Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 181 (всего у книги 191 страниц)

Bourbeau и соавт. [21] продемонстрировали, что образовательная программа, направленная на формирование навыков самоконтроля и самоведения, приводит к уменьшению числа госпитализаций и улучшению общего статуса здоровья. Навыки самоуправления – значимые компоненты полноценной легочной реабилитации. Это исследование предоставляет научное свидетельство необходимости образовательного компонента в комплексной реабилитационной программе.

type: dkli00470

ОБОСНОВАНИЕ

Легочная реабилитация имеет минимальное, если таковое вообще имеется, влияние на функцию легких или физиологию дыхания у людей с хроническими респираторными заболеваниями. Однако, несмотря на это, она приводит к клинически значимым множественным результатам, имеющим для пациента исключительную важность: уменьшение одышки при физической нагрузке и при выполнении повседневной работы, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего самочувствия и сокращение использования ресурсов здравоохранения.

Очевидный парадокс, который заключается в том, что функциональная способность может улучшаться без существенного изменения легочной функции, объясняется тем фактом, что значительная доля одышки, функциональных ограничений и снижения статуса здоровья обусловлены внелегочными эффектами заболевания, которые отвечают на реабилитационные мероприятия. Системные проявления болезни связаны с нутритивными нарушениями [22, 23], уменьшением массы поперечнополосатой мускулатуры, слабостью и жировой дегенерацией периферических мышц [24, 25], деструкцией миофибрилл в периферических мышечных волокнах [26] и снижением уровня окислительных ферментов в периферических мышцах [27, 28]. Это, в дополнение к классическим расстройствам сердечно-сосудистой системы, детренированности, неадекватным навыкам сосуществования с болезнью и постоянному опасению и страху возникновения одышки, формирует порочный круг, приводящий к дальнейшей декомпенсации и истощению. Существуют доказательства, что легочная реабилитация очень эффективно улучшает, а в некоторых случаях полностью изменяет многие из этих системных отклонений [28].

type: dkli00471

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАБИЛИТАЦИИ

Легочная реабилитация предназначена для людей с хроническими респираторными заболеваниями, которые имеют постоянные симптомы или ограничения, несмотря на стандартную медикаментозную терапию. Хотя все пациенты с заболеваниями органов дыхания могут рассматриваться в качестве кандидатур для проведения реабилитации, до настоящего времени ХОБЛ – наиболее общая патология, для которой характерно большинство из следующих симптомов и состояний, являющихся показаниями к проведению реабилитационных программ [29]:

1) тяжелая одышка и/или усталость;

2) снижение толерантности к физической нагрузке;

3) невозможность выполнять обычные действия и снижение повседневной активности;

4) снижение общего самочувствия;

5) снижение профессиональной активности;

6) нарушение нутритивного статуса;

7) увеличение потребления ресурсов здравоохранения.

Следует отметить, что постоянно присутствующие симптомы и/или ограничение жизнедеятельности, а не только определенные функциональные показатели (например, низкие значения ОФВ₁ или гипоксемия) определяют потребность в легочной реабилитации. Кроме того, существует корреляция между выраженностью симптомов, уровнем физической активности, функциональным статусом, общим статусом здоровья и степенью изменений легочной функции. В связи с этим не существует критериев, основанных на уровне изменений легочной функции, для включения больных в реабилитационные программы.

Часто направление больных на легочную реабилитацию происходит при наличии значимого легочного заболевания. Хотя у этих больных можно добиться существенного положительного результата на более ранних стадиях заболевания [30], акцентируя внимание на профилактических методах (например, прекращение курения) или физических тренировках высокой интенсивности.

Традиционно реабилитация в пульмонологии предназначена прежде всего для больных ХОБЛ, и ее эффективность для других легочных заболеваний изучена меньше [31]. Однако больные бронхиальной астмой, приведшей к ремоделированию воздухоносных путей, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и интерстициальными заболеваниями легких могут также включаться в реабилитационные программы. Легочная реабилитация – стандартный метод лечения до и после трансплантации легкого и операциях редукции легкого, однако может быть рекомендована и при других хирургических вмешательствах.

Существует два первичных критерия исключения для легочной реабилитации.

1. Сопутствующие состояния, которые могут вмешиваться в реабилитационный процесс. Например, артрит с ограничением подвижности суставов, серьезная неврологическая патология, нарушения ментальной сферы или психиатрическое заболевание.

2. Сопутствующие состояния, которые могут подвергнуть пациента необоснованному риску в процессе физических тренировок. Например, тяжелая легочная гипертензия, нестабильная ишемическая болезнь сердца.

Низкая мотивация – относительное противопоказание к легочной реабилитации. Однако уровень мотивации может измениться в ходе лечения, особенно если пациенты ощущают существенные результаты от проводимых занятий.

type: dkli00472

КОМПОНЕНТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕГОЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

Курение – основная причина развития ХОБЛ (более чем у 90% пациентов, страдающих ХОБЛ). Кроме того, нет сомнения, что прекращение курение – единственное вмешательство, которое может остановить прогрессирование заболевания и положительно влиять на выживание. Продолжающееся курение снижает эффективность лечения. Но активные курильщики, как правило, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, таким образом, включение антитабачных программ может стать важным компонентом реабилитационного процесса. Действительно, тесный контакт в течение программы реабилитации и ее ощутимые результаты могут влиять на решение пациента отказаться от курения.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Физические тренировки, включающие упражнения на выносливость для верхних и нижних конечностей, силовые упражнения, являются основным компонентом комплексной реабилитационной программы. Это обусловлено тем, что периферические мышцы у больных ХОБЛ не только не задействованы в работе должным образом, но также имеют нарушения в распределении миофибрилл и низкую кислородную емкость. Физические тренировки улучшают выносливость и повышают функциональный статус, что способствует облегчению повседневной нагрузки. Физические упражнения способствуют снижению системного артериального давления, улучшают липидный профиль, снижают выраженность депрессивных расстройств, уменьшают беспокойство, связанное с возникновением одышки, и нормализуют сон.

Физические тренировки для людей, страдающих хроническим заболеванием легких, как и для здоровых, основаны на общих принципах: интенсивности (более высокие уровни интенсивности тренировок приводят к лучшим результатам), специфики (эффект проявляется только в тренированных группах мышц) и обратимости (прекращение регулярных тренировок приводит к потере эффекта) [32].

Вентиляционные или газовые нарушения, характерные для ХОБЛ, ограничивают физические тренировки. У многих пациентов также наблюдается слабость периферических мышц, раннее включение процессов анаэробного метаболизма с формированием лактат-ацидоза и сердечно-сосудистые нарушения. Однако эти изменения успешно поддаются тренировке. Вдобавок многие пациенты с респираторной патологией способны к физическим упражнениям в течение длительного времени и достаточно высокой интенсивности (близкой к их максимальной интенсивности) [33]. Более высокий уровень физических тренировок приводит к более выраженному повышению толерантности к физической нагрузке [34]. Снижение частоты дыхательных движений и уровня молочной кислоты на субмаксимальной работе [12], выполненной вследствие физических тренировок высокой интенсивности, показывает, что необходимый эффект может быть достигнут у большинства больных ХОБЛ. Дозозависимое повышение уровня окислительных ферментов в периферических мышцах является следствием физиологической адаптации к повышению физической активности [33, 35], а снижение содержания молочной кислоты свидетельствует о повышении кислородной емкости периферических мышц [36].

Большинство реабилитационных программ предлагают использовать упражнения на выносливость для нижних конечностей и рекомендуют длительные тренировки приблизительно по 20 – 30 мин от двух до пяти раз в неделю. Эти тренировки могут проходить на велоэргометре или тредмиле, могут включать подъем по лестнице или ходьбу по плоской поверхности (например, по коридору). Тренировки обычно выполняются на уровне в 50 или 60% максимальной нормы работы или более. Для тех, кто не способен поддерживать эту интенсивность в течение рекомендованного времени, тренировки могут быть организованы с чередованием 2 – 3-минутных периодов высокой интенсивности (60 – 80% максимальной нормы работы) с равными периодами отдыха. Такой режим тренировок дает сходные результаты, но с менее выраженным уровнем одышки [37, 38].

Общая продолжительность физических тренировок зависит от целей индивидуальной программы реабилитации, но должна основываться на особенностях респираторной патологии, преобладающей у больного, состоянии сердечно-сосудистой системы, его физическом статусе и результатах предыдущих занятий. Недавние соглашения относительно ХОБЛ (GOLD) рекомендуют по крайней мере 8 нед физических тренировок в качестве составной части комплексной легочной реабилитации [7].

Хотя сила мышц верхних конечностей у больных ХОБЛ остается относительно сохранной [39, 40], эти мышцы имеют очень важное значение в повседневной жизни, и их детренированность может вызывать значительную одышку. Таким образом, упражнения на выносливость для мышц верхних конечностей – необходимый компонент физических тренировок [41]. Следует напомнить, верхняя группа мышц участвует также в дыхании. Тренировки могут осуществляться с использованием отяжелителей на запястьях, гантелей или эспандеров.

Поскольку слабость и/или атрофия периферической мускулатуры вносят вклад в ограничение функционирования, силовые тренировки являются необходимым компонентом реабилитационных программ [42]. Физические упражнения на поднятие тяжестей с вовлечением верхних и нижних конечностей увеличивают мышечную силу и способствуют выполнению больших нагрузок на велоэргометре [43]. Обычно на практике силовые упражнения добавляются к стандартным аэробным тренировкам. Эта комбинация увеличивает силу и массу мышц, но ее совокупный эффект на состояние здоровья не изучен [44].

Тренировки дыхательной мускулатуры предназначены для увеличения силы и выносливости этой группы мышц [45, 46]. Однако большинство исследований не установило взаимосвязи между увеличением силы и выносливости дыхательных мышц и выраженностью одышки, уровнем толерантности к физической нагрузке или общим статусом здоровья [47]. Новейшие методики придают особое значение продолжительности тренировок респираторных мышц как более точному индикатору максимальных возможностей, хотя это не доказано.

ОБРАЗОВАНИЕ

Обучение больных – необходимый компонент фактически всех комплексных реабилитационных программ. Обучающий процесс направлен на обеспечение пациента и членов его семьи информацией о заболевании, методах лечения и способствует активному участию больного в процессе лечения, формируя навыки самоуправления и приверженность терапии [17, 48, 49]. Это помогает пациенту и его семье лучше справляться с болезнью [50, 51]. Образовательный процесс в рамках комплексной реабилитационной программы осуществляет внедрение адаптивных методов, приобретенных в процессе реабилитации, в повседневную деятельность, долгосрочную приверженность физическим тренировкам и здоровому образу жизни.

Обучение обычно проводится в небольших группах или индивидуально [52]. Уровень информированности пациентов и необходимый объем образовательной программы оценивается перед началом занятий и затем корректируется в процессе обучения. Обсуждение предоставляемых рекомендаций также является важным компонентом реабилитационной программы [53, 54]. В общем, существуют стандартные темы, рекомендуемые для изучения [55]:

1. Анатомия и физиология легких в норме.

2. Патофизиология легочного заболевания.

3. Описание и интерпретация медицинских исследований.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Гигиена верхних и нижних дыхательных путей.

6. Лечение.

7. Основные принципы физических тренировок.

8. Оптимизация повседневной активности.

9. Самоконтроль и самоуправление симптомами.

10. Питание.

11. Психосоциальные проблемы.

12. Этические проблемы.

13. Перспективы.

Обучение включено практически во все комплексные реабилитационные программы. Поэтому только небольшое число исследований изучали изолированно эффективность обучающего процесса. Недавнее исследование, оценивающее различные стратегии самоуправления, предназначенные для использования в домашних условиях, показало влияние процесса обучения на улучшение общего статуса здоровья и сокращение использования ресурсов здравоохранения [21].

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Психосоциальные проблемы, такие как тревога, депрессия, дефицит общения и снижение функционального статуса, вносят свой вклад в тяжелое бремя хронического респираторного заболевания [56 – 58]. Коррекция психосоциальных проблем и поведенческих расстройств широко используется в реабилитационных программах и, чаще всего, представляет собой специальные обучающие занятия или группы поддержки, фокусируясь на рекомендациях относительно тактики общения и поведения в стрессовых ситуациях. Между тем методы мышечной релаксации, снятия напряжения и контроля панических реакций могут уменьшить не только тревогу, но и выраженность одышки [59]. Образовательные мероприятия также могут улучшить навыки общения [60, 61]. Целесообразно участие членов семьи или друзей в группах поддержки. Неформальное обсуждение наиболее важных симптомов заболевания или общих проблем может обеспечить эмоциональную поддержку пациентов и членов их семей. Пациенты, страдающие психическими заболеваниями, должны наблюдаться специалистами вне обычных реабилитационных программ.

Влияние легочной реабилитации на психосоциальную сферу изучали несколько исследований. Так, одно рандомизированное контролируемое исследование [62] не выявило существенного влияния реабилитационных мероприятий на депрессию. Однако в другом исследовании показано, что легочная реабилитация уменьшает уровень депрессии и тревоги через 1 мес после реабилитационного курса. Программа, использованная в этом исследовании, включала психологические рекомендации и занятия по управлению стрессовыми ситуациями дважды в неделю в дополнение к стандартному обучению и физическим тренировкам [63]. Для пациентов крайне важно ощущение самоэффективности, которое включает, в первую очередь, расширение физических возможностей, что достигается с помощью регулярных тренировок [64].

ПИТАНИЕ

Снижение массы тела и нарушение пропорционального распределения мышечной и жировой массы наблюдаются у 20 – 35% больных с значимой ХОБЛ [65 – 67]. Это вносит свой вклад в течение заболевания и прогноз. Снижение массы тела коррелирует с уменьшением силы дыхательных мышц [68, 69], силы мышц рук [70], толерантности к физическим нагрузкам [68, 71] и общим состоянием здоровья [72]. Похудание и изменение соотношения мышцы/жировая ткань увеличивают риск смертности от ХОБЛ независимо от ОФВ₁ [73, 74]. В связи с этим коррекция питания – существенный компонент всесторонней легочной реабилитации.

Однако добиться желаемого результата путем диетических рекомендаций у больных ХОБЛ со сниженной массой тела – достаточно сложная задача. Мета-анализ недавних исследований различных методов коррекции питания выявил увеличение веса только на 1,65 кг [75]. В связи с этим обсуждается вопрос об использовании анаболических стероидов в дополнение к диете [76]. По данным некоторых исследований, это приводит к увеличению веса, нарастанию мышечной массы, силы дыхательных мышц, окружности руки и мышц бедра [77]. До настоящего времени, однако, не доказана взаимосвязь между улучшением этих показателей и увеличением толерантности к физической нагрузке и функциональными способностями. Значимым является недавнее исследование, которое продемонстрировало, что увеличение массы тела у больных ХОБЛ может благоприятно влиять на долгосрочное выживание. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, чтобы определить оптимальные методы коррекции нутритивных нарушений у больных ХОБЛ.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА И ФИЗИОТЕРАПИЯ

Эти методы были частью реабилитационных программ в течение многих лет, но до сих пор недостаточно научных доказательств обоснованности этих видов лечения при легочной патологии. Дыхательная гимнастика – это метод контролируемого дыхания (дыхание через сомкнутые губы, дыхание в согнутом положении с наклоном вперед, диафрагмальное дыхание), предназначенный для тренировки респираторных мышц. Физиотерапевтические методы включают: постуральный дренаж, поколачивание в области грудной клетки и вибромассаж, а также управляемый кашель. Дыхательная гимнастика предназначена для уменьшения одышки, а физиотерапия – для улучшения дренажа мокроты. Предполагаемые результаты этих методов: снижение выраженности одышки, тревоги, панических расстройств и улучшение общего самочувствия. Использование этих методов в домашних условиях требует определенной осторожности и точного соблюдения техники проведения процедур, а также вовлечения в процесс членов семьи.

Дыхательная гимнастика формирует стереотип правильного дыхания (ритм и глубина дыхания) что, возможно, приводит к уменьшению воздушных ловушек. Техника контролируемого дыхания может уменьшить работу дыхания и улучшить тем самым функцию респираторных мышц [78]. Самый распространенный и легкий метод – дыхание через сомкнутые губы. Для этого, пациент делает вдох через нос и выдыхает медленно в течение 4 – 6 с через губы, сложенные в трубочку. Точный механизм, уменьшающий одышку, неизвестен. Такая техника не изменяет функциональную остаточную емкость легких или насыщение кислорода, но уменьшает частоту дыхания, увеличивает функциональный объем и улучшает газовый состав крови [79].

Дыхание в согнутом положении с наклоном вперед приводит к уменьшению одышки у некоторых больных с тяжелой ХОБЛ как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение одышки отмечается также в положениях на спине и Тренделенбурга. Объяснить этот факт можно улучшением функции диафрагмы, поскольку внутрибрюшное давление в этих положениях растягивает диафрагму, помещая ее в более выгодное положения для участия в акте дыхания.

Диафрагмальное дыхание также предназначено для изменения стереотипа дыхания. Так, при патологическом типе дыхания основной генератор внутригрудного давления – межреберные мышцы, а при нормальном дыхании – диафрагма. Таким образом, диафрагмальное дыхание предназначено для перехода на нормальный тип дыхания. Тренировки следует проводить в течение, по крайней мере, 20 мин два или три раза в день. Начинать упражнения следует в лежачем положении на спине, и через некоторое время, хорошо освоив эту технику, продолжать выполнять в вертикальном положении. Пациент должен сделать вдох таким образом, чтобы перемещалась его собственная рука, помещенная на живот. Выдох осуществляется через сомкнутые губы с использованием мышц передней брюшной стенки для возвращения диафрагмы в расслабленное состояние. Большинство пациентов указывают на уменьшение одышки, однако диафрагмальное дыхание приводит к минимальным изменениям в насыщении кислорода и остаточном объеме легких. Подобно эффектам дыхания через сомкнутые губы, обычно отмечается уменьшение частоты дыхательных движений и минутной вентиляции и увеличение функционального объема.

Физиотерапия используется для удаления респираторного секрета из воздухоносных путей. Основные методы: постуральный дренаж, поколачивание и вибрация, управляемый кашель. Постуральный дренаж использует специальное положение, чтобы удалить секрет из определенной доли легкого. Поколачивание в области грудной клетки нужно проводить с осторожностью у пациентов с костными заболеваниями или остеопорозом.

Кашель – естественный рефлекс и эффективный метод удаления мокроты из крупных воздухоносных путей. К сожалению, у больных ХОБЛ нарушается механизм кашля (максимальный поток на выдохе уменьшен, функция реснитчатого эпителия повреждена), а также изменены свойства секрета. Приступы кашля могут привести к одышке, усталости и усилить обструкцию, тогда как управляемый кашель может быть продуктивным и предотвратить неблагоприятные явления. Техника управляемого кашля представляет собой следующее: пациент должен глубоко вдохнуть, задержать дыхание в течение нескольких секунд и затем кашлянуть 2 – 3 раза с открытым ртом, при этом следует сокращать мышцы брюшного пресса.

Очевидно, что ни один из этих методов не улучшает легочную функцию. С другой стороны, программы, которые включают комбинацию постурального дренажа, поколачивания, вибромассажа и управляемого кашля, увеличивают клиренс вдыхаемых частиц (при радиоизотопном методе исследования) и увеличивают объем и вес мокроты. Основное показание для физиотерапии – наличие мокроты.

ВАКЦИНАЦИЯ

Причины обострений ХОБЛ недостаточно изучены и, вероятно, многофакторны. И вирус гриппа, и Streptococcus pneumoniae могут играть роль в обострении заболевания, безусловно, при присоединении инфекции увеличивается риск серьезных осложнений и смерти [80]. Одной из приоритетных задач здравоохранения США в 2000 г. была вакцинация против гриппа и пневмококка более 60% людей с высоким риском осложнений и пожилых (65 лет и старше) [81]. Это включает всех пациентов с ХОБЛ и другими хроническими легочными заболеваниями, независимо от возраста. Поскольку вакцина против гриппа активна в отношении определенного серотипа, ревакцинацию следует проводить каждый год. Пневмококковая вакцина поливалентна и эффективна в течение всей жизни [82]. Роль реабилитационной программы заключается в разъяснении необходимости вакцинации и контроле ее проведения.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Хотя оксигенотерапия не является компонентом легочной реабилитации, тестирование потребности в кислороде и/или регулируемом кислороде для достижения максимального результата – часть всех реабилитационных программ. Два значимых исследования показали увеличение выживаемости больных с ХОБЛ и гипоксемией (PaО₂ <55 мм рт.ст.), которые получали кислород в течение ночи, по сравнению с теми, кто не получал оксигенотерапию; было также выявлено увеличение выживаемости у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии в амбулаторных условиях [83, 84]. Современные показания к длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ, частично основанные на этих исследованиях, представлены ниже.

Критерии отбора больных

Общепринятые критерии

1.РаO₂ артериальной крови в покое <55 мм рт.ст., или 55 – 59 мм рт.ст. при наличии легочного сердца и/или полицитемии (гематокрит >55%).

2.Стабильное течение болезни при оптимальной медикаментозной терапии.

3.Газы артериальной крови определяются при дыхании комнатным воздухом и нахождении в состоянии покоя не менее 20 мин.

4.Пациенты с выраженной ночной гипоксемией (РаO₂ <55 мм рт.ст. при многократных измерениях), или полицитемией (гематокрит >55%), или легочной гипертензией.

Возможные критерии

1.Пациенты с нормальной оксигенацией, у которых наблюдается уменьшение одышки и существенно увеличивается переносимость физических нагрузок при дыхании кислородом.

2.Дополнение во время физических тренировок.

Кислородная поддержка

1.Непрерывный поток через носовые канюли или в прерывистом режиме с демонстрацией адекватной насыщенности кислородом.

2.Терапевтическая задача – повысить РаO₂ до 60 – 65 мм рт.ст. или SaО₂ до 90 – 94%, для достижения этих результатов достаточно минимального потока.

3.Увеличить основной поток на 1 л/мин в период физических упражнений или сна.

Таким образом, главный критерий назначения больным длительной оксигенотерапии – уровень гипоксемии, определенный как РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. при нахождении пациента в течение 3 нед и более в стабильном состоянии (т.е. не было обострения ХОБЛ, явлений сердечной недостаточности или осложнений).

Оксигенотерапия – один из наиболее важных методов лечения при многих легочных заболеваниях, особенно это касается ХОБЛ. Пациенты, у которых РаО₂ артериальной крови <55 мм рт.ст. (или РаО₂ <60 мм рт.ст., при наличии сопутствующих заболеваний) нуждаются в длительной оксигенотерапии. Однако длительная оксигенотерапия в амбулаторных условиях – дорогостоящее лечение, поэтому использовать его следует при неэффективности других методов лечения.

type: dkli00473

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Хотя краткосрочные результаты легочной реабилитации не вызывают сомнений, долгосрочная эффективность этой терапии часто не столь однозначна. В контролируемых исследованиях выявлено положительное воздействие реабилитационных мероприятий на переносимость физических нагрузок и общий статус здоровья после 6 – 8-недельного курса, но через 18 – 24 мес это влияние полностью исчезает [17, 19, 85 – 88]. Однако это вполне объяснимо, трудно ожидать, что лечение, полученное в течение 6 – 8 нед, может существенно изменить развитие хронического заболевания. Снижение эффективности реабилитационных мероприятий с течением времени можно объяснить следующим образом: 1) повторные обострения приводят к практически постоянному присутствию выраженных симптомов, обуславливая при этом естественное снижение физической активности; 2) постепенное снижение приверженности физическим тренировкам и рекомендациям, полученным в ходе курса реабилитации.

В связи с этим легочная реабилитационная программа должна включать тактику, направленную на формирование долгосрочной приверженности лечению. Один из методов состоит в том, чтобы включать принципы легочной реабилитации (в том числе физические тренировки) в программу ведения пациентов на дому. Это подтверждено некоторыми исследованиями, которые показали, что результаты таких «домашних программ» более длительны [89]. Дополнительным важным заключением является то, что при регулярном наблюдении пациентов появляется возможность раннего начала физических тренировок (исходя из базового уровня переносимости физических нагрузок) после очередного обострения. Это, вероятно, вносит свой вклад в пролонгирование положительных результатов реабилитационных программ.

type: dkli00474

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Любая реабилитационная программа должна быть скоординирована специалистом-реабилитологом, который разрабатывает различные компоненты программы, в зависимости от конкретных задач, определяет участие других специалистов и контролирует ее осуществление. При организации реабилитационной программы следует учитывать наличие необходимых ресурсов для: 1) обучения и контроля правильного использования различных устройств (например, кислородных аппаратов, ингаляторов, небулайзеров); 2) физиотерапии (дыхательная гимнастика, вибромассаж, постуральный дренаж); 3) физических тренировок (на верхние и нижние конечности) и 4) организации повседневной деятельности (уменьшение нагрузок на работе и дома). Также следует оценить объем воздействия на психосоциальную сферу и питание больных [90].

Решение о том, какую программу разворачивать (амбулаторную или стационарную), зависит от финансовых условий, наличия необходимого персонала, категории больных и других факторов. В идеале комплексная реабилитационная программа должна содержать стационарный и амбулаторный компоненты (включая лечение в домашних условиях), причем амбулаторная программа должна быть естественным продолжением стационарной. Такая организация реабилитационных мероприятий гарантирует качественное непрерывное лечение.

type: dkli00475

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий может быть определен как оценка «последствий» этого вида лечения. Легочная реабилитация не влияет на показатели ФВД. Однако физические тренировки в рамках реабилитационных программ увеличивают содержание окислительных ферментов в тренируемых мышцах, что сопровождается снижением выработки молочной кислоты (маркер мышечной работы). Это приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и уменьшению одышки. Этот механизм играет роль в повышении функциональных возможностей больных. Поэтому даже при условии, что легочная реабилитация не способна затормозить падение показателей ФВД, она влияет на функциональный статус пациентов.

Результаты реабилитационных программ в пульмонологии оцениваются по трем параметрам: 1) общая эффективность реабилитационной программы и ее компонентов; 2) оценка ответа конкретного пациента на предложенную программу и 3) общественная эффективность легочной реабилитации, особенно это касается ее рентабельности и потребления ресурсов здравоохранения. Некоторые наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных вмешательств перечислены в табл. 17-21.

Таблица 17-21. Оценка результатов легочной реабилитации

Показатель

Методы оценки

Выраженность одышки

Шкала одышки Борга или визуально-аналоговая шкала используются в процессе физических тренировок

Уровень одышки при повседневной активности

Modified Medical Research Council (MRC) шкала; Baseline and Transitional Dyspnea Indexes (BDI/TDI); San Diego Shortness of Breath Questionnaire

Толерантность к физической нагрузке

Тест с 6-минутной ходьбой; шаттл-тест с возрастающей и постоянной нагрузкой

Лабораторные показатели физической работы

Оценка сердечно-сосудистых и дыхательных показателей при возрастающей и стабильной физических нагрузках

Статус здоровья

Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ); St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ); Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36)

Функциональное состояние

Pulmonary Functional Status Scale (PFSS); Pulmonary Function Status and Dyspnea Questionnaire (PFSDQ)

Нутритивный статус

Индекс массы тела; структура тела (мышцы/жир): используется биоэлектрический импеданс или двойное поглощение рентгеновских лучей

Психологические показатели

Уровень беспокойства и депрессии с использованием вопросника Hospital Anxiety and Depression (HAD)