Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 146 (всего у книги 191 страниц)

Далее трубка устанавливается на активное или пассивное дренирование, которое производится с использованием клапанных систем. Активное дренирование лучше способствует полному расправлению легкого, но оно сопряжено с более частыми осложнениями, в частности реэкспансионным отеком расправленного легкого. Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением отдышки или появлением чувства «заложенности» в грудной клетке после введения дренажной трубки. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки отека могут быть видны не только в пораженном легком, но и в противоположном. Распространенность реэкспансионного отека легких составляет в целом по данным ретроспективных исследований около 1% [22], хотя при использовании активной аспирации может достигать 14%, и его риск значительно возрастает при длительности пневмоторакса более трех дней, полном коллапсе легкого. Летальность при реэкспансионном отеке легких может достигать 14% и более [4, 23]. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если по рентгенологическим данным достигнуто полное расправление легкого.

ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, вызывающие асептическое воспаление и адгезию висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным со вторичным спонтанным пневмотораксом и больным с рецидивирующим первичным спонтанным пневмотораксом, так как данная процедура позволяет снизить риск возникновения рецидивов [24]. Через дренаж в плевральную полость вводят доксицилин (500 мг) или взвесь талька (5 – 10 г). Анестезия проводится внутриплеврально 25 мл 1% раствора лидокаина через дренажную трубку с дополнительным внутривенным потенцированием. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку пережимают на 1 – 2 ч. Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9 – 25%, а после введения талька – 8% [4, 24]. Однако с введением талька в плевральную полость ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [4, 25, 26]. Развитие ОРДС может быть связано с высокой дозой талька (более 5 г), а также размерами его частиц (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции) [4].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются [4, 13, 19]:

–отсутствие эффекта от менее инвазивного лечения, в частности отсутствие расправления легкого после проведения дренирования плевральной полости в течение 3 – 5 дней, рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

–двусторонний спонтанный пневмоторакс;

–контрлатеральный пневмоторакс;

–спонтанный гемопневмоторакс;

–пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом);

–наличие пневмоторакса в сочетании с другими показаниями для операции.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1) резекция булл и субплевральных пузырей (блебов);

2) ушивание дефектов легочной ткани;

3) плевродез.

Выполняется двумя путями: 1) видео-ассистированная торакоскопическая операция (ВАТО); 2) открытая торакотомия.

ВАТО может быть применена, по крайней мере, в начале лечения для большинства пневмотораксов при наличии оборудования и квалифицированного персонала. ВАТО с ушиванием булл и субплевральных пузырей и проведением механического плевродеза приводит лишь к 5% рецидивов, поэтому она может быть предпочтительнее другого вида плевродеза [4, 12].

Противопоказания к ВАТО:

–пневмоторакс, возникший в результате перфорации пищевода;

–разрыв крупных воздухоносных путей;

–пневмоторакс в сочетании со значительным продолжающимся кровотечением;

–сочетанная травма других органов грудной клетки.

Когда проведение ВАТО невозможно и имеются показания к хирургическому лечению, необходимой процедурой становится открытая торакотомия.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе, по показаниям, наркотические. При отсутствии контроля над болью возможно проведение эпидуральной или межреберной блокады.

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2 – 4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель.

Пациенту необходимо посоветовать избегать эпизодов повышенного барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг) и отказаться от курения [4].

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс чаще встречается у высоких худощавых молодых мужчин, но может возникнуть у лиц любого пола в любом возрасте [4, 19].

Непосредственной причиной спонтанного пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв субплеврально расположенных эмфизематозных булл и субплевральных пузырей [4, 19, 27]. Такие буллы возникают вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим их слиянием. Поэтому внутренняя поверхность булл выстлана атрофичными альвеолярными клетками, а снаружи – между буллой и висцеральной плеврой – обычно имеется небольшая прослойка легочной ткани.

При развитии дегенеративных изменений в альвеолах, расположенных в субплевральных отделах легких, происходит отслойка или расслоение висцерального плеврального листка с формированием околоплевральной буллы, чаще называемой блебом (субплевральным пузырем). Стенка субплеврального пузыря представлена элементами плевры, и в отличие от буллы он не покрыт легочной тканью и не имеет внутренней эпителиальной выстилки (рис. 13-19).

path: pictures/1319.png

Рис. 13-19. Схематическое изображение субплеврального пузыря и буллы, располагающейся в легком [28].

Буллы и субплевральные пузыри найдены у более 75% больных и локализуются преимущественно в апикальных отделах легких [27]. Риск развития первичного спонтанного пневмоторакса в 7 (при курении 1 – 12 сигарет/день) – 100 (> 22 сигарет/день) раз выше у курящих, чем у некурящих [29].

Наиболее частой непосредственной причиной, вызывающей разрыв участка такой патологически измененной ткани, является резкое повышение внутрилегочного давления. В 80 – 85% случаев это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Выделяют относительно типичное течение спонтанного пневмоторакса – с умеренными или бурными клиническими проявлениями, и стертый, или так называемый «латентный» вариант его развития. Для типичного клинического развития спонтанного пневмоторакса, протекающего с умеренными проявлениями, уже с первых минут от начала заболевания характерно ощущение внезапно возникших острых колющих или сжимающих болей в соответствующей половине грудной клетки. Как правило, эти жалобы связывают с выполнением физических нагрузок, сопряженных с кратковременной задержкой дыхания, внезапным сильным кашлем. Чаще всего боли локализуются в верхних отделах груди, иррадиируют в плечо, шею или руку. Иногда они распространяются преимущественно на область живота и поясницы. Почти одновременно с болями пациенты отмечают появление и нарастание своеобразного ощущения некоторого стеснения в груди, затруднение дыхания. Нередко вследствие усиления болей пациент не может делать глубокий вдох. В течение 30 – 60 мин интенсивность болей снижается или даже они почти полностью проходят. Состояние больного улучшается, уменьшается дыхательный дискомфорт, лишь при физической нагрузке вновь появляется субъективное ощущение «нехватки воздуха», отсутствие «полного вдоха». При этом общее состояние больных сохраняется вполне удовлетворительным, изредка может быть отмечено повышение температуры тела.

Иногда клинические проявления ярко выражены. Сильные боли в груди сочетаются с резкой одышкой. Нередко такие больные испытывают кратковременные обморочные состояния. Кожа бледнеет, развивается небольшой акроцианоз, появляется холодный пот. Возникает учащенное сердцебиение, чувство тревоги и страха.

При латентном течении симптоматика стерта или вообще отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется рецидивирующим течением. Вероятность рецидива спонтанного пневмоторакса прогрессивно увеличивается с каждым последующим эпизодом, достигая 62% после второго и 83% – после третьего рецидива [4]. При возникновении спонтанного пневмоторакса увеличивается риск развития пневмоторакса и на контрлатеральной стороне.

Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с первичными, так и со вторичными) является наличие легочного фиброза, возраст старше 60 лет и астенический статус больных [4].

ЛЕЧЕНИЕ

Целями лечения являются удаление воздуха из плевральной полости с расправлением легкого и профилактика повторных рецидивов пневмоторакса.

В настоящее время имеются два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами – руководство British Thoracic Society (BTS) [13] и руководство American College of Chest Physicians (ACCP) [14].

Наблюдение и кислородотерапия. Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на аспирацию воздуха) рекомендовано при первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженной одышки. Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода, так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4 – 6 раз [17]. BTS рекомендуют 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли.

Простая аспирация . Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным первичным спонтанным пневмотораксом объемом более 15%; больным вторичным спонтанным пневмотораксом (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) без выраженного диспноэ [30].

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59 – 83% при первичном спонтанном пневмотораксе и в 33 – 67% – при вторичном спонтанном пневмотораксе [30], поэтому она не может быть рекомендована больным вторичным и рецидивным первичным спонтанным пневмотораксом.

Дренирование плевральной полости. Установка дренажной трубки показана: при неудачной простой аспирации у больных с первичным спонтанным пневмотораксом; при рецидиве первичного спонтанного пневмоторакса; при вторичном спонтанном пневмотораксе (при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой более 2 см), у больных с диспноэ и лиц старше 50 лет [4].

Выбор оптимального размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как ее диаметр и в меньшей степени длина определяют скорость потока воздуха через трубку. Больным с первичным и стабильным вторичным спонтанным пневмотораксом, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендуется постановка трубки диаметром 16 – 22 F (1 French (F) = 1/3 мм). При проведении ИВЛ у больных с пневмотораксом очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса, и поэтому рекомендуются трубки большего диаметра (28 – 36 F) [4].

