Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 69 (всего у книги 191 страниц)

–Экзоэнзимы.

–Эластазы.

–Фосфолипаза.

–Пигменты.

–IgA-протеазы.

–Цилиостатический фактор.

–Нейраминидаза.

Под действием бактериальных факторов инвазивности нарушается опсонизация бактерий, что ведет к дефектам фагоцитоза, подавляется мукоцилиарный клиренс и в конечном итоге усиливается адгезия.

Следующим уровнем адгезии бактерий являются эпителиальные клетки (клетки мерцательного эпителия, бокаловидные и базальные клетки). Основным условием адгезии бактерий к эпителиальным клеткам является их повреждение, что ведет к обнажению трансмембранных гликолипидов и гликопротеинов, являющихся рецепторами адгезии для бактерий. Поэтому адгезия бактерий происходит как при повреждении эпителия, так и в процессе регенерации.

Основными компонентами экстрацеллюлярного матрикса, являющимися адгезивными рецепторами для бактерий, являются ламинин, I и IV типы коллагена, фибронектин, т.е. важные составляющие репаративного процесса. Детальная идентификация адгезивных рецепторов для различных микроорганизмов еще не завершена, однако дальнейшие исследования в этой области смогут подготовить плацдарм для нового терапевтического направления, заключающегося в селективном подавлении процессов бактериальной адгезии, что должно ограничивать колонизацию микроорганизмов.

Взаимоотношение колонизирующихся микроорганизмов с местными и системными структурами иммунитета таково, что иммунный ответ на персистирующую инфекцию не в состоянии эффективно элиминировать персистирующие бактерии, а лишь в определенной мере ограничивает безудержный рост бактериальной популяции. Другими словами, колонизация бактерий в респираторном тракте – свидетельство недостаточности факторов защиты, одним из которых является иммунитет. Основными компонентами местного иммунитета, ответственными за ограничение пролиферации бактерий, являются секреторный IgA, лизоцим и лактоферин бронхиального секрета. Причинами, нарушающими адекватный иммунный ответ на бактерии, являются иммуносупрессивные воздействия факторов риска ХОБЛ и некоторые медикаментозные воздействия. В частности, в настоящее время уже накоплено достаточно данных, подтверждающих повышение частоты колонизации бактерий в респираторном тракте при длительной ингаляционной терапии кортикостероидами. Другими словами, относительная иммунная недостаточность – важное условие персистенции и пролиферации бронхиальной популяции в респираторном тракте. Это положение является предпосылкой для систематического применения вакцинации, что нашло уже реальное воплощение в жизнь как в виде отдельных публикаций об успехах вакцинации, так и в GOLD в виде включения вакцинации в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ.

Персистирующие микроорганизмы запускают целый каскад иммунологических реакций с выделением большого числа провоспалительных медиаторов и хемоаттрактантов, что хорошо иллюстрируется на примере реакции альвеолярных макрофагов на бактериальные липополисахариды (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Цитокины и их ингибиторы, выделяемые альвеолярными макрофагами под влиянием бактериальных липополисахаридов

Цитокины

Международное название

Русское значение

Провоспалительные

цитокины

IL1

IL6

IL12

TNFα

Интерлейкин1

Интерлейкин6

Интерлейкин12

Фактор некроза опухоли альфа

Хемоаттрактанты

IL8

MIP1α, MIP1β

GROα, GROβ, GROγ

MCP1

RANTES

Интерлейкин8

Макрофагальные воспалительные протеины1 альфа, 1бета

Пептиды роста альфа, бета, гамма

Моноцитарный хемотаксический пептид

Регулятор экспрессии и секреции нормальных Тклеток при активации

Факторы созревания

GMCSF

Гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор

Ингибиторы цитокинов

IL1RA

TNFsR55,75

Антагонист рецепторов к интерлейкину1

Растворимые рецепторы к фактору некроза опухоли

Противовоспалительные цитокины

IL10

TGFβ

Интерлейкин10

Трансформирующий фактор роста бета

Связываясь с CD14 на поверхности макрофагов, бактериальные липополисахариды запускают каскад реакций, направленных на формирование иммунного ответа, что проявляется воспалительной реакцией в местах локализации альвеолярных макрофагов.

Среди множества провоспалительных следствий колонизации микроорганизмов особое место занимают привлечение нейтрофилов в респираторную систему и их активация. Таким образом, персистирующие микроорганизмы являются важным элементом, поддерживающим хроническое воспаление не столько непосредственно, сколько опосредованно, через активацию основных клеток – эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток.

В условиях длительного воздействия факторов риска (курение и др.), провоспалительных медиаторов нейтрофилов, влияния оксидативного стресса, колонизации микроорганизмов происходит определенная модификация иммунного ответа, в первую очередь местного. Это проявляется изменением силы и направленности иммунного ответа на стандартные раздражители, которые можно расценивать как местный иммунодефицит, усугубление которого происходит при обострениях ХОБЛ. Наиболее характерные признаки местного иммунодефицита при ХОБЛ – снижение продукции sIgA, лактоферина и лизоцима, снижение ответа Т-лимфоцитов на стандартные митогены, а также присоединение грибковой инфекции (в III стадии). Наиболее ощутимо это во II – III стадии ХОБЛ и клинически проявляется учащением рецидивирования ХОБЛ. Бактериальная и вирусно-бактериальная инфекция способна повышать потребность в бета₂-агонистах и холинолитиках за счет ингибиции соответствующих рецепторов. Инфекции нижних отделов респираторного тракта в детстве нарушают рост легкого и ведут к уменьшению легочных объемов во взрослом состоянии. Причем наиболее существенно это влияние в первые 2 года жизни ребенка.

Следующий весьма важный вопрос, касающийся значения инфекции при ХОБЛ, это соотношение состояний «колонизация» – «инфекция». Понятие «колонизация» означает заселение, которое может наблюдаться без явных (клинических) признаков инфекции и может сочетаться с клиническими признаками заболевания, что обычно называется термином «инфекция». Деление это весьма условно, поскольку клинические признаки инфекции могут маскироваться иными проявлениями болезни. Другой вопрос о том, каждое ли обострение является следствием или проявлением активации респираторной инфекции.

Итак, колонизация может быть состоянием равновесия популяции микроорганизмов с дефектными системами защиты хозяина (мукоцилиарный клиренс, иммунитет), обеспечивающими сдерживание роста и наращивания патогенного действия этих микроорганизмов.

Инфекция – колонизация с клиническими признаками инфекции – состояние, характеризующееся нарушением равновесия между микроорганизмом и хозяином, проявляющееся значительной пролиферацией микроорганизмов, что выражается клиническими и лабораторными признаками активного воспаления.

Acute exacerbation of COPD – острое обострение ХОБЛ (дословный перевод общепринятого международного термина, обозначающего обострение ХОБЛ). Клинически это проявляется нарастанием респираторной симптоматики, появлением гнойных элементов в мокроте, интоксикацией и снижением толерантности физической нагрузки.

Таким образом, исходя из концепции, что ХОБЛ является хроническим воспалительным процессом с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно условно определить место инфекционных агентов в этом процессе в виде схемы (рис. 8-5), из которой следует, что персистирующие микроорганизмы у больных ХОБЛ – важный элемент, поддерживающий хроническое воспаление не столько непосредственно, сколько опосредованно, через активацию основных клеток-эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Поэтому инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза и даже вне обострения участвуют в прогрессировании ХОБЛ.

path: pictures/0805.png

Рис. 8-5. Место инфекционных агентов в патогенезе ХОБЛ.

Итак, хроническое воспаление при ХОБЛ – ключевой элемент прогрессирования заболевания. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления являются оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Реализация этих компонентов патогенеза в дебюте заболевания осуществляется под влиянием факторов риска ХОБЛ, а при сформировавшейся болезни принимает характер самоподдерживающегося процесса. Основными клетками-эффекторами являются нейтрофилы, действие которых усиливается другими элементами респираторной системы: лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, тучными клетками, эпителиальными клетками, клетками сосудистого эндотелия. В процессе воспаления выделяется большой ансамбль провоспалительных медиаторов, под влиянием которых формируются основные патофизиологические компоненты ХОБЛ, определяющие бронхиальную обструкцию. Известно, что бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов – обратимого и необратимого. Обратимый компонент представляет собой последствия (проявления) воспаления, которые могут быть устранены под влиянием соответствующих лечебных воздействий. Это отек, гиперсекреция, бронхоспазм. Необратимый компонент – проявления воспаления, которые не могут быть устранены с помощью медикаментов: эмфизема легких, ремоделирование воздухоносных путей, включая и перибронхиальный фиброз. При этом эмфизема легких занимает определяющее положение в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции (90%) и начинается с ранних стадий ХОБЛ, параллельно спазму, отеку и гиперсекреции. Именно поэтому эмфизему легких не следует рассматривать как осложнение ХОБЛ, поскольку она является важнейшим и обязательным ее проявлением. Представленные выше материалы имеют принципиальное значение с позиций определения лечебной тактики у больных ХОБЛ.

До той поры, пока не утрачен обратимый компонент бронхиальной обструкции, можно рассчитывать на достижение ощутимого лечебного эффекта от бронходилататоров, которым отводится роль базисных препаратов при ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания и утраты обратимого компонента (что наблюдается в терминальной стадии ХОБЛ) тактика лечения этих больных изменяется и акцент делается на оксигенотерапии, улучшении функции дыхательной мускулатуры, профилактике и лечении инфекционных эпизодов.

Схематично основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены в табл. 8-3.

Таблица 8-3. Схема патогенеза ХОБЛ

Факторы риска

Нарушения мукоцилиарного транспорта

Дефекты слизеобразования

Инфильтрация клеткамиэффекторами

Местный иммунодефицит

Колонизация микроорганизмов

Спазм, отек, мукостаз

Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы

Нарушения вентиляционноперфузионных отношений

Гипоксия

Гиперкапния

Активация инфекции

Легочная гипертензия

Легочное сердце

Эритроцитоз

Гипервискозный синдром

Утомление дыхательной мускулатуры

Снижение качества жизни

Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости и развитие эмфиземы.

Возникающие в результате морфологических изменений функциональные нарушения, вначале проявляются только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни и в покое. Главные функциональные нарушения при ХОБЛ: гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого аппарата, вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и легочное сердце. Именно эти изменения и проявляются клинически основными симптомами ХОБЛ: кашлем, выделением мокроты и одышкой. Гиперсекреция – результат стимуляции лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами увеличенного числа секретирующих слизь клеток эпителия и желез подслизистого слоя, что является естественным проявлением хронического воспаления. Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов и дисплазия усугубляют нарушения мукоцилиарного клиренса. Эти нарушения являются первыми в цепи патологических изменений при ХОБЛ и возникают за много лет до появления других признаков болезни. Нарушения потока выдоха – характерный функциональный признак ХОБЛ. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ₁.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой легких и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема легких формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Замедление опорожнения легких ведет к формированию динамической гиперинфляции (перерастяжению) легких. Нарастание функционального остаточного объема обычно ведет к нарушению функций и координации дыхательной мускулатуры. Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь ухудшает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

Одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ является неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО₂. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Все это создает условия для повышения давления в системе легочной артерии и для формирования легочного сердца. Факторами, ответственными за формирование легочной гипертензии у больных ХОБЛ, являются ремоделирование легочных артерий, запустевание капиллярного ложа стенок альвеол вследствие эмфиземы легких, что требует увеличения давления для преодоления указанных препятствий кровотоку, чтобы обеспечить нормальную перфузию. Причинами сосудистых изменений могут быть гипоксия, нарушение синтеза или выделения NO, повышенная продукция вазоконстрикторных пептидов.

Под хроническим легочным сердцем понимают изменения правого желудочка, его гипертрофию или сочетание гипертрофии с дилатацией и недостаточностью, возникающие вследствие функциональных или структурных изменений в легких и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врожденными пороками сердца. Работы последних лет свидетельствуют о ранних изменениях и левого желудочка.

Развитие легочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ. Среди всех случаев сердечной недостаточности хроническое легочное сердце как ее причина составляет 25%. Декомпенсация хронического легочного сердца приводит к недостаточности кровообращения и в 30% является причиной смерти больных ХОБЛ, занимает 2-е место среди причин смерти у этих больных после острой дыхательной недостаточности .

Важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни, является обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти качественно в другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный эпизод. Возможен и другой путь – обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Расстройства дыхания во время сна у пациентов с ХОБЛ носят гиповентиляционный характер и могут быть объединены под собирательным термином синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна (СОАГС).

Причиной СОАГС является коллапс/обструкция верхних дыхательных путей или гиповентиляционные изменения рисунка дыхания с развитием ночной гипоксии. Основные клинические формы проявления СОАГС:

–синдром повышенного сопротивления (СПС) дыхательных путей во время сна;

–синдром ожирения-гиповентиляции во время сна (СОГ);

–синдром гиповентиляции во время сна (СГС);

–синдром сочетанной обструкции дыхательных путей во время сна (ССО);

–синдром апноэ во время сна (САС).

Апноэ во время сна – это потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.

Сочетание ХОБЛ и СОАГС обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных расстройств и снижает смертность при минимальной частоте развития побочных эффектов. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ с ночным апное, называется синдромом перекреста ( overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Для больных ХОБЛ характерно наличие системных (экстрапульмональных) проявлений болезни, что связано с системным проявлением оксидативного стресса и высокой концентрацией провоспалительных цитокинов, а также дисфункцией скелетных мышц. Дисфункция скелетной мускулатуры проявляется потерей мышечной массы и различными отклонениями в биоэнергетике. Системные проявления ХОБЛ имеют прямое отношение к общему состоянию здоровья больных, их качеству жизни и прогностически значимы.

Итак, хроническое воспаление является важнейшим компонентом патогенеза ХОБЛ. Воспаление при ХОБЛ имеет свои отличительные черты и определяет весь каскад патологических процессов, протекающих у этих больных. Перспективы успешного контроля прогрессирования ХОБЛ напрямую связаны с решением проблемы контроля хронического воспаления при этом заболевании.

Совершенствование наших представлений о сущности заболевания – патогенезе ХОБЛ является важнейшим инструментом, влияющим на основные стратегические положения классификации ХОБЛ, способов слежения за течением болезни, проблем профилактики и лечения. Условно основные механизмы патогенеза ХОБЛ можно разделить на пять составных частей, взаимно дополняющих друг друга (табл. 8-4).

Таблица 8-4. Основные патогенетические механизмы ХОБЛ

Группы механизмов

Уровни нарушения

1. Воспаление

• Увеличение числа клеток воспаления и их активация: CD8 ⁺лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы

• Увеличение продукции медиаторов воспаления: IL8, TNFα, LTB4, оксиданты

• Нарушения баланса протеазы/антипротеазы

• Колонизация микроорганизмов

2. Мукоцилиарная дисфункция

• Гиперсекреция бронхиальной слизи

• Редукция мукоцилиарного транспорта

• Повреждение слизистой

3. Структурные изменения

• Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток

• Гипертрофия слизистых желез

• Гипертрофия гладкой мускулатуры

• Фиброз воздухоносных путей

• Разрушение альвеол

4. Снижение скорости потока выдыхаемого воздуха

• Обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия гладкой мускулатуры, отек слизистой

• Потеря эластической тяги альвеол

5. Системные (внелегочные) механизмы

• Гипотрофия

• Снижение индекса массы тела

• Остеопении, остеопорозы

• Повреждение скелетных мышц: слабость, гипотрофия

Перечисленные механизмы не исчерпывают всей сложной иерархии патогенеза ХОБЛ, а скорее представляют объекты проводимых в настоящее время фундаментальных и клинических исследований, а также потенциальные «точки» приложения методов диагностики и лечения. При этом следует подчеркнуть, что по мере прогрессирования ХОБЛ, нарастания эмфиземы и ремоделирования периферических бронхов болезнь приобретает качественно новый характер, проявляющийся снижением эффективности фармакотерапии (бронходилататоры) и нарастанием дыхательной недостаточности.

