Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Процедура торакоскопии достаточно безопасна сама по себе, но, безусловно, ее сложность зависит от вида операции и состояния пациента. При диагностической торакоскопии («плевроскопии») случаи летального исхода исключительно редки. Так, при описании 8000 торакоскопий описан лишь один летальный исход 0,01% [13]. В другом обзоре из 4300 торакоскопий уровень летальности составил 0,09% [9]. Осложнения после диагностической торакоскопии встречаются нечасто, однако возможны «обычные» торакальные осложнения: продленный сброс воздуха, подкожная эмфизема, послеоперационная лихорадка, эмпиема. Встречающиеся при торакоскопии осложнения можно разделить на две группы:

1. Интраоперационные (кровотечение из межреберных сосудов и сосудов корня легкого, ранение легкого, диафрагмы, перикарда).

2. Послеоперационные (подкожная эмфизема и эмфизема средостения, продленный сброс воздуха, пневмоторакс, гемоторакс, диссеминация опухоли, эмпиема, раневая инфекция, воздушная эмболия, плевроторакальный свищ).

При диагностической торакоскопии, когда перед хирургом ставится лишь задача осмотра и простой биопсии, редко возникает вопрос о переводе операции в открытую. При лечебных же манипуляциях не всегда удается выполнить задачу торакоскопически. Хирург должен помнить, что выполнение операции при помощи торакоскопии не является самоцелью, поэтому при возникновении технических трудностей, осложнений, сомнений в радикальности операции следует отказаться от дальнейшего проведения торакоскопии и выполнить стандартную операцию открытым доступом.

Показаниями к переводу торакоскопии в открытую операцию являются: отказ видеотехники и сшивающего аппарата, неконтролируемое кровотечение, невозможность выполнения радикальной операции торакоскопическим способом, значительное удлинение срока операции при продолжении торакоскопии (спаечный процесс, недостаточный опыт, неудобство визуализации).

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ

ЭКССУДАТИВНЫЕ ПЛЕВРИТЫ

Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов остается серьезной клинической проблемой [14, 15]. Игловая биопсия плевры с помощью специальных игл позволяет установить диагноз у большего количества больных плевритом. Однако примерно у четверти пациентов верифицировать диагноз не удается, несмотря на многократное лабораторное исследование плеврального содержимого, биоптатов плевры, проведения детального радиологического обследования.

В исследовании Boutin и соавт. из 1000 пациентов с экссудативным плевритом у 215 диагноз не был установлен, несмотря на исследования плевральной жидкости и слепую игловую биопсию [16].

Использование торакоскопии в подобных ситуациях позволяет решить диагностические задачи в подавляющем большинстве наблюдений. В одном из самых хорошо организованных исследований, где оценивалась информативность торакоскопии при плеврите, чувствительность составила 91%, специфичность 100%, точность 96% [17]. Единственной проблемой торакоскопии при плевритах принято считать относительно высокий уровень ложноотрицательных результатов при диагностике злокачественных выпотов [16].

Следует принять во внимание, что при плевритах торакоскопия позволяет не только установить диагноз, но также оценить распространенность рака легкого, а при необходимости произвести и лечебные процедуры. По мнению Loddenkemper и McKenna, торакоскопия под общей анестезией избыточно инвазивна и несущественно увеличивает информативность процедуры [9]. По нашему мнению, эта точка зрения не бесспорна. Так, использование общей анестезии, дополнительных торакопортов у 168 больных позволило нам провести полную ревизию плевральной полости, осмотреть участки плевры, недоступные простому осмотру при так называемой «плевроскопии», и в итоге снизить число ложно-отрицательных результатов до 4%. [18]. Таким образом, показанием к проведению торакоскопии при плевритах является рецидивирующий характер выпота, отсутствие диагноза после исследования плевральной жидкости, подозрение на злокачественный характер плеврита, а также необходимость проведения плевродеза [18]. Общие принципы проведения диагностической торакоскопии предполагают, прежде всего, разделение всех плевральных сращений, поскольку лишь полностью обнажив париетальную плевру, можно быть уверенным в полноценности ревизии. Следует выполнять биопсию из различных участков плевры, при этом биоптат должен содержать все слои плевры до межреберных мышц. Соблюдение этого принципа позволяет не только устанавливать гистологический диагноз, но и правильно оценивать глубину распространенности опухоли. Хирург, выполняющий торакоскопию, должен помнить, что участки плевры, покрытые фибрином в местах расположения сращений, могут указывать на патологический процесс и поэтому должны подвергаться биопсии в первую очередь. Биоптат следует извлекать осторожно, не касаясь других отделов плевры или грудной стенки. Особенно это важно для мезотелиом плевры, где практически у 100% больных обнаруживаются имплантационные метастазы в области портов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

На сегодняшний день являются основным показанием для диагностической и лечебной торакоскопии [15] [19] (рис. 5-70).

path: pictures/0570.png

Рис. 5-70. Метастатический узел на париетальной плевре.

В проспективном исследовании, сравнивающим различные способы диагностики злокачественных плевритов 208 пациентов (116 метастатических плевритов, 29 раков легких,

58 диффузных мезотелиз, 5 злокачественных лимфом), информативность цитологического исследования плевральной жидкости составила 62%, информативность игловой биопсии 44%, а торакоскопии 95% [20]. Чувствительность торакоскопии практически одинакова для всех типов злокачественных выпотов: при раке легкого чувствительность цитологического исследования жидкости при торакоскопии составляет 67 и 96% соответственно, при метастазах раков неторакальной локализации 62 и 95,5%, при диффузной мезотелиоме 58 и 92% [19].

У больных раком легкого с плевритом задача торакоскопии сводится не столько к постановке диагноза, сколько к исключению метастатического поражения париетальной плевры [44]. В результате удается избежать необоснованных торакотомий при раке легкого. С другой стороны, по данным Canto и соавт. из 44% больных раком легкого с плевральным выпотом у 8% диагноз метастатического плеврита не подтвердился при торакоскопии, что позволило выполнить им радикальную операцию [21]. При мезотелиоме торакоскпия позволяет установить диагноз на относительно ранних стадиях, что, безусловно, улучшает прогноз дальнейшего хирургического лечения [22]. Кроме того, торакоскопия позволяет установить диагноз других плевральных выпотов, связанных с воздействием асбеста, и при этом исключить мезотелиому. Гиалинизированные или кальцинированные плевра или участки ее утолщения, а также плевральные бляшки могут указывать на возможный контакт с асбестом [22]. Исследование биоптатов плевры и легкого в таких случаях позволяет оценить концентрацию асбестовых волокон, и, таким образом, подтвердить диагноз «асбестоз» как профессионального заболевания [23].

ИНДУКЦИЯ ПЛЕВРОДЕЗА

Помимо диагностических задач при плевритах, существует необходимость индукции плевродеза – формирования сращений между висцеральной и париетальной плеврой, предотвращающих дальнейшее накопление жидкости. Наиболее распространенным показанием к плевродезу служат злокачественные выпоты. Для его создания могут использоваться различные способы воздействия на плевру, вызывающие асептическое воспаление с последующим образованием плоскостных спаек. Чаще используются разнообразные химические вещества. Наиболее эффективным способом химического плевродеза в большинстве исследований оказалась инсуффляция порошкообразного талька, который прекращал образование выпота более чем у 90% больных [24]. Нередко используются тетрациклин, блеомицин, циклофосфамид, фибриновый клей. Однако эффективность этих препаратов при создании плевродеза значительно ниже и составляет от 13 до 62% [15, 25]. Для выполнения плевродеза необходим ряд условий. Прежде всего, полное удаление жидкости из плевральной полости. Второе условие – полное расправление легкого после эвакуации жидкости. Если у больного за время существования плеврита сформировался фиксированный коллапс легкого, несмотря на попытки его расправить между висцеральной и париетальной плеврой остается хотя бы небольшое пространство, эффективного образования сращения не произойдет. Поскольку индукция плевродеза, это симптоматическая манипуляция, основной целью которой является избавление пациента от респираторных расстройств вследствие накопления жидкости, выполнение плевродеза целесообразно только у тех больных, у которых после эвакуации жидкости исчезают или значительно уменьшаются симптомы дыхательного дискомфорта [26, 27]. Тальк инсуффлируется в плевральную полость через жесткий наконечник и равномерность его распыления контролируется при помощи торакоскопа. Рекомендуется использовать примерно 5 г талька (8 – 12 мл) [27]. После распыления талька, в плевральной полости оставляется дренаж. В послеоперационном периоде используется активная аспирация с ежедневным контролем количества отделяемого по дренажу. Когда объем оттекающей жидкости становится меньше 50 мл в сутки, плевральный дренаж может быть удален. Осложнения при использовании талька развиваются не часто, однако необходимо помнить, что у некоторых пациентов может развиваться лихорадка на введение талька, выраженный болевой синдром и иногда даже респираторный дистресс-синдром. Связаны ли все эти синдромы со свойствами самого талька или в большей степени обусловлены особенностями заболевания и организма пациента определить трудно [28, 29]. Однако число осложнений в целом после талькового плевродеза не превышает 3 – 5% [9].