Для предупреждения рецидива показан плевродез.

Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса включает в себя резекцию булл, которые обычно присутствуют на верхушке верхней доли или верхнем сегменте нижней доли легкого, с помощью сшивающих аппаратов, а также выполнение механического плевродеза с помощью абразивного материала. Многие хирурги предпочитают выполнять эти манипуляции торакоскопически.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Является более серьезной патологией, чем первичный спонтанный пневмоторакс, так как возникает у больных, имеющих значительно меньший легочный резерв. Ассоциирован с повышенной смертностью.

Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне многих заболеваний. Sahn S.A. и соавт. [7] выделяют по генезу следующие причины вторичного спонтанного пневмоторакса: «кистозный фиброз» (муковисцидоз), ХОБЛ, астматический статус, инфекция в легком (стафилококковая, туберкулезная и др.), интерстициальные заболевания легких, инфаркт легкого, злокачественные новообразования, лучевая терапия, лекарственные воздействия (цитостатики), эндометриоз, синдром Марфана, беременность. В последнее время приобретает актуальность пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, у больных синдромом приобретенного иммунодефицита. Причиной вторичного пневмоторакса являются коллагенозы [19, 31].

По взаимоотношению с атмосферой вторичный спонтанный пневмоторакс может быть закрытым, клапанным (напряженным), открытым внутрь (через поврежденную плевру с зияющим бронхом, бронхиолоальвеолярным пространством), открытым наружу (после дренирования). Среди воздушных образований, являющихся причиной пневмоторакса при эмфиземе легких, выделяют воздушные кисты (рис. 13-20), находящиеся в толще паренхимы, но близко к висцеральной плевре; буллы, располагающиеся под плеврой и тонким слоем паренхимы; пузыри, располагающиеся под висцеральной плеврой, без прикрытия легочной паренхимой.

path: pictures/1320a.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а – КТ до пневмоторакса

path: pictures/1320b.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а – б – прямая рентгенограмма органов грудной клетки после развития пневмоторакса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая симптоматика при вторичном спонтанном пневмотораксе обычно не отличается от таковой при первичном, но более выражена, что обусловлено заболеванием, на фоне которого развился пневмоторакс.

Рецидивы возникают лишь немного чаще, чем при первичном спонтанном пневмотораксе.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические затруднения могут возникнуть при интерпретации рентгенограмм в связи с наслоением на изменения, вызванные пневмотораксом, признаков основного патологического процесса в легких. Поэтому очень важно правильное выполнение и особенно экспозиция рентгенограмм. Чаще возникает необходимость применения КТ как для диагностики самого пневмоторакса и заболевания, его вызвавшего, так и для дифференциальной диагностики с буллами и кистами.

ЛЕЧЕНИЕ

Из-за наличия сопутствующей легочной патологии бессимптомное течение вторичного спонтанного пневмоторакса практически не встречается. Следовательно, наблюдательная тактика применима лишь для отдельных больных, находящихся под тщательным контролем.

Простая аспирация также используется в очень редких ситуациях изза ее неэффективности.

Клиническая декомпенсация этой группы больных часто происходит и без развития напряженного пневмоторакса. Поэтому любое показание для применения вентиляции с положительным давлением у больных вторичным спонтанным пневмотораксом должно автоматически рассматриваться как показание для дренирования плевральной полости.

В большинстве случаев в раннем периоде показано проведение плевродеза для предупреждения рецидива. Исключение составляют больные, ожидающие трансплантации легких (так как сращения могут значительно затруднить извлечение легкого и увеличить кровопотерю), а также пациенты с опухолями или инфекциями, при которых невозможно полностью расправить легкое [19]. Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Как тупая, так и проникающая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу. Травма способствует попаданию воздуха в плевральную полость через грудную стенку или через повреждение висцеральной плевры из воздухоносных путей. При тупой травме пневмоторакс развивается также в результате разрыва висцеральной плевры вследствие повышения альвеолярного давления или ее ранения сломанными и сместившимися ребрами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления пневмоторакса зачастую перекрываются симптомами, связанными с самой травмой и ее последствиями для окружающих тканей и органов. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, которая потенциально может вызвать развитие пневмоторакса.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, стоя или лежа на боку (рис. 13-21).

path: pictures/1321.png

Рис. 13-21. Рентгенограмма органов грудной полости. Двусторонний посттравматический пневмоторакс. Разрыв грудино-ключичного сочленения справа. Состояние после дренирования плевральных полостей (справа легкое развернуто полностью, слева – частично).

