Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 60 (всего у книги 191 страниц)
Отличительное свойство МБТ – кислотоустойчивость, дающая им способность сохранять окраску при интенсивном обесцвечивании кислотами, щелочами и спиртом, что обусловлено высоким содержанием в микобактериальной клеточной стенке миколевой кислоты (С88Н176О4), липидов и восков.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ
По классификации ВОЗ (1998), различают следующие группы МБТ:
– монорезистентные – устойчивые к воздействию одного противотуберкулезного препарата;
– полирезистентные – устойчивые к воздействию двух и более противотуберкулезных препаратов, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
– множественно-лекарственно-резистентные – устойчивые как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина.
По отечественной классификации МБТ делят на 4 группы:
– I – чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам;
– II – монорезистентные (устойчивые к одному противотуберкулезному препарату);
– III – полирезистентные (устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина);
– IV – множественные лекарственно-устойчивые (МЛУ) (устойчивые как минимум к изониазиду и рифампицину), которые подразделяют на две подгруппы:
–IVа – МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным противотуберкулезным препаратам (пиразинамид, этамбутