофосфаты

Применение пестицидов, химическое оружие

Пары кадмия

Огненная резка металлов

Пары оксида цинка

Сварка гальванизированной стали, латунное литье

Пары ртути

Испарение амальгам

Сероводород

Канализационные коллекторы, компостные ямы, добыча ископаемого топлива

Средства, применяемые при массовых беспорядках

Военные и милицейские учения и операции

Трибутилтин (трибутилолово)

Краситель для подавления плесени

Углеводороды

Аспирация маловязких материалов

Фосген

Продукты распада хлорированных растворителей

Фосфин

Фумигация с алюминием или фосфидом цинка

Фтороуглероды

Термический распад полимеров

Хлорамины и трихлорид азота

Смешение хлорной извести и аммиака

Хлорид цинка

Дымовые шашки

Хлор

Утечка газа в промышленности, водоочистка

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм повреждающего действия ирритантов зависит от их физических свойств, концентрации, времени воздействия, температуры и влажности воздуха, присутствия болезнетворных микроорганизмов и сочетанного действия с другими газами.

На клеточном уровне повреждение респираторного тракта может быть обусловлено несколькими механизмами: окисление (озон, двуокись азота, двуокись серы, хлор), образование кислоты (двуокись серы, хлор, галоидные соединения) или щелочи (аммиак). Наиболее изучены раздражители, обладающие окислительным действием. Многие из вдыхаемых ирритантов, включая основные загрязнители воздуха, действуют в процессе окисления или активизируют другие окислители. Большинство металлических паров – оксиды нагретых металлов. Они вызывают повреждение тканей, окисляя липиды, но встречают и другие механизмы воздействия. Первоначально наблюдают выраженное повреждение (альтерация) клеток реснитчатого эпителия дыхательных путей и альвеолоцитов 1го типа с последующим нарушением поверхностной связи клеток. Это ведет к субэпителиальному повреждению слизистой оболочки дыхательных путей с активацией гладких мышц и парасимпатических нервных окончаний, что приводит к бронхоспазму. Происходит запуск механизма воспалительной реакции: нейтрофилы и эозинофилы выделяют медиаторы, которые вызывают дальнейшее окислительное повреждение. В случаях тяжелого отравления наблюдают очаговые и сливные участки отека слизистой оболочки бронхов с насыщенным накоплением белкового экссудата в полостях альвеол, формирование гиалиновых мембран и десквамацию альвеолоцитов 2го типа (рис. 12-15). Регенерация эпителия происходит за счет пролиферации альвеолоцитов 2го типа и плоскоклеточной метаплазии (бронхиолизация эпителия альвеол) [46, 47].

path: pictures/1215.png

Рис. 12-15. Диффузное альвеолярное повреждение: гиалиновые мембраны по контуру альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Ч 200.

Другие механизмы поражения легких в конечном счете также включают окислительный процесс повреждения эпителиальных клеток и альвеолоцитов, особенно после разрушения их защитного слоя и развития воспалительной реакции.

Патогенез дыхательных лихорадок остается не совсем ясным. Однотипность комплекса симптомов, не зависящих от индивидуальных особенностей, свидетельствует против иммунного генеза заболевания. Токсический синдром от органической пыли развивается в большинстве случаев при воздействии высоких ее концентраций. Этот синдром первоначально был назван «пульмональным микотоксикозом» [138], так как предполагали, что причиной его возникновения служит наличие спор плесени и актиномицетов. Позже было высказано предположение, что немаловажную роль играют бактериальные эндотоксины. В легких пациентов, подвергшихся воздействию паров металлов, было выявлено повышение концентрации фактора некроза опухолей, стимулирующего выработку ИЛ6, ИЛ8 и цитокинов, которые приводят к развитию нейтрофильного альвеолита [32]. Механизмы быстрого обратного развития патологических изменений не установлены. Гипотеза патогенеза острого поражения дыхательных путей представлена на рис. 12-16.

path: pictures/12-16.png

Рис. 12-16. Патогенез острого токсического повреждения дыхательных путей (гипотеза Grautrin et al., 1999).

type: dkli00353

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При остром поражении верхних дыхательных путей развивается острый токсический ларингофаринготрахеит. В легких случаях пострадавшие жалуются на затрудненное носовое дыхание, першение и ощущение царапания в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, осиплость. При осмотре обнаруживают гиперемию слизистых оболочек полости носа, рта, глотки, гортани и трахеи. В полости носа скапливаются слизистые выделения, набухают носовые раковины и голосовые связки. Процесс обычно легко обратим и заканчивается выздоровлением в течение нескольких дней.

При воздействии высоких концентраций раздражающих веществ развиваются более выраженные изменения: на фоне резкой гиперемии слизистой оболочки ВДП появляются участки некроза на месте ожогов, обилие слизистогнойного отделяемого в полости носа и трахее. В таких случаях выздоровление наступает через 10 – 15 дней и более. С присоединением инфекции процесс приобретает затяжное течение и может развиться хроническое катаральное воспаление полости носа, гортани и трахеи.

При воздействии очень высоких концентраций раздражающих веществ возможно преобладание рефлекторных реакций со спазмом голосовой щели с затруднением вдоха, сопровождаемого свистом (стридорозное дыхание). В некоторых случаях развивается молниеносная смерть вследствие асфиксии. Все эти явления возникают до наступления воспалительных изменений слизистых оболочек дыхательных путей и требуют оказания экстренной помощи.

Острый токсический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева. Первые признаки заболевания, как правило, появляются сразу после воздействия токсического вещества. Клиническая картина определяется глубиной поражения стенки бронхов и его распространенностью. В легких случаях пострадавшие жалуются на сухой болезненный кашель, першение в горле, стеснение и жжение в груди, затрудненное дыхание. Одновременно появляются признаки раздражения ВДП, нередко – конъюнктивы. При аускультации определяют жесткое дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, на фоне которого выслушивают сухие рассеянные хрипы. Легкие случаи заболевания, как правило, имеют непродолжительное течение и заканчиваются выздоровлением через 3 – 7 дней.

В тяжелых случаях больные испытывают резкую боль за грудиной. Кашель мучительный, удушливый, сухой, часто приступами, через 2 – 3 дня может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты, нередко с примесью крови. Вдох затруднен. Выявляют некоторый цианоз губ и кожи, тахикардию, учащение дыхания до 26 – 30 в минуту; в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивают сухие рассеянные свистящие и грубые жужжащие хрипы. Наблюдают явления острой эмфиземы легких. Признаки воспаления при токсическом бронхите менее выражены по сравнению с инфекционным бронхитом: у больных может повышаться температура тела до субфебрильных цифр, в крови – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ. Рентгенологических изменений, как правило, нет. При соответствующем уходе и лечении заболевание через 2 – 6 нед может окончиться полным выздоровлением. Тем не менее нередко острый токсический бронхит осложняется инфекцией, переходит в хроническую форму, периодически обостряется, медленно прогрессирует и ведет к развитию перибронхита и пневмосклероза.

Острый токсический бронхиолит. Начальные признаки заболевания проявляются через несколько часов, а в отдельных случаях через 1 – 2 сут после пребывания в зоне высоких концентраций токсических веществ. У пострадавшего появляется резкая одышка, мучительный кашель – сухой или с выделением густой слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Возникают приступы удушья, колющая боль в грудной клетке, обильное потоотделение, головная боль, потеря аппетита, общая слабость. Повышается температура тела до 38 – 39 ⁰;С. При осмотре выявляют выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, учащение дыхания до 36 – 40 в минуту. Перкуторно над легкими определяют коробочный звук, края легких опущены, подвижность их ограничена. При аускультации выслушивают большое число средне и мелкопузырчатых влажных хрипов. У больного наблюдают тахикардию, падение АД, глухость тонов сердца. Нередко в процесс вовлекается печень, которая увеличивается и становится болезненной; могут наблюдаться признаки нефропатии (протеинурия, цилиндрурия). В периферической крови – повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, относительная лимфопения, иногда – эозинофилия и повышение СОЭ до 50 мм/ч. Рентгенологически на фоне пониженной прозрачности легочных полей в средних и нижних отделах заметны мелкоочаговые образования, местами сливающиеся между собой, расширение корней легких. Обратному развитию симптомы заболевания подвергаются в течение 2 – 3 мес. Исходом может быть полное выздоровление или переход в хроническую форму с развитием облитерирующего бронхиолита и пневмосклероза, особенно при повторных воздействиях раздражающего вещества.