Компьютерная томография позволяет выявить многие так называемые скрытые пневмотораксы, не видимые на рентгенограммах [32]. Имеются данные об успешном применении ультразвукового исследования для диагностики травматического пневмоторакса [33, 34].

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение травматического пневмоторакса начинают с дренирования плевральной полости. У больных с травматическим пневмотораксом вследствие его частого сочетания с гемотораксом рекомендуется выбор трубок большого диаметра – 9 – 12 мм. При наличии показаний, связанных с травмой других органов, необходимо хирургическое лечение. Немедленная торакотомия необходима в следующих случаях:

1) при переломе и/или отрыве трахеи и крупных бронхов, что обычно происходит при одном и более переломах первых трех ребер спереди или сбоку. У большинства больных наблюдается кровохарканье [35];

2) при травматическом разрыве пищевода. Характерно повышение уровня амилазы в плевральной жидкости [12].

ЯТРОГЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Является наиболее частым видом пневмоторакса. Описаны случаи его возникновения при проведении следующих процедур: трансторакальной тонко– и толстоигольной биопсии, пункции и катетеризации подключичной вены, торакоцентезе, трансбронхиальной легочной биопсии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением (рис. 13-22), медиастиноскопии, межреберных новокаиновых блокадах, установке тонких назогастральных зондов, а также различных торакальных операциях [12].

path: pictures/1322.png

Рис. 13-22. Пневмоторакс при проведении ИВЛ при синдроме Мендельсона.

ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы пневмоторакса, возникшие после проведения описанных выше манипуляций, и/или необъяснимое внезапное ухудшение состояния у больных на ИВЛ должны заставить лечащего врача провести необходимые диагностические мероприятия для исключения пневмоторакса, прежде всего рентгенографию и, при необходимости (и возможности), КТ грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе метода лечения нужно принимать во внимание множество факторов, включая этиологию, симптоматику, размер пневмоторакса и степень дыхательной недостаточности. В связи с тем что пневмоторакс вызван манипуляцией, риск его рецидива мал. Поэтому плевродез в основном не показан. При малых бессимптомных пневмотораксах достаточно простое наблюдение. Для больших пневмотораксов или при выраженной симптоматике у ходячих больных, находящихся под наблюдением, возможна аспирация или катетеризация тонкими дренажами. Пневмоторакс на фоне баротравмы или в результате инвазивной процедуры у больного на ИВЛ с положительным давлением является показанием к немедленному стандартному дренированию плевральной полости.

Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе. Необходимо помнить о возможности сочетания пневмоторакса с повреждением пищевода в результате эндоскопии или дилатации, что следует исключить путем проведения эндоскопии или рентгеноскопии [19].

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Любой закрытый пневмоторакс изза разрыва висцеральной плевры может перейти в напряженный пневмоторакс, который развивается при накоплении воздуха в плевральной полости под давлением, превышающем атмосферное, и приводит к сдавливанию ипсилатерального легкого. Это происходит, когда плевральный дефект формирует односторонний клапан, позволяющий воздуху выходить из легкого в плевральную полость, но не обратно. В конечном итоге это приводит к сдвигу средостения в противоположную сторону, значительному ограничению венозного возврата и снижению сердечного выброса, приводящим к нестабильной гемодинамике (рис. 13-23).

path: pictures/1323.png

Рис. 13-23. Напряженный пневмоторакс слева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Напряженный пневмоторакс является угрожающим жизни экстренным состоянием. При отсутствии лечения он приведет к остановке сердца и дыхания. При подозрении на напряженный пневмоторакс недопустимо ожидать рентгенологическое подтверждение диагноза при наличии неотложных показаний для дренирования плевральной полости у декомпенсированного больного. Диагноз у таких больных обычно ставится на основании клинических данных: дыхательной недостаточности в сочетании с гипотензией, расширения яремных вен, одностороннего перкуторного гиперрезонанса, смещения и изгиба трахеи.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии условий для экстренного дренирования плевральной полости у больного с дыхательной недостаточностью устанавливается внутривенный катетер 12 – 16 калибра во втором межреберье по среднеключичной линии, что переводит напряженный пневмоторакс в открытый. После декомпрессии дренирование может быть произведено в обычном порядке [19].