type: dkli00176

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ

Поскольку основными характерными чертами ХОБЛ является прогрессирование болезни, которое проявляется неуклонным нарастанием бронхиальной обструкции, вызывающей усугубляющуюся дыхательную недостаточность, то во всем мире используются классификационные принципы, основанные на определении степени тяжести заболевания. И это имеет принципиальное значение, поскольку именно тяжесть заболевания определяет объем и качество лечебного вмешательства. А так как тяжесть состояния больного ХОБЛ определяется в первую очередь выраженностью бронхиальной обструкции, то наряду с клиническими признаками в классификацию обязательно вводятся показатели бронхиальной проходимости, а именно ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за первую секунду. Этот показатель выбран как наиболее стабильный и объективно отражающий выраженность бронхиальной обструкции (табл. 8-5).

Таблица 8-5. Классификация тяжести ХОБЛ (по показаниям спирограммы)

Стадии

Характеристики

1. Легкая

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁≥ 80%

2. Среднетяжелая

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

50% ≤ ОФВ ₁< 80%

3. Тяжелая

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

30% ≤ ОФВ ₁< 50%

4. Очень тяжелая

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁< 30% или < 50% + хроническая дыхательная недостаточность

или правожелудочковая недостаточность

Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ₁ в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ. Все основные классификации (Европейского респираторного общества, Британского и Американского торакальных обществ) подразделяют больных на основании показателя ОФВ₁, который принят за стандарт, характеризующий бронхиальную обструкцию. Клинические проявления ХОБЛ расцениваются как вторичные от ОФВ₁ и не являются факторами, определяющими стадию болезни. При этом следует подчеркнуть, что для оценки состояния больных наряду с классификацией по показателям спирограммы в настоящее время используются дополнительные методы оценки одышки (МRS шкала одышки), интегральный показатель BODE индекс (аббревиатура происходит от понятий массы тела, обструкции, одышки, физической нагрузки: Body mass index, Obstructin, Dyspnoea, Exercise) и опросники по определению качества жизни. Однако в практической жизни у больных в одной и той же стадии ХОБЛ могут быть получены различные цифры вышеприведенных показателей состояния больных. Поэтому эти показатели в большей мере отражают адаптацию больного к бронхиальной обструкции и системным проявлениям ХОБЛ в пределах каждой стадии. И, тем не менее, в общих чертах соответствие клинических признаков определенным стадиям представлено в табл. 8-6.

type: dkli00177

КЛИНИКА ХОБЛ

Клиническая картина ХОБЛ зависит от характера и интенсивности воздействия факторов риска, стадии заболевания и скорости прогрессирования болезни. Обычно ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в стандартах Американского торакального общества

Таблица 8-6. Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ

Стадии ХОБЛ

Основные клинические признаки

Функциональные показатели

I стадия

(легкая степень тяжести)

Непостоянный кашель.

Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁> 80% от должных величин

II стадия

(среднетяжелая)

Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁– 50–80%

III стадия

(тяжелая)

Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁– 30–50%

IV стадия

(крайне тяжелая)

Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности

ОФВ ₁/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ ₁менее 30% или менее 50% + дыхательная недостаточность

подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ, как правило, предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. При описании клиники ХОБЛ обыкновенно учитывается ряд факторов, специфичных именно для этой болезни: субклиническое начало болезни и неуклонное ее прогрессирование. Самым ранним симптомом, появляющимся к 40 – 50 годам жизни, является кашель. Следующий симптом, возникающий вслед за кашлем, -

одышка. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает значительно позже появления кашля. Временной промежуток между истинным началом болезни и обращением больного за медицинской помощью, связанным с возникновением одышки, весьма значителен и составляет около 10 лет. Это затрудняет эпидемиологические исследования, раннюю диагностику и лечение болезни в ранней стадии. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты; чаще всего сочетание этих симптомов характерно уже для II стадии болезни. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко

>60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам.

К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Описывая клинические признаки ХОБЛ, следует выделять основные фазы течения: стабильную и обострение. Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6 – 12 мес). Обострения ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2 – 3 дней). При обострении ХОБЛ, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди.

