Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Активное внедрение образовательных инициатив для больных БА в России началось в 1992 г. К настоящему времени проведено множество исследований, подтверждающих эффективность обучающих программ в нашей стране. Практически все исследования продемонстрировали улучшение функциональных показателей, снижение числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи» и повышение качества жизни пациентов [18 – 22]. Следует заметить, что большинство специалистов, занимающихся обучением больных, отмечают крайне низкую информированность больных, изначальный негативизм и скептицизм в отношении как обучения, так и стандартных врачебных назначений. Поэтому многие российские исследователи кроме общепринятых критериев оценки образовательных программ оценивали, например, спектр используемых лекарственных препаратов. Так, отмечалось, что после обучения чаще использовались современные безопасные препараты для лечения астмы [18, 20]. Столь позитивные результаты образовательных инициатив у больных БА в России можно объяснить как крайне недостаточной информированностью больных об их заболевании, так и внедрением в этот период на российский рынок новых, современных лекарственных препаратов и подходов к лечению.

Повторные исследования настолько последовательно демонстрируют эффективность образовательных инициатив у больных БА, что обучение этой группы больных рекомендуется во многих национальных и международных руководствах по ведению БА [8, 23]. Эти многочисленные руководства определяют объем информации, который необходимо предоставлять больным БА. Информация о болезни должна преподноситься в таком объеме, чтобы пациенты и их семьи могли понять основную патофизиологию болезни и механизм действия лекарственных препаратов, используемых для лечения. Они должны знать, как правильно использовать рекомендуемое медикаментозное лечение; иметь представление о факторах, вызывающих обострение; контролировать состояние болезни и тактику при начинающемся обострении. Ключевая информация, которая предоставляется больным, должна быть краткой, конкретной и понятной.

*Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется купирующимися приступами затрудненного дыхания и протекает с периодами контроля и ухудшения, вызванного различными воздействиями.

*Основное лечение обладает противовоспалительным эффектом и направлено на профилактику приступов и обострений.

*Обострение заболевания следует распознавать на самом раннем этапе и изменять тактику лечения.

Существенными навыками, которым нужно обучать больных, являются мониторирование ПСВ и симптомов болезни; умение распознавать ситуации, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью, а также навыки следования индивидуально разработанному плану ведения при начинающемся обострении. Однако до настоящего времени не известно, какие именно компоненты образовательных программ обеспечивают положительные результаты в контроле БА [24], тем не менее большинство руководств рекомендует контроль ПСВ, регулярное посещение врача и разработку письменного плана действия в дополнение к предоставленной информации о БА.

Обучение больных БА наиболее эффективно, когда проводится индивидуально и в том медицинском учреждении, где наблюдается пациент. Сокращение потребления медицинской помощи в последующем компенсирует затраты на обучение. Так, следствием образования пациентов становятся более короткие первичные визиты, более редкие посещения в процессе лечения, уменьшение числа необоснованных обращений. В рамках обычной клинической практики врачи не обладают достаточным количеством времени для формирования у пациентов навыков самоведения. В результате число врачей, сообщающих о неадекватных поводах обращения пациентов, увеличилось с 28 % в 1997 г. до 34% в 2001 г. [25]. Однако даже при условии адекватного финансирования образовательных программ пациенты отказываются их посещать в связи с занятостью или неверием в целесообразность этой инициативы.

type: dkli00506

ОБРАЗОВАНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОСНОВАННОЕ ТОЛЬКО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О ЗАБОЛЕВАНИИ