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

В первой и второй фазе эмпиемы плевры, основной задачей торакоскопии является удаление всего гнойного экссудата, разделений сращений и устранение разграничений в плевральной полости, удаление фибрина и надежное дренирование плевральной полости под визуальным контролем в самой низкой точке. Для более поздних фаз эмпиемы использование видеоторакоскопии позволяет не только полностью удалить гной из плевральной полости, но также произвести раннюю декортикацию [30]. При помощи легочного зажима захватывается утолщенная висцеральная плевра с налетами фибрина и началом фиброзирования и с помощью режущих инструментов имеющаяся «корка» аккуратно снимается с поверхности легкого. Это позволяет расправить легкое, сократить сроки госпитализации пациентов с эмпиемой и предотвратить развитие массивного плевропневмофиброза [31].

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс является одним из самых частых показаний для диагностической и лечебной торакоскопии. Оценка состояния легкого и плевральной полости перед введением дренажной трубки – простая процедура, позволяющая в некоторых случаях выявить причину пневмоторакса и оценить вероятность его рецидива. Для оценки изменений, выявленных при пневмотораксе, широко используется классификация Vanderschueren [32]. Согласно этой классификации, 1-я стадия – неизмененное легкое, 2-я стадия – плевро-легочные спайки, 3-я стадия – мелкие буллы и блебсы менее 2 см в диаметре и 4-я стадия – буллы более

2 см в диаметре.

Лечебные возможности торакоскопии при пневмотораксе заключаются в проведении противорецидивной операции. Для этого проводится вмешательство на измененной части легкого (резекция булл, ушивание булл и индукция плеврадеза). Наилучший способ индукции плевродеза при пневмотораксе костальной плевры -

костальная плеврэктомия. Эта операция, более полувека выполнявшаяся при помощи торакотомии, в настоящее время может быть выполнена торакоскопически. Резекция булл в сочетании с механическим плевродезом, позволяет предотвратить рецидивы пневмоторакса у 95 – 98% больных [33, 34]. Кроме того, при торакоскопии могут быть использованы другие способы механического или физического воздействие на плевру: скарификация париетальной плевры, электрокоагуляция париетальной плевры, лазерная или аргон-плазменная коагуляция плевры. Противорецидивная эффективность этих видов индукции плевродеза несколько меньше, чем у плеврэктомии. Однако их выполнение технически проще и сопровождается меньшим числом осложнений. Нам представляется нецелесообразным использование талькового плевродеза у пациентов со спонтанным пневмотораксом. Поскольку тальк вызывает массивные плевролегочные сращения, а пациенты, страдающие пневмотораксом – молодые мужчины, курильщики, у которых существует вероятность возникновения бронхиальной карциномы. Выполнение талькового плевродеза у этой группы больных может серьезно ограничить возможности хирургического лечения впоследствии других легочных заболеваний. Кроме того, при использовании талька нужно быть уверенным, что он не содержит асбеста, являющего ведущей причиной развития диффузной мезотелиомы плевры.

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

Диффузные заболевания легких нередко представляют трудную диагностическую задачу для пульмонологов, поскольку идентичная рентгенологическая картина, может быть присуща различным по этиологии и патогенезу заболеваниям, лечение и прогноз которых диаметрально отличаются. Ключевую роль в дифференциальной диагностике играет биопсия ткани легких. Открытая биопсия легких была признана «золотым стандартом» в диагностике этих заболеваний [35]. Использование торакоскопической техники и эндоскопических сшивающих аппаратов позволило практически полностью заменить открытую биопсию легкого торакоскопической [36]. При этом информативность такой биопсии не уступает традиционным вмешательствам и приближается к 100% [37]. Другие способы получения биоптатов из легочной ткани, в частности чрезбронхиальная биопсия легкого позволяет установить диагноз не более чем 65% пациентов и не всегда позволяет получить биоптат достаточных размеров. Поэтому в некоторых клиниках диффузные заболевания легких являются прямым показанием для выполнения торакоскопической биопсии [36]. При проведении торакоскопической биопсии легкого необходимо прежде всего обратить внимание на выбор стороны и места биопсии. Сторона выбирается по данным КТ органов грудной клетки как наиболее пораженной [37]. Для биопсии выбирают участки (как минимум два), содержащие как измененную, так и неизмененную легочную ткань. Размер резецируемого участка должен быть достаточным для гистологического исследования. Как правило, достаточно участка легочной ткани объемом не более 5 см³. Осложнения после торакоскопической биопсии легкого с использованием современных сшивающих аппаратов встречаются исключительно редко.

СОЛИТАРНЫЕ УЗЛЫ В ЛЕГКОМ И МЕТАСТАЗЭКТОМИЯ

Использование диагностической торакоскопии при периферических новообразованиях в легких остается спорным. С одной стороны, визуализация узла в легком при торакоскопии возможна лишь при его субплевральном расположении [38]. Это заставляет искать различные способы дополнительной визуализации узлов в легком: интраоперационная эхолокация, введение иглы или красителя в образование перед операцией под контролем КТ, использование дополнительного разреза для мануальной пальпации [39, 40].

Однако глубокое расположение образования или его прикорневая локализация делают торакоскопическую биопсию опасной или невозможной [39]. При размере узла менее 1 см и/или его расположении более чем в 2 см от грудной стенки рекомендуется отказаться от торакоскопии или производить диагностическую торакотомию [39]. С другой стороны, при маленьких размерах образования (менее 2 см) другие способы диагностики дают еще меньше информации. D.E. Midthun и соавт. указывают, что 40 – 50% округлых образований в легком имеют злокачественную природу, поэтому такие образования нуждаются в миниинвазивной диагностике [41].

Использование торакоскопии для резекции легочных метастазов является довольно спорным [9]. Метастазэктомия может производиться либо путем краевой резекции легкого или путем энуклеации метастаза с помощью электрокоагуляции. При этом ключевой проблемой является невозможность мануальной пальпации легкого, что может привести к оставлению части внутрилегочно расположенных метастазов. Тщательное изучение компьютерных томограмм до операции не может гарантировать полное удаление всех имеющихся метастазов. К сожалению, ни один из существующих на сегодняшний день методов визуализации опухолевой ткани, включая ПЭТ, не позволяет точно локализовать все метастазы в легком. Поэтому для резекции метастазов хирурги чаще используют видеоторакоскопию с дополнительным разрезом, сочетающую в себе малотравматичный доступ, хорошую визуализацию и возможность мануальной пальпации.

ЛОБЭКТОМИЯ

Вопреки ожиданиям, торакоскопическое выполнение анатомических резекций легкого не получило широкого распространения в мире. Выполнение торакоскопических лобэктомий возможно при раке легкого I стадии и бронхоэктазиях [42]. В сравнении с открытыми операциями, торакоскопические лобэктомии обеспечивают более быстрое выздоровление, меньшее число осложнений, сокращают пребывание больного в стационаре, меньше влияют на послеоперационную функцию дыхания [9, 43]. В настоящее время проводится изучение отдаленных результатов после торакоскопических лобэктомий. Только тщательно доказанная удовлетворительная пятилетняя выживаемость после этих операций позволит шире рекомендовать их при начальных стадиях рака легкого. Технически операция заключается в стандартном выделении легочных сосудов, выделении и перевязки легочных артерии и вены, пересечении бронха, разделении междолевых щелей. Для удаления препарата производят небольших размеров торакотомию длиной 4 – 5 см, через этот дополнительный разрез можно также вводить стандартные хирургические инструменты, что может ускорить операцию и уменьшить ее стоимость [43].

