Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 90 (всего у книги 191 страниц)

Пример компенсированного тонзиллита:

*ангины с температурой до 2 раз в год, иногда – реже, без каких-либо осложнений;

*ангин в анамнезе нет, но объективно выявляются признаки хронического тонзиллита: гной в лакунах, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Пример декомпенсированного тонзиллита:

*частые ангины – три раза в год и более, протекающие тяжело (лакунарные, фолликулярные). Консервативное лечение в стадии ремиссии не приносит выздоровления, т. е. ангины продолжают беспокоить больного;

*одна ангина – и сразу осложнение со стороны внутренних органов;

*частые ангины плюс одно из осложнений. Ухудшение общего состояния после каждой ангины (систематические обострения со стороны почек, суставов, сердца и других органов);

*ангин в анамнезе нет, но объективные данные обследования миндалин выявляют наличие гнойного детрита в лакунах, гнойных пробок, а также обнаруживаются изменения со стороны внутренних органов, которые могут быть расценены как «тонзиллогенные».

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

*Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс 10 – 15 сеансов (рис. 8-65).

*Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

*Оросептики в виде сосательных таблеток, спреев, жидкостей для полоскания.

*Местные иммуномодуляторы: ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

*Лечение при помощи аппарата «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс – 5 сеансов.

*Физиотерапия на область регионарных лимфатических узлов: лазертерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

*Санация полости рта.

*Санация полости носа и околоносовых пазух.

path: pictures/0865.png

Рис. 8-65. Промывание лакун миндалин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тонзиллэктомия – удаление миндалин, показанное при декомпенсации хронического тонзиллита (рис. 8-66). Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Противопоказаниями (относительными и абсолютными) к тонзиллэктомии являются нарушения в свертывающей системе крови (гемофилия), заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания, сахарный диабет, туберкулез и другая инфекционная патология, последние месяцы беременности, период менструации, кариозно-измененные зубы. Операцию целесообразнее выполнять в так называемом холодном периоде, через 2 – 3 нед после ангины.

path: pictures/0866.png

Рис. 8-66. Этапы тонзиллэктомии.

а – места введения анестезирующего раствора и линия разреза слизистой оболочки по краю дужки; б – распатором миндалина вместе с ее псевдокапсулой отделяется тупым путем от подлежащей мышечной ткани сжимателя глотки; в – проволочной петлей отсепарованная небная миндалина отсекается у нижнего ее полюса.

ФАРИНГИТ

Широко распространенным заболеванием слизистой оболочки глотки является фарингит. Обычно под этим термином подразумевают воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки на всех ее этажах. Чаще всего проявления фарингита бывают отмечены при осмотре ротовой части глотки.

Примерно 70% фарингитов вызывается вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа – всего более 200 вирусов. Помимо вирусов, несколько десятков видов бактерий, хламидий, микоплазм способны вызывать данное заболевание.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки фарингиты подразделяют на катаральные, гипертрофические, атрофические, смешанные.

Этиологическими моментами фарингитов считаются острые респираторные заболевания, длительное воздействие раздражающих факторов внешней среды (питание, вдыхаемый воздух), патологическое состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, патология кишечника, печени).

Типичными проявлениями фарингита могут быть субъективные и объективные признаки. Больные жалуются на болевые ощущения при пустом глотке, т. е. при проглатывании слюны, на ощущение инородного тела в глотке («прилипший волос», «кожура от яблока»), першение, сухость в горле, сухой кашель.

Фарингоскопическая картина разнообразна. Для катарального фарингита типична выраженная гиперемия слизистой оболочки всей задней стенки, небных дужек и мягкого неба, для гранулезного или гипертрофического – скопление гранул лимфоидной ткани ярко-красной окраски на задней стенке ротоглотки или утолщение боковых валиков, располагающихся позади небных дужек. При атрофических фарингитах характерны сухость задней стенки, ее бледность, скопление вязкой, клейкой слизи, засыхающей в корки.

Лечение. При остром фарингите и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Необходимо отказаться от вредных привычек (курение, прием алкоголя). Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение местной антимикробной, антисептической терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.

Формы препаратов различны: это таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный, болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно в связи с токсическим эффектом хлоргексидина – компонента данных средств.

Ряд лекарств имеет выраженное противовоспалительное действие: это в первую очередь препараты, содержащие производные йода, прополис. Однако у ряда пациентов данные препараты вызывают интенсивное раздражающее действие, что необходимо учитывать при их назначении. Особенная осторожность требуется пациентам пожилого и старческого возраста.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ

В разных отделах глотки встречаются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования.

Носоглотка:

*юношеская ангиофиброма, характеризующаяся прорастанием в полость носа, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, область щеки и полость черепа. Помимо затруднения носового дыхания, деформации носового скелета, типичны кровоточивость, экзофтальм. Диагностика основана на клинической картине, данных томографии, ангиографии, радиоизотопного исследования, биопсии. Лечение хирургическое, лучевое, гормональное;

*рак и саркома встречаются нечасто, диагностика редко бывает ранней. Лечение комбинированное.

Ротоглотка:

*лимфосаркома небных, язычной миндалин. Характерны увеличение миндалины, ее некротическое разрушение, слабая болезненность или только ощущение помехи в горле. Решающее слово – за гистологическим заключением. Лечение лучевое;

*папилломы – доброкачественные новообразования. Бывают расположены на небных дужках. Имеют характерный сосочковый внешний вид. Больными не ощущаются. Из профилактических соображений подлежат удалению.

type: dkli00213

ГОРТАНЬ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) – орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV – VI шейных позвонков, у новорожденных – III – IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань соединяется с гортаноглоткой, и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу – переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки, которая на уровне трети печатки перстневидного хряща переходит в пищевод. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань – подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков – опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в IV стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитации не выявляется.

Интенсивный рост гортани наблюдается в пубертатном возрасте, а вместе с этим происходит изменение голоса – мутация. У мальчиков гортань увеличивается

на ²/₃, а у девочек на ¹/₂ от начальной величины. У мальчиков 12 – 13 лет длина голосовых складок равна 13 – 14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6 – 8 мм, а к 25 годам достигает 20 – 25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее, а у взрослых женщин достигают длины 18 – 20 мм.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами – перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами – черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Хрящи гортани имеют различную гистологическую структуру. Щитовидный, перстневидный хрящи и большая часть черпаловидного хряща являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой отросток черпаловидного хряща – эластическими. Только гиалиновые хрящи с возрастом подвержены эндохондральному окостенению. Окостенение хрящей гортани наблюдается у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин: так, начало процесса оссификации у мужчин отмечается в возрасте около 20 лет, а у женщин – в 22 года. Окончательная оссификация хрящей гортани наступает у мужчин в возрасте 45 – 50 лет, у женщин -

к 75 годам. Именно с этими особенностями связан более высокий риск переломов хрящей гортани при травмах и развития хондроперихондрита гортани у мужчин.

В гортани имеются многочисленные связки.

Важно помнить о перстнетрахеальной связке (lig. cricotracheale), при помощи которой гортань связана с трахеей. Проводя трахеостомию, эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка оказывает давление на перстневидный хрящ, что может вызвать его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Связка между щитовидным и перстневидным хрящом называется конической (lig. conicum). Рассечение этой связки – коникотомию проводят в экстренных состояниях, когда необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей при остром стенозе гортани и угрозе асфиксии.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.).

К наружным мышцам гортани относятся:

*грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) – парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань;

*грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. Данная мышца опускает гортань книзу;

*щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Эта мышца укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом поднимая гортань кверху.

К наружным мышцам гортани также относятся лопаточно-подъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и в функциональном отношении подразделяются на 4 группы: 1-я группа – мышцы, расширяющие просвет голосовой щели; 2-я группа – мышцы, суживающие просвет голосовой щели; 3-я группа – мышцы, напрягающие голосовые складки; 4-я группа – мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей, с боков – черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на три этажа (рис. 8-67).

path: pictures/0867.png

Рис. 8-67. Строение гортани.

1 – верхний этаж (преддверие гортани); 2 – средний этаж (область голосовых складок); 3 – нижний этаж (подскладочное пространство).

Верхний этаж – преддверие гортани (vestibulum laryngis) – расположен от входа в гортань до голосовых складок. В толще складки преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricularis). При невозможности участия голосовых складок в процессе голосообразования вестибулярные мышцы гипертрофируются, и при фонации происходит смыкание вестибулярных складок -

возникает так называемый вестибулярно-складковый голос. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, распространяющиеся под кожу и служащие резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие «голосовая складка» включают голосовую мышцу, голосовую связку и покрывающую их слизистую оболочку. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляет собой подскладочное пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек которой, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы – многорядным мерцательным эпителием.

В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: 1 – гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок; 2 – передняя поверхность черпаловидных хрящей и промежуток между голосовыми отростками этих хрящей; 3 – в подскладочном отделе гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы первых двух рефлексогенных зон воспринимают тактильные, химические, температурные и другие раздражения и обеспечивают защитную и дыхательную функции гортани. Для рецепторов третьей рефлексогенной зоны специфическим раздражителем является меняющееся давление выдыхаемого воздуха, и эта рефлексогенная зона наряду с первой и второй зонами обеспечивает фонаторную функцию гортани.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами – верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены. Лимфатические узлы нижней системы находятся перед перстнещитовидной связкой или на перешейке щитовидной железы и впадают в лимфатические узлы претрахеального пространства и вдоль внутренней яремной вены. Верхние и нижние сети анастомозируют между собой через немногочисленные лимфатические сосуды голосовых складок. В связи с тем что в верхней системе лимфатическая сеть значительно выражена, при раке преддверия гортани метастазы возникают рано и часто.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва.

Сдавление или повреждение возвратных гортанных нервов приводит к нарушению подвижности голосовых складок (парезы или параличи гортани), что проявляется ухудшением голоса и дыхания. Это может произойти при патологических процессах в грудной полости, где проходит левый возвратный нерв (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, митральный стеноз, опухоли верхушки легкого, средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических узлов), а также при хирургических вмешательствах на сердце, легких, сонных артериях. На первом месте по частоте возникновения параличей гортани стоят операции на щитовидной железе.

ФУНКЦИИ ГОРТАНИ

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется расширением или сужением просвета голосовой щели посредством нервно-мышечного аппарата гортани. При спокойном дыхании голосовая щель на вдохе расширяется до 8 мм, на выдохе суживается до 4 мм; при глубоком вдохе она может расширяться до 10 – 15 мм. При раздражении рецепторов гортани и трахеи из дыхательного центра двигательные импульсы также поступают на дыхательные мышцы, в первую очередь на межреберные мышцы и диафрагму, что влияет на состояние голосовой щели. Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, обеспечивающего двигательную и чувствительную иннервацию гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппарата. Это раздражение приводит к рефлекторному изменению ритма и глубины дыхания. Поскольку дыхательный центр находится под контролем ЦНС, человек может произвольно изменять ритм и глубину дыхания, вплоть до задержки дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. При повреждении внутренней ветви верхнего гортанного нерва, например при операции на щитовидной железе, происходит нарушение этого защитного механизма и у больных возникает поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении первой и второй рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем -

толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. При шепотной речи, в отличие от разговорной, голосовые складки не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляционному аппарату приобретают окраску различных гласных и согласных.

Голосовая (фонаторная) функция тесно связана с дыхательной и речевой. В процессе голосообразования принимает участие комплекс различных органов: гортань и глотка, диафрагма, легкие, трахея и бронхи, полости носа и рта, околоносовые пазухи. Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, но

в отличие от них голосовые складки могут изменять длину и форму.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полость.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Заболевания гортани проявляются симптомами нарушения функций гортани, а именно: дыхательным стенозом, дисфагией и охриплостью. Эти симптомы могут как встречаться изолированно, так и сочетаться друг с другом. При этом наиболее часто при патологии гортани отмечают охриплость и дыхательный стеноз, дисфагия встречается значительно реже.

Отдельные симптомы поражения гортани не являются патогномоничными для какого-либо заболевания: одни и те же симптомы могут проявляться как при банальном ларингите, вызванном респираторной вирусной инфекцией, так и при злокачественном новообразовании.