Многие исследователи изучают различные методы представления информации пациентам и их семьям. Наиболее важный вывод заключается в том, что обеспечение больных и членов их семей одной лишь информацией о болезни без преподавания навыков самоведения и самоконтроля повышает информированность о заболевании, но не формирует способности контролировать болезнь и следовать разработанному плану лечения. Таким образом, в самом простом понимании обучение больных ограничено передачей информации об астме, ее этиологии и лечении. Обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований [9, 26 – 36] показал, что такое «ограниченное» образование больных БА повысило уровень знаний о болезни, но не уменьшило числа госпитализаций, вызовов «скорой помощи», незапланированных визитов к врачу и дней нетрудоспособности; при этом также не улучшились ни функции легких, ни результаты лечения [1]. Выраженность симптомов заболевания была различной, но улучшение симптомов наблюдалось только в двух из 12 исследований [29 – 36]. В целом обучающий процесс, ограниченный передачей информации о БА, оказывает небольшое воздействие на связанное со здоровьем поведение и результаты самочувствия. Результаты исследований, проводимых более 20 лет, подтверждают, что полученной информации самой по себе недостаточно, чтобы сформировать поведение пациентов, направленное на самоуправление заболеванием. Однако образовательные мероприятия, которые ограничены предоставлением информации, могут быть полезны в определенных ситуациях, когда пациенты сами демонстрируют потребность в дополнительной информации об их заболевании. Краткие образовательные курсы, которые информируют пациентов о провоцирующих факторах или проясняют некоторые индивидуальные вопросы и проблемы, могут успешно использоваться с учетом занятости медицинского персонала или, например, в учреждениях неотложной помощи. Однако эти короткие специфические курсы требуют разработки и дополнительных исследований.

Состояние здоровья пациента и условия, в которых осуществляется обучение, могут влиять на результат образовательных мероприятий. Для больных БА, которые часто обращаются за неотложной медицинской помощью, как правило, характерны более серьезная тяжесть заболевания, частые обострения и скудные навыки самоведения и самоконтроля. Два ранних исследования краткого образовательного курса, ограниченного только предоставлением информации, который проходил в отделении неотложной помощи, показали, что в последующем уменьшилась обращаемость за неотложной помощью [9, 30]. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы оценить влияние коротких специфических образовательных курсов на приобретение навыков самоуправления. Особенно это касается «трудных» пациентов, которые не получают достаточного лечения и у которых велик риск повторных обострений.

Образовательные мероприятия, проводящиеся на базе специализированной клиники или больницы и предназначенные для пациентов, которые перенесли обострение, потребовавшее госпитализации и/или реанимационных вмешательств, оказывают влияние на течение астмы. Три рандомизированных контролируемых исследования показали, что обучение больных БА уменьшает число обращений за медицинской помощью по поводу астмы в группах пациентов с высоким уровнем обращаемости [37 – 39]. Обучение больных и наблюдение в случае необходимости специально обученной медицинской сестрой уменьшает число обострений БА [40]. Два других исследования показали, что число обострений БА уменьшается у больных, часто посещающих больницы неотложной помощи, после курса обучения и приобретения навыков самоведения [9, 41], тогда как третье исследование этой группы пациентов не показало никакого воздействия на частоту обострений [42].

type: dkli00507

ОБУЧЕНИЕ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

За прошлые два десятилетия накоплены значительные данные, демонстрирующие положительное влияние, которое оказывает обучение взрослых больных БА методам самоуправления на состояние их здоровья. Однако более ранние исследования трудно интерпретировать по нескольким причинам:

– недостатки планирования, например нехватка групп контроля;

– нечеткое разграничение образовательных мероприятий и изменений в лекар-ственной терапии;

– некорректная статистическая обработка результатов.

По данным нескольких рандомизированных контролируемых исследований взрослых больных БА, обучение методам самоуправления привело к существенному увеличению знаний об астме и приверженности терапии. Но после того как была скорректирована и оптимизирована лекарственная терапия, никакого дальнейшего улучшения от практического применения образовательного курса не последовало [36, 43 – 45]. Это приводит к некоему хаосу в оценке истинной ценности образовательных инициатив. Несмотря на это, было показано, что структурированные образовательные программы, направленные на формирование навыков самоуправления, способны повысить уровень знаний о заболевании и укрепить веру пациентов в собственные силы, сократить количество дней нетрудоспособности, уменьшить частоту лечения «по требованию», количество незапланированных визитов к врачу и госпитализаций как у детей, так и у взрослых [46, 47]. Поэтому исследования, изучающие эффективность обучающих программ и выявляющие те компоненты, которые напрямую связаны с положительными результатами при контроле над болезнью и при воздействии на здоровье, продолжают проводиться.