ОПЕРАЦИИ РЕДУКЦИИ ЛЕГОЧНОГО ОБЪЕМА

В течение последнего десятилетия получили распространение операции редукции легочного объема, выполняемые при эмфиземе легкого. Для выполнения этой операции используются различные доступы, в том числе и торакоскопический. Небольшое число наблюдений не позволяет с уверенностью утверждать, что использование торакоскопической техники редукции легочного объема предпочтительнее. С другой стороны, очевидные преимущества миниивазивного хирургического доступа особенно хорошо проявляют себя со сниженным респираторным резервом. Минимальная травматизация дыхательных мышц, уменьшение кровопотери и болевого синдрома, улучшает переносимость этой операции пациентами [44]. В торакальных клиниках госпитальная летальность после редукции легочного объема не превышает 5%. Операция выполняется при помощи последовательного наложения эндоскопических сшивающих аппаратов на верхние доли обоих легких. В ходе последовательной краевой резекции удаляется до 50% объема верхних долей. При этом формируется линия механических швов длиной 30 – 40 см. Главным осложнением послеоперационного периода является продленный сброс воздуха, поэтому особое внимание хирурги уделяют укреплению линии швов с помощью специальных материалов (полипропиленовые заплаты, консервированный бычий перикард, фибриновый клей).

ТОРАКОСКОПИЯ В СРЕДОСТЕНИИ

ОБЪЕМНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СРЕДОСТЕНИИ

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и объемных процессов в средостении зачастую представляет серьезные трудности [45]. При отсутствии типичной клинической картины приходится дифференцировать поражение лимфоузлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах [46]. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации [47, 48]. В то же время гистологическая верификация в таких случаях бывает абсолютно необходима для назначения специального лечения [48]. Использование торакоскопической техники позволяет произвести биопсию лимфатических узлов большей части переднего и заднего средостения [45, 46]. Наиболее удобными оказываются лимфоузлы над непарной веной справа. Узел может быть выделен целиком или произведена его биопсия эндоскопическими щипцами. Торакоскопия также может быть использована для определения стадии рака легкого или пищевода [45]. В отличие от медиастиноскопии торакоскопия позволяет оценить также состояние плевры и легкого с пораженной стороны, что немаловажно в оценке распространенности опухоли, хотя при торакоскопии остаются недоступными лимфатические узлы противоположной стороны [48]. Малотравматичность вмешательства позволяет выполнять биопсию лимфоузлов практически амбулаторно [49].

При больших неоперабельных опухолях средостения необходима надежная гистологическая верификация для назначения специального лечения. В таких случаях торакоскопическая биопсия опухоли средостения с помощью эндоскопических щипцов позволяет установить диагноз со 100% точностью.

Лечебные возможности торакоскопии при заболеваниях средостения также велики [47]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения [47, 50] (рис. 5-71).

path: pictures/0571.png

Рис. 5-71. Невринома заднего средостения слева. Гладкое округлое образование исходит из симпатического ствола.

Отдельного внимания заслуживает операция удаления вилочковой железы -

тимэктомия – у больных с аутоиммунной миастенией. В течение последнего десятилетия все активнее используется торакоскопия для тимэктомии [51]. Показано, что эффективность подобных операций в отношении миастении вполне сопоставима с традиционными вмешательствами при очевидно меньшей хирургической травме [52, 53]. Скорость послеоперационной реабилитации больных миастенией после торакоскопических операций гораздо выше. При этом положительный эффект торакоскопической тимэктомии в отношении миастении обнаружен у 83 – 97% больных [51, 53]. При опухолях вилочковой железы торакоскопия позволяет хорошо оценить состояние капсулы тимомы, ее соотношения с окружающими тканями и в случае необходимости предпринять открытое оперативное вмешательство [51, 54].

Теоретически любое доброкачественное образование средостения может быть удалено с помощью видеоторакоскопии. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его видеоторакоскопического удаления. Отдельные авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5 – 8 см [47]. Примерно у 10 – 15% больных с опухолями средостения требуется конверсия видеоторакоскопии в торакотомию [47]. Для кист средостения ограничения по размеру не существенны, поскольку при больших размерах кисты ее содержимое может быть эвакуировано с последующим иссечением стенки самой кисты. При опасностях манипуляции часть стенки кисты может быть оставлена на каких-либо жизненно-важных структурах, правда при этом необходимо удалить эпителиальную выстилку, чтобы избежать рецидива [50].

Помимо биопсии лимфатических узлов средостения, описано использование видеоторакоскопии для удаления лимфатических узлов (операция лимфаденэктомии) [55]. Как правило, лимфаденэктомия является компонентом оперативного вмешательства по поводу рака. А поскольку торакоскопические лобэктомии выполняются довольно редко, торакоскопическая лимфаденэктомия также нечастая процедура. Технически, как правило, удаляются лимфатические узлы, расположенные паратрахеально выше непарной вены справа или дуги аорты слева. При этом удаляется паратрахеальная клетчатка и узлы 2 – 4-й группы. Также доступными для торакоскопического удаления являются параэзофагеальные лимфоузлы и лимфоузлы нижней легочной связки (8-й и 9-й группы).

ХИЛОТОРАКС

Торакоскопическая техника может быть использована для клипирования грудного лимфатического протока при хилотораксе. Хилоторакс может быть осложнением операции на пищеводе, аорте, некоторых других торакальных вмешательствах, либо может быть следствием травмы грудной клетки [56]. В таких случаях при видеоторакоскопии может быть визуализировано место повреждения, и на проток наложено несколько клипс с каждой стороны. В случаях, когда не удается локализовать место повреждения, может быть предпринято клипирование грудного протока над диафрагмой справа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

При помощи торакоскопии можно производить операции фенестрации перикарда. Вмешательство применяется при рецидивирующем экссудативном перикардите, когда консервативное лечение не приводит к успеху. При помощи торакоскопии иссекается участок перикарда площадью до 6 см², как правило, позади диафрагмального нерва слева [57]. Жидкость изливается из полости перикарда в плевральную полость, где возможности ее резорбции выше, а пункция при необходимости безопаснее. Кроме того, можно иссечь больший участок перикарда с целью профилактики констриктивного перикардита. В таких случаях иссекается участок перикарда по передней поверхности между диафрагмальными нервами.

ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

К торакоскопическим операциям, выполняемым в средостении, можно отнести выполнение грудной симпатэктомии. Данная операция используется при гипергидрозе ладоней и облитерирующих заболеваниях мелких сосудов кисти (синдром Рейно, облитерирущий эндартериит сосудов верхних конечностей) [58]. Ранее операция сипматэктомии выполнялась при торакотомии, когда травматичность доступа отпугивала пациентов и скрадывала результаты операции. Сейчас через 2 – 3 минимальных разреза возможно удаление участка симпатического ствола между Th2 и Th5, с удалением симпатических ганглиев и пересечением белых и серых коммуникантных волокон. Некоторые хирурги предпочитают не иссекать симпатический ствол, а просто пересекать его или даже накладывать клипсу на непересеченные межузловые волокна. В таких случаях риск неудачи выше.

У большинства больных с гипергидрозом ладоней, подмышек, лица удается достигнуть прекращения потоотделения. К осложнениям операций можно отнести редко возникающий синдром Горнера (менее 1%), а также компенсаторное повышенное потоотделение в других частях тела. Однако, в целом, до 90% пациентов удовлетворены результатом операции [59]. Эффективность этой операции при сосудистых заболеваниях, поражением верхних конечностей меньше. При облитерирующем эндартериите вмешательство лишь на 1 – 2 года отдаляет прогрессирование ишемических некрозов. При синдроме Рейно эффект более стойкий, но также не превышает 3 – 5 лет. Редко применяются вмешательства на нижних отделах грудного симпатического ствола. Речь идет об операции спланхникэктомии (пересечение n.n. splanchnici major et minor), которая используется для купирования тяжелых болевых синдромов, связанных с опухолью верхнего этажа брюшной полости (рак поджелудочной железы, рак желудка) или панкреатитом [60].

Кроме описанных показаний торакоскопическая техника используется при операциях на пищеводе, сердце, межпозвонковых дисках, диафрагме. Таким образом, видеоторакоскопия является миниинвазивной и одной из наиболее эффективных технологий современной торакальной хирургии. Важным условием успешного ее применения является также уровень подготовки всех специалистов, качество аппаратуры и инструментов.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