Острый токсический отек легких – наиболее тяжелая форма поражения. Чаще отек легких развивается при воздействии оксидов азота. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярных и капиллярных мембран. В течении заболевания условно различают несколько стадий: стадию начальных явлений (рефлекторную), скрытых симптомов, клинических проявлений и обратного развития. В стадии начальных явлений, развивающейся тотчас за воздействием токсического вещества, у пострадавшего наблюдают легкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз: небольшой кашель, першение в глотке, стеснение в груди, резь в глазах. Через 15 – 30 мин эти симптомы исчезают и наступает скрытая стадия, продолжающаяся от 2х до 24 – х часов (в среднем 4 – 6 ч). Постепенно период относительного благополучия сменяется стадией клинических проявлений. У пострадавшего учащается дыхание, появляются кашель с мокротой, цианоз, в дыхательном акте принимают участие вспомогательные мышцы, нижняя граница легких опускается, перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. При аускультации в нижних отделах легких выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы, количество которых по мере развития заболевания увеличивается. Появляются средне и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание становится клокочущим. Отделяется большое количество пенистой мокроты, часто с примесью крови. У больного возникает тахикардия, АД остается нормальным или незначительно повышается. Увеличивается уровень гемоглобина, число эритроцитов до 6 – 8x10¹²/л, лейкоцитов до 10 – 15x10⁹/л. Повышаются вязкость и свертываемость крови. Рентгенологически определяют понижение прозрачности легочной ткани, нечеткость и размытость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые пятнистые затемнения, напоминающие «тающие хлопья снега». Содержание кислорода в артериальной крови резко падает, а углекислоты – нарастает. Развивается распространенный цианоз и акроцианоз бледнофиолетового оттенка («синяя гипоксемия»).

В III стадии можно наблюдать симптомокомплекс «серой гипоксемии», при котором ведущим становится коллапс. Лицо больного пепельносерое, покрыто холодным потом. Слизистые оболочки приобретают своеобразный землистый оттенок. Конечности холодные и влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, определяется с трудом. АД резко падает. Наряду с артериальной и венозной гипоксемией возникает гипокапния.

Тяжелые формы заболевания могут приводить к смерти через 24 – 48 ч после отравления. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении «серая гипоксемия». В более легких случаях и при проведении своевременного лечения начинается стадия обратного развития – обычно на 3и сутки после отравления. Выздоровление наступает в течение нескольких дней или недель.

При токсическом отеке легких нередко наблюдают нервнопсихические расстройства: пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение; отмечают эмоциональную неустойчивость, раздражительность, чувство тревоги, депрессивно-ипохондрическое состояние, иногда возбуждение и судороги, а в тяжелых случаях – оглушенность, сонливость, адинамию, потерю сознания. На высоте токсического отека легких можно наблюдать снижение диуреза вплоть до анурии. В анализе мочи – следы белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Указанные изменения связаны с возможностью развития токсического нефроза, обусловленного общими сосудистыми изменениями.

Острая токсическая пневмония развивается в течение 1 – 2 сут после воздействия токсических веществ. Вначале доминируют признаки токсического ларингофаринготрахеита или бронхита. Затем повышается температура тела, появляются слабость, разбитость, головная боль, кашель с мокротой, часто с примесью крови. При аускультации в легких на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов появляются участки мелкопузырчатых звонких и влажных хрипов и/или крепитации. В крови нарастает лейкоцитоз. На рентгенограмме – очаговые инфильтративные изменения разной степени выраженности. Первичная токсическая пневмония, не осложненная инфекцией, имеет обычно благоприятное течение. К концу 5 – 7х суток процесс заканчивается выздоровлением.

Поражения органов дыхания могут сочетаться с общетоксическим эффектом, что проявляется нарушением функций других систем и органов, в первую очередь нервной системы. Из раздражающих веществ наиболее сильным нервным ядом считают сероводород, который, угнетая ферменты тканевого дыхания, приводит к развитию гистотоксической гипоксии. В связи с этим при выраженных формах отравления в клинической картине преобладают признаки поражения ЦНС (вплоть до коматозного состояния). Самая неблагоприятная – молниеносная форма отравления, при которой в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть.

type: dkli00354

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПОЖАРАХ

В отличие от термической респираторной травмы, затрагивающей преимущественно ВДП, поражение дымом охватывает всю дыхательную систему. В большинстве случаев гибель людей при пожарах происходит не вследствие непосредственного действия высоких температур, а от воздействия дыма, содержащего токсические вещества. Ирританты образуются при термическом распаде как природных, так и синтетических полимеров. Как правило, химический мономер-предшественник не становится основным продуктом распада полимера. Например, при горении поливинилхлорида образуется гораздо больше хлористого водорода, чем винилхлорида. Среди прочих веществ при горении могут образовываться соляная, плавиковая и другие кислоты, аммиак, фосген, оксиды азота, альдегиды. Состав дыма меняется вследствие изменения доли образующихся веществ, различной температуры горения и доступа кислорода. При доступе кислорода температура превышает 600 ⁰;С, а в замкнутом помещении достигает 900 ⁰;С, что приводит к увеличению содержания угарного газа (СО).

Эффект воздействия дыма зависит от множества факторов: сочетания и взаимодействия образующихся веществ, их растворимости, наличия различных по размеру частиц сажи, которые могут служить адсорбентами, способствующими более глубокому проникновению в легкие токсических веществ.

Исследования, проведенные на широком контингенте лиц, подвергшихся воздействию дыма пожаров (как лесного, так и в городских условиях), обнаружили наличие у пострадавших острой и персистирующей обструкции, а также неспецифической гиперреактивности дыхательных путей. В отдаленном периоде наблюдали развитие бронхоэктазов и облитерирующего бронхиолита [48].

type: dkli00355

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ЛИХОРАДКИ

Ингаляция некоторых летучих веществ, образующихся в различных производственных процессах, может приводить к развитию гриппоподобных синдромов, продолжающихся несколько часов [49]. Все они относятся к дыхательным лихорадкам. Несмотря на тяжесть течения, симптомы токсического воздействия в большинстве случаев самопроизвольно проходят. При однократном контакте с ирритантом, как правило, не наблюдают отдаленных последствий. Интенсивное воздействие провоцирующих веществ может вызвать более серьезную симптоматику, включая пневмонию и отек легких. Подобные случаи требуют незамедлительного лечения. Дыхательные лихорадки неспецифичны и могут возникать практически у всех при воздействии высоких концентраций летучих веществ. При этом не обязательно развитие сенсибилизации, не играет роль предыдущая экспозиция. В ряде случаев к провоцирующим агентам развивается толерантность, т.е. при регулярном периодическом воздействии летучих веществ симптомы перестают появляться. Однако частые повторные лихорадочные состояния с персистенцией респираторных симптомов в течение нескольких месяцев могут дать начало развитию гиперсенситивного пневмонита с последующим развитием фиброза.

Токсичный синдром органической пыли – общий термин, обозначающий самопроизвольно исчезающие, похожие на грипп симптомы, которые появляются при экспозиции больших объемов органической пыли, содержащей эндотоксины бактерий, споры грибов и другие биологически активные частицы сырых текстильных материалов, древесных опилок, соломинок, силоса. Синдром представляет широкий диапазон острых лихорадочных состояний, которые имеют названия, производные от профессий, связанных с воздействием пыли или ее компонентов («синдром разгрузчиков силоса», «зерновая лихорадка») [50, 51].

Симптомы наблюдают в течение 2 – 8 ч после воздействия зерна (обычно заплесневелого), сена, хлопка, льна, пеньки или деревянных стружек, а также после контакта с животными. Вначале беспокоят раздражения глаз и слизистой оболочки дыхательных путей с появлением сухого надсадного кашля. Позже появляется лихорадка, недомогание, затрудненное дыхание, мышечные и головные боли. Пациент выглядит больным, но врачебный осмотр не выявляет никаких клинических нарушений. Может быть лейкоцитоз до 25x10⁹/л. Рентгенограмма грудной клетки почти всегда без изменений. Спирометрия может обнаружить слабую обструкцию дыхательных путей. В бронхоальвеолярном смыве выявляют повышение числа нейтрофилов [52].

Лихорадка металлических паров – еще одна самопроизвольно проходящая, гриппоподобная болезнь, которая развивается после ингаляции паров жидких металлов. Синдром наиболее часто развивается после вдыхания оксида цинка в процессе производства латуни, а также при плавлении или сварке металлов с гальванопокрытиями. Оксиды меди и железа также вызывают лихорадку; иногда ее причиной служат пары алюминия, мышьяка, кадмия, ртути, кобальта, хрома, серебра, марганца, селена и олова. У лиц, подвергшихся действию металлических паров, развивается тахифилаксия, т.е. симптомы могут развиться спустя несколько дней после однократной экспозиции. Первоначально может ощущаться металлический привкус во рту, сопровождающийся нарастающим сухим кашлем и одышкой. Затем появляются лихорадка и озноб, при которых состояние пострадавшего оценивают как среднетяжелое. Тем не менее физикальное обследование, лабораторные и рентгенофункциональные данные остаются в пределах нормы.

Лихорадка полимерного дыма возникает при ингаляции продуктов пиролиза фторполимеров [41, 53], включая политетрафторэтан (тефлон, флуон, галон). Эти полимеры становятся опасны при их нагревании до температуры 300 ⁰;С, когда они начинают выделять продукты распада (при сварке покрытых ими материалов, высокоскоростной механической обработке, при работе литейных машин и – редко – в процессе эндотрахеальной лазерной хирургии). Симптомы лихорадки появляются через несколько часов после экспозиции. Часто наблюдают затрудненное дыхание и кашель без объективных признаков заболевания. Нередко наблюдают лейкоцитоз. Симптомы исчезают самопроизвольно в течение 12 – 48 ч.

type: dkli00356

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Первая помощь заключается в немедленном прекращении контакта с токсическим веществом. Пострадавшего выводят из загазованной атмосферы, освобождают от одежды, а при попадании яда на кожу обильно промывают ее водой с мылом. Зная о наличии скрытого периода при отравлении веществами раздражающего действия, даже при отсутствии признаков интоксикации за пострадавшим следует наблюдать не менее 24 ч, создав ему полный покой. Только после этого и при отсутствии симптомов общего отравления отменяют режим покоя. При раздражении слизистых оболочек глаз их тщательно промывают водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. При резких болях в глаза закапывают 0,1 – 0,2% раствор тетракаина, а для профилактики инфицирования за веки закладывают глазную мазь (0,5% хлорамфениколовая, 10% сульфацетамидовая) или закапывают 30% раствор сульфацетамида. При раздражении слизистых оболочек ВДП эффективны полоскание 2% раствором гидрокарбоната натрия или тепло-влажные ингаляции этого раствора, в нос закапывают 2% раствор эфедрина с добавлением эпинефрина (1:1000).