Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 111 (всего у книги 191 страниц)

Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла – ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции (рис. 10-28). Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относят: сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы; компрессию легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), что также наблюдается при тяжелой эмфиземе.

path: pictures/1028.png

Рис. 10-28. Ветвь легочной артерии (артериола) у больного ХОБЛ: гиперплазия интимы, умеренно выраженная гипертрофия медии. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Полицитемия, развивающаяся вследствие хронической артериальной гипоксемии, также является независимым от гипоксемии фактором, приводящим к повышению Рра и PVR у больных ХОБЛ. Полицитемия приводит к повышению вязкости крови, кроме того, полицитемия является фактором риска развития тромбоэмболий, что также ведет к повышению Рра и PVR. Еще одним механизмом повышения PVR при полицитемии является ее ингибиторное действие на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин. Данный эффект связан со способностью высоких концентраций гемоглобина к связыванию NO (scavenge effect) в легочном кровотоке, что, в свою очередь, усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию.

Необходимо обратить внимание еще на одну причину ЛГ у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей – высокая амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе и повышение давления в ЛА.

type: dkli00256

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). ИЛФ входит в группу идиопатических интерстициальных пневмоний – клиникопатологических форм ИЗЛ, характеризующихся многими сходными чертами (неизвестная природа болезней, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеющих достаточное количество различий (в первую очередь морфологических; разные подходы к терапии, различный прогноз). Морфологическая картина при ИЛФ соответствует гистологическому паттерну обычной интерстициальной пневмонии. Средняя выживаемость больных ИЛФ составляет около 3 лет. Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания; другие причины смерти от ИЛФ – сердечная недостаточность, легочное сердце, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и др.

Легочная гипертензия является довольно частым осложнением у больных с ИЛФ. По данным ряда исследований, ЛГ встречается у 32 – 85% больных ИЛФ. Такой разброс встречаемости ЛГ отражает различные стадии заболевания ИЛФ; на более поздних этапах ЛГ встречается чаще. Это положение подтверждают данные исследований, в которых проводилось серийное измерение давления в ЛА у больных ИЛФ: Nathan et al. при первом обследовании больных выявили ЛГ у 33% больных ИЛФ, а при втором измерении у этой же группы больных, непосредственно перед трансплантацией легких, – у 85% больных. Как и у больных ХОБЛ, ЛГ при ИЛФ чаще всего легкая или умеренная (рис. 10-29), тяжелые формы встречаются нечасто (см. табл. 10-17).

path: pictures/10-29.png

Рис. 10-29. Распределение Рра у больных ИЛФ (Lettieri et al., 2005).

У больных ИЛФ с ЛГ, как правило, выявляют более тяжелые нарушения газообмена, снижение диффузионной способности легких (DL_CO) и снижение толерантности к физическим нагрузкам, чем у больных ИЛФ без ЛГ. При этом в большинстве проведенных работ не было показано корреляции между Рра и выраженностью рестриктивных изменений (т.е. величиной легочных объемов). ЛГ является неблагоприятным прогностическим фактором у больных ИЛФ. По данным исследования Lettieri et al., годичная летальность больных ИЛФ с ЛГ составляла 28%, а у больными ИЛФ без ЛГ – 5,5% (р=0,002). В исследовании группы из клиники Mayo медиана выживаемости больных с систолическим давлением в легочной артерии (PAPs) более 50 мм рт.ст. (по данным ЭхоКГ) составляла 0,7 лет, а у больных с PAPs менее 50 мм рт.ст. – 4 года.

