Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

По этиологии выделяют боли травматического генеза, послеоперационные, стенокардию и др. [3]. По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Если острая боль возникает в результате травмы или острого заболевания, то хроническая боль, как правило, остается после острой фазы заболевания, продолжается длительное время и приобретает черты самостоятельного заболевания (нейропатологический синдром, синдром «боль – болезнь»). В связи с этим выделяют физиологическую и патологическую боль. По патогенезу выделяют соматогенные, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. В свою очередь соматогенная боль подразделяется на соматическую (глубокая, поверхностная) и висцеральную боль. По характеру ощущений выделяют короткое колющее болевое ощущение («первая» или эпикритическая боль) и тупое и длительное ощущение «жжения» («вторая» или протопатическая боль). В том случае, когда боль не совпадает с местом повреждения, говорят о проецируемой или отраженной (иррадиирующей) боли.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Висцеральные боли, возникающие при поражении внутренних органов, отличаются по своим характеристикам от болей соматического генеза. Висцеральные боли имеют протопатический характер, иррадиируют в соматические структуры, сопровождаются выраженными двигательными, вегетативными и психоэмоциональными реакциями. Большинство этих признаков отмечается, например, при стенокардии (ишемии миокарда), имеющей характерную локализацию с иррадиацией в плечо, предплечье, шею и нижнюю челюсть. Боль, возникающая при поражении других внутренних органов (например, пищевода), в значительной мере похожа на боль при стенокардии, что затрудняет проведение дифференциального диагноза. Эти черты висцеральной боли обусловлены особенностями иннервации внутренних органов грудной полости.

Соматические структуры (кожа и др.) снабжены разнообразными сенсорными рецепторами, реагирующими на множество, по терминологии Ч. Шеррингтона (1906), адекватных стимулов [15]. Для кожной чувствительности характерен широкий диапазон ощущений от движений кожного волоска на тыле кисти до сильных термальных, механических или химических воздействий. В отличие от соматических структур, единственным ощущением, возникающим у человека при патологии внутренних органов, является боль, связанная с раздражением специфических болевых рецепторов. Многочисленные сигналы с аортальных барорецепторов, хеморецепторов желудка или рецепторов растяжения легких человеком практически никогда не осознаются.

Внутригрудные органы имеют двойную иннервацию. Органы грудной полости иннервируются афферентными волокнами как блуждающего нерва, тела нейронов которого находятся в верхнем ( g . jugulare) и нижнем ( g . nodosae) узлах блуждающего нерва, так и спинномозговыми нервами. В отличие от соматических структур, афферентные волокна которых достигают ЦНС по спинно-мозговым нервам, афферентная иннервация внутренних органов достигает центральных отделов нервной системы двумя путями: через ядра солитарного тракта (стволовая афферентация) и через задние рога грудного отдела спинного мозга (спинно-мозговая афферентация). Затем вся ноцицептивная информация в составе спиноталамического, спиноретикулярного и спиномезэнцефалического трактов направляется к таламусу и по лучистому венцу достигает постцентральной извилины коры головного мозга (S _I–III, или поля 1–3 по Бродманну). При обследовании пациентов с экспериментальной одышкой и болью была отмечена активация одних и тех же центральных структур головного мозга, в частности, инсулярной области (anterior insular cortex), что сближает механизмы восприятия этих крайне неприятных ощущений [16].

Все это создает условия для взаимодействия между сигналами, поступающими в ЦНС по разным каналам, и лежит в основе феномена модуляции (от лат. modulation – размеренность; закономерное изменение) болевых ощущений. Кроме того, некоторые органы (пищевод, сердце) имеют свою, еще малоизученную, внутреннюю (метасимпатическую) нервную систему с телами нейронов, расположенных интрамурально или в окружающей жировой ткани, которая, по-видимому, формирует дополнительный поток болевой информации в ЦНС [17].

Другие отличия в иннервации соматических и висцеральных структур касаются плотности болевых рецепторов и межнейронных связей в спинном мозге. Отмечено, что количество висцеральных афферентных волокон значительно меньше, чем соматических (например, в задних корешках грудного и поясничного отделов спинного мозга их количество не превышает 10%) [18]. Вместе с тем центральные терминали висцеральных афферентов образуют многочисленные разветвления (синапсы). Перед переключением на вторые нейроны, расположенные в сером веществе задних рогов спинного мозга, они в составе тракта Лиссауэра поднимаются или опускаются на высоту нескольких сегментов спинного мозга. Это нарушает дискриминационное чувство, и висцеральная боль воспринимается как тупая, плохо локализованная или протопатическая боль.

Значительная часть болевых ощущений в грудной клетке связана с раздражением серозных оболочек внутренних органов, например париетальной плевры. Разрыв, разрез или раздавливание самих внутренних органов обычно не сопровождаются болевыми ощущениями. Одним из адекватных болевых стимулов является растяжение и напряжение стенки полого органа. Другим адекватным стимулом для их активации служит ишемия тканей. Раздражение мелких бронхов табачным дымом или парами аммиака также вызывает ощущение дискомфорта в грудной клетке, однако не ясно, связано ли оно с активацией болевых рецепторов.

Следует учитывать, что прогресс в понимании механизмов боли был достигнут во многом благодаря изучению соматической (кожной) чувствительности. Однако если периферические механизмы соматической и висцеральной боли различаются, то их центральные механизмы оказались довольно схожи. Большая часть исследований по изучению висцеральных афферентов была проведена на органах брюшной, а не грудной полости.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

Еще Аристотель считал, что боль является сильной эмоцией. В конце XIX века физиологи впервые стали рассматривать боль как специфическое дискриминационное чувство. Гипотезу о существовании специфических болевых рецепторов в форме свободных неинкапсулированных нервных окончаний первым предложил Max von Frey (1884). Ч. Шеррингтон поддержал предположение о специфичности ноцицепции [15]. Рецепторы, реагирующие на такие «вредные» или повреждающие стимулы, были названы им ноцицепторами (от греч. nocere – повреждать и cepere – воспринимать), а активируемые ими нейронные структуры – ноцицептивной системой. Эта сенсорная система (анализатор по И.П. Павлову) осуществляет восприятие (трансдукция), проведение (трансмиссия) и обработку (модуляция, конвергенция и перцепция) болевой информации [8]. Если Ч. Шеррингтон изучал простейшие защитные двигательные реакции на боль, то в настоящее время исследуется значение боли в формировании сложного, динамического психофизиологического состояния человека, мобилизующего самые разнообразные функциональные системы, защищающие его от повреждения.

Со времен Ч. Шеррингтона существование ноцицепторов было многократно подтверждено [19]. Были открыты специализированные кожные ноцицепторы, избирательно реагирующие на механические, химические и термальные повреждения, наряду с более распространенными полимодальными рецепторами, реагирующими на различные повреждающие стимулы. Кожные ноцицепторы характеризуются высоким порогом возбуждения, способностью к динамической активации при повреждении, отсутствием спонтанных разрядов и, что самое главное, способностью к сенситизации. Под сенситизацией понимается возрастание рецепторного ответа при повреждении (воспалении) ткани, в ряде случаев в сочетании со спонтанной активацией и снижением порога возбуждения. При развитии состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызывают боли, начинают восприниматься как болевые (аллодиния), а болевые стимулы – как гиперболевые.

Большая часть исследований по иннервации внутренних органов касается функции механорецепторов, реагирующих на растяжение полых органов с помощью баллона, что в эксперименте вызывает ощущение боли. Долгое время предполагалось существование гомогенной популяции низкопороговых механорецепторов, а возникновение боли связывалось с повышением частоты и увеличением продолжительности электрофизиологических ответов со стороны отдельных нейронов при их стимуляции. Позднее было показано существование, по крайней мере, двух популяций механорецепторов: низко– и высокопороговых, способных функционировать как ноцицепторы [20].

ПИЩЕВОД

В одной из экспериментальных работ изучались реакции активации афферентных волокон блуждающего и чревного нервов, иннервирующих нижние отделы пищевода опоссума [21]. Используя баллонную дилатацию нижних отделов пищевода, было показано наличие низко– и высокопороговых афферентов в чревном нерве, а также низкопороговых в блуждающем нерве. В этой же работе изучалась реакция афферентов на эндогенный альгоген брадикинин. Брадикинин стимулировал афферентные волокна блуждающего и чревного нервов, однако реакция волокон блуждающего нерва оказалась вторичной, т.е. возникала в ответ на мышечное сокращение. Предполагается, что низкопороговые афференты чревного и блуждающего нервов задействованы в моторике пищевода и рефлексах, а высокопороговые волокна чревного нерва – в возникновении острой боли. Кроме того, в препаратах in vitro было показано существование и других механорецепторов в пищеводе, часть из которых представлена специализированными морфологическими структурами, такими как интраганглионарные пластинчатые окончания (intraganglionic laminar endings – IGLE’s) и внутримышечные разветвления (intramuscular arrays – IMA’s). Эти нервные окончания обнаружены во всех отделах пищеварительного тракта, но более плотно они располагаются в пищеводе, желудке и дистальных отделах кишечника [22]. Пищеводные механорецепторы блуждающего нерва активируются давлением на слизистую оболочку, растяжением органа или обоими стимулами. Эти три группы механосенсоров реагируют также на большой спектр «классических» альгогенов (капсаицин, 5-гидрокситриптамин, брадикинин, стабильный аналог аденозинтрифосфата (АТФ), простагландин Е₂, соляная кислота), что свидетельствует об их полимодальной природе. В пищеводе вагусные рецепторы, реагирующие на растяжение, представлены структурами IGLE’s, которые по иммуногистохимическим данным оказались идентичны лигандзависимым ионным пуринергическим каналам Р2Х₂ и Р2Х₃ [23].

СЕРДЦЕ

Сердце также иннервируется афферентными волокнами блуждающего и спинальных нервов, тела нейронов которых располагаются в верхнем узле блуждающего нерва ( g . jugulare) и ганглиях задних корешков спинного мозга, соответственно. Спинно-мозговые афферентные волокна нередко обобщенно называют симпатическими нервами сердца, хотя, возможно, правильнее было бы обозначать их по названию крупного нерва (например, n . cardiacus inferior). Во многих исследованиях было доказано существование механо– и хемочувствительных афферентных нервных волокон, иннервирующих миокард. После установления связи кардиальных болей с ишемией миокарда были предприняты попытки обнаружить сердечные ноцицепторы, избирательно чувствительные к таким классическим альгогенам, как брадикинин [24]. В других исследованиях акцент делался на изучение центральных механизмов сердечной боли, практически нивелирующих значение специфических болевых рецепторов сердца [25]. Большинство исследователей соглашаются с тем, что ощущение кардиальной боли связано с активацией спинно-мозговых нервных волокон, в то время как значение блуждающего нерва при этом невелико. Имеются предположения, что в ряде случаев нервные импульсы, воспринимаемые как болевые, совершают в ЦНС петлю в виде повторного входа электрического импульса, аналогично входящему механизму при аритмиях. Наличием такой петли, в частности, объясняется механизм рефрактерной стенокардии и тот факт, что временное прерывание этого пути (временная симпатэктомия) приводит к длительному обезболивающему эффекту.

Из клиники хорошо известно, что не все эпизоды ишемии являются болевыми [31], описана стенокардия без поражения коронарных артерий (кардиальный «синдром Х»). В связи с этим предполагается, что либо те афферентные волокна, которые возбуждаются при окклюзии коронарных артерий или эпикардиальной аппликации альгогенов, не вовлечены в механизмы кардиальной боли, и, следовательно, адекватной модели стенокардии просто не существует, либо центральные механизмы модулируют (подавляют) активность афферентной импульсации. Несмотря на эти положения, многие исследователи пытаются обнаружить медиаторы кардиальной боли. Ишемия, а также ионы ОН^– и Н⁺ возбуждают спинномозговые афференты, причем ишемия способна активировать и не отвечающие на механическое воздействие («спящие») нервные волокна сердца [26]. Сведения о кислотозависимых электрических токах в сенсорных нейронах сердца косвенно подтверждают эти данные. Существуют две группы протонзависимых ионных каналов, активируемых снижением рН внеклеточной среды:

1) кислотозависимые ионные каналы (ASIC), являющиеся частью большой группы натрий/денергин ионных каналов;

2) ваниллоидные рецепторы, являющиеся представителями транзиторно-рецепторно потенциальных (TRP) ионных каналов [27].

Ваниллоидный рецептор к капсаицину (TRPV₁) и ASIC-каналы обнаружены в нижнем узле блуждающего нерва ( g . nodosae) и ганглиях задних корешков спинного мозга. Предполагается, что ишемия активирует каналы ASIC₃, причем другие каналы этого семейства, являясь механорецепторами, также могут участвовать в развитии кардиальных болей.

НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Как и при патологии сердца, в возникновении болей при поражении дыхательных путей предполагается ведущая роль центральных модуляторных механизмов [28]. Наряду с другими органами грудной полости, легкие и бронхи иннервируются афферентными волокнами как блуждающего нерва, так и спинно-мозговых нервов. В большинстве работ изучалась роль волокон блуждающего нерва. Были идентифицированы рецепторы растяжения легочной ткани и хеморецепторы (J-рецепторы), которые активируются различными альгогенами (брадикинин, простагландины, серотонин, капсаицин) [29]. Активно изучается роль вагусных афферентов в рефлекторных механизмах кашля, в меньшей мере известны значение спинно-мозговых нервов и механизмы боли. Ингаляция раздражающих веществ, в частности паров аммиака, вызывает кашлевой рефлекс и ощущение саднения, тяжести (или боли) в грудной клетке. Бронхолегочные афференты блуждающего нерва разделяются на быстро адаптирующиеся рецепторы растяжения (RAR), медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения (SAR) и С-волокна, являющиеся в большей мере хеморецепторами [16]. С-волокна реагируют на брадикинин, капсаицин, ионы Н⁺, причем последние два стимула воздействуют через TRPV₁– и ASIC-ионные каналы, соответственно. С-волокна считаются в настоящее время основными легочными ноцицепторами [30].

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ

Клинические наблюдения внесли большой вклад в понимание механизмов висцеральной боли. Впервые Ritchie описал феномен гипералгезии при синдроме раздраженного кишечника (СРК) [32]. В развитии гипералгезии участвуют как центральные, так и периферические механизмы. Периферические механизмы связаны с сенситизацией нервных окончаний, а центральные – с повышенной возбудимостью («взвинчивание» или «wind-up-феномен») спинно-мозговых и супраспинальных нейронов [3, 8]. У больных синдромом раздраженного кишечника отмечалась болезненность при пальпации живота, причем эта боль легко воспроизводилась раздуванием петель сигмовидной кишки при колоноскопии. При этом фиксировалось снижение порога болевого возбуждения [32]. Позже явления гипералгезии были отмечены при баллонной дилатации других полых органов (желудок, тонкий кишечник, желчный проток, пищевод) при различных состояниях. В частности, боли в грудной клетке возникали при растяжении нижних отделов пищевода (объемом 8 мл) у 50% больных кардиалгией и практически ни у кого из здоровых лиц контрольной группы [33]. При этом на ЭКГ не отмечалось признаков ишемии миокарда, а сами боли в груди не были связаны с перистальтикой пищевода. В более позднем исследовании было показано, что орошение нижних отделов пищевода кислотой понижало болевой порог его верхних отделов и грудной стенки как у больных кардиалгией, так и у здоровых лиц [34]. Внутрипищеводная баллонная дилатация выявила сниженный порог болевой чувствительности у больных кардиалгией в сравнении со здоровыми лицами [35]. По-видимому, у больных кардиалгией, диспепсией и СРК развивается своеобразный синдром раздраженного пищеварительного тракта. Например, дилатация пищевода баллоном объемом 15 мл вызывала боли в груди у 90% больных СРК и лишь у 11% здоровых лиц [36].

Эти клинические данные представляют собой пример висцеральной гипералгезии, обусловленной сенситизацией чувствительных рецепторов, пробуждением «спящих» ноцицепторов и повышенной возбудимостью нейронов спинного мозга. Более подробно феномен сенситизации был изучен на органах желудочно-кишечного тракта, особенно в условиях экспериментального воспаления [38]. Снижение болевого порога при растяжении в условиях воспаления, в частности было изучено на модели кишечника животных. Кроме того, эффект сенситизации болевых рецепторов желудка, мочевого пузыря и кишечника экспериментальных животных вызывался инстилляцией различных провоспалительных веществ (например, зимозана). Категория «спящих» ноцицепторов впервые была описана в коленном суставе кошки. Предполагается существование таких рецепторов и во внутренних органах. Эти рецепторы не обладают спонтанной активностью и не реагируют на механическую стимуляцию в нормальных условиях. Однако в условиях повреждения (воспаления) тканей они активируются и становятся чувствительны к механическому воздействию. По результатам микронейрографии около 15–20% С-волокон кожи человека расценивается как «молчащие» или «спящие». Предполагается, что процент «спящих» ноцицепторов во внутренних органах аналогичен, хотя возможно, что адекватный химический стимул для их активации пока не идентифицирован [37].

Химические вещества, вызывающие сенситизацию рецепторов, активно изучаются [38]. Многие из них выделяются из поврежденных клеток или клеток, участвующих в развитии воспаления. В эту группу веществ входят амины (гистамин, серотонин), пептиды (субстанция Р, пептид ассоциированный с геном кальцитонина), кинины (брадикинин ), нейротрофины и цитокины, простагландины и лейкотриены, аминокислоты (глютамат) и свободные радикалы, а также АТФ. Важную роль играет снижение рН в межклеточном пространстве. Максимальный эффект сенситизации нервных волокон был отмечен при инстилляции «коктейля» медиаторов боли, участвующих в развитии «нейрогенного воспаления», в частности серотонина, гистамина, брадикинина и ПГЕ₂ в условиях низкой рН (6,1) [39]. Вряд ли одно из веществ может быть полностью ответственно за развитие этого феномена.

СЕНСОРНЫЕ НЕЙРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

За редким исключением аксоны висцеральных сенсорных нейронов представлены тонкими миелинизированными (группа III, или Адельта) и немиелинизированными (группа IV, или С) нервными волокнами. Волокон группы IV гораздо больше, чем волокон группы III. Тела С-аксонов малы по размеру (диаметр менее 40 мкм в дорсальных ганглиях крыс), не содержат нейрофиламентов, в них обнаруживается множество внутриклеточных пептидов и белков (рецепторы, ферменты и нейротрансмиттеры). Субстанция Р, кальцитонин ген-родственный пептид, соматостатин, галанин и другие пептиды обнаружены в телах большинства нейронов, поэтому в настоящее время нет единого гистохимического маркера, который характеризовал бы нейрон как ноцицептор [38].

Активно изучаются рецепторы нервных окончаний, в частности, такие как высокоаффинный рецептор фактора роста нервов (TrkA), тетродотоксин-устойчивые натриевые каналы (например, Nav1.8), пуринергические рецепторы (Р2Х₂, Р2Х₃), протон-чувствительные ионные каналы (ASIC) и ванилоидные рецепторы (TRPV₁) [19]. Все эти рецепторы важны для возникновения болевого ощущения, что подтверждается альгогенным действием капсаицина, активирующим действием аденозина, сенситизирующим влиянием фактора роста нерва. В последнее время детально изучено состояние потенциал-чувствительных Na⁺ и K⁺ (типа А) ионных каналов в условиях воспаления, а также сенситизирующее влияние фактора роста нерва и агонистов Р2Х рецепторов [40, 41].

СПИННО-МОЗГОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Участки с повышенной болевой чувствительностью или сниженными порогами болевого восприятия называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается непосредственно в области повреждения тканей, вторичная гипералгезия локализуется вокруг зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Механизм развития первичной гипералгезии связан с периферической сенситизацией «спящих» ноцицепторов. Вторичная гипералгезия возникает в результате включения механизмов центральной сенситизации или повышения возбудимости ноцицептивных нейронов. Феномен гипералгезии был тщательно изучен при повреждениях кожи, аналогичных исследований на модели внутренних органов крайне мало. Однако висцеральные афференты способны к сенситизации, а экспериментальное воспаление внутренних органов выявило наличие в них «спящих» ноцицепторов. Предполагается, что различные химические медиаторы (их насчитывается более 30), накапливающиеся в спинном мозге в ответ на периферическое повреждение, повышают возбудимость центральных нейронов.

Цитоархитектоника задних рогов спинного мозга состоит из 10 пластин (по Rexed B., 1952). Из них I–VI пластины образуют дорсальный рог, VII–IX пластины – вентральный, Х пластина окружает спинно-мозговой канал. Специфические ноцицептивные соматические нейроны обнаружены в поверхностных I–II пластинах дорсального рога. Другие пластины содержат нейроны, отвечающие одновременно на болевые и неболевые раздражения кожи, т.е. содержат нейроны широкого динамического диапазона. Важно отметить, что болевые импульсы от внутренних органов входят в наружные отделы дорсальных рогов, т.е. пластины I и II, где создаются условия для центральной висцеро-соматической конвергенции болевых импульсов. Эти механизмы конвергенции лежат в основе развития отраженной боли, присущей висцеральным болевым синдромам.

Конвергенция приводит к тому, что повреждение соматических структур вызывает висцеральную гипералгезию, а повреждение внутренних органов – соматическую гипералгезию. Последнее положение имеет множество экспериментальных подтверждений. Например, у больных синдромом раздраженного кишечника повторные раздувания кишечника баллоном приводят к появлению и постепенному расширению зон отраженной боли, причем сами отраженные боли становятся все более и более интенсивными и неприятными для больного. Подобная картина расширения области вторичной гипералгезии отмечалась у больных кардиалгией при повторном баллонном растяжении пищевода. Развитие вторичной гипералгезии обусловлено повышением возбудимости центральных ноцицептивных нейронов, расположенных в дорсальных рогах спинного мозга и супраспинальных отделах ЦНС. Примером подобной висцеро-висцеральной гипералгезии могут служить результаты эксперимента, в котором отмечалось усиление болей при баллонном растяжении верхних отделов пищевода после инфузии кислоты в его нижние отделы [34].

Механизм повышения возбудимости ноцицептивных нейронов представляется следующим образом: в ответ на кратковременную стимуляцию Адельта– и С-афферентов происходит активация АМРА-рецепторов (альфа-амино-3-гирокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота) глутаматом, а при нанесении повторного повреждения отмечается возбуждение нейрокининовых рецепторов (NK₁, NK₂) субстанцией Р или нейрокинином 1 и NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат) глутаматом [3]. Важное значение в механизмах активации ноцицептивных нейронов придается также оксиду азота. Считается, что NO^–, выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов. Возникающая при этом сенситизация нейронов сохраняется несколько часов или дней и может не зависеть от поступления ноцицептивных импульсов с периферии. Периферическая болевая стимуляция приводит к экспрессии немедленно реагирующих генов (immediate-early genes): c-fos, c-jun, jun B, jun D и др., что является показателем активации генетического аппарата ноцицептивных нейронов. Белковые продукты данных генов участвуют в регуляции долговременной возбудимости мембраны клеток и формируют «болевую память» [8]. Особо следует отметить, что повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и болезненное сокращение мышц, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в ЦНС, замыкая порочный круг в развитии болевых ощущений.

МОДУЛЯЦИЯ И ВИСЦЕРО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предложенная в 1965 г. Мелзаком и Уоллом теория воротного контроля спинальной переработки ноцицептивной информации [42] постулировала, что торможение ноцицептивных нейронов задних рогов обусловлено возбуждением толстых неноцицептивных афферентов («ворота закрыты»), а активацию их – возбуждением тонких ноцицептивных афферентов («ворота открыты»). Считалось, что такое торможение генерируется в студенистом веществе заднего рога спинного мозга (II пластина) и обеспечивается пресинаптическим тормозным механизмом. Второй основной постулат теории воротного контроля состоял в том, что спинальные тормозные механизмы ноцицепции в студенистом веществе активируются также нисходящими тормозными системами, т.е. даже на спинальном уровне ноцицептивная информация находится под центробежным контролем. Теория воротного контроля легла в основу методов, разработанных для лечения рефрактерной стенокардии, таких как чрескожная электрическая нейростимуляция (ЧЭС), стимуляция спинного мозга (ССМ).

Многие положения этой теории сегодня уточняются и дополняются, однако значение открытия Мелзака и Уолла заключается в том, что они впервые привлекли внимание к существенной модуляции ноцицептивных входов в спинной мозг на уровне уже первых нейронов локальными и нисходящими влияниями. В настоящее время подтверждено, что передача ноцицептивной информации модулируется электрической или химической стимуляцией среднего или продолговатого мозга. Если первоначально основное внимание было привлечено к тормозному нисходящему влиянию, то в последующем было описано и активирующее нисходящее воздействие, которое играет важную роль в развитии и поддержании вторичной гипералгезии. Согласуются с этими данными экспериментальные наблюдения [43] о том, что центростремительные потоки блуждающего нерва и спинальных волокон («двойная иннервация») необходимы как для возникновения, так и для модуляции болевого ощущения.