Симптоматика стабильной ХОБЛ определяется тяжестью болезни: при I стадии болезни – доклиническое течение и респираторные симптомы появляются лишь при обострении болезни, нередко принимаемой за ОРЗ. Кашель – единственный симптом, реально наблюдаемый у больных ХОБЛ I стадии. При этом кашель практически всегда сочетается с воздействием факторов риска, главным из которых является курение. Обычно это легкое покашливание по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты. Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, часто ведет к игнорированию «малых» признаков начала болезни, которые если и замечаются, то не являются поводом для обращения к врачу. У этих лиц для обращения за медицинской помощью нужен более серьезный аргумент в виде ограничения или лишения трудоспособности. Других симптомов, характерных для ХОБЛ, в I стадии при стабильном состоянии не выявляется.

При II стадии ХОБЛ наблюдается развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов. Кашель становится постоянным, но не приступообразным, а покашливанием в течение дня. Больные обычно привыкают к покашливанию, и особого дискомфорта этот симптом у них не вызывает. Ночное покашливание наблюдается у этих больных редко. При наличии ночного кашля следует искать другие причины этого признака. Мокрота, выделяемая при покашливании, обычно скудная, слизистая. Но к этим двум симптомам присоединяется одышка, носящая экспираторный характер. Вначале одышка ощущается только при физической нагрузке, ранее легко переносимой, а затем и в покое. С этим симптомокомплексом больные обычно впервые обращаются за медицинской помощью. Результаты физического исследования пациентов с ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 с), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

При III – IV стадиях к комплексу респираторных симптомов (кашель, одышка) присоединяются признаки хронического легочного сердца, гипоксии и гиперкапнии, реологических расстройств, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры, самое главное – рефрактерности к бронходилатирующим средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам – важный признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких. Поскольку большинство указанных осложнений возникает одновременно, бывает трудно выделить вклад каждого из них в общий симптомокомплекс больных ХОБЛ III – IV стадий. И все же для легочного сердца характерны нарастание тахикардии, возможно появление кардиалгий. Наличие мерцательной аритмии не характерно для хронического легочного сердца. При этом определяются признаки гипертрофии правого желудочка. При декомпенсации хронического легочного сердца (IV стадия) появляются классические признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, отеки ног, асцит; набухание вен шеи, положительный венный пульс; пульсация печени, положительный симптом Плеша; систолический шум у основания грудины; увеличение венозного давления. Цианоз, его распространенность и особенности окраски определяются сочетанием ряда признаков: гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Для гипоксии и гиперкапнии характерны головные боли, сонливость днем и бессонница ночью. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является дыхательная недостаточность (ДН). Общепринято определение ДН как состояние, при котором РаО₂ менее 60 мм рт.ст., а РаСО₂ более 45 мм рт.ст. В зависимости от скорости развития ДН различаются хроническая ДН (ХДН) и острая ДН (ОДН). ХДН развивается постепенно и вначале проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. ОДН развивается в течение короткого промежутка времени (часы, минуты) и обычно является ответом на острые патологические процессы (обострение ХОБЛ, пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острая сердечная недостаточность и др.). Нарушение сознания – симптом, нередко наблюдаемый при ОДН. Этот признак отражает реакцию ЦНС на изменения газового и электролитного состава крови и может варьировать от сохранного сознания до его глубокого угнетения, вплоть до комы. Нередко усугублению угнетения сознания может способствовать седативная терапия. Центральный серый цианоз обычно является проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Многие больные часто выдыхают через губы, сложенные трубочкой, что может оптимизировать использование работы дыхательной мускулатуры. Аускультативная картина обычно скудная – ослабление дыхания. Тахипное и изменение дыхательного стереотипа – важнейшие признаки дисфункции дыхательной мускулатуры. Увеличение частоты дыхания более 25 в минуту принято считать начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Еще более грозным симптомом может быть брадипноэ (менее 12 в минуту), являющееся предвестником остановки дыхания. Изменение дыхательного стереотипа, помимо дыхательных аритмий, включает вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (мышцы шеи и живота).