type: dkli00385

ГЕМОТОРАКС

Гемотораксом называется накопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины от гематокрита периферической крови. Встречаются случаи, когда плевральная жидкость выглядит насыщенно геморрагической, а ее гематокрит не превышает 5% [12]. Подавляющее большинство гемотораксов вызвано травмой, включая ятрогенную. Значительно реже наблюдаются кровотечение из метастатических опухолей с вовлечением плевры, кровотечение во время антикоагулянтной терапии по поводу ТЭЛА, катамениальный гемоторакс [19]. Исходя из причин, гемотораксы делятся на 2 большие группы: травматические (в том числе ятрогенные) и нетравматические. Если установить причину гемоторакса не удается, несмотря даже на проведенную торакотомию, то такой гемоторакс считается идиопатическим [36].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев травматический гемоторакс возникает в результате проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки. Кровь может изливаться в плевральную полость при травматическом повреждении сосудов грудной стенки (рис. 13-24), диафрагмы, легкого или средостения. Однако наиболее частой причиной возникновения нетравматического гемоторакса являются метастатические злокачественные поражения и первичные опухоли плевры. На втором месте стоит терапия антикоагулянтами. На третьем – спонтанный гемоторакс в результате коагуляционных нарушений у больных с гемофилией или тромбоцитопенией, интраторакального гематопоэза и эндометриоза; как осложнение спонтанного пневмоторакса, разрыва аномальных сосудов в грудной клетке, таких, как артерио-венозные субплевральные шунты, аневризмы грудного отдела аорты или легочных артерий, незаращение артериального протока, коарктации аорты [12, 37].

path: pictures/1324a.png

path: pictures/1324b.png

path: pictures/1324c.png

path: pictures/1324d.png

Рис. 13-24. Гемоторакс при повреждении межреберной артерии. Рентгенограммы органов грудной полости: I – после поступления в городскую больницу; II – через 4,5 ч после транспортировки в специализированный центр: а – прямая проекция; б – боковая проекция.

Кровь, поступившая в плевральную полость, как правило, быстро сворачивается, но, вероятно, в результате сердечных сокращений и дыхательных экскурсий легких может произойти дефибринация сгустка крови. При гемотораксе рано происходит осумкование экссудата.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз гемоторакса обычно устанавливают на основании рентгенологического выявления жидкости в плевральной полости у больных. Уровень жидкости будет располагаться по линии Дамуазо при чистом гемотораксе. Высота расположения уровня жидкости зависит от объема крови в плевральной полости (рис. 13-25). При гемопневмотораксе уровень жидкости будет горизонтальным.

path: pictures/1325.png

Рис. 13-25. Схема изменений уровня затемнения на рентгенограммах, в зависимости от количества крови в плевральной полости при гемотораксе: а – до 350 мл.; б – 350 – 1500 мл.; в – более 1500 мл.

При первом рентгенологическом обследовании гемоторакс может быть не выявлен. Поскольку в некоторых случаях на рентгенограммах в положении больного лежа не удается выявить гемоторакс, то по возможности больным с травмой грудной клетки рекомендуется рентгенография грудной клетки в положении стоя. Пациентам с тяжелой травмой грудной клетки необходима повторная рентгенография через 24 ч после несчастного случая. Ценную информацию о количестве жидкости в плевральной полости и о форме гемоторакса дает ультразвуковое исследование плевральной полости и КТ. Независимо от характера ранения (проникающая или тупая травма грудной клетки) велика частота случаев развития пневмоторакса одновременно с гемотораксом. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

ЛЕЧЕНИЕ

Возможные последствия недренированного гемоторакса: 1) формирование свернувшегося гемоторакса; 2) переход в эмпиему; 3) появление плеврального выпота; 4) переход в фиброторакс. Начальным лечением гемоторакса должно быть дренирование плевральной полости трубкой большого диаметра – 11 – 12 мм. Если она недостаточна по производительности, необходимо установить дополнительные [19]. Преимуществами неотложного закрытого дренирования плевральной полости являются:

–более полная эвакуация крови из плевральной полости;

–полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры;

–возможность количественной оценки величины гемоторакса;

–снижение вероятности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

–быстрое и адекватное удаление крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса;

–кровь из плевральной полости, выведенная при дренировании, при отсутствии противопоказаний может быть вновь перелита больному.