Морфологические изменения сосудов при ЛГ у больных ИЛФ включают изменения интимы и медии, похожие на изменения при ХОБЛ. Однако при ИЛФ интимальные изменения могут приводить к ацелюллярному фиброзу и полной облитерации просвета легочных сосудов (рис. 10-30). Деструкция легочной паренхимы, сокращение площади капиллярного русла и фиброз сосудов являются важнейшими причинами развития ЛГ при ИЛФ. Плотность сосудистой сети значительно снижена в зонах легочного фиброза, а маркеры эндотелиальных клеток практически полностью отсутствуют в фибробластических фокусах. С другой стороны, при ИЛФ наблюдается не только процесс облитерации сосудов, но и образование новых сосудов – ангиогенез. Однако морфология вновь сформировавшихся сосудов заметно отличается от нормальных сосудов – полностью отсутствует эластиновый слой, что приводит к снижению комплайнса сосудов и вносит свой вклад в развитие ЛГ.

path: pictures/1030.png

Рис. 10-30. Фиброз интимы сосуда с полной облитерацией просвета у больного с ИЛФ (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Как и при других заболеваниях легких, у больных ИЛФ с ЛГ выявлена умеренная корреляция между показателями Рра и РаО₂. Однако развитие ЛГ у ряда больных ИЛФ без гипоксемии, отсутствие значимого снижения давления в ЛА во время кислородотерапии и морфологическая картина ремоделирования легочных сосудов свидетельствуют о наличии других причин ЛГ при ИЛФ. У больных ИЛФ обнаружена повышенная экспрессия эндотелина в легких, причем они существенно выше у больных с ЛГ. Кроме того, уровни эндотелина1 в плазме крови у больных с ИЗЛ значительно повышены и коррелируют с показателями Рра. Таким образом, в генезе ЛГ при ИЛФ большую роль играет дисфункция эндотелиальных клеток, что и объясняет некоторую диссоциацию между выраженностью фиброза и ЛГ. Возможными профибротическими цитокинами/факторами роста, участвующими в ремоделировании сосудов при ИЛФ, являются PDGF и TGFбета.

ИЗЛ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ИЗЛ являются частой манифестацией поражения легких при системной склеродермии (ССД), ревматоидном артрите (РА) и других системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ). Типичными проявлениями ИЗЛ при СЗСТ являются одышка при физической нагрузке и медленное ухудшение функциональных легочных показателей на протяжении многих лет. Быстрое утяжеление симптомов, снижение DL_CO и появление гипоксемии могут возвещать о появлении ЛГ. Согласно анализу данных 619 больных ССД, частота развития ЛГ возрастает по мере нарастания рестриктивных нарушений. Среди больных с легкой рестрикцией (общая емкость легких (ОЕЛ) 65 – 79%) 22% пациентов имели систолическое давление в легочной артерии выше 45 мм рт.ст., в то же время у больных с умеренной рестрикцией (ОЕЛ 50 – 64%) ЛГ была выявлена у 30% пациентов, при тяжелой рестрикции (ОЕЛ менее 50%) – у 47% пациентов. Выживаемость больных ССД с ЛГ была значительно хуже, чем у больных без ЛГ, и сравнима с выживаемостью больных ИЛАГ.

САРКОИДОЗ, ГИСТИОЦИТОЗ Х И ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ

Несмотря на то что саркоидоз, гистиоцитоз Х и лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) относятся к группе ИЗЛ, в новой классификации ЛГ они выделены в отдельную группу «Смешанные формы ЛГ», так как при данных заболеваниях происходит непосредственное вовлечение в патологический процесс легочных сосудов – и поэтому нередко встречаются тяжелые формы ЛГ.

Активное гранулематозное воспаление при саркоидозе довольно часто затрагивает артерии и вены. Степень поражения сосудов при саркоидозе связана с выраженностью изменений легочной паренхимы, что проявляется ассоциацией ЛГ с выраженными рестриктивными и рентгенологическими изменениями. Однако при саркоидозе встречаются тяжелые формы ЛГ без выраженного фиброза паренхимы легких. Nunes et al. представили описание 22 больных саркоидозом с ЛГ, 15 из них имели IV стадию саркоидоза по данным рентгенографии (выраженный легочный фиброз), а у 7 других больных при среднем Рра 52 мм рт.ст. легочные объемы были относительно сохранены (средняя ОЕЛ 84%). У всех больных саркоидозом с ЛГ отмечено выраженное снижение РаО₂ и DL_CO. Как и при других хронических респираторных заболеваниях, ЛГ у больных саркоидозом приводит к снижению физической толерантности больных и более высокой летальности. Среди больных с саркоидозом, находящихся в листе ожидания трансплантации легких, Рра более 25 мм рт.ст. имели 74% больных, Рра более 40 мм рт.ст. – 36% больных. У потенциальных реципиентов, умерших от саркоидоза, Рра составляло 41 мм рт.ст., у выживших – 32 мм рт.ст., при этом обе группы больных исходно не отличались между собой по показателям жизненной емкости легких и ОФВ₁.

