Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

ЛЕЧЕНИЕ

Для выбора стратегии лечения важно определить степень тяжести дыхательного расстройства на основе клинических проявлений болезни и данных обследования, характеризующих степень расстройств дыхания и сна [148, 153]. Существует единое мнение, что в активной терапии нуждаются пациенты, у которых наблюдаются нейропсихологические или кардиореспираторные осложнения СОАГС. К сожалению, в настоящее время нет стандартов лечения храпящих пациентов, не имеющих других симптомов заболевания. Подобная неопределенность терапевтической тактики связана с тем, что естественное течение и исходы «бытового» храпа или очень легкой формы обструктивного апноэ сна не известны. Однако даже при отсутствии четкой клинической картины таким пациентам необходимо назначать профилактическую программу, направленную на устранение храпа и отсрочивание очевидных апноэ сна. Целесообразность таких рекомендаций обусловлена тем, что храп оказывает отрицательное воздействие на окружающих лиц, пребывающих с ними в одном помещении в период сна. Эти рекомендации аналогичны профилактической программе, применяемой у пациентов с легким или среднетяжелым течением СОАГС: снижение массы тела (если это уместно), отказ от алкоголя и седативных средств, избегание сна в положении «лежа на спине» (по мере возможности) [151, 154].

Другая малоинвазивная лечебная тактика борьбы с бессимптомным храпом основана на использовании различных ротовых аппликаторов – приспособлений, которые помещаются в полость рта и либо помогают поддерживать язык в нормальном положении, препятствуя его движению кзади, либо смещают всю нижнюю челюсть вперед. Эффективность таких методов устранения храпа составляет, по различным данным, от 55 до 100% [154 – 157]. Неинвазивная респираторная поддержка постоянным положительным давлением в дыхательных путях (чрезмасочная СРАРтерапия, которая будет обсуждаться ниже) представляет собой высокоэффективный подход, направленный на устранение храпа. Однако СРАРтерапия непривлекательна для пациентов с бессимптомным храпом [158]. Кроме упомянутых консервативных мер в настоящее время популярным инвазивным методом прекращения обычного храпа является хирургическое вмешательство на глотке, включающее как традиционную увулофарингопалатопластику, так и лазерную увулопалатопластику [159, 160]. При хирургическом лечении явления храпа устраняются у 80% пациентов.

Для терапии пациентов с клинически значимыми проявлениями СОАГС существуют различные современные методы терапии. Они включают ротовые аппликаторы, хирургические методы, а также чрезмасочную СРАРтерапию во время сна. У таких пациентов ротовые аппликаторы предназначены для оттягивания нижней челюсти и языка вперед, что способствует увеличению просвета верхних дыхательных путей. Имеются немногочисленные описания клинических случаев, подтверждающие положительный эффект их применения [155 – 157, 161, 162]. Хирургическое лечение включает увулофарингопалатопластику, которая расширяет просвет ротоглотки благодаря устранению избыточного количества мягких тканей [163]. Однако частота отдаленных положительных результатов такого лечения составляет менее 50% [163]. Более высоких показателей успешного лечения можно достичь, только тщательно отбирая пациентов для хирургических манипуляций [163 – 165]. Другие методики хирургического лечения СОАГС, в том числе перемещение нижней челюсти вперед, удаление подъязычной кости и т. п., имеют ограниченные показания. Положительный результат терапии при этих хирургических манипуляциях возможен только при условии самого тщательного отбора пациентов [164].

Самым эффективным и широко используемым методом лечения СОАГС является чрезмасочная СРАРтерапия [152]. Она создает воздушную пневматическую подпорку мягким тканям ротоглотки и предотвращает развитие критического отрицательного давления, приводящего к коллапсу верхних дыхательных путей [166]. СРАРтерапия является высокоэффективным методом, легко применимым в условиях сомнологической лаборатории. Она хорошо переносится большинством пациентов (от 60 до 85%) на протяжении десятков лет [167 – 169]. В ряде исследований достоверно установлено, что СРАРтерапия способствует улучшению качества сна, уменьшает дневную сонливость, сокращает вероятность дорожно-транспортных происшествий, а также значимо снижает степень артериальной гипертензии в ночное время [169]. В некоторых медицинских центрах СРАРтерапию проводят немедленно в первую ночь после установления диагноза СОАГС. Однако необходимым условием успешного выполнения методики является обучение пациента правильному использованию аппаратов для проведения СРАРтерапии, что позволяет соблюдать предписанный режим лечения в течение продолжительного срока. Пациенты не способные хорошо переносить стандартную СРАРтерапию, несмотря на правильную методику ее применения, могут позитивно реагировать на гибкие алгоритмы подбора давления в дыхательных путях автоматическими «интеллектуальными» аппаратами второго или третьего поколения [152, 169].

Единственным методом лечения СОАГС, который изучался при сочетании обструктивного апноэ сна с сердечнососудистыми заболеваниями, является чрезмасочная СРАРтерапия. У пациентов с сочетанием СОАГС и артериальной гипертензии такая терапия способствовала достоверному снижению как ночных, так и дневных показателей артериального давления [170]. Результаты других исследований свидетельствуют о такой же эффективности метода при терапии пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна [171]. У пациентов с ишемической болезнью сердца и ночной стенокардией, получающих правильно подобранные антиангинальные средства, лечение обструктивного апноэ сна методом СРАРтерапии способствует значительному сокращению частоты приступов стенокардии в ночное время [116]. Аналогичным образом, у пациентов с сочетанием обструктивного апноэ сна и застойной сердечной недостаточности при проведении СРАРтерапии наблюдается быстрое развитие положительных эффектов. В их число входят улучшение оксигенации в ночное время, сокращение частоты пробуждений, консолидация сна, а также достоверное увеличение сердечного выброса [106]. СРАРтерапия, проводимая длительно только в ночное время, имеет закономерные «дневные эффекты». Она способствует значительному улучшению фракции выброса левого желудочка, а также приводит к уменьшению тяжести одышки при физической нагрузке [106, 128, 129]. В связи тем что СРАРтерапия «разгружает сердце» в ночное время, улучшая функцию левого желудочка, а также положительно воздействует на общее функциональное состояния сердца в течение всего дня, ее можно считать предпочтительным методом лечения пациентов с сочетанием СОАГС и ИБС, СОАГС и застойной сердечной недостаточности.

Пациентам, страдающим тяжелой формой СОАГС, при лечении которых все остальные методы терапии не являются эффективными или переносимыми, показано проведение трахеостомии, которая способствует быстрому улучшению самочувствия, создавая обходной путь для воздушного потока, не зависящего от сужения ротоглотки во время сна [172, 173]. В таких случаях трахеостому следует открывать только в ночное время, а в период бодрствования она должна быть закрыта. Однако в настоящее время к трахеостомии прибегают в очень редких случаях, поскольку преимущества СРАРтерапии бесспорны.

type: dkli00404

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ

Центральное апноэ во сне определяется как остановка дыхания во время сна, которая обусловлена прекращением поступления нервных импульсов к дыхательной мускулатуре. Периодическое дыхание обозначает регулярное появление и исчезновение вентиляции в результате колебаний в поступлении центральных респираторных импульсов. У некоторых лиц фаза затухания в рамках периодического дыхания может включать короткий эпизод апноэ, которое имеет центральный генез. В таких случаях центральное апноэ можно расценить как «осложнение» периодического дыхания. Поскольку оба этих вида патологического дыхания встречаются в клинической практике и характеризуются едиными основополагающими патогенетическими механизмами, то лучше всего рассматривать их в совокупности [57, 174].

