Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.Л. Черняев, М.В. Самсонова

codes:

next:

type: dklinrek

code: I.IV

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

В основе патогенеза болезней, в частности органов дыхания, лежат механизмы повреждения клеток и тканей; объем поражения клеток, тканей и органов, течение заболевания связаны с прогрессированием повреждений, вторичными эффектами и регенерацией. В основе также лежат молекулярные и биохимические механизмы, инициирующие заболевание, в частности клеточное повреждение и клеточная смерть.

type: dkli00048

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТКИ

1) Гипоксия (аноксия).

2) Иммунологические реакции.

3) Действие биологических, физических и химических факторов.

4) Генетические нарушения.

Повреждение респираторного тракта возникает за счет действия различных внешних и внутренних биохимических и физических факторов.

type: dkli00049

КЛЕТОЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ И СМЕРТЬ КЛЕТКИ

Повреждение клетки, как правило, приводит к ее смерти, однако в ряде случаев это не нарушает нормальную функцию органа или ведет к различным процессам адаптации, сохраняющим функцию органа или системы. При повреждении снижается функция клетки, изменяется трансмембранный потенциал, энергия регенерации, гомеостатический контроль, приводя к изменению синтеза, секреции, нарушению клеточных взаимодействий, возбудимости и репродуктивной способности.

Выделяют два типа гибели клеток: апоптоз – программируемая или регулируемая клеточная смерть и некроз. Апоптоз – это гибель клеток, включающая комплекс высокой регуляции двух патологических путей – внешний (рецепторинициированный) путь или внутренний (митохондриальный). Оба пути регулируются специфическими каскадами, ведущими к внутриклеточной деградации, фрагментации и фагоцитозу. Апоптоз – это физиологический механизм элиминации избытка клеток в процессе онтогенеза и поврежденных клеток, что имеет важное значение для перестройки (ремоделирования) тканей при развитии органа, восстановлении его, при изменении размера органа и дифференцировки в течение нормальной жизни [1]. Патологический апоптоз наблюдается при врожденной патологии, аутоиммунных заболеваниях, при развитии опухолей. При этом апоптоз сочетается с ишемией, реперфузией, различными инфекциями, острыми и хроническими дегенеративными заболеваниями [2]. При электронной микроскопии в клетках, находящихся в состоянии апоптоза, обнаружено, что хроматин ядра четко очерчен и конденсирован, всегда имеются апоптозные тельца, плазматическая мембрана и митохондрии долго сохраняются.

В отличие от апоптоза при некрозе наблюдается лизис цитоплазмы, плазматическая мембрана рано разрушается (лизируется), митохондрии сморщиваются, содержат много кальция, наблюдается пикноз ядер. Такое состояние возникает при прямом действии токсического агента или при действии свободных радикалов, вызывающих пероксидацию липидных мембран [3].

Некроз и аутолиз наблюдается в живом организме при воспалительных реакциях. Среди компонентов воспалительной реакции выделяют: цитоплазматические белки, поступающие из кровеносных сосудов, и лизосомальные белки, содержащиеся в лейкоцитах, помогающих лизису клеток (гетеролизис). Аутолиз тканей после смерти человека (посмертные изменения) могут быть связаны с гетеролизисом в отсутствие воспаления.

При апоптозе фагоцитоз апоптозных телец макрофагами и другими фагоцитирующими клетками осуществляется без протеолитических ферментов и свободных радикалов. При некрозе выделяют протеолиз, коагуляцию белка и кальцификацию. В легких можно наблюдать три типа некроза: коагуляционный, колликвационный, казеозный.

При коагуляционном некрозе (восковидном перерождении) наблюдается свертывание белков и необратимая их денатурация. В основе механизма коагуляционного некроза лежит проникновение в омертвевшие ткани кальция, что активирует ферменты, свертывающие белки. Такое явление возникает при ишемии. При макроскопическом исследовании зона некроза отграничена, плотна и слегка выступает над поверхностью разреза в ранней стадии, в поздней стадии размягчается и желтеет. Гистологически при окраске гематоксилином и эозином за счет денатурации белка цитоплазма не воспринимает окраску, наблюдается кариорексис (вслед за аутолизом ядра наблюдается аутолиз и распад цитоплазмы). Как правило, лейкоциты отграничивают зону некроза [4].

При колликвационном некрозе происходит растворение мертвого поля. При этом типе некроза большое значение имеют гидролитические ферменты лейкоцитов, при бактериальной инфекции колликвационный некроз приводит к формированию абсцессов. При исследовании такой ткани в мертвые клетки проникают любые краски, ядро и цитоплазма окрашиваются как инертное вещество. Микроскопически мертвые клетки и лейкоциты сконцентрированы в центральной зоне абсцесса, а фибробласты и гранулоциты – на периферии.

По данным И.В. Давыдовского [4], казеозный (творожистый некроз) относится к коагуляционному некрозу и возникает при микобактериальной и грибковой инфекции, другие полагают, что казеозный некроз – это сочетание коагуляционного и колликвационного некрозов [5]. Макроскопически такой некроз желтоватого цвета, мягкий, гранулированный, отграничен от окружающих тканей. Микроскопически в центре наблюдается аморфный гранулярный материал – некроз, окруженный эпителиоидными клетками (эпителиоидными макрофагами) и гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова – Лангханса, в сочетании с фибробластами, плазматическими клетками, лимфоцитами и гистиоцитами (рис. 4-1).

path: pictures/0401.png

Рис. 4-1. Фрагмент туберкулезной гранулемы с некрозом в центре и наличием по периферии эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантской многоядерной клетки Пирогова – Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Среди процессов адаптации, которые возникают, как правило, при действии комплекса внешних факторов, приводящих к повреждению клеток, тканей и органов, выделяют атрофию, гипертрофию, гиперплазию и метаплазию.

Атрофия – это процесс уменьшения органа и ткани за счет уменьшения в объеме составляющих их клеток, а в далеко зашедших случаях – их числа. Микроскопически в первую очередь уменьшается объем цитоплазмы, а затем и ядра. Электронно-микроскопически уменьшается число митохондрий, объема эндоплазматического ретикулума и число аутофагосом. Иногда при этом процессе наблюдается апоптоз. Атрофия не занимает заметного места в респираторной системе. Атрофию можно видеть в эпителии бронха, в хрящевых пластинках бронха, иногда она встречается при эмфиземе, в железах подслизистого слоя при синдроме Сьегрена.

Гипертрофия – увеличение объема клетки вследствие усиления работы клетки и органа, что приводит к увеличению массы и повышению функции ткани или органа без клеточного деления. Увеличение объема клетки происходит за счет увеличения синтеза РНК, белков и числа клеточных органелл.

Гиперплазия – это увеличение объема ткани или органа за счет деления клеток и увеличения их числа, довольно часто сочетается с гипертрофией. В легких гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя происходит при хроническом бронхите, бронхиальной астме (БА) и муковисцидозе (МВ). Бокаловидноклеточная гиперплазия в бронхиальном эпителии наблюдается при катаральном воспалении (рис. 4-2), при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме [6]. При бронхиальной астме выявляется гипертрофия и гиперплазия гладких мышц стенки бронха. При повреждении альвеолярного эпителия, довольно часто при идеопатическом фиброзирующем альвеолите, возникает гиперплазия альвеолоцитов II типа [7].

path: pictures/0402.png

Рис. 4-2. Бокаловидноклеточная гиперплазия эпителия бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Метаплазия – это переход одного типа клеток в другой. Метаплазия эпителия, как правило, – адаптационный процесс при хроническом раздражении или неспецифическом воспалении. В легких чаще всего встречается плоскоклеточная метаплазия, при которой реснитчатые клетки меняются на стратифицированные плоские (рис. 4-3). Такие изменения наблюдаются в бронхах и альвеолах при табакокурении, вирусной инфекции, бронхоэктатической болезни, при рентгено и химиотерапии. Метаплазия является адаптационной реакцией, тем не менее оказывает протективное действие на секрецию бокаловидных клеток и движение слизи реснитчатыми клетками. В то же время при ХОБЛ в бронхиолах наблюдается метаплазия бокаловидных клеток [8]. При воздействии внешних факторов, в частности при табакокурении, возникает генотоксическое повреждение эпителиальных клеток в виде дисплазии (рис. 4-4), при этом наблюдается атипичное увеличение ядер и увеличение размеров клеток, вследствие множественного десмосомного повреждения, мутации генов и нарушения синтеза белков. В отличие от метаплазии, дисплазия увеличивает риск развития рака легких [9]. В легких выделяют слабую, умеренную и сильную дисплазию.

path: pictures/0403.png

Рис. 4-3. Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронха, умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

path: pictures/0404.png

Рис. 4-4. Умеренная дисплазия эпителия бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Одним из вариантов метаплазии мезенхимальных тканей является остеохондробластическая трахеобронхопатия – заболевание неизвестной этиологии с образованием узелков из кости и хряща в собственной пластинке и подслизистом слое трахеи и хрящевых бронхов [10, 11].

При разных видах повреждений внутри клеток аккумулируются нормальные и патологические метаболиты и пигменты, такие как гемосидерин [большие, неправильной формы, изолированные частицы ферритина в альвеолярных макрофагах – сидерофагах (рис. 4-5)], который наблюдается при кровоизлияниях, при бурой индурации легких, сердечных пороках, альвеолярном геморрагическом синдроме, возникающем при идиопатическом легочном гемосидерозе, гранулематозе Вегенера, системной красной волчанке, веноокклюзивной болезни и после трансплантации легких.

path: pictures/0405.png

Рис. 4-5. Сидерофаги в БАС. Окраска по Перлсу. Х100.

Железо в сочетании с белком формирует асбестовые тельца (рис. 4-6) и другие минеральные частицы, включающие силиций, углерод, частички пепла, железо в виде железистых телец. При гемолизе или болезнях печени в легких аккумулируются желчные пигменты. У новорожденных при респираторном дистресссиндроме билирубин может быть обнаружен в гиалиновых мембранах (желтые гиалиновые мембраны) [12, 13].

path: pictures/0406.png

Рис. 4-6. Множество асбестовых телец среди клеток БАС. Окраска по Романовскому. Х400.

В легких встречаются дистрофические и метаболические отложения кальция (рис. 4-7). Образование кальцификатов в легких не сопровождается гиперкальциемией крови, но довольно часто наблюдается при туберкулезе. При этом функция легких не изменяется или изменяется незначительно. С возрастом наблюдаются дистрофические отложения кальция в хрящевых пластинках трахеи и бронхов, кальцификаты возможны при хроническом воспалении или после трансплантации легких. Кальцификаты встречаются при различных нарушениях кальциевого обмена, в стенках альвеол, бронхов и сосудов. Существует такое заболевание как альвеолярный микролитиаз, при котором имеет место отложение слоистых кальцификатов внутри альвеол и интерстиция. Окостенение может наблюдаться при очаговом амилоидозе легких, после перенесенных плевритов, иногда это идиопатические расстройства.

path: pictures/0407.png

Рис. 4-7. Отложения кальция в зоне эпителиоидно-клеточной гранулемы. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Выделяют диффузную, трахеобронхиальную, узловую и реже плевральную формы амилоидоза легких (рис. 4-8). Легкие вовлекаются в процесс при системном первичном и вторичном амилоидозе, который носит диффузный характер. Кроме того, легкие поражаются и при системном синильном амилоидозе [7, 14].

path: pictures/0408.png

Рис. 4-8. Отложение амилоида в стенках артериол и фиброзной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

В легких могут накапливаться различные жиры. Такие состояния носят название эндогенной жировой пневмонии, связанной с обструкцией дыхательных путей, могут развиваться также при нарушениях мукоцилиарного клиренса. Микроскопически внутри альвеол появляются альвеолярные макрофаги, содержащие жировые капли (липофаги) (рис. 4-9). Иногда такие макрофаги обнаруживаются при хроническом интерстициальном воспалении, с одновременной гиперплазией альвеолоцитов II типа, при бронхиолитах, бронхоэктатической болезни, МВ, токсическом действии лекарственных препаратов (в частности, амиодарона). Кроме того, при этих состояниях и при очаговых кровоизлияниях в клеточных мембранах накапливаются кристаллы холестерина (игольчатые структуры), чаще всего их можно обнаружить в гигантских многоядерных клетках.

path: pictures/0409.png

Рис. 4-9. Скопление липофагов в полостях альвеол. Окраска суданом красным. Х100.

Экзогенное поступление липидов (масляные растворы, применяемые оториноларингологами) приводит к развитию аспирационной, как правило, геморрагической бронхопневмонии с быстрым накоплением липидов в макрофагах с одновременной пролиферацией фибробластов, появлением гигантских многоядерных клеток и разрастанием соединительной ткани. Липиды в легких также могут накапливаться при попадании различных пылевых частиц, минералов, тяжелых металлов, после ингаляции, аспирации или инъекции.

type: dkli00050

ВОСПАЛЕНИЕ

При остром воспалении в легких доминируют нейтрофилы, при хроническом – лимфоциты и макрофаги. Типичным проявлением острого экссудативного воспаления является пневмония.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими. Клиникопатологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничивающегося грануляционной тканью и макрофагами.

Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.

По распространенности пневмонии могут быть одно и двусторонними, ацинарными, сегментарными, полисегментарными, долевыми, тотальными, милиарными (очаговыми), очагово-сливными.

Патологическая анатомия пневмоний, вызванных разными возбудителями, имеет сходные и отличительные признаки [6, 7, 15].

При пневмококковой этиологии заболевания морфологическая картина пневмонии может быть представлена очагами серого либо красного опеченения, или же их сочетанием (рис. 4-10). Это может быть связано с видом пневмококка и/или с реактивностью макроорганизма.

path: pictures/0410.png

Рис. 4-10. Макропрепарат. Лобарная плевропневмония. Серое опеченение.

Абсцедирование для пневмококковой пневмонии нехарактерно. Появление абсцессов при этом виде пневмонии связано с суперинфекцией или ассоциацией с другими возбудителями. Этиология очаговой пневмококковой пневмонии связана с менее вирулентными штаммами возбудителя, такая пневмония характерна для всех возрастов, но чаще встречается у детей.

При пневмококковой пневмонии в период прилива развивается внутриальвеолярный отек с единичными нейтрофилами в полостях альвеол. При красном опеченении в полостях альвеол преобладают эритроциты на фоне отека; при сером опеченении в полостях альвеол – скопление нейтрофилов, отек и нейтрофильная инфильтрация перегородок. При затяжном течении пневмонии наблюдается организация фибрина в альвеолах с метаплазией альвеолярного эпителия и разрастанием в этих участках грануляционной, а затем и соединительной ткани в виде альвеолярных телец Массона (карнификация или организация).

Стафилококковая пневмония, как правило, является бронхопневмонией, при ней макроскопически видны фокусы кровоизлияний, сероватые участки некрозов неправильного очертания и абсцессы. В бронхах определяют серозно-гнойногеморрагический экссудат со скоплением большого числа нейтрофилов, фагоцитированных и нефагоцитированных стафилококков. При затяжном течении возможно образование деструктивных бронхоэктазов, сетчатого и очагового пневмосклероза.

При стрептококковой пневмонии макроскопически имеет место спектр различных изменений от очаговой до лобарной пневмонии, при этом очаги, как правило, серопурпурного цвета на разрезе, в бронхиолах определяется бесцветный экссудат. Для гистологической картины характерно наличие некрозов ткани со стрептококками по периферии. Дистальнее центра некроза фибрин, нейтрофилы, фрагменты их ядер в альвеолах сменяются серозным экссудатом без стрептококков. Характерно наличие гиалиновых мембран. Довольно часто некрозы в бронхах и бронхиолах преобладают над некрозами в респираторной части легких.

Клебсиеллезная пневмония носит лобарный характер, располагается, главным образом, в задних отделах легких. При этом виде пневмонии легочная ткань уплотнена, серорозового или серого цвета, выявляются обширные очаги безвоздушной ткани, нередко видны кровоизлияния. При макроскопическом исследовании поверхность разреза слегка зернистая или гладкая, с нее отделяется тягучая слизистая розовая жидкость, от ткани исходит запах, напоминающий запах пригорелого мяса. При гистологическом исследовании в бронхиолах и альвеолярных ходах обнаруживают рыхлый экссудат с преобладанием нейтрофилов с умеренной примесью серозной жидкости и фибрина (рис. 411), встречается множество клебсиелл, большая часть из которых фагоцитирована нейтрофилами, по периферии в альвеолах – густой серозный экссудат с клебсиеллами, часто встречаются лимфангиты и лимфадениты, а также инфаркты легкого, ограниченные лейкоцитарным валом.

path: pictures/0411.png

Рис. 4-11. Лобарная пневмония. Серое опеченение – массивные скопления нейтрофилов в полостях альвеол, отек межальвеолярных перегородок. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Для пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, характерно сочетание ее с выраженным трахеобронхитом. Макроскопически напоминает очаговую пневмококковую пневмонию, на разрезе ткани легких очаги поражения серозно-красного цвета, с гладкой влажной поверхностью, могут поражаться все доли легких, но чаще нижние отделы (47%). Гистологически в бронхах и бронхиолах определяется слизистогнойный экссудат, стенки их инфильтрированы мононуклеарами преимущественно лимфоцитами с примесью нейтрофилов, макрофагов, очаги некроза эпителия, в окружающих альвеолах – отек и интерстициальные кровоизлияния. Встречаются тромбы в мелких сосудах, чаще в острой фазе воспаления.

Легионеллезная пневмония макроскопически может быть очаговой и лобарной. Макроскопически легкие на разрезе имеют сероватокрасный или сероватый вид с ржавым оттенком, встречаются мелкие полости абсцессов, довольно часто развивается серозный или серозно-фибринозный плеврит. Возможно распространение возбудителей по лимфатическим и кровеносным сосудам с поражением лимфоузлов, почек, сердца, кожи. Микроскопически в альвеолах экссудат состоит из нейтрофилов, макрофагов, отдельных эритроцитов, фибрина и серозной жидкости, встречаются гиалиновые мембраны, типичным считается значительный распад нейтрофилов с кариорексисом, обнаруживают тромбоз мелких вен, в зонах поражения можно встретить легионеллы, лежащие свободно, в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов, иногда в просветах сосудов. Васкулиты встречаются в 30% наблюдений.

При микоплазменной пневмонии макроскопически, как правило, определяется поражение одной нижней доли, преимущественно перибронхиально, возможны субсегментарные ателектазы. Микроскопически в цитоплазме альвеолярного эпителия обнаруживаются мелкие тельца, окруженные просветленной цитоплазмой, сами альвеолоциты и их ядра увеличены в размерах, большинство клеток десквамируется в просвет, такие же изменения наблюдают в реснитчатых клетках бронхов. В просветах бронхов и альвеол – серозная жидкость с единичными или многочисленными эритроцитами, макрофагами, возможно с небольшим числом нейтрофилов. Межальвеолярные перегородки полнокровны, местами утолщены, с ограниченными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. Встречаются мелкие очаги дистелектазов.

При макроскопическом исследовании хламидийных пневмоний поражение чаще носит очаговый характер, реже – долевой, очаги поражения хорошо отграничены от неизмененной легочной ткани. Микроскопически в альвеолах обнаруживают серозный и фибринозный экссудат с примесью моноцитов, макрофагов и десквамированных альвеолоцитов, инфильтрация межальвеолярных и междолевых перегородок моноцитами и нейтрофилами.

Для вирусного поражения, особенно при гриппе, характерно нарушение микроциркуляторного русла в виде отека и диапедезных кровоизлияний. Нарушение кровообращения, отек, кровоизлияния придают легким при вирусных пневмониях характерный вид. Легкие увеличены в размерах, тяжелые, цианотичные, резко выражен отек, консистенция ткани разной плотности. Продуктивные изменения в легких приводят к тому, что они становятся «резиновой плотности». Во всех наблюдениях в той или иной степени выражен геморрагический трахеобронхит. Тем не менее без вирусологического исследования патологоанатомическая диагностика таких пневмоний крайне затруднена [7, 12].

При гриппозной пневмонии описанные выше макроскопические изменения присутствуют почти всегда, при этом чаще поражаются нижние отделы, встречаются точечные кровоизлияния, участки ателектазов. Микроскопически в первые 3 дня от начала заболевания преобладают дистрофические изменения реснитчатых клеток с базофильными включениями в цитоплазме, десквамация клеток, отек, выраженная метаплазия эпителия, мононуклеарная инфильтрация, выявляются гиалиновые мембраны. Бактериальные изменения присоединяются на 4 – 6е сутки. При тяжелой форме гриппа после присоединения бактериальной инфекции возникает «большое пестрое гриппозное легкое» изза появления очагов некроза, нередко встречается серозный или фибринозный плеврит, иногда эмпиема плевры.

Аденовирусная пневмония возникает, как правило, у детей до 1 года. Гистологически экссудат в альвеолах в виде хлопьев и комочков содержит небольшое число макрофагов, лимфоидных клеток.

Пневмонии, вызванные респираторносинтициальным вирусом, также чаще возникают у детей раннего возраста и могут носить эпидемический характер. Для этого вида вирусной инфекции характерно образование гигантских многоядерных клеток и синцития. Вначале поражаются бронхиолы, а затем более крупные бронхи. В межальвеолярных перегородках обнаруживают лимфоидные инфильтраты с деструкцией стенок альвеол.

Для пневмонии при парагриппе характерно преобладание пролиферативных изменений эпителия бронхов и альвеолоцитов – появления в бронхах клеток с пузырьковидным или пикнотическим ядром, подушкообразное разрастание эпителия, в альвеолах – серозно-десквамативный экссудат с 2 – 4ядерными клетками, ядра клеток глыбчатые, иногда с вакуолизацией, нередко они гиперхромны изза перераспределения хроматина.

Цитомегаловирусная пневмония может развиваться внутриутробно у новорожденных, у взрослых встречается при иммунодефицитных состояниях. В 59% наблюдений цитомегаловирусная инфекция носит генерализованный характер. Легкие по частоте поражения вирусом занимают 2е место после слюнных желез. Вирус размножается в эпителиальных клетках, при этом в бронхиолах, стенках альвеол появляются гигантские клетки (гигантоклеточный патоморфоз), измененные ядра которых напоминают совиный глаз. Диаметр таких клеток составляет 28 – 70 мкм. Такие клетки появляются через 2 и более месяцев после возникновения инфекции. При цитомегаловирусной инфекции поражается интерстиций по типу альвеолита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом, формируются аденоматозные структуры с пролиферацией и метаморфозом альвеолоцитов II типа. В просветах альвеол наблюдают скопления лимфоцитов, отечной жидкости, фибрина с наличием цитомегаловирусных клеток (рис. 4-12). Нередки васкулиты с цитомегаловирусным превращением клеток эндотелия.

path: pictures/0412.png

Рис. 4-12. Цитомегаловирусная пневмония. В полости альвеолы – эритроциты и клетки типа «совиного глаза». Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Пневмоцистная пневмония развивается чаще всего у лиц с иммунодефицитными состояниями. Развитию такой пневмонии зачастую способствует длительное лечение кортикостероидными препаратами. Микроскопически пневмоцисты при пневмонии в начальной фазе обнаруживают на слизистой оболочке бронхиол, а в последующем – в альвеолярных ходах и альвеолах, в альвеолярном эпителии в виде большого скопления пенистых масс, окрашивающихся реактивом Шиффа и по Грам – Вейгерту (рис. 4-13). Кроме этого, в альвеолах встречаются единичные лейкоциты и макрофаги. На более поздней стадии вокруг компактных масс увеличивается число макрофагов. Встречаются очаговые ателектазы, имеет место расширение альвеол, полнокровие сосудов, перибронхиальные скопления плазмоцитов, лимфоцитов, макрофагов, отдельных лейкоцитов. Встречаются участки изменений по типу фиброзирующего альвеолита [12].