Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 81 (всего у книги 191 страниц)

path: pictures/0822.png

Рис. 8-22. Рентгенограмма больного Л. 30 лет во время обострения хронической респираторной инфекции: легочный рисунок избыточен, деформирован по тяжисто-ячеистому типу, множественные очаговоподобные и сливные инфильтративные тени преимущественно в средних отделах легких, корни расширены.

path: pictures/0823.png

Рис. 8-23. Фрагмент компьютерной томограммы органов грудной клетки больного Л. 30 лет: субплевральные буллы, множественные бронхоэктазы, выраженная перибронхиальная инфильтрация.

РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Вентиляционная функция новорожденного больного МВ не изменена. Первые выявляемые функциональные изменения – увеличение сопротивления дыхательных путей, преимущественно в дистальных отделах бронхов, признаки «воздушных ловушек» [73]. Когда больные достигают возраста, позволяющего провести спирометрию и бодиплетизмографию (5 – 6 лет), можно определить обструктивные изменения и гиперинфляцию легких, которые усиливаются при прогрессировании заболевания [74]. Измерение объемов легких методом разведения газов и методом бодиплетизмографии позволяет выявить наличие «воздушных ловушек». При этом объем невентилируемого пространства коррелирует с тяжестью обструкции [75]. Значительное увеличение остаточного объема легких приводит к снижению жизненной емкости легких и ее доли в структуре общей емкости легких. У больных с тяжелой обструкцией (ОФВ₁ менее 40% от должного) определяется снижение диффузионной способности легких [76]. Показатели вентиляционной функции легких коррелируют с возрастом и весо-ростовыми характеристиками пациентов [77, 78]. Вентиляционные нарушения и следующий за ними вентиляционно-перфузионный дисбаланс приводят к развитию гипоксемии и компенсаторной тахикардии.

При проведении ЭхоКГ и допплер-КГ у взрослых больных МВ значения эхокардиографических параметров в большинстве случаев остаются в пределах нормы. Однако у больных с тяжелой обструкцией (ОФВ₁ менее 30% от должного) могут быть выявлены повышение давления в малом круге кровообращения, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ [76].

МИКРОБИОЛОГИЯ

Микробиологический анализ мокроты крайне важен для постановки диагноза, для определения прогноза течения болезни и прицельного назначения антибактериальной терапии.

«Микробный пейзаж» при МВ достаточно характерен. В раннем детском возрасте доминирует золотистый стафилококк ( Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка ( Haemophilus influenzae), затем присоединяется синегнойная палочка ( Pseudomonas aeruginosa). Дыхательные пути взрослых больных МВ значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой [79, 80] и другими мультирезистентными грамотрицательнами бактериями. Присоединение синегнойной инфекции может иметь различные последствия для больного – от бессимптомного носительства до значительного ухудшения течения заболевания с выраженной активизацией воспалительного процесса и ухудшением функциональных показателей. Хроническое инфицирование мукоидным штаммом синегнойной палочки является характерной чертой течения МВ подростков и взрослых [81]. Частота выявления синегнойной палочки среди всех возрастных групп при МВ составляет, по данным различных авторов, 50 – 60%. В группе пациентов старше 20 лет этот показатель возрастает до 81% [82 – 84]. Регистр США показал, что у ¹/₃ больных в возрасте 2 – 5 лет и у 82% в возрасте 26 – 30 лет в бронхиальном секрете обнаруживается синегнойная палочка [85]. Хронической синегнойной инфекции предшествуют месяцы и даже годы интермиттирующей или низкой степени колонизации. Повышение уровня специфических антител может отражать антигенную нагрузку из-за пролиферативного роста микроколоний синегнойной палочки. Эрадикация синегнойной инфекции возможна только на стадии ранней колонизации; Ps е udomonas aeruginosa обладает гипермутабельностью, которая улучшает ее адаптацию к бронхиальному секрету, облегчает хронизацию процесса, способствует ранней трансформации гладкой формы в мукоидную высокорезистентную форму. Все это диктует необходимость прервать процесс на стадии начальной колонизации. Клинические исследования по влиянию агрессивной антибиотикотерапии при инфицировании P . aeruginosa, начатые в 1980-х годах, показали, что активная антибактериальная терапия может блокировать или, по крайней мере, замедлить переход от ранней колонизации к хронической инфекции [86]. Она ведет к значительному уменьшению частоты высеваемости P . aeruginosa у больных МВ, большая часть которых длительное время может оставаться свободной от синегнойной инфекции. Есть данные об эффективности макролидов по снижению способности P . aeruginosa продуцировать альгинат [87].

В течение последних лет во всем мире растет число больных, инфицированных неферментирующими грамотрицательнами бактериями – Burkholderia cepacia , Stentrophomonas maltofilia и Alcaligenes xylosoxidans, характеризующимися множественной резистентностью к антибактериальным препаратам [88].

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Затемнения при рентгенографии придаточных пазух носа определяются почти у всех больных МВ [89, 90]. При этом клинические проявления синуситов отмечены у 10% детей и 24% взрослых пациентов [91]. Полипоз носа развивается у 15 – 20% больных преимущественно в подростковом возрасте [92].

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Поджелудочная железа

Клиническим проявлением кистозного фиброза поджелудочной железы является экзокринная недостаточность, которая имеет место у 95% больных МВ и проявляется в нарушении ассимиляции жира, стеаторее и отставании в физическом развитии. Нарушение стула встречается уже с первых дней жизни у 47%, а к году – у 76% больных МВ. Для пациентов, не получающих соответствующего лечения, характерен вторичный дефицит жирорастворимых витаминов – А, Е, D и К. В старшем возрасте в результате вовлечения в патологический процесс бета-клеток островков Лангерганса примерно у пятой части больных развивается инсулинозависимый сахарный диабет [93].

Кишечник

Нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонком кишечнике сопровождается закупоркой дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием и развитием мекониального илеуса у 15% больных новорожденных. За редким исключением, картина мекониального илеуса свидетельствует о МВ. В более позднем возрасте у 20% больных МВ возможна обструкция просвета кишечника на уровне илеоцекального угла клейким секретом слизистой и каловыми массами, формированием «эквивалента мекониального илеуса» или синдромом дистальной интестинальной обструкции [94]. Другой причиной интестинальной обструкции у больных МВ может служить инвагинация тонкой кишки.

Выпадение прямой кишки отмечено у 25% больных, как правило, в возрасте 1 – 2 лет. У детей старше 5 лет ректальный пролапс встречается значительно реже [95].

Печень и желчевыводящие пути

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, а у 5% больных больных развивается билиарный цирроз печени с синдромом портальной гипертензии [21]. В 2% случаев печеночная недостаточность становится причиной смерти больного. Желчнокаменная болезнь отмечается у 10 – 30% больных, причем частота холелитиаза не зависит от пола, но нарастает с увеличением возраста пациентов [96, 97].

Потовые железы

Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Это связано с нарушением реабсорбции ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе потовой пробы – основного лабораторного теста для диагностики МВ. В условиях жаркого климата, при гипертермии и при избыточной физической нагрузке потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, гипохлоремическому алкалозу и подверженности тепловому удару [98].

Репродуктивная система

Почти у всех мужчин (97%), больных МВ, развивается обструктивная азооспермия, вызванная обструкцией, атрофией или атрезией семявыносящих протоков. При этом сперматогенез не нарушен, что позволяет решить проблему бесплодия при помощи экстракорпорального оплодотворения [99].

Репродуктивная система женщин, больных МВ, не изменена. Возможно снижение детородной функции в связи с вторичной аменореей, вызванной истощением больных. Наиболее частой причиной снижения фертильности у больных с нормальным овуляторным циклом являются изменения водного и электролитного состава слизистой шейки матки и цервикальной слизи. Сообщения о случаях беременности и родов у женщин, больных МВ, неизменно растут. В проспективном исследовании, проведенном в Северной Америке, представлены данные о 258 (79%) случаях благополучного родоразрешения из 325 случаев беременности у женщин, больных МВ [100]. Доказано, что перенесенная беременность и роды не оказывают негативного воздействия на дальнейшее течение болезни и выживаемость больных с легкой и средней степенью поражения респираторной системы (ОФВ₁ больше 50% от должного) и удовлетворительным нутритивным статусом.

type: dkli00193

ДИАГНОЗ

Диагноз МВ ставится на основе характерной клинической картины в сочетании с положительным потовым тестом и генетическим исследованием. Классическую «диагностическую триаду» при МВ составляют:

–положительный потовый тест (хлориды пота более 60 мэкв/л);

–легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

–кишечный синдром.

При этом достаточно сочетания любых двух из этих трех признаков для постановки диагноза «муковисцидоз» [101].

В связи с генетическим полиморфизмом МВ имеет место значительное разнообразие клинических форм заболевания от тяжелых до субклинических. У больных с относительно легкими клиническими проявлениями МВ диагноз устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте и таких признаков, как назальный полипоз, азооспермия, снижение фертильности у женщин, рецидивирующий панкреатит и цирроз печени, а также случай МВ в семье.

Генетическое исследование с определением всех возможных мутаций в медицинской практике не проводится, так как число известных мутаций превышает 1300. Как правило, в центрах, занимающихся молекулярной диагностикой МВ, проводят анализ мутаций, наиболее распространенных в данной популяции. При этом анализ 10 – 20 мутаций обеспечивает 80 – 90% выявляемость мутаций у больных МВ.

Неонатальный скрининг МВ основан на определении в крови новорожденных, страдающих МВ, иммунореактивного трипсина, уровень которого в 5 – 10 раз превышает норму. Этот метод характеризуется ограниченной чувствительностью и специфичностью и должен быть дополнен генетическим исследованием и потовым тестом.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из клинической, функциональной и микробиологической картины МВ строится тактика его лечения, которая воздействует на различные звенья его патогенеза (рис. 8-24).

path: pictures/0824.png

Рис. 8-24. Схема патофизиологического каскада и лечения муковисцидоза.

Программа активного лечения больных МВ должна быть направлена на уменьшение выраженности основных факторов риска летального исхода. Этими факторами являются: наличие мутации deltaF508, снижение массы тела, ухудшение респираторной функции, инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой , женский пол, возраст [102].

Три из них – нутритивный статус пациента, степень бронхиальной обструкции и инфицирование дыхательных путей синегнойной палочкой доступны лечебному воздействию. В соответствии с этим формируются три основных направления лечения муковисцидоза:

–Поддержание нутритивного статуса.

–Уменьшение бронхиальной обструкции.

–Антибактериальная терапия.

ПОДДЕРЖАНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Весо-ростовые характеристики больного тесно связаны с выраженностью бронхо-

легочной патологии, так как снижение массы тела может быть результатом метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких.

В то же время 85 – 90% больных МВ страдают внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липаза, амилаза, трипсин) в двенадцатиперстной кишке [103]. При проведении заместительной терапии больным МВ следует назначать микросферические ферменты поджелудочной железы с pH-чувствительной оболочкой в дозе 500 – 1000 ЕД/кг липазы во время основного приема пищи и половину этой дозы при дополнительном приеме пищи. Активность панкреатических ферментов может быть уменьшена на фоне повышения кислотности желудочного сока [104]. В этом случае максимальный эффект заместительной ферментной терапии достигается назначением антацидных препаратов (блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторов протонной помпы).

Адекватная ферментная терапия позволяет рекомендовать больным МВ высококалорийную диету, обеспечивающую 120 – 150% возрастной нормы, 35 – 40% энергетической потребности должно обеспечиваться жирами. Высококалорийные пищевые добавки в виде молочных коктейлей можно назначать пациентам с ИМТ менее 18 кг/м² в дозе 800 – 900 ккал в сутки в качестве дополнения к основному рациону. Во многих центрах больным с выраженным дефицитом массы тела проводят зондовое кормление в ночное время с использованием назо-гастрального зондирования или гастростомы [105].

Больные с панкреатической недостаточностью ежедневно должны получать жирорастворимые витамины А, D, Е, K (табл. 8-34). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках, рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста.

Таблица 8-34. Рекомендуемые дозы витаминов для больных муковисцидозом

Витамин

Суточная доза

Витамин D

500 ЕД

Витамин Е

200–400 ЕД

Витамин К

2,5–5 мг/нед

Витамин А

5000–10 000 ЕД

Внезапное снижение веса больного, сопровождающееся появлением жажды, полиурии, полидипсии, является клиническим проявлением сахарного диабета. Сахарный диабет развивается преимущественно у подростков и взрослых больных МВ и является следствием прогрессирующего кистозного фиброза поджелудочной железы и разрушения бета-клеток островков Лангерганса. Сахарный диабет развивается у 15 – 20% взрослых больных МВ [106, 107]. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в обязательной заместительной терапии инсулином.

УМЕНЬШЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Степень бронхиальной обструкции при МВ могут снизить бронходилататоры и муколитики в сочетании с приемами кинезитерапии, а также противовоспалительные препараты.

Бронходилататоры из групп b₂-агонистов являются стандартным компонентом базисной терапии МВ. Эффективность применения b₂-агонистов короткого действия доказана у большинства больных МВ [108, 109], однако в редких случаях имеет место парадоксальное ухудшение респираторной функции [110], поэтому назначение препаратов этой группы возможно только после проведения ФВД с бронходилатационной пробой. Назначение высоких доз бронходилататора пролонгированного действия (100 мкг/сут сальметерола) один раз в сутки безопасно, сокращает число обострений хронического бронхита и курсов антибактериальной терапии [111], а также замедляет деградацию респираторной функции и улучшает оксигенацию в ночное время [112].

Доказано, что при лечении бронхообструктивного синдрома взрослых больных МВ антихолинергический бронходилататор (ипратропиум бромид) оказался эффективнее, чем b₂-агонисты [113]. Это может быть связано с большей продукцией мокроты у взрослых пациентов, чем у детей, и, следовательно, лучшей реакцией на парасимпатомиметическое воздействие. Добавление антихолинергического бронходилататора пролонгированного действия – тиотропия бромида – к базисной терапии взрослых пациентов в течение 6 мес позволило снизить тяжесть клинических симптомов (шкала Paggiaro) и повысить толерантность к физической нагрузке [114].

Муколитики – обязательная, патофизиологически обусловленная составляющая лечения МВ, обеспечивающая разжижение патологически вязкой мокроты больного и очищение бронхиального дерева. Неспецифические муколитики (N-ацетилцистеин, амброксол и их аналоги) применяются при лечении МВ в ингаляциях, внутрь и внутривенно. Многолетний опыт применения этих препаратов свидетельствует об их хорошей переносимости и эффективности при лечении МВ [115, 116].

ДНК-аза – препарат, созданный специально для муколитической терапии МВ. Это генно-инженерный муколитик, копия человеческого фермента ДНК-азы, который фрагментирует длинные цепи ДНК, высвобождающиеся из разрушенных ядер нейтрофилов, и улучшает реологические свойства мокроты.

С 1992 г. в мире проведен ряд клинических исследований для оценки эффективности и безопасности этого рекомбинантного фермента у больных МВ [117 – 120]. Показано, что длительное лечение ДНК-азой (от 2 до 4 лет) снижает частоту обострений бронхолегочного процесса, значительно замедляет регресс ОФВ₁ у больных МВ, улучшает нутритивный статус, оказывает выраженное противовоспалительное действие: снижает концентрацию ИЛ-8, нейтрофильной эластазы. Аналогичные результаты были получены М.Е. Hodson [121] в группе взрослых больных(1995 г.): снижение частоты обострения на 28% при однократной ингаляции в день и на 37% при двукратной ингаляции в день.

Эффективность муколитической терапии во многом зависит от качества проводимой кинезитерапии. Кинезитерапия – комплекс мероприятий, направленных на мобилизацию и эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Традиционные методики – перкуссионный массаж и постуральный дренаж много лет являлись основой дренажных процедур при МВ [122, 123]. Однако с возрастом пациентов растет их потребность в независимости, в том числе возможности проводить кинезитерапию без посторонней помощи. В связи с этим разработаны методики самостоятельных упражнений: аутогенный дренаж, цикл активного дыхания, хаффинг. Используется также флаттер, усиливающий вибрацию бронхиальной стенки, и РEP-система ( positive expiratory pressure) для создания положительного давления на выдохе и предотвращения экспираторного коллапса. Существуют работы, показывающие преимущество последней методики (РEP-система) перед традиционными методиками [124] и флаттер-терапией [125] по критерию стабилизации респираторной функции.

В настоящее время существуют убедительные доказательства, что специфическая тренировка дыхательных мышц при помощи тренажеров дыхательной мускулатуры улучшает функцию дыхательной мускулатуры больных МВ, уменьшает тяжесть одышки и улучшает физическую работоспособность [126, 127].

Тренировку можно проводить в домашних условиях при помощи портативных, простых в использовании приборов. Тренировка дыхательных мышц проводится созданием порогового давления во время вдоха при помощи механического инспираторного клапана. Пороговое инспираторное давление задается индивидуально, так как зависит от силы дыхательной мускулатуры пациента. Ежедневные упражнения в течение 6 нед позволили достоверно улучшить вентиляционную функцию легких, снизить одышку и повысить толерантность к физической нагрузке [128].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В силу проградиентно прогрессирующего течения хронической респираторной инфекции при МВ антибактериальная терапия требует активного и систематического подхода. Во многих исследованиях было показано снижение интенсивности воспалительного процесса в результате назначения адекватной антибактериальной терапии [129]. Частое назначение курсов системных антибиотиков основано на наблюдении, что показатели легочной функции улучшаются во время проведения антибактериальной терапии, и этот эффект сохраняется в течение 1 – 2 мес после завершения курса. Таким образом, режим ежеквартального проведения курсов антибактериальной терапии позволяет восстанавливать легочную функцию и поддерживать ее в стабильном состоянии.

На ранних этапах заболевания бронхиальный секрет больных МВ инфицирован преимущественно золотистым стафилококком и, в меньшей степени, гемофильной палочкой (табл. 8-35).

Обычно в возрасте старше 5 лет начинает доминировать синегнойная палочка [130]. При высеве синегнойной палочки рекомендованы курсы внутривенной антибактериальной терапии с использованием двух антибактериальных препаратов продолжительностью не менее 14 дней, каждые 3 мес в плановом порядке или при появлении признаков обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в легких [131].

Таблица 8-35. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae

Антибиотик

Суточные дозы

для детей

Суточные дозы

для взрослых

Путь введения

Амоксициллин

50–1000 мг/кг

1 г 4 раза

Внутрь

Цефаклор

<1 года: 125 мг 3 раза

1–7 лет: 250 мг 3 раза

>7 лет: 500 мг* 3 раза

500 мг 3 раза

Внутрь

Цефуроксим

6 мес–1 год: 75 мг 2 раза

1–4 года: 100 мг 2 раза

5–10 лет: 150 мг 2 раза

11–12 лет: 250 мг 2 раза

500 мг 2 раза

Внутрь

Азитромицин

>6 мес: 10 мг/кг/день

15–25 кг: 200 мг

26–35 кг: 300 мг

36–45 кг: 400 мг

500 мг 1 раз (курс 3–5 дней)

Внутрь

Кларитромицин

<8 кг: 7,5 мг 2 раза

1–2 года: 62,5 мг 2 раза

3–6 лет: 125 мг 2 раза

7–9 лет: 187,5 мг 2 раза

>10 лет: 250 мг 2 раза

500 мг 2 раза

Внутрь

Клиндамицин

20–30 мг/кг

600 мг 4 раза

Внутрь

Котримоксазол

6 нед–5 мес: 120 мг 2 раза

6 мес–5 лет: 240 мг 2 раза

6–12 лет: 480 мг 2 раза

При тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%

960 мг 2 раза

При тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 100%

Внутрь

Оксациллин

100 мг/кг

2 г 3–4 раза

Внутрь

Рифампицин

10–20 мг/кг

0,6–1,2 г

Внутрь

Ванкомицин

40 мг/кг в 4 введения

1 г 2 раза

В/в

Цефтриаксон

50–80 мг/кг

4 г

В/в, в/м

С возрастом больного МВ растет число обострений хронического инфекционного процесса в легких. Критериями начинающегося обострения являются: повышение температуры, снижение веса, обнаружение новых возбудителей в мокроте, кровохарканье, усиление кашля, усугубление одышки, увеличение количества мокроты. Объективными показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ₁ на 15% и более, изменения в рентгенологической картине.

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результата микробиологического исследования мокроты и антибиотикограммы. Наиболее часто применяемыми сочетаниями противосинегнойных препаратов являются карбоксипенициллины, бета-лактамные антибиотики или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами (табл. 8-36). Препараты из группы хинолонов, чаще всего дифторированный хинолон ципрофлоксацин, – единственная группа противосинегнойных препаратов, обладающих удобством приема внутрь, часто применяется для лечения обострений легкой и средней степени тяжести.

Следует отметить парадоксальную чувствительность – Burkholderia cepacia и Stentrophomonas maltofilia к триметоприму/сульфаметоксазолу, а также чувствительность Burkholderia cepacia к хлорамфениколу.

Частые госпитализации, связанные с внедрением тактики активной терапии, в значительной степени нарушают течение повседневной жизни пациента, слишком часто прерывая работу или учебу взрослых больных МВ. Внутривенная антибактериальная терапия в домашних условиях широко применяется во многих специализированных центрах. В настоящее время нет единого мнения о сравнительной эффективности антибактериальной терапии в стационаре и на дому [132, 133].

Таблица 8-36. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета синегнойной палочки

Антибиотик

Суточные дозы для взрослых

Путь введения

Число приемов в день

Амикацин

700–1000 мг

В/в

1

Гентамицин/тобрамицин

10 мг/кг

В/в

1

Ципрофлоксацин

1,5 г

Внутрь

2

800 мг

В/в

2

Цефтазидим

6–9 г

В/в

2

Цефипим

6 г

В/в

3

Тикарциллин

12–16 г

В/в

3–4

Тикарциллин/клавулановая кислота

6,75–13,5 г

В/в

3–4

Карбенициллин

16 г

В/в

4

Имипенем

2–4 г

В/в

3–4

Меропенем

3–6 г

В/в

3

Суммируя накопленный опыт, J. Thornton, R. Elliott и соавт. пришли к выводу, что работы, доказывающие тождество клинической эффективности внутривенной терапии в домашних условиях и стационаре, анализируют, как правило, результаты одного курса антибактериальной терапии [134, 135]. При оценке сравнительной эффективности двух видов лечения на протяжении длительного времени (1 год и более) становится очевидным более выраженный клинический эффект после лечения в условиях стационара [136].

Сравнительный анализ качества жизни больных муковисцидозом в зависимости от подхода к организации плановой антибактериальной терапии позволяет сделать вывод о более благоприятном влиянии на социальную и ментальную сферы больных амбулаторного метода ведения [137]. При домашнем лечении значительно менее нарушается течение повседневной жизни больного, не прерывается его работа или учеба. Сокращение числа госпитализаций позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также уменьшает материальные затраты, связанные с госпитализацией. Необходимы дальнейшие работы по оценке результатов домашнего лечения (в том числе и парентерального введения антибиотиков) и разработке методов повышения его эффективности.

При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье и пневмоторакс.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной антибактериальной терапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете. Разработаны специализированные ингаляционные формы противосинегнойных препаратов для лечения МВ. Это ингаляционный тобрамицин и ингаляционный колистин. Многочисленные мультицентровые испытания [138, 139] доказали безопасность и клиническую эффективность ингаляционного тобрамицина, снижение числа обострений, улучшение респираторной функции и уменьшение колонизации синегнойной палочки в группе больных, получавших препарат по сравнению с контрольной группой.

Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы или электронный небулайзер, в основе работы которого лежит распыление жидкости в результате вибрации пьезоэлемента и просеивания жидкости через мельчайшие отверстия в металлической мембране – mesh(сито)-технология. В 1997 г. создана специальная ингаляционная форма тобрамицина TOBI. Мультицентровые исследования показали, что двукратные ингаляции 300 мг препарата приводят к улучшению функциональных показателей, снижению уровня колонизации синегнойной палочки и улучшению самочувствия больного [138].

Ежедневная ингаляционная терапия больного МВ строится следующим образом: процедуры начинаются с ингаляции бронходилататора, если это показано, затем – ингаляции и/или таблетированный прием муколитика, затем через 10 – 15 мин – кинезитерапия, откашливание, после паузы – ингаляция антибиотика.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Течение МВ отмечено ростом числа осложнений заболевания, требующих интенсивной терапии. Это пневмоторакс, легочное кровотечение, ателектаз, острая дыхательная недостаточность [140].

Самой частой причиной пневмоторакса при МВ является разрыв субплевральных булл. Пневмоторакс является плохим прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни после 1-го эпизода составляет около 30 мес, рецидив возможен в 50 – 70% случаев [141]. Пневмоторакс объемом менее 15% не требует инвазивных вмешательств. Для ускорения процесса разрешения пневмоторакса следует назначить кислород (3 – 4 л/мин). При объеме более 15% необходимо активное дренирование плевральной полости. При отсутствии эффекта в течение 5 – 7 дней, а также при повторном пневмотораксе проводят плевродез, плевроэктомию, прошивание или лазерную аблацию субплевральных булл.

С возрастом больного МВ увеличивается частота возникновения кровохарканья, которое часто является симптомом обострения хронического инфекционного процесса и требует назначения антибактериальной терапии. Массивное легочное кровотечение угрожает жизни больного. Основным источником кровотечения являются патологически расширенные бронхиальные артерии. Использование препаратов витамина К, гемостатиков, компонентов крови в данном случае мало эффективно. Бронхоскопия позволяет визуализировать источник кровотечения, провести тампонаду главного бронха, ввести раствор адреналина. Эффективна резекция кровоточащего сегмента легких. Успех при эмболизации бронхиальных артерий достигается в 77 – 95% случаев [142].

Одним из осложнений МВ является развитие сегментарного ателектаза, в результате обтурации крупных бронхов слизистыми и гнойными пробками. Основным лечением являются физиотерапия, CPAP-терапия, санационная бронхоскопия, интрабронхиальная вентиляция и инсуффляция воздуха под давлением 30 см вод.ст.

Главной причиной смерти больных МВ является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Чаще ОДН формируется на фоне уже существующей хронической дыхательной недостаточности (ХДН). Толчком к развитию ОДН являются обострение инфекции, пневмоторакс, ателектаз, электролитные нарушения. Основными подходами к лечению ОДН при МВ является устранение причины обострения: антибактериальная, муколитическая, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикостероидными препаратами, разрешение пневмоторакса, кислородотерапия, респираторная поддержка. Кислородтерапия – основной метод в лечении ОДН, обычно достаточно небольших потоков (1 – 3 л/мин). Задачами длительной (более 15 ч/сут) кислородотерапии является поддержание значений PaО₂ более 60 мм рт.ст., SaO₂ более 90%. При рефрактерной гипоксемии или при нарастании гиперкапнии и респираторного ацидоза необходима респираторная поддержка.

Важно помнить, что если ОДН развивается на фоне терминальной стадии заболевания и проведение вентиляции легких может лишь продлить и усугубить предсмертное страдание больного, то от такого вмешательства следует воздержаться [143]. Напротив, если состояние больного до развития ОДН не расценивалось как терминальное и причина ОДН разрешима, то респираторная поддержка является оправданным и жизнеспасающим мероприятием. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является безопасным и эффективным методом терапии ОДН , который позволяет свести до минимума число инфекционных и механических осложнений, повышает выживаемость больных. Проведение НВЛ возможно в отделениях пульмонологического профиля, терапевтических отделениях, в домашних условиях.