ПАТОГЕНЕЗ

Центральное апноэ сна (ЦАС) не является самостоятельным заболеванием, а скорее включает в себя несколько видов расстройств. Главное, что происходит при этом, – это то, что прекращается поступление центральных эффекторных импульсов к дыхательной мускулатуре [174, 175]. В результате этого уменьшается вентиляция легких, что запускает основную цепь событий, аналогичную описанным ранее (см. Синдром обструктивного апноэ сна). На основе теоретических, экспериментальных и клинических данных были установлены два основных механизма, под действием которых центральные респираторные импульсы прекращают поступать в момент наступления сна. Первый механизм подразумевает существование явных дефектов в системе контроля над функцией дыхания или нарушений нервномышечной передачи. Такие расстройства приводят к синдрому хронической альвеолярной гиповентиляции, который проявляется гиперкапнией в дневное время. Однако наиболее очевидным механизм таких нарушений становится при наступлении сна, когда отмечается минимальное стимулирующее воздействие со стороны поведенческих, корковых и ретикулярных факторов, посылающих импульсы в нейроны дыхательного центра в стволовой части головного мозга [176]. В этот момент дыхательная функция становится крайне зависимой от поврежденной основным заболеванием метаболической системы дыхательного контроля [5, 177].

В отличие от ЦАС, которое развивается на фоне нарушений, происходящих в системе регуляции дыхательной функции и нервномышечной передачи, приступы периодического дыхания развиваются на фоне преходящих флюктуаций или нестабильности исходно сохранной системы респираторного контроля. Такие нарушения развиваются в состоянии дремоты или поверхностного сна. Поскольку очевидные нарушения дыхательного контроля над поступлением дыхательных импульсов отсутствуют, уровень PаCO₂ в состоянии бодрствования или медленного сна обычно соответствует норме или несколько снижен [174, 175, 178]. В разные годы было разработано несколько теоретических и экспериментальных моделей объяснения таких преходящих флюктуаций в поступлении центральных дыхательных импульсов [179 – 183]. Для всех этих моделей характерен уровень PаCO₂ сна, периодически уменьшающийся ниже критического порогового значения поддержания нормального ритма дыхания.

Такие временные колебания уровня PаCO₂ наиболее часто возникают при переходе из состояния бодрствования в состояние сна. В период бодрствования обычно поддерживается высокая степень вентиляции легких за счет регулярного поступления нервных дыхательных импульсов – вот почему уровень PаCO₂ ниже, чем в период глубокого сна [5]. Поскольку такие импульсы при переходе от бодрствования ко сну поступают нерегулярно, адекватное бодрствованию значение PаCO₂ уменьшается и становится ниже допустимого уровня, необходимого для того, чтобы поддержать дыхание в состоянии сна (рис. 15-7). Если значение PаCO₂ в период бодрствования исходно ниже пороговой величины, необходимой для создания ритма дыхания в период сна, при переходе ко сну разовьется апноэ. Оно будет существовать до тех пор, пока значение PаCO₂ не повысится до надлежащего порогового уровня. Если моменты повышения PaCO₂ и момент наступления глубокого сна совпадут, дыхание приобретет ритмичный характер без эпизодов апноэ или гипопноэ.

path: pictures/1507.png

Рис. 15-7.

На схеме показан предполагаемый механизм, лежащий в основе развития центрального апноэ в начальной стадии сна, а также механизм повышения порогового уровня PаCO2 крови, поддерживающий нормальный ритм дыхания. Значение PаCO2 во время бодрствования может быть ниже порогового значения PаCO2 для сна, необходимого для создания ритма дыхания. Тогда уровень вентиляции (V) тоже снижается до нуля и наступает эпизод апноэ сна до тех пор, пока уровень PаCO2 не поднимется выше порогового уровня для поддержания нормального ритма дыхания в период сна. После этого восстанавливается ритмичное дыхание. Обозначения: бодрствование (awake); собственно сон (sleep onset); смена событий (transition); медленный сон (NREM sleep); нервный импульс бодрствования (waking neural drive); значение PCO2 в артериальной крови (PaCO2); уровень вентиляции (V). (Взято из статьи: Bradley T.D., Phillipson E.A. Central sleep apnea // Clin. Chest. Med. – 1992. – Vol. 13. – P. 493 – 505.)

Однако для состояния перехода от бодрствования ко сну характерны повторные флюктуации активности центральной нервной системы. При каждом быстром переходе из состояния сна к бодрствованию уровень PаCO₂ повышается, приводя к «гиперкапнии бодрствования». В результате увеличивается вентиляция легких в соответствии с известной рецепторной реакцией в период бодрствования на повышение СО₂, что приводит к развитию фазы гиперпноэ в рамках периодического дыхания. Изменения вентиляции легких при переходе от сна к бодрствованию зеркально повторяют аналогичные изменения при переходе от бодрствования ко сну. Такой цикл, представляющий собой чередование гипопноэ (или апноэ) и гипер-пноэ, повторяется до тех пор, пока не установится стабильное состояние сна.

В рамках такой схемы событий выраженность вентиляционных расстройств зависит от состояния центральной нервной системы, различий между показателями PаCO₂ бодрствования и сна, а также от быстроты наступления компенсаторной дыхательной реакции в состоянии бодрствования на содержание СО₂ в крови [183]. Любой фактор, способствующий росту этих показателей, усиливает вероятность развития периодического дыхания и ЦАС: например, во время пребывания на значительной высоте альвеолярная гипервентиляция легких, обусловленная гипоксией, способствует уменьшению показателя PаCO₂. При этом его значение уменьшается значительно ниже пороговой величины, необходимой для поддержания ритма дыхания во сне [184, 185]. Гипоксия вызывает увеличение скорости рецепторной реакции на СО₂. Именно поэтому периодическое дыхание с короткими эпизодами центральных апноэ, чередующееся с интенсивными периодами гиперпноэ, типично для людей, пребывающих на значительной высоте [186]. Аналогичным образом, при любом заболевании сердца или легких, которое приводит к гипоксии и альвеолярной гипервентиляции в период бодрствования, существует высокая вероятность развития периодического дыхания и центрального апноэ у таких пациентов при наступлении сна.

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЕ АПНОЭ СНА У ПАЦИЕНТОВ С ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Наиболее часто периодическое дыхание и ЦАС наблюдаются у пациентов, страдающих застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). У таких больных периодическое дыхание характеризуется продолжительным циклом усиления – уменьшения дыхательного объема, или так называемым дыханием ЧейнаСтокса [187, 188]. В отличие от обструктивного апноэ сна, дыхание ЧейнаСтокса является следствием застойной сердечной недостаточности, но не является ее причиной, однако в ряде случаев оно может быть взаимосвязано с другими патологическими процессами у таких больных.

Ключевой фактор в патогенезе ЦАС при застойной сердечной недостаточности аналогичен обсуждавшемуся выше. Он представляет собой колебания PаCO₂ крови, уровень которого становится выше или ниже порогового значения ритмичного дыхания. [189, 190]. Падение PаCO₂ ниже порогового значения способствует прекращению поступления центральных респираторных импульсов и является пусковым механизмом возникновения центрального апноэ сна. Продолжительность события пропорциональна предшествующей степени гипервентиляции и степени падения PаCO₂ [184, 191]. При одной и той же степени систолической дисфункции левого желудочка, определяющей тяжесть ЗСН, у пациентов с дыханием Чейна – Стокса отмечаются более выраженная гипервентиляция и более низкий уровень PаCO₂ как при бодрствовании, так и во время сна, чем у пациентов, не имеющих дыхания Чейна – Стокса [189, 192]. На фоне значительной вентиляции и низкого уровня PаCO₂ у таких больных отмечено увеличение показателя конечного диастолического объема, давления наполнения левого желудочка, а также усиление чувствительности периферических и центральных хеморецепторов [193 – 195]. В таких случаях характерна длительная гипервентиляция легких, обусловленная преимущественной стимуляцией легочных рецепторов блуждающего нерва на фоне застоя крови в легких, при усилении реакций на химические стимулы [195, 196]. В результате хронической гипервентиляции показатели PаCO₂ у пациентов с ЦАС значительно приближаются к их пороговому значению. В таких условиях резкое усиление вентиляции в момент пробуждения способствует падению PаCO₂ ниже порогового значения, что ведет к развитию центрального апноэ [189, 191]. Основополагающая роль изменений уровня PаCO₂ в возникновении центрального апноэ подтверждается обнаруженным феноменом, когда повышение PаCO₂ на величину 1 – 3 мм рт.ст. (например, в результате вдыхания газовой смеси, насыщенной углекислым газом) способствовало прекращению центрального апноэ сна [190, 197] .

И у пациентов с СОАГС, и у больных с центральным апноэ в сочетании с ЗСН главной причиной избыточной дневной сонливости и утомляемости является фрагментация сна, обусловленная эпизодами активации в конце периодов апноэ [198]. На фоне гипоксии и частой активации отмечается стимуляция симпатического отдела нервной системы [11, 91, 93, 199]. У больных с ЗСН в сочетании с дыханием Чейна – Стокса и ЦАС наблюдаются значительно более высокие показатели концентрации норадреналина крови в ночное и дневное время, чем у пациентов без апноэ.

Такие показатели прямо пропорциональны частоте активации и степени гипоксии, обусловленной апноэ, чего нельзя сказать о фракции выброса левого желудочка [200]. С уверенностью можно полагать, что центральное апноэ у пациентов с ЗСН способствует усилению симпатического влияния на сердце и тем самым оказывает вторичное отрицательное воздействие на основное заболевание.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

У ряда пациентов рецидивирующие эпизоды апноэ сна не сопряжены с какимилибо клиническими проявлениями или физиологическими расстройствами. Следовательно, они являются клинически незначимыми. У других больных последовательность событий, характеризующая центральное апноэ, приводит к развитию клинических симптомов и осложнений, аналогичных таковым при обструктивном апноэ сна (см. рис. 15-5). Поскольку несколько разных механизмов способны вызывать центральное апноэ сна, клинические проявления характеризуются разнообразием.

В случаях, когда центральное апноэ является последствием заболевания, приведшего к нарушениям дыхательного контроля или нервномышечной передачи, в клинической картине доминируют повторяющиеся эпизоды сердечной недостаточности и черты синдрома хронической альвеолярной гиповентиляции, такие, как задержка СО₂, гипоксемия, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность и полицитемия [174, 175]. Беспокойный сон, головная боль в утренние часы, хроническая усталость и избыточная дневная сонливость также часто встречаются у таких больных вследствие ночной гипоксемии, гиперкапнии, нарушений основных характеристик сна. Напротив, в случаях ЦАС, вызванного преходящими флюктуациями поступления центральных дыхательных импульсов при наступлении сна, гиперкапния в дневное время отсутствует, как и осложнения со стороны сердечной и легочной системы [174, 175]. У таких пациентов скорее имеют место признаки нарушенного сна, частого пробуждения в ночное время, усталости в утренние часы, а также дневной сонливости [174, 175]. У многих пациентов центральное апноэ вторично по отношению к застойной сердечной недостаточности [174, 200]. Больные с сердечной недостаточностью и центральным апноэ во сне могут также жаловаться на бессонницу и пароксизмальную ночную одышку [187, 202 – 204].

Усиление активности симпатического звена нервной системы в дневное и ночное время на фоне ЦАС у больных с ЗСН может приводить к прогрессированию нарушений функции миокарда и способствует прогрессированию основного заболевания [123, 200]. У таких пациентов чаще чем у больных без ЦАС отмечается желудочковая тахикардия. Развитие эктопических желудочковых сокращений взаимосвязано у таких пациентов как с дыхательным циклом, так и со снижением SaO₂ [205]. Основная причина такой взаимосвязи остается неизвестной. Предположительно эктопические желудочковые сокращения являются следствием гипоксии, повышенной активности симпатического отдела нервной системы, периодически повторяющихся резких подъемов артериального давления, а также следствием значительного увеличения объема левого желудочка [123, 193, 200]. Поскольку у одной трети больных с ЗСН наблюдается внезапная смерть от сердечных аритмий [206], такие причинноследственные взаимоотношения нуждаются в дальнейшем изучении. Повышенная летальность среди пациентов с ЗСН в сочетании с центральным апноэ сна по сравнению с пациентами с ЗСН без апноэ может быть вызвана воздействием одного и более из указанных факторов [207].

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома центрального апноэ сна зависит от наличия или отсутствия нарушений проведения респираторных импульсов или расстройств нервномышечной передачи. Методы терапии пациентов с такими нарушениями аналогичны таковым при синдроме хронической альвеолярной гиповентиляции. Важно отметить, что пациент должен быть предупрежден о недопустимости применения седативных средств, которые могут усугубить проявления центрального апноэ сна и вызвать острую дыхательную недостаточность. В ряде случаев улучшение наступает у больных на фоне применения лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее воздействие на функцию дыхания, особенно медроксипрогестерона [208]. Ночная гипоксемия может быть купирована с помощью дополнительного назначения кислорода. Однако кислородотерапия может привести к выраженной степени гиповентиляции и удлинению эпизодов апноэ [209, 210]. Вот почему большинству пациентов с тяжелой степенью гиповентиляции и центральным апноэ в ночное время требуется назначать другие методы, способствующие поддержанию дыхательной функции. При лечении больных с синдром центральной альвеолярной гиповентиляции крайне эффективным может оказаться применение электростимуляции с раздражением диафрагмального нерва во время сна [211]. Если невозможно провести электростимуляцию диафрагмы или имеются противопоказания к ее назначению, необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом чрезмасочной неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) с положительным давлением в дыхательных путях либо НВЛ методом создания отрицательного давления, воздействующего на грудную стенку [212 – 214]. При использовании указанных методов удается достичь быстрого улучшения клинической картины заболевания, что сопровождается устранением симптомов, снижением РаСО₂ крови в дневное время суток, а также регрессом сердечнососудистых осложнений [215 – 216].

Методы лечения ЦАС, не связанного с гиперкапнией, четко не определены [178]. Как правило, гипоксемию у таких пациентов удается успешно купировать кислородтерапией [217]. У некоторых пациентов улучшение наблюдается при назначении ацетазоламида [218]. В настоящее время для лечения этого патологического состояния успешно применяют чрезмасочную СРАРтерапию, аналогично лечению обструктивного апноэ сна [219, 220]. Механизмы, посредством которых при СРАРтерапии удается купировать центральное апноэ сна, остаются до конца не изученными. Предполагается, что в основе действия находится механизм поднятия РаСО₂ выше порогового значения апноэ при нарастании механической нагрузки, сопряженной с выдохом. Чрезмасочная СРАРтерапия наиболее эффективна при ЦАС, сочетающемся с застойной сердечной недостаточностью. При лечении таких пациентов повышается переносимость ими физической нагрузки днем, а также улучшаются функции сердца и качества сна [198, 221]. В рандомизированных клинических испытаниях длительностью от 1 до 3 мес было показано, что чрезмасочная СРАРтерапия оказывает положительное воздействие на некоторые «суррогатные» маркеры у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, включая повышение фракции выброса левого желудочка, уменьшение степени функциональной митральной регургитации, снижение содержания натрийуретического пептида, уменьшение концентрации норадреналина [198, 200, 222, 223].

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расстройства дыхания в период сна имеют разнообразные клинические симптомы. Наиболее распространенными из них являются ощущение неосвежающего сна, избыточная дневная сонливость и утомляемость, когнитивные расстройства. В настоящее время существует все больше доказательств того, что расстройства дыхания в период сна приводят к развитию часто встречающихся сердечнососудистых осложнений и метаболических расстройств, включая системную артериальную гипертензию, нарушения функции сердца, а также резистентность к инсулину. Самым распространенным дыхательным расстройством в период сна является обструктивное апноэ сна, для лечения которого назначается чрезмасочная СРАРтерапия в период сна. Центральное апноэ сна может развиваться в виде самостоятельного расстройства или в сочетании с центральными нарушениями дыхания в период бодрствования, сопровождающимися гиповентиляцией. Чаще всего центральное апноэ сна сочетается с периодическим дыханием (дыхание Чейна – Стокса), особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Центральное апноэ сна способно вызывать ухудшение функции миокарда и усиливать прогрессирование заболевания. Чрезмасочная СРАРтерапия является эффективным методом лечения центрального апноэ сна, в том числе она может оказывать положительное воздействие на функцию сердца у больных с синдромом Чейна – Стокса.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