При гистиоцитозе Х описана выраженная пролиферативная воспалительная васкулопатия; в патологический процесс вовлекаются и артерии, и вены. Fartoukh et al. описали 21 больного с гистиоцитозом Х, ожидавших трансплантацию легких; все больные имели выраженную ЛГ (среднее Рра 59 мм рт.ст.). Несмотря на значительные изменения легочной паренхимы у больных, не было отмечено корреляции между Рра и функциональными параметрами. Кроме того, ремоделирование легочных сосудов наблюдалось и в регионах легких с относительно сохранными альвеолами.

При ЛАМ патогномоничным морфологическим признаком является пролиферация гладкомышечных клеток вокруг бронховаскулярных структур, в том числе и легочных артерий. Тяжелые формы ЛГ встречаются нечасто. Изменение сердечнососудистого ответа в ответ на физическую нагрузку у больных ЛАМ свидетельствует о возможном вовлечении в патологический процесс легочных сосудов.

type: dkli00257

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА

Эпизодическое, но значительное повышение давления в легочной артерии происходит во время ночных эпизодов апноэ у больных с СОАС, особенно во время REMфазы сна. Считается, что такая реакция легочных сосудов связана с выраженной гипоксемией, однако большой вклад в развитие ЛГ во время эпизодов апноэ способны вносить и другие факторы, например, высокая амплитуда отрицательного внутригрудного давления, следствием чего может быть повышение венозного возврата и постнагрузки на левый желудочек (ЛЖ). Распространенность ЛГ (Рра более 20 мм рт.ст.) у больных с СОАС составляет около 20%. В большинстве случаев ЛГ при СОАС является легкойумеренной, и Рра находится в пределах 25 – 30 мм рт.ст. (см. табл. 10-17).

Хотя в экспериментальных моделях на животных было подтверждено, что интермиттирующая гипоксемия приводит к развитию ЛГ, доказательств существования такого механизма ЛГ у человека пока не получено. В нескольких исследованиях показано, что индекс массы тела и тяжесть ночных десатураций больных СОАС имеют более сильную взаимосвязь с ЛГ, чем индекс апноэгипопноэ. У больных СОАС с ЛГ, как правило, присутствуют дневные нарушения функциональных легочных параметров и газообмена (снижение ОФВ₁, жизненной емкости легких, РаО₂, повышение РаСО₂). Возможно, это связано с тем, что в большинстве проведенных исследований из группы больных СОАС не исключали пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ХОБЛ (синдром перекреста) и синдром ожирениягиповентиляции (СОГ), – два состояния, которые могут быть независимой причиной ЛГ.

В исследовании Страсбургской группы проведено сравнение показателей гемодинамики у больных СОАС и СОГ. В группе, состоявшей из 181 больного с «чистым» тяжелым СОАС (средний индекс апноэгипопноэ 73 в час), среднее Рра составило 15±5 мм рт.ст., и лишь у 9% пациентов Рра было более 20 мм рт.ст. В то же время у больных СОГ (индекс массы тела более 30 кг/м² и РаСО₂ более 45 мм рт.ст.) среднее Рра составило 23±10 мм рт.ст., и 59% пациентов имели Рра более 20 мм рт.ст. Нарушения функции внешнего дыхания и газообмена в дневное время являются наиболее вероятной причиной ремоделирования легочных сосудов. Дневная ЛГ у больных СОАС ассоциирована с повышенным прессорным ответом на гипоксию, а тип изменений взаимоотношений «давлениепоток» свидетельствует в пользу развития сосудистого ремоделирования.

Еще одним сопутствующим заболеванием, которое может быть причиной развития ЛГ у больных СОАС, является дисфункция ЛЖ СОАС является признанным фактором риска системной артериальной гипертензии, которая часто ассоциирована с диастолической дисфункцией (ДД) ЛЖ, кроме того, сам по себе СОАС является независимым фактором риска ДД ЛЖ. Arias et al. выявили ЭхоКГ признаки ДД ЛЖ у 9 из 10 больных СОАС с ЛГ, не имевших других факторов риска сердечнососудистых заболеваний, в то время как у больных СОАС без ЛГ ДД ЛЖ была выявлена у 4 из 13 пациентов. Давление заклинивания легочной артерии (PAWP) довольно часто повышено у больных СОАС с ЛГ и имеет прямую корреляцию с Рра. Поэтому, несмотря на то что легкая ЛГ относительно часто встречается у больных СОАС, наиболее вероятными причинами такой ЛГ являются дневные нарушения функции легких и газообмена, а также ДД ЛЖ.

type: dkli00258

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛГ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клинические признаки и симптомы ЛГ у больных с хроническими респираторными заболеваниями характеризуются довольно низкой чувствительностью, что связано с картиной основного заболевания. Например, прогрессирование одышки при физической нагрузке может быть следствием как нарастания бронхиальной обструкции и гиперинфляции, так и снижения транспорта кислорода вследствие нарушения функции правого желудочка. Расширение югулярных вен и гепатомегалия могут быть как отражением правожелудочковой недостаточности, так и следствием легочной гиперинфляции, которая затрудняет венозный возврат к сердцу и вызывает смещение печени вниз. Кроме того, легочная гиперинфляция значительно затрудняет аускультацию сердца и вследствие ухудшения акустической проводимости, и изза ротации сердца кзади.

Периферические отеки являются классическим признаком cor pulmonale, однако у больных ХОБЛ часто возникают вследствие других причин: гипоальбуминемии, гиперкапнии, активации системы ренинангиотензинальдостерон.

Возможными аускультативными находками при ЛГ у больных ХОБЛ могут быть: акцент пульмонального компонента второго тона; клик легочного выброса; расщепление второго тона; шум недостаточности легочного клапана (высокотональный, decrescendo, голодиастолический) и шум трикуспидальной недостаточности (систолический decrescendo или голосистолический), интенсивность обоих шумов усиливается во время вдоха.

У больных с тяжелой ЛГ возможно изменение пульса – ослабление и ускорение, вследствие низкого сердечного выброса, и появление парадоксального пульса (снижение систолического артериального давления более 10 мм рт.ст. во время фазы вдоха). У терминальных больных ХОБЛ с ЛГ могут наблюдаться классические признаки правожелудочковой недостаточности: гепатомегалия, периферические отеки, асцит.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Одним из наиболее надежных рентгенологических признаков ЛГ у больных ХОБЛ является увеличение диаметра правой нисходящей легочной артерии более 16 мм (на прямом снимке). В исследовании Matthay et al. было показано, что данный признак присутствовал у 43 из 48 больных ХОБЛ с ЛГ (чувствительность 98%). Увеличение размеров корней легкого и периферическая олигемия также являются признаками ЛГ. Другими признаками ЛГ при ХОБЛ могут быть кардиомегалия, увеличение кардиоторакального отношения более 0,5, исчезновение ретростернального пространства (на боковом снимке), однако данные признаки обнаруживают достаточно редко, в основном при выраженной ЛГ.

Компьютерная томография (КТ) легких позволяет с высокой точностью измерять диаметр ствола ЛА. Его расширение более 29 мм является хорошим предиктором ЛГ при паренхиматозных заболеваниях легких; чувствительность и специфичность данного признака составляет 84% и 75% соответственно. Комбинация двух признаков – расширение ствола ЛА и повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 – повышают специфичность КТпризнаков наличия ЛГ до 100%.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГпризнаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным критериям ЛГ по данным ЭКГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110 ⁰; (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R < S в отведении V₆; 3) амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF и поворот электрической оси зубца Р более 90⁰; 4) блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса; 5) признак S₁S₂S₃; 6) признак S₁Q₃; 7) низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании Incalzi et al., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГпризнаки, как перегрузка правого предсердия и признак S₁S₂S₃, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска (ОР) 1,58; 95% ДИ 1,15 – 2,18 и ОР 1,81; 95% ДИ 1,22 – 2,69, соответственно).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии, кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков. Легочная гиперинфляция, являющаяся постоянным спутником больных ХОБЛ, является фактором, затрудняющим четкую визуализацию структур сердца и суживающим «окно» ЭхоКГ. Используя Мрежим, можно говорить о ЛГ при наличии таких признаков как: замедление открытия клапана легочной артерии, его среднесистолическое закрытие и повышение соотношения времени выброса правого желудочка к общему времени выброса.

Двухмерная ЭхоКГ позволяет судить о выраженности гипертрофии ПЖ; при толщине свободной стенки ПЖ более 10 мм говорят о его значительной гипертрофии, что обычно встречается у больных с хроническим cor pulmonale (в норме данный показатель меньше 4 мм, при острой ЛГ возможно увеличение толщины стенки ПЖ до 6 – 8 мм). О дилатации ПЖ лучше всего судить по увеличению отношения площади ПЖ к площади левого желудочка (предпочтительнее из апикальной 4камерной позиции), при величине данного отношения 0,6 – 1,0 говорят о легкой дилатации ПЖ, при величине более 1,0 – о выраженной дилатации. Двухмерная ЭхоКГ позволяет оценить кинетику межжелудочковой перегородки – парадоксальное систолическое движение при выраженной ЛГ, что наряду со снижением легочного венозного притока приводит к нарушение изометрического расслабления левого желудочка.

При помощи импульсноволнового допплера можно измерить Pра, для чего оценивается поток через клапан легочной артерии. Обычно используется формула, предложенная Kitabatake et al.: Log10(Pра) = – 2,8 x (AT/ET) + 2,4, где AT – время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ET – время выброса (или время изгнания крови из правого желудочка). Величина Рра, полученная при помощи данного метода, у больных ХОБЛ хорошо коррелирует с данными инвазивного обследования (R= – 0,82; p< 0,001), а возможность получения надежного сигнала с клапана ЛА во время импульсноволновой допплерКГ превышает 90%.

Определение максимального систолического давления в легочной артерии (PAPs) проводится при помощи постоянноволнового Допплера, по скорости струи трикуспидальной регургитации (модифицированное уравнение Bernoulli): PAPs = 4 x Vmax² + RAP, где Vmax – скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP – давление в правом предсердии. Визуализация транстрикуспидального потока у больных ХОБЛ более сложна по сравнению с транспульмональным потоком, в ранних исследованиях возможность определения PAPs с помощью данного метода при ХОБЛ составляла всего 30%, однако в настоящее время, благодаря более современной технике, измерение транстрикуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Корреляция между PAPs, измеренным с помощью постоянноволнового Допплера и прямых методов, у больных ХОБЛ в среднем составляет 0,7, однако в абсолютных цифрах ошибка обычно составляет 5 – 9 мм рт.ст., причем чаще неинвазивный метод занижает истинные цифры PAPs.

Давление в правом предсердии (RAP) можно оценить по величине инспираторного коллапса нижней полой вены (НПВ) по методу, предложенному Kirshir et al.: RAP=20 мм рт.ст. – при экспираторном диаметре НПВ >2 см и инспираторном коллапсе < 50%; RAP=10 мм рт.ст. – при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе <50%; RAP= 5 мм рт.ст. – при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе >50%. Наиболее простым методом оценки RAP является клинический метод – анализ пульсации яремных вен.

И, наконец, большой интерес представляет индекс Tei – индекс оценки глобальной функции ПЖ, который оценивается с помощью пульсового Допплера как отношение суммы времени систолического изоволюмического сокращения ПЖ и времени диастолического изоволюмического расслабления ПЖ к времени выброса ПЖ. На определение данного индекса не оказывают существенное значение ни тахикардия, ни наличие/отсутствие трикуспидальной регургитации, ни выраженность дилатации ПЖ. По предварительным данным, индекс Tei может быть вычислен у 99% больных ХОБЛ. В исследовании Burgess et al., в котором проводилось наблюдение за 87 больными ХОБЛ в течение 15,5 мес, было показано, что индекс Tei является хорошим прогностическим фактором: умершие и выжившие больные ХОБЛ достоверно различались по данному параметру (0,58+-0,24 и 0,45+-0,21 соответственно).

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитнорезонансная томография (МРТ) является относительно новым методом диагностики ЛГ. МРТ позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ. По данным Kruger et al., если диаметр правой ЛА, измеренной при МРТ, более 28 мм, это является высокоспецифичным признаком ЛГ. Также показана высокая корреляция (R=0,89) МРТиндекса гипертрофии ПЖ и Рра у больных ХОБЛ. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Радионуклидная вентрикулография (РВГ) является неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ). Несмотря на то что РВГ в настоящее время рассматривается как «идеальный метод» для оценки ФВ ПЖ, само значение показателя ФВ ПЖ при ЛГ довольно дискутабельно. ФВ ПЖ считается сниженной при значениях менее 40 – 45%, однако данный показатель не является хорошим индексом функции ПЖ, т.к. очень сильно зависим от постнагрузки, т.е. снижается при повышении Рра и PVR. Таким образом, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки, а не «истинным» маркером дисфункции ПЖ.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагноза ЛГ. «Прямой» метод позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, в ЛА, окклюзионное давление в ЛА, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO₂ и SvO₂). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы). В силу достаточной инвазивности процедуры катетеризация легочной артерии больным ХОБЛ с ЛГ проводится только по определенным показаниям: тяжелая ЛГ (Рра по данным неинвазивных методов более 45 мм рт.ст.), частые эпизоды недостаточности ПЖ, тяжелое обострение ХОБЛ, сопровождающееся гипотонией и шоком, а также предоперационная подготовка больных к оперативному уменьшению легочного объема или трансплантации легких.

В настоящее время появились специальные катетеры, оснащенные микроманометрами, не требующие коррекции «уровня нуля» внешнего трансдьюсера и позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в ЛГ у больных в течение суток. Данный метод был недавно опробован у больных ХОБЛ с ЛГ, и оказалось, что физические нагрузки, даже рутинная дневная активность больных, и сон приводят к очень выраженному повышению Рра (около 60 мм рт.ст.) и создают значимую гемодинамическую нагрузку на ПЖ.

МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД

Одним из наиболее ценных биомаркеров при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide – BNP). BNP секретируется миоцитами желудочков сердца, и его высвобождение в системный кровоток прямо пропорционально степени перегрузки желудочков объемом или давлением. В настоящее время широко используются диагностические наборы для определения BNP и его концевого Nотрезка (NTproBNP) в плазме крови. У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка концентрации BNP в плазме коррелируют с давлением заклинивания легочных капилляров, с конечнодиастолическим диаметром левого желудочка и фракцией выброса. Многие исследования показали, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровни BNP увеличиваются пропорционально тяжести ограничения физических нагрузок и соответствуют функциональному классу ХСН.

В нескольких исследованиях было показано, что уровни BNP в плазме крови повышены также и при дисфункции ПЖ. У больных ИЛАГ уровни BNP были значительно повышены, причем была выявлена выраженная корреляция между значениями BNP и Рра, PVR, давлением в правом предсердии, классом легочной гипертензии по NYHA и дистанцией в тесте с 6минутной ходьбой. При легочной гипертензии уровни BNP обычно не превышают 500 пг/мл, однако вариабельность изменения NTproBNP значительно больше: от 250 до 1000 пг/мл, иногда превышая 1000 пг/мл. У пациентов с легочной гипертензией и сопутствующей дисфункцией ЛЖ уровни BNP обычно выше.