Некоторые клиницисты рекомендуют вводить дренаж высоко, по средней подмышечной линии (четвертое или пятое межреберье), так как при травме грудной клетки может отмечаться высокое стояние купола диафрагмы. По прекращению функционирования дренажа его нужно удалить из плевральной полости, так как дренажная трубка может служить проводником инфекции.

Хотя вопрос о необходимости неотложной торакотомии в каждом конкретном случае решается индивидуально, имеются общепринятые показания к ее проведению: при ранении в «опасную зону» и подозрении на тампонаду сердца, повреждении крупного сосуда (чаще артериального), в случае широкого бронхоплеврального сообщения с напряженным гемопневмотораксом, не устраняемым дренированием плевральной полости. Кроме этого неотложная торакотомия проводится при продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Торакотомия или ВАТО (при наличии оборудования и персонала) рекомендуется также, если, несмотря на дренирование, резидуальный гемоторакс занимает более 30% плевральной полости [19]. ВАТО показала себя безопасным и эффективным методом эвакуации крови из плевральной полости, сокращающим время нахождения дренажных трубок, время пребывания в стационаре и стоимость лечения. Чем раньше сделана попытка удаления сгустка, тем больше шансов, что эвакуация с помощью ВАТО будет полностью успешной [19].

Обнадеживающие результаты получены при применении для растворения сгустков крови внутриплеврального введения стрептокиназы при высокой активности плазминогена в лаважной жидкости из плевральной полости (выше 8%) и стрептокиназы со свежезамороженной плазмой – при низкой активности плазмогена в плевральном экссудате (ниже 8%) [38, 39]. Следует отметить, что данный малоинвазивный метод лечения нашел широкое применение не только у пациентов с изолированной травмой груди, но и у больных с тяжелой сочетанной травмой, пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

До 4% гемотораксов инфицируются. Частота такого осложнения может быть уменьшена с помощью антибиотикопрофилактики. Это осложнение встречается чаще у больных, поступивших с шоком, видимым загрязнением плевры во время травмы, сопутствующими повреждениями органов брюшной полости, при длительном нахождении дренажа в плевральной полости [19]. Важную роль в патогенетическом лечении эмпиемы плевры играет дифференцированное внутриплевральное применение в фазу разгара воспаления ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс, антагозан), экстракорпорально стимулированных моноцитов для повышения их коагулянтной активности и улучшения отграничения очага воспаления; использование стрептокиназы (при уровне плазминогена в плевральной полости выше 8%) или свежезамороженной плазмы со стрептокиназой (при уровне плазминогена в плевральной полости ниже 8%) для проведения биохимической декортикации легкого в фазу регрессии воспаления [40].

Если после эвакуации гемоторакса и удаления дренажа появился плевральный выпот, необходимо произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить инфицирование плевральной полости. При отсутствии инфекции плевральный выпот рассасывается, как правило, без каких-либо остаточных явлений.

Фиброторакс чаще развивается у больных с гемопневмотораксом, инфицированным гемотораксом, свернувшимся гемотораксом, когда сгустки из плевральной полости не удалены. Поэтому основой его профилактики будет адекватное дренирование с тщательной эвакуацией содержимого из плевральной полости и ее адекватная санация при необходимости.

ЯТРОГЕННЫЙ ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс может развиваться вследствие ятрогенных причин. Наиболее частыми являются перфорация центральной вены при чрескожной катетеризации или подтекание крови при проведении транслюмбальной аортографии. Ятрогенный гемоторакс может возникнуть при проведении торакоцентеза, биопсии плевры, чрескожной аспирационной биопсии легкого, трансбронхиальной биопсии легкого, эндоскопической склерозирующей терапии при варикозном расширении вен пищевода, реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и дыхания. Больных с ятрогенным гемотораксом следует лечить по общей схеме дренированием плевральной полости или торакоскопически. При необходимости производят торакотомию.

ГЕМОТОРАКС КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕРАПИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

Терапия антикоагулянтами – варфарином, нефракционированным и низкомолекулярным гепарином – может осложниться гемотораксом [41, 42]. Обычно гемоторакс возникает через 4 – 7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях он может возникнуть значительнее позднее, даже через несколько месяцев (рис. 13-26, 13-27).