Острый стеноз гортани – сужение просвета дыхательной или голосовой щели, возникающее от разных причин: отека тканей, инородного тела, повреждения гортани и окружающих тканей тем или иным образом, возникновения параличей и пр.

В зависимости от этих причин острые стенозы гортани могут быть молниеносными, когда в считанные секунды исчезает просвет дыхательной щели. Собственно острым стеноз бывает при отеке подслизистого слоя вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств, например йода, новокаина и др. Клиническая картина острого стеноза гортани характеризуется рядом объективных проявлений, позволяющих в зависимости от степени сужения дыхательной щели подразделить стеноз на четыре стадии. Эти стадии стеноза в известной степени условны, но позволяют врачу выбрать метод помощи больному.

I стадия – компенсация.

В этой стадии за счет механизмов, регулирующих акт дыхания, происходит восполнение кислородной недостаточности. Перераздражение дыхательного центра избытком углекислоты влечет за собой перестройку акта дыхания: вдох удлиняется, становится шумным, сокращается пауза между вдохом и укороченным энергичным выдохом, количество дыхательных движений уменьшается.

II стадия – относительная компенсация.

Одышка инспираторного типа в этой стадии становится выраженной. Отмечается удлиненный, протяжный вдох, осуществляемый с большим трудом; полностью исчезает пауза. Вслед за продолжительным, очень шумным вдохом сразу следует резкий укороченный выдох. Количество дыхательных движений еще больше уменьшается. Относительная компенсация осуществляется за счет включения «вспомогательных» дыхательных мышц. Бывает заметным втяжение податливых участков грудной клетки – межреберных промежутков, надключичных ямок, области над рукояткой грудины. Больной занимает вынужденное положение: сидит на крае кровати или стула, опираясь о него руками, голова резко запрокинута кзади. Начинает появляться акроцианоз, возрастает возбуждение больного.

III стадия – декомпенсация.

Беспокойство достигает крайней степени, больной мечется по комнате. Лицо покрыто холодным, липким потом, глаза кажутся вылезающими из орбит, кожа лица становится багрово-синюшной, цианоз распространяется на шею, грудь. Дыхание учащается, но становится поверхностным, дыхательные движения едва различимы, грудная клетка неподвижна, только кадык совершает резкие перемещения вверх-вниз. Голос и кашель беззвучны, пульс резко учащается, сознание остается сохранным.

IV стадия – асфиксия.

Терминальная стадия стеноза гортани. Сознание у больного спутанное или отсутствует, дыхательные движения не определяются или бывают по типу Чейна – Стокса. Кожные покровы могут оставаться синюшными или бледнеют. Сердечная деятельность еще продолжается, зрачки резко расширены, возникают самопроизвольное мочеиспускание, дефекация.

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по оказанию срочной помощи при стенозах гортани могут быть консервативными и хирургическими. Выбор метода оказания помощи, естественно, определяется причиной, вызвавшей стеноз просвета гортани, стадией стеноза и состоянием больного. Консервативные мероприятия рациональны при первой и второй стадиях стеноза, обусловленного отеком в подскладочном пространстве, голосовых складках, области черпаловидных хрящей. Проводя консервативные мероприятия, необходимо иметь надлежащие условия для возможного перехода к хирургическим методам помощи больному.

Консервативные мероприятия

1. Отвлекающие средства: горячие ножные ванны, горчичник к икроножным мышцам, чередование горячих компрессов на шею с глотанием кусочков льда.

2. Применение медикаментов, уменьшающих отек тканей (мочегонные), уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (дифенгидрамин, хлористый кальций, хлоропирамин гидрохлорид, прометацен гидрохлорид, гидрокортизон).

3. Стимулирование дыхательного центра.

4. Аэрозоли антибиотиков, ГКС.

5. Кислородные ингаляции (увлажненный кислород).

6. Осторожная носо-трахеальная интубация.

Хирургическая помощь при острых стенозах гортани

В случаях, когда нет условий для проведения «классической» трахеотомии, врач должен уметь произвести коникотомию. Коникотомия – метод вскрытия дыхательного горла в месте расположения конической связки, соединяющей передние отделы кольца перстневидного хряща с нижним краем щитовидногo хряща. Вследствие этого проникновение в просвет гортани, ее подскладочное пространство, осуществляется довольно легко и быстро, любым острым инструментом, способным проколоть кожные покровы (перочинный нож, скальпель, бранши ножниц и пр.). Обязательным является введение в просвет созданного канала какой-либо полой трубки с жесткими стенками. Закрепив трубку в созданном канале или удерживая ее рукой, врач имеет время для транспортировки больного в лечебное учреждение, где можно произвести трахеотомию (рис. 8-68).

path: pictures/0868.png

Рис. 8-68. Места вскрытия дыхательного горла.

а – тиреотомия; б – коникотомия; в – крикотомия; г – верхняя трехеотомия; д – средняя трахеотомия; е – нижняя трахеотомия.

Трахеотомия остается хирургическим вмешательством, которым должен владеть каждый врач.

1. Положение больного – лежа на спине; в некоторых случаях возможно сидячее положение с запрокинутой назад головой. В случае лежачего положения больного вначале под его шею подкладывают валик, который затем, перед вскрытием просвета трахеи, перемещают под спину.

2. Анестезия: наиболее удобными в настоящее время считаются интубационный наркоз и произведение трахеотомии «на трубке», однако в условиях неотложной помощи методом выбора бывает местное обезболивание, а иногда трахеотомия производится и без анестезии, если больной находится в стадии асфиксии.

3. Ориентиры на передней поверхности шеи: кадык, дуга перстневидного хряща, яремная вырезка. Линия разреза должна проходить строго посередине – в противном случае хирург может «заблудиться» и не найти трахею.

4. В зависимости от вида трахеотомии (верхняя, средняя и нижняя) хирург располагается справа от больного при проведении верхней и средней трахеотомии и слева – при проведении нижней.

5. Разрез кожи, начиная от средины кадыка, книзу на 5 – 6 см строго по средней линии.

6. После разреза кожи, подкожной клетчатки необходимо найти белую линию шеи – место соединения грудино-подъязычных мышц.

7. Белая линия – очень важный ориентир для дальнейшего продвижения к трахее. Раскрыв ее на протяжении кожного разреза, производят продольное ее рассечение.

8. Видимый теперь перешеек щитовидной железы должен быть смещен книзу (при верхней трахеотомии) или кверху (при нижней трахеотомии). Смещение перешейка становится возможным лишь после рассечения связки, фиксирующей перешеек и дугу перстневидного хряща. Эту связку рассекают в поперечном направлении ножницами.

9. Сдвинув перешеек книзу, раскрывают стенку трахеи. Необходима полная остановка кровотечения, после чего производят вскрытие просвета трахеи. Предварительно в трахею впрыскивают, проколов ее переднюю стенку, 1 см³ 5% раствора прокаина или другого местноанестезирующего препарата (рис. 8-69). Производя верхнюю

трахеотомию, рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи; при средней – 3-е и 4-е, при нижней – 4-е и 5-е кольца трахеи. Стенки трахеи фиксируют острым однозубым крючком, который вкалывают или в дугу перстневидного хряща, или в первое кольцо трахеи, удерживают гортань и трахею в течение необходимого времени для вскрытия просвета трахеи.

10. После рассечения колец трахеи в разрез стенки вводят специальный расширитель, позволяющий провести в просвет трахеи канюлю.

11. Трахеотомированный больной должен находиться под постоянным медицинским контролем из-за возможности обтурации трубки выделениями из трахеи, смещения или выпадения трубки из стомы при ослаблении фиксирующей тесьмы. В первые часы после произведения трахеотомии необходимо следить и за характером дыхательных движений, так как больному вначале бывает непросто приспособиться к необычному для него способу дыхания через трубку. В связи с этим бывает необходимо использование медикаментов, стимулирующих дыхательный центр.

path: pictures/0869.png

Рис. 8-69. Схема введения прокаина при произведении трахеотоми

Возможные осложнения трахеотомии

1. Потеря ориентации – разрез не по средней линии, сильная кровоточивость при повреждении перешейка щитовидной железы.

2. Аспирация крови при поспешном и неподготовленном рассечении стенки трахеи. Повреждение задней стенки трахеи и стенки пищевода при слишком глубоком проникновении скальпеля в случаях, когда не удается надежно фиксировать гортань и трахею.