При ЛГ на фоне хронических заболеваний легких оценка уровня BNP может иметь важное диагностическое и прогностическое значение. В исследовании Leuchte et al., включавшем 176 больных с различными хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз, саркоидоз, легочные фиброзы и др.), было обнаружено, что при выраженной легочной гипертензии (Рра выше 35 мм рт.ст.) уровни BNP были значительно выше по сравнению с пациентами без легочной гипертензии (соответственно 297±54 vs 26±4 пг/мл, р<0,001). Для диагностики легочной гипертензии уровень BNP плазмы крови выше 33 пг/мл имел чувствительность 87% и специфичность 81% (аккуратность 89%). Более того, уровень BNP имел важное прогностическое значение для данных больных: выживаемость больных с повышенными уровнями BNP была меньшей по сравнению с пациентами без повышения BNP: 24,29±3,07 мес vs 33,44±1,93 мес (р<0,01).

type: dkli00259

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ЛГ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Медикаментозная терапия при вторичных ЛГ должна быть направлена прежде всего на терапию основного заболевания, т.е., например, у больных ХОБЛ необходимо использовать в полном объеме все средства для максимального улучшения бронхиальной проходимости, оптимизации показателей газообмена и контроля за воспалением дыхательных путей. К числу основных препаратов для терапии больных ХОБЛ относятся антихолинэргические препараты, бета₂агонисты, теофиллин, ингаляционные глюкокортикостероиды; при развитии инфекционных обострений заболевания используются антибиотики. Интересно отметить, что бета₂агонисты и теофиллин, кроме бронхорасширяющего эффекта, обладают также умеренным действием на сосуды малого круга кровообращения, т.е. способны снизить Рра и PVR, а также увеличить ФВ ПЖ у больных ХОБЛ. В недавно проведенном исследовании Cazzola et al. было показано, что одна ингаляция длительно действующих бета₂агонистов формотерола или сальметерола приводит к снижению PAPs в течение 1 ч на 3 – 4 мм рт.ст.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Предпринималось множество попыток найти оптимальный вазодилататор, снижающий ЛГ у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. Для этой цели предлагалось использовать блокаторы кальциевых каналов, празозин, нитраты и гидралазин. Несмотря на то что в некоторых краткосрочных исследованиях была показана способность данных препаратов улучшать показатели легочной гемодинамики, данных об их положительном действии в течение длительного времени (более 3 – 6 мес) практически нет. Однако серьезные побочные эффекты вазодилататоров ограничивают их использование у больных с респираторными заболеваниями. Основным из них является усугубление артериальной гипоксемии, связанной с вазодилатацией легочных сосудов в плохо перфузируемых зонах легких. Все вазодилататоры неселективны, вследствие чего воздействуют как на легочное, так и на системное кровообращение, вызывая в итоге системную гипотензию и тахикардию.

Например, в ряде исследований показана способность нифедипина приводить к снижению Рра и повышению сердечного выброса у больных ХОБЛ с ЛГ как в покое, так и при физических нагрузках. Однако нифедипин усиливает перфузию плохо вентилируемых регионов легких, что ведет к ухудшению вентиляционноперфузионых (V_A/Q) соотношений и снижению РаО₂, т.е. наблюдается подавление гипоксической легочной вазоконстрикции. Кроме того, благоприятное действие антагонистов кальция на параметры легочной гемодинамики не наблюдалось при длительной терапии (неделимесяцы) больных ХОБЛ с ЛГ.

Аналогичная ситуация наблюдается и при назначении нитратов: острые пробы демонстрируют умеренное снижение Рра и PVR, которое сопровождается ухудшением газообмена, а длительные исследования – отсутствие положительного эффекта препаратов на легочную гемодинамику.