Самые эффективные программы – это те, которые преподают навыки самоуправления заболеванием и представляют необходимую информацию о БА. Самоуправление астмы включает самоконтроль болезни, письменный план ведения и регулярные посещения врача. Результаты метаанализа показали, что обучение навыкам самоуправления, включающее эти компоненты, уменьшает относительный риск госпитализаций по поводу астмы на 39% [47]. Метаанализ включал шесть рандомизированных контролируемых исследований [16, 38, 41, 43, 48, 49] с различными видами компонентов образования. Так, результаты самомониторирования симптомов были сопоставимы с результатами контроля ПСВ. Самомониторирование болезни без письменного плана ведения или плана лечения не продемонстрировало положительного результата. Было подтверждено, что письменные планы ведения улучшают способность выполнить определенные действия по самоведению, например регулярный прием лекарственных препаратов и коррекцию дозы при ухудшении течения астмы.

Несколько исследователей изучили влияние образовательного курса, который включал навыки самоведения, такие, как самомониторирование симптомов и ПСВ; письменный план ведения в дополнение к регулярным посещениям врача. Обзор недавно опубликованных научных данных позволяет сравнить влияние образовательных мероприятий и регулярного посещения врача на статус здоровья взрослых больных БА [50]. Обзор включал 36 рандомизированных контролируемых исследований [14, 27, 36 – 39, 41 – 45, 48 – 73], в которых сравнивали обучение методам самоуправления с обычным ведением заболевания у 6090 взрослых, страдавших астмой. Исследования проводились в поликлиниках, специализированных медицинских учреждениях и муниципальных больницах. «Обычное ведение» подразумевало наблюдение пациентов врачом, различные варианты образования, рекомендации по контролю над заболеванием, но план ведения для больных не разрабатывался. Обучающая программа включала навыки самомониторирования симптомов или ПСВ, письменный план ведения больных и регулярную оценку проводимого лечения и тяжести заболевания врачом или специально обученной медсестрой. Результаты статистического анализа, включая метаанализ, показали, что обучение методам самоуправления значительно уменьшило количество госпитализаций по поводу астмы [относительный риск (RR) 0,64, 95% доверительный интервал (CI) 0,50 – 0,82], обращений за неотложной помощью (RR 0,82, 95% CI 0,73 – 0,94), незапланированных посещений врача (RR 0,68, 95% CI 0,56 – 0,81), ночных симптомов (RR 0,67, 95% CI 0,56 – 0,79), пропущенных рабочих дней (RR 0,79, 95% CI 0,67 – 0,93) и улучшило качество жизни [стандартизированное среднее различие (SMD) 0,29, 95% CI 0,11 – 0,47]. Отмечалось небольшое влияние на функцию легких: ОФВ₁ не изменился, хотя было статистически значимое небольшое увеличение среднего (14,5 л/мин, р <0,05) ПСВ. Образовательная программа, которая включала письменный план ведения, оказала наибольший эффект на уменьшение числа госпитализаций. Интенсивность (число занятий) обучения и число различных компонентов, преподававшихся в процессе обучения, имели небольшое влияние.

На основании этих исследований можно заключить, что обучение навыкам самоуправления, которое включает самомониторирование ПСВ и/или симптомов, и письменный план ведения, при условии регулярного контроля проводимого лечения и тяжести заболевания медицинским персоналом, может значительно улучшить состояние здоровья взрослых больных БА по сравнению с обычной схемой ведения. Образовательные программы, которые позволяют людям, страдающим астмой, изменять лечение, используя письменный план действий, более эффективны, чем другие формы обучения.

Обзор и метаанализ приведенных выше исследований продемонстрировали ключевые компоненты оптимальной образовательной программы, направленной на формирование умения управлять болезнью (в дополнение к обеспечению информацией). Эти компоненты: самомониторирование симптомов и/или ПСВ, разработка индивидуального письменного плана ведения, позволяющего модифицировать лечение в соответствии с изменением течения астмы, и регулярный медицинский контроль – наиболее эффективно влияют на состояние здоровья взрослых пациентов с астмой. Информация – четвертый компонент, но она не оказывает никакого воздействия на результаты без трех основных.

Оптимально организованный процесс обучения больных – важная составляющая лечебных программ как в учреждениях первичного звена, так и в специализированных клиниках. Недавнее исследование, контролирующее эффективность и безопасность самоведения астмы у пациентов 19 врачей общей практики в Нидерландах [70], показало, что в группах пациентов, которые владели методами самоуправления, количество недель без существенных симптомов было больше, а дней нетрудоспособности меньше, чем в группах с обычной тактикой ведения. Результаты этого исследования показывают, что обучение больных навыкам самоведения и следования детально разработанному плану лечения с использованием ингаляционных и пероральных ГКС может успешно использоваться врачами общей практики.

Без ответа остаются многие вопросы: каковы оптимальная продолжительность периода самоконтроля и длительность положительного эффекта образовательных программ, есть ли необходимость в повторных курсах обучения и какова в таком случае их частота, каков оптимальный объем письменного плана ведения и нужно ли теоретическое подтверждение позитивных результатов. Образовательные инициативы при БА, которые основаны на теории самоуправления, разработанной с целью поднять эффективность лечения и развить у пациентов способность к оценке собственного состояния, могут наиболее эффективно улучшить клинические результаты, о чем свидетельствуют данные по крайней мере одного исследования [75].

Другие нерешенные вопросы: следует ли интегрировать образовательные программы в систему здравоохранения или они должны быть дополнительным методом воздействия, осуществляющимся на общественных началах; как усовершенствовать образовательные программы и улучшить подготовку специалистов, занимающихся обучением. Несмотря на многочисленные успехи программ самоуправления, у больных БА сохраняются существенные барьеры (преграды), которые делают проблематичным образование широкого круга больных. Вопрос времени, компенсация, безопасность и стандарты качественного образования – только некоторые из проблем, которые не позволяют получить знания о методах самоведения всем пациентам, страдающим БА.

Краткие обучающие курсы навыкам самоуправления предназначены для пациентов, которые недавно обращались за неотложной медицинской помощью по поводу астмы. Однако процесс такого образования может быть кратковременным (не более 6 мес), а для формирования навыков самоведения необходимо время [36, 75, 76]. Короткие обучающие программы могут быть недостаточно интенсивными для формирования необходимых навыков и уверенности пациентов в своих силах, что сказывается на эффективности этих программ.

Обучение методам самоведения может влиять и на некоторые другие показатели. Недавно проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором участвовали 65 пациентов со среднетяжелой или тяжелой астмой [77]. Образовательная программа, использованная в этом исследовании, включала базовую информацию об астме, обучение навыкам использования ингалятора, мониторирование симптомов или ПСВ, экологические стратегии и письменный план ведения. В результате у пациентов, прошедших обучение, значительно возросло доверие к ингаляционным ГКС, появилась уверенность, что астму можно контролировать, улучшилось качество жизни и уменьшилось содержание эозинофолов в мокроте. Последняя находка, повидимому, свидетельствует об ослаблении выраженности воспаления в воздухоносных путях – новый результат воздействия образования. Все же наиболее значительные позитивные изменения не зависели от улучшения приверженности терапии.

type: dkli00508

САМОНАБЛЮДЕНИЕ

Самонаблюдение (самоконтроль) – часть оптимального самоуправления, которая может включать контроль ПСВ, контроль симптомов или то и другое. Сочетание самонаблюдения и письменного плана ведения считается оптимальным. По крайней мере шесть рандомизированных исследований сравнили эффективность плана ведения, базирующегося на мониторировании ПСВ, и плана на основе контроля над симптомами заболевания [41, 43, 78 – 81]. Метаанализ этих исследований показал, что эти два варианта самоконтроля и самоуправления в равной степени позитивно влияли на количество госпитализаций, обращений за неотложной помощью, незапланированных посещений врача и на частоту ночных симптомов [50]. Таким образом, метод самонаблюдения может быть выбран исходя из предпочтений клинициста и пациента. Взаимоприемлемый вариант должен быть принят после открытого обсуждения и раздельного принятия решения.

Контроль ПСВ имеет свои преимущества и недостатки, и, возможно, этот метод применим не у всех пациентов. При соблюдении правильной техники ПСВ может быть объективным показателем степени обструкции в домашних условиях и в сочетании с письменным планом ведения, основанным на критических показателях ПСВ, помогает больному своевременно изменить тактику лечения, включая самолечение и раннее обращение за медицинской помощью в случае обострения.

Постоянный мониторинг ПСВ рекомендуется во многих национальных руководствах для пациентов со среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой [8]. Данная методика помогает оценивать состояние, отвечать на новую терапию и обеспечивает информацией в течение периодов клинической нестабильности. Однако существуют две проблемы, связанные с контролем ПСВ в домашних условиях, – нежелание выполнять манипуляции и неправильная техника измерения. Точность измерений ПСВ в дневниках пациента должна вызывать сомнения. Эти подозрения были подтверждены исследователями, которые тайно измеряли ПСВ с помощью электронных пикфлоуметров и, сравнивая электронные данные с рукописными данными в дневниках пациентов, выявили в 44% случаев добросовестный контроль и в 22% – фальсификацию показателей за 3месячный период [82]. Подобные исследования [83, 84] фиксировали весьма неточный контроль ПСВ, когда участники не были осведомлены об электронных носителях данных, и убедили многих клиницистов, что достигнуть оптимальной приверженности контролю ПСВ нереально. Чтобы проверить это предположение, Reddel и соавт. [85] измерили долгосрочную приверженность контролю ПСВ. Когда участники знали, что данные сохраняются и будут просмотрены для коррекции лечения, она составляла 89% более 72 нед. Аналогично другое исследование показало, что средняя приверженность равнялась 91%, когда использовался только электронный контроль показателей пикфлоуметрии, и 65% – когда пациенты были обязаны также записывать данные в дневнике [86]. Эти цифры показывают, что непринужденность регистрации и хранения показателей могла влиять на приверженность пикфлоуметрии.

Некоторые пациенты предпочитают самостоятельно контролировать состояние астмы с помощью мониторирования симптомов, прежде всего потому, что это не требует тщательного ведения записей. Многие пациенты, совершенствуя навыки самоконтроля, с течением времени начинают очень тонко чувствовать свое состояние. Этому трудно обучить, и, кажется, только длительный собственный опыт может стать лучшим учителем. Однако исследования показывают, что выраженность симптомов не коррелирует с изменениями легочной функции у большинства людей [87].

Несмотря на сложности с долгосрочной приверженностью, метод контроля ПСВ в домашних условиях может быть оптимальным выбором для пациентов, которые остаются асимптомными [88 – 90] даже в период выявленного ухудшения функции легких. У этих больных особенно высок риск опасных для жизни обострений. В данном случае пикфлоуметрия – необходимость, если пациент хочет добиться эффективного самоконтроля и знать, когда следует изменить лечение в соответствии с разработанным планом действий. Для этих больных, которые называются малоперспективными, контроль ПСВ может быть спасением. Другие пациенты, например со среднетяжелыми обострениями, которые способны определять симптомы, предшествующие ухудшению функциональных показателей, могут использовать этот метод [91, 92].

type: dkli00509

НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

Несмотря на то что самоконтроль считается необходимым компонентом оптимального самоведения, это не означает, что отпадает потребность в контроле со стороны медицинского персонала. Согласно определению оптимального самоуправления, такой клинический мониторинг часто называют регулярным медицинским осмотром. В первую очередь клиницист должен контролировать тяжесть астмы, чтобы оптимизировать терапию и обнаружить изменения в состоянии болезни. Status preasens и течение астмы должны быть оценены в результате регулярных посещений врача и в соответствии с общепринятыми критериями. Кроме того, многие руководства предписывают, чтобы клиницисты оценивали также достаточность взаимопонимания между врачом и пациентом, удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью и уровнем контроля астмы [8]. Эти посещения также дают врачу возможность оценить способность к самоконтролю и навыки самоведения пациента, выявить проблемы в следовании лечению.

Врачу общей практики может быть полезно сотрудничество с профессионалом, который способен поддержать пациента и закрепить у него навыки самоуправления. Этим профессионалом может быть фармацевт, медсестра, врачпульмонолог или другой специалист, который имеет налаженный контакт с пациентом или членами его семьи. В первую очередь фармацевты имеют возможность укреплять навыки самоведения каждый раз, когда пациент получает лекарство и предписания по его использованию. Вовлечение фармацевтов в процесс обучения может облегчить и улучшить обучение навыкам использования лекарственных препаратов [63]. Социальные работники могут содействовать в выявлении факторов и ситуаций, которые препятствуют пациентам выполнять план лечения, и вмешаться, активизируя ресурсы сообщества, а также сообщить об этих случаях лечащему врачу. Вклад других специалистов в обучение больных навыкам самоконтроля и самоведения максимален, если они работают в команде и выполняют отведенные им функции [93]. Стандарты образования больных БА все чаще обсуждаются в связи с увеличивающейся потребностью профессионального освидетельствования педагогов. Обученные и сертифицированные педагоги, вероятно, станут ключевым звеном, которое обеспечит помощь врачам общей практики в обучении и ведении больных БА [93].

type: dkli00510

ВАРИАНТЫ ОБУЧЕНИЯ САМОВЕДЕНИЮ

Эквивалентность и эффективность различных методов самоуправления астмой были проанализированы в недавно опубликованном научном обзоре [94]. Сравнивались эффективность оптимального самоуправления, включающего коррекцию лечения в соответствии с разработанным планом, и обычная тактика ведения астмы (осмотр врача, коррекция лечения) в шести исследованиях [16, 45, 59, 72, 95, 96]. Оказалось, что оба метода с равным успехом достигали контроля над астмой. В этих исследованиях сообщались различные результаты, но не было выявлено существенного различия в числе госпитализаций [16, 59, 72], обращений за неотложной медицинской помощью [72], незапланированных посещений врача [16, 59, 97] или частоты ночных симптомов астмы [45, 59, 96]. В трех исследованиях изучалось число дней нетрудоспособности изза астмы, и два из них не выявили существенных различий между обычной тактикой ведения и самоуправлением [45, 59]. Третье исследование [16] обнаружило значимое влияние программы самоведения, базирующейся на контроле ПСВ, на уменьшение дней нетрудоспособности по причине астмы. Не было выявлено различий в показателях ОФВ₁, но ПСВ значительно улучшилась у больных, которые корректировали лечение в соответствии с показателями пикфлоуметрии, по сравнению с регулированием врачом. Полученные результаты свидетельствуют, что эти два метода контроля астмы эквивалентны и выбор зависит от удобства и согласия между врачом и пациентом.

Если для достижения контроля БА сделан выбор в пользу самоуправления, то следует напомнить, что метод самоведения, основанный на контроле ПСВ, эквивалентен методу контроля признаков, и обязательным его компонентом является разработка письменного плана ведения, который позволяет корректировать лечение в соответствии с течением БА [41, 43, 78 – 81]. Оба метода, как было показано в трех исследованиях [43, 76, 81], одинаково влияли на число обращений за неотложной помощью, но наиболее эффективно уменьшает этот показатель метод контроля ПСВ [41]. Один исследователь выявил, что когда инструкции по самоведению давались устно, а не в письменной форме, не отмечалось различий в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью или ПСВ [97]. Однако в этом исследовании не проанализированы языковые и культурные различия между пациентами и медицинскими работниками, что может существенно препятствовать выполнению устных указаний.

Оптимальное самоуправление, включающее самоконтроль, письменный план ведения и получение информации об астме в сочетании с прохождением регулярного медицинского осмотра, как доказано, более эффективно, чем обычная тактика. Однако оптимальное самоуправление без регулярного посещения врача приводит к росту потребления ресурсов здравоохранения, увеличению дней нетрудоспособности и лишь небольшому увеличению ОФВ₁.

Представляет интерес вопрос интенсивности образования, в первую очередь с позиции времени. Интенсивность определяется временем, необходимым для обучения и закрепления усвоенного материала. Образовательные программы низкой интенсивности и короткие образовательные курсы довольно широко распространены. Однако короткие, низкой интенсивности обучающие программы могут уменьшить эффективность самоуправления, если это не подкреплено всесторонним образованием. В одном исследовании сравнили краткий курс (инструкция по технике использования ингалятора) и интенсивное обучение с письменным планом ведения и выявили, что краткий низкой интенсивности курс способствовал значительному увеличению незапланированных посещений врача [75].

type: dkli00511

ОБУЧЕНИЕ САМОУПРАВЛЕНИЮ АСТМОЙ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ

Основная цель обучения навыкам самоуправления состоит в том, чтобы преподнести пациентам знания и выработать навыки, которые позволяют максимально контролировать заболевание (управлять им), достичь тесного сотрудничества лечащего врача с пациентом. Формирование навыков самоуправления требует изменения (модификации) поведения и базируется на трех основных поведенческих стереотипах: познавательном (знание и информация), эмоциональном (отношения, верования и ценности) и психомоторных навыках (выполнение). Предполагаемое поведение, которое должны демонстрировать пациенты при формировании навыков самоуправления, отражено в табл. 18-7. Такое поведение позволяет всем пациентам наиболее эффективно сотрудничать с врачом.

Таблица 18-7. Предполагаемое поведение, необходимое для формирования навыков самоуправления у пациентов, страдающих БА

Познавательное поведениеСпособностьописать два компонента, приводящих к ограничению воздушного потока при астме, – воспаление и бронхоконстрикцию

Способность определять опасные симптомы обострения астмы и ситуации, требующие незамедлительного обращения за медицинской помощью

Способность точно оценивать симптомы и/или показатели ПСВ и выявлять существенные изменения

Эмоциональное поведениеСпособностьописать, почему регулярная поддерживающая терапия – самый оптимальный подход к лечению астмы

Способность описать, почему важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью при начинающемся обострении

Способность описать, как поэтапно следовать разработанному письменному плану ведения и почему важен каждый этап

Психомоторное поведениеСпособностьправильно использовать ингаляторы

Способность точно и правильно измерять ПСВ и оценивать полученные показатели

Организация обучающего процесса должна соответствовать возрасту и интеллектуальному уровню пациентов. В дальнейшем целесообразно осуществлять регулярный контроль за больными, прошедшими курс обучения, и их поддержку, что оптимально сочетается с последующим медицинским наблюдением этих больных. Следует отметить, что взрослых побуждает приобретать новые знания осознание разницы между тем, что они знают, и тем, что они хотят знать. У детей побуждающие к обучению мотивы зависят от возраста и уровня развития ребенка. Дети дошкольного возраста положительно реагируют на яркие цвета и разнообразные картинки. У них довольно сильно развито исследовательское поведение, но при столкновении с новой ситуацией они прибегают к помощи родителей. Они могут фиксировать внимание только 2 – 3 мин, – таким образом, сообщения должны быть простыми и короткими. Школьники любят различные игры, видео, компьютеры и мультфильмы. Они хорошо реагируют на обучение в группе. Фиксация внимания в этой возрастной группе продолжается 10 – 15 мин. Дети подросткового возраста предпочитают интерактивное обучение, включая различные модели и компьютерные программы. Подростки лучше всего обучаются, если не чувствуют доминирующей и довлеющей позиции взрослых, и быстро поддаются влиянию сформировавшихся в их среде «авторитетов», которые преподносят информацию как собственный опыт. В этом возрасте негативно реагируют на лекции или другие стандартные образовательные методики, но усваивают проблемно-ориентированные сценарии. Подростки хорошо воспринимают технически оснащенную информацию и способны фиксировать внимание 20 – 30 мин.