Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 46 (всего у книги 191 страниц)

Одышка является одной из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в общей популяции населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37 – 70 лет) составляет 6 – 27% [46]. Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности («ЭПОХА-ХСН») показало, что больных, которые имеют одышку в РФ – 11,7%, разброс составляет от 7 до 17% в различных регионах [3].

type: dkli00115

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Этимология: dyspnea (с латинского dyspnoea, с греческого dyspnoia, difficult in breathing – затруднения дыхания, fr. dys -, bad, + pnoe , pnoia , blowing – дыхание) – одышка. Укорочение дыхания, субъективное затруднение или нарушение дыхания [2].

Б.Е. Вотчал, Н.А. Магазаник указывали: «Одышка – это в первую очередь жалоба, с которой обращаются к врачу. Не изменение дыхания. А именно тягостное и непреодолимое чувство, называемое одышкой, вынуждает больного ограничивать свою физическую активность». J. Comroe дано следующее определение одышки: «Диспноэ – это не тахипноэ – быстрое дыхание, это не гиперпноэ – когда вентиляция увеличивается пропорционально увеличивающемуся метаболизму, это не гипервентиляция, когда вентиляция превышает требования метаболизма. Диспноэ – это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и не болезненно в обычном смысле этого слова. Диспноэ субъективно подобно боли, оно включает как ощущение, так и реакцию на него» (цитируется по K.J. Killian [32]).

Трактовка одышки представлена междисциплинарной рабочей группой (Dyspnea Work Group) Национального института по изучению сердца, легких и крови (США). Экспертами было предложено следующее толкование: «Одышка – это термин, используемый для характеристики субъективного ощущения дыхательного дискомфорта, различающегося качеством ощущений и их различной интенсивностью. Одышка является следствием взаимодействия многочисленных физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды, которые могут инициировать вторичные физиологические и поведенческие реакции» [17].

type: dkli00116

МЕХАНИЗМЫ ОДЫШКИ

К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят: 1) стимуляцию афферентных внутрилегочных рецепторов, 2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему, 3) уменьшение дыхательного резерва, 4) повышенную стимуляцию рецепторов интеркостальных мышц и диафрагмы. Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо– и механорецепторов легких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания [32, 42, 54]. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией [15, 34, 47].

Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, легких и других структур грудной клетки [36, 54]. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объема легких и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается. Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г. Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки. В данной теории роль отводится не только информации, поступающей к дыхательным мышцам, но и информации от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила еще название как «нейромеханическое несоответствие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают, что ощущение дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объеме вентиляции и низкой частоте дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.

У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят феномен «воздушной ловушки» («Air Trapping»). При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная емкость легких, прогрессирует динамическая легочная гиперинфляция и начинает стартовать «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции [11]. Уровень легочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно 0,3 – 0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки [1, 16].

Механизмы одышки при ХОБЛ [41].

1.Повышенный вентиляторный запрос.

А. Физиологическое мертвое пространство (↑VD/VT).

В. Гипоксемия.

С. Гиперкапния.

D. Раннее развитие ацидоза.

Е. Дисфункция периферической мускулатуры вследствие:

– детренированности;

– системных эффектов;

– ухудшения нутритивного статуса.

2. Динамическая компрессия дыхательных путей.

3. Гиперинфляция в покое и при нагрузке.

4. Слабость респираторной мускулатуры.

Нейральные субстраты одышки. Одышка – это комплекс нейральных механизмов, которые обеспечивают анализ, восприятие, мотивацию, подготовку моторного ответа и, наконец, осознание больным своего тяжелого состояния. Когнитивная и поведенческая функции головного мозга, в конечном счете, формируют чувственное восприятие одышки. Исследование центральных механизмов возникновения одышки посредством позитрон-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ) в сочетании с болюсным внутривенным введением радиоизотопа воды (Н₂¹⁵О) позволяет оценить изменение локального кровотока и составить карту активации мозга при моделировании одышки с помощью респираторных резистивных нагрузок [28]. Было установлено, что чувство нехватки воздуха сопровождается снижением кровотока и повышением напряжения СО₂ в области гиппокампа; происходит активация правой передней части insular и паралимбической области. Последующие исследования с применением ядерно-магнитного резонанса обнаружили активацию в премоторном кортексе и височной доле (рис. 6-1) [35, 49].

Исследования, проводимые с помощью ПЭТ, установили близкую функциональную связь между болью и одышкой. Одышка так же, как и боль – проявление тяжелых заболеваний. В терминальной стадии заболеваний одышка нарастает, в то время как боль выражается в меньшей степени. Многие больные страдают этими двумя изнурительными симптомами; чаще всего они встречаются

path: pictures/0601.png

Рис. 6-1. Области мозга, участвующие в восприятии одышки [35]. AMYG – amygdala; CB – cerebellum; MDT – medial dorsal thalamus; MO – medulla oblongata; PFC – prefrontal cortex; PPC – posterior parietal cortex; S1 – primary somatosensory cortex; S2 – secondary somatosensory cortex; VPT – ventroposterior thalamus.

при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, терминальных стадиях рака, спонтанном пневмотораксе, амиотрофическом латеральном склерозе. Хотя боль и одышка разнятся по своим чувственным ощущениям, имеется определенная схожесть в нейральных механизмах их возникновения. Обнаружено повышение активности инсулярной области при состояниях, ассоциированных с такими неприятными ощущениями, как боль, отрицательные эмоции, панические атаки, голод и жажда [7]. Этим и объясняют то обстоятельство, что и боль, и одышка всегда ассоциируются с чувством тревоги и страха.

Перцепция одышки. При обсуждении патофизиологии нарушений дыхания важным является определение таких категорий, как «респираторное ощущение» – sensation и «перцепция» – perception. Понятие «респираторное ощущение» отражает следствие нейральной активации, как результата стимуляции периферических рецепторов. Перцепция – это психический процесс распознавания объектов, включающий три аспекта: восприятие, осознание, понимание (воспринимаемость). Понятие «перцепция» включает в себя реакцию человека на ощущение, на которое могут влиять психологические и культурные факторы [25].

Проблемы клинической оценки восприятия одышки имеют научную и практическую значимость. Причем интересы исследователей обращены как к больным бронхиальной астмой с повышенным восприятием одышки, что тесно связано с проблемой гипервентиляционного синдрома, так и к больным с пониженным восприятием одышки – это проблема жизнеугрожающей астмы, включая фатальные риски. Многие исследователи указывают, что недостаточная оценка больным тяжести бронхообструкции при астме приводит к несвоевременной и неадекватной медицинской помощи, угрозе внезапной смерти [8, 31, 37]. Считается, что среди больных астмой 5 – 15% имеют низкую степень восприятия одышки. И напротив, чрезмерное восприятие больным ощущений одышки при астме ведет к излишней терапии и возможным нежелательным ятрогенным эффектам.

P.J. Barnes (1994) подчеркивает чрезвычайную важность идентификации пациентов с высоким риском фатальных приступов. Одной из проблем, касающихся предикторов тяжелой астмы, является количественная характеристика одышки и чувства сдавления грудной клетки. Восприятие одышки ослабляется в пожилом возрасте, и этот факт может быть связан с более высоким показателем смертности от астмы среди пожилых. Возможно, что используемые лекарственные препараты могут влиять на афферентную сигнализацию и ее распознавание. Возможны изменения чувствительности каротидных телец; проводится параллель с больными астмой, которым проводилась резекция каротидных телец, приводящая к изменению хемочувствительности к гипоксии и восприятия одышки.

type: dkli00117

«ЯЗЫК, СЛОВНИК ОДЫШКИ»

Современная диагностика, как и в давние времена, во многом опирается на оценку словесного описания больным своих субъективных ощущений. Активизируются исследования системного анализа субъективных ощущений и описания больным чувства одышки [5]. Считается, что анализ представления больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания. Сформировалось понятие – «язык, словник одышки» («Language of dyspnea») [18, 19, 39]. Скрупулезное исследование «языка одышки» проведено в Китае. Было проанализировано 61 описание одышки, свистящего дыхания, кашля [26]. В Германии установлена сложность взаимоотношений «языка одышки» с гиперинфляцией, другими объективными параметрами дыхания [50]. В описании одышки имеет значение образовательный ценз человека, который позволяет ему более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие одышки. При изучении одышки во время метахолинового провокационного теста у больных астмой африканские американцы и белые по-разному характеризовали появление дыхательного дискомфорта. Афро-американские пациенты отмечали чувство раздражения в носоглотке, в области верхних дыхательных путей (например, «сжатое горло»), в то время как в белой популяции было больше тех, кто осознавал развитие легкого бронхоспазма [27].

Simon P.M. с соавт. [53] с целью изучения одышки у больных с легочной и сердечной патологией разработали опросник, включающий 19 репрезентативных фраз, характеризующих дыхательный дискомфорт. Этот опросник был в дальнейшем модифицирован, он стал иметь 15 более ясных определений и хорошую надежность [39]. Характеристики одышки при ряде заболеваний [42] приведены в табл. 6-1.

Таблица 6-1. Характеристика ощущений одышки

Респираторные ощущения

ХОБЛ

ЗСН

ИЛЗ

БА

НМБ

Б

ПСЛ

Учащенное дыхание

+

+

Затрудненный выдох

+

Поверхностное дыхание

+

+

Повышение работы или усилия

+

+

+

+

Чувство удушья

+

+

Нехватка воздуха

+

+

+

Сдавление в груди

+

Тяжелое дыхание

+

Условные обозначения: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ЗСН – застойная сердечная недостаточность; ИЛЗ – интерстициальные легочные заболевания; БА – бронхиальная астма; НМБ – нейромышечные болезни грудной клетки; Б – беременность; ПСЛ – патология сосудов легких.

type: dkli00118

ИЗМЕРЕНИЕ ОДЫШКИ

Для измерения одышки используются различные подходы. Это является необходимым для определения изменений степени одышки в процессе лечения, сопоставления одышки с клинико-функциональными параметрами, оценке одышки в различных группах больных, прогнозе заболевания [6, 14, 30]. Применяются методики, которые включают различные вопросники, анкеты, психофизиологические тесты, аналоговые шкалы. Используются рейтинги качества жизни. Для оценки сердечной и легочной одышки используется 6-минутный прогулочный тест. У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью актуальной является оценка одышки при разговоре. Учитывается, говорит больной отдельными фразами или прерывает предложение из-за одышки.

Степень одышки наиболее принято оценивать с помощью следующих методов:

1) Дискримитивные шкалы одышки (Medical Research Council – MRC, Oxigen Cost Diagram – OCD, Baseline Dyspnea Index – BDI).

2) Шкала Борга, визуальная аналоговая шкала.

3) Прогулочные тесты (3, 6 и 12 мин).

Наиболее простым методом измерения одышки является сопоставление дыхательного дискомфорта с той степенью физической нагрузки, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности. В 1978 г. Медицинским исследовательским советом (Medical Research Council) Великобритании была предложена версия 5-балльной шкалы (табл. 6-2). Эта шкала в настоящее время является наиболее популярной и для ее обозначения используется аббревиатура МRС . Степень тяжести одышки определяется с учетом информации больного об условиях ее возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъеме на небольшое возвышение [9].

Таблица 6-2. Шкала Британского совета по проведению научных исследований в области медицины (Medical Research Council Grading System – МRС)

Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3

Тяжелая

Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4

Очень тяжелая

Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании

Шкала Борга (словесный рейтинг категорий). С целью оценки одышки во время физической нагрузки, при исследовании различных методов лечения и реабилитации используются методы клинического шкалирования. Среди этих методов одной из наиболее надежных и воспроизводимых является шкала, предложенная Боргом [10]. Вначале эта шкала была внедрена в спортивную медицину. Первый вариант шкалы, включающий от 6 до 20 баллов, затем был уменьшен до 10 баллов.

Шкала Борга

0 – одышка вовсе отсутствует

0,5 – очень, очень легкая (едва заметная)

1 – очень легкая

2 – легкая

3 – умеренная

4 – отчасти тяжелая

5 – тяжелая

6 -

7 – очень тяжелая

8 -

9 – очень, очень тяжелая (почти максимальная).

10 – максимальная

Визуальная аналоговая шкала. Визуальная аналоговая шкала относится к одному из наиболее популярных методов оценки одышки [6]. Она изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие одышки, а конечная точка обозначает самую сильную одышку.

0 ____________________________________________________ 10

Нет одышки Самая тяжелая одышка, невозможно дышать

На этом отрезке прямой пациент делает отметки, соответствующие степени субъективного восприятия одышки и ее изменение при проведении нагрузочных тестов, применении различных лечебных мероприятий. Расстояние от нулевой точки до отметки, сделанной больным, измеряется в сантиметрах и обозначается баллами.

Тесты с физическими нагрузками. К наиболее принятым клинико-функциональным методам оценки одышки относят тесты с физическими нагрузками. У больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечается снижение физической работоспособности, и поэтому проведение функциональных исследований переносимости физических нагрузок дает весьма полезную информацию. При проведении тестов с физической нагрузкой, наряду с оценкой субъективных симптомов, регистрируют следующие данные: объем выполненной нагрузки, ЧСС и уровень артериального давления, ЭКГ, артериальную оксигенацию.

Прогулочные тесты. Тесты с ходьбой относятся к наиболее простым для осуществления. Их еще называют шаговыми, прогулочными (walking test) или «полевыми» (field test). Нормальная скорость человека при ходьбе составляет 83 м/мин. Эта скорость сопоставима со скоростью 79 м/мин, необходимой для перехода перекрестка в городе при разрешающем (зеленом) световом сигнале светофора. Измерение расстояния, пройденного пациентом во время ходьбы за определенный отрезок времени, характеризует толерантность к физической нагрузке. Шаговые тесты являются физиологичными, информативными. В настоящее время наиболее принятым является проведение 6-минутного теста (6MWD). Тест с 6-минутной ходьбой относится к субмаксимальным тестам низкой мощности. Выявлена высокая корреляция дистанции, пройденной испытуемым при проведении этой функциональной пробы с тредмил-тестом и велоэргометрией [24].

type: dkli00119

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая программа больных с одышкой включает клинические, инструментальные, функциональные, лабораторные, биохимические методы исследования. С их помощью определяется степень функциональных нарушений дыхания и газообмена; осуществляется дифференциальная диагностика одышки.

Используются следующие методы:

–рентгенография и КТ грудной клетки;

–ЭКГ и УЗИ-исследование сердечно-сосудистой системы;

–исследование ФВД, DL_CO, капнография;

–определение газового состава крови;

–общий анализ крови и рутинные биохимические исследования.

В сложных диагностических ситуациях применяются и другие методы: ФБС, радиоизотопное сканирование легких, ангиография легочных сосудов, полисомнография, изучение механики дыхания и функции респираторной мускулатуры, тесты с физической нагрузкой [17, 21, 34].

При подозрении на метаболические причины одышки у больных необходимо определять уровень креатинина, глюкозы, билирубина крови, маркеров повреждения печени. Гипоальбуминемия (общий белок крови менее 3,5%) и уменьшение сывороточного трансферрина (<170 мг%) указывают на нарушения белкового обмена при кахексии. В некоторых случаях оправдано исследование спектра гормонов щитовидной железы.

У лиц с одышкой и респираторными симптомами в возрасте до 45 лет или с семейной историей легочных заболеваний необходимо исследовать уровень альфа-1-антитрипсина с целью исключения генетических дефектов предрасположенности к эмфиземе легких. Определение альфа-1-антитрипсина показано в следующих случаях:

–развитие ХОБЛ у некурящих;

–бронхоэктазы, особенно при отсутствии факторов риска;

–тяжелое течение ХОБЛ у лиц до 50 лет;

–преобладание базиллярной эмфиземы;

–семейная недостаточность альфа-1-антитрипсина;

–цирроз печени при отсутствии факторов риска.

С целью дифференциальной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с одышкой внесердечного происхождения используют экспресс-оценку мозгового натрийуретического гормона. Натрийуретический гормон (brain natriuretic peptide, BNP) является аналогом предсердного натрийуретического гормона, выделяется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на перегрузку давлением. У больных с сердечной недостаточностью регистрируется достоверно более высокая концентрация BNP в плазме крови, чем у больных с легочной одышкой [38].

type: dkli00120

ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ

Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учетом существующих концепций ее развития. Конструкция тех или иных лечебных и реабилитационных программ определяется тяжестью заболевания, степенью нарушений легочной вентиляции и газообмена, наличием сопутствующих заболеваний [40, 52, 57]. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемических нарушений газообмена требует использования пролонгированной оксигенотерапии. В случаях тяжелой эмфиземы или наличия легочных булл возможны оперативные вмешательства (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Патофизиологические механизмы и лечение больных с одышкой [17]

Патофизиологические механизмы

Терапия

Уменьшение вентиляторного запроса

Снижение метаболической нагрузки

_{Нагрузочный}тренинг: улучшение эффективности элиминации СО ₂

Кислородотерапия

Уменьшение центрального драйва

Кислородотерапия

Фармакотерапия

Опиаты

Анксиолитики

Уменьшение легочной афферентной информации

Вибрация

Вентиляторная поддержка

Ингаляции лекарств

Веер

Улучшение эффективности элиминации СО ₂

Изменение паттерна дыхания

Уменьшение вентиляторного сопротивления

Уменьшение легочной гиперинфляции

Хирургическая редукция легких

Дыхание с положительным давлением на выдохе

Уменьшение резистивного сопротивления

Фармакотерапия

Улучшение функции инспираторных мышц

Нутритивная поддержка

Тренировка инспираторной мускулатуры

Положение ортопноэ

Вспомогательная вентиляция легких

Минимизация применения ГКС

Уменьшение центральной перцепции

Образование больных

Когнитивно-поведенческая терапия

Фармакотерапия

Лекарственная терапия. Различные лекарственные препараты влияют на ощущение одышки у больных ХОБЛ. Выделяют два возможных пути воздействия на одышку. Первый из них состоит в уменьшении вентиляции легких и, как результат, в пропорциональном уменьшении одышки. Второй заключается в изменении взаимоотношения между одышкой и вентиляцией таким образом, что при уменьшении одышки вентиляция остается неизменной [55] (рис. 6-2).

path: pictures/0602.png

Рис. 6-2. Пути воздействия лекарственных препаратов на одышку. Путь 1 – одышка и вентиляция уменьшаются в равной степени, и соотношение между ними не изменяется. Путь 2 – одышка уменьшается при постоянном уровне вентиляции (Stark, 1988).

Среди лекарственных препаратов, влияющих на ощущение одышки, ведущее место занимают бронхорасширяющие средства, которые включают 3 основные группы: бета₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП), препараты группы теофиллина [21]. Эффективность их применения с целью уменьшения одышки является очевидной. Однако важным является понимание того, что абсолютной взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет [12]. Назначение бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и к уменьшению одышки. Эффективность бронхолитиков нельзя отнести только к их бронхорасширяющему действию; в большинстве случаев наблюдается плохая корреляция между изменением ОФВ₁ и уменьшением одышки после применения бронходилататоров.

бета ₂ -агонисты КД (сальбутамол, фенотерол) и бета ₂ -агонисты ДД (салметерол, формотерол). В основе действия бета₂-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции бета-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления – ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.

Антихолинергические препараты. АХП обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. Антихолинергические препараты избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время к одному из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использовании антихолинергических препаратов относят уменьшение динамической легочной гиперинфляции, «воздушной ловушки». Существуют АХП короткого действия – ипратропиум бромид и длительного действия – тиотропиум бромид.

Теофиллины. Теофиллин по химической структуре является 1,3-ди-метилксантином, близким к кофеину и теобромину. Фармакологические эффекты теофиллина являются следствием сложного, многокомпонентного и окончательно не раскрытого взаимодействия различных его биохимических механизмов. Считается, что наибольшее значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в клетке. Главной составляющей положительных эффектов теофиллинов у больных ХОБЛ является уменьшение одышки и повышение физической работоспособности. Положительное влияние теофиллина на систему дыхания осуществляется благодаря действию следующих механизмов:

–бронхолитическому,

–уменьшению феномена «воздушной ловушки»,

–улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительное инотропное действие),

–повышению активности дыхательного центра (центральный эффект),

–увеличению дыхательной реакции на гипоксию,

–уменьшению периодов гипопноэ-апноэ в период сна.

Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на ощущение одышки известно давно [48]. Существуют указания на возможность применения бензодиазепинов с целью уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ – «розовых пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов является оправданным у больных ХОБЛ, когда одышка сочетается с чувством депрессии и страха.

Блокада пульмональных рецепторов. Учитывая, что в механизмах развития одышки при патологических процессах в воздухоносных путях играет роль усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов легких, это послужило основанием для применения местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки обычно применяли аэрозоли лидокаина, который уменьшал афферентную импульсацию с легочных рецепторов. Этот эффект даже называли эффектом ингаляционного «убийцы (caines)«; одышки у пациентов с ХОБЛ.

Альмитрин бисмесилат. Альмитрин бисмесилат – препарат, рекомендуемый для лечения больных с тяжелой формой дыхательной недостаточности у пациентов ХОБЛ. Альмитрин является специфическим агонистом хеморецепторов периферических артерий и при гипоксемии потенцирует легочную вазоконстрикцию в зонах гиповентиляции альвеолярной ткани. Поэтому основным положительным механизмом альмитрина является существенное повышение вентиляционно-перфузионных отношений. Назначение альмитрина усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны. Другая сторона положительного эффекта заключается в повышении минутной легочной вентиляции за счет стимуляции хеморецепторов каротидных телец. Считаются оправданными рекомендации по применению препарата у больных с относительной умеренной гипоксемией (РаО₂  – 56 – 65 мм рт.ст.) и при использовании пролонгированной оксигенотерапии у больных с гиперкапнией.

Опиоиды. В последние годы большое внимание уделяется клинической оценке ингаляционного использования опиоидов при паллиативной помощи больным с финальной стадией легочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании фентанил цитрата с помощью небулайзеров у больных раком легкого. Указывается, что это довольно доступный и недорогой метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания [29, 44].

Пролонгированная оксигенотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. В этих случаях является необходимым использование методов пролонгированной терапии кислородом. Показанием для подобного лечения служит снижение РаО₂ <55 мм рт.ст. или SaО₂ <88% в покое. Основной целью является достижение РаО₂ до уровня 60 – 65 мм рт.ст. или SaО₂ >90%. Аппаратура, используемая для этих целей, включает применение портативных концентраторов кислорода или баллонов с жидким кислородом [23]. Следует помнить, что у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими нарушениями газообмена вдыхание кислорода может привести к снижению легочной вентиляции и повышению уровня углекислоты. Это так называемая кислород-индуцированная гиперкапния, возможность развития которой была подмечена еще в начале прошлого века. Наиболее популярной концепцией ее развития считают устранение гипоксического стимула при нарушенной регуляции дыхания по углекислоте. Отмечаются клинические проявления респираторного ацидоза (головная боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и др.). Торможение вентиляции и периодическую задержку дыхания в этих случаях называли «кислородным апноэ». К средствам профилактики кислород-индуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и назначение медикаментов, стимулирующих дыхание. Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим эффектом потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

type: dkli00121

ЛЕГОЧНАЯ (ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ

Легочная (пульмональная) реабилитация занимает одно из основных мест в управлении одышкой и ее значимость возрастает при прогрессировании хронических легочных заболеваний [51, 58].

Образовательные программы. Образовательные программы являются одной из главных составляющих легочной реабилитации у больных синдромом одышки и их практическая значимость несомненна. Причем достижение улучшения объективных клинических данных имеет вторичное значение. Польза от образовательных программ заключается в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможности ежедневных физических нагрузок и обслуживании себя в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать применение новых способов в ежедневных нагрузках с целью ограничения расходования энергии, например трансформация рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны с программами самопомощи (Self-management education) больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях [43, 45].

Нутритивная поддержка. Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку [59]. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение одышки с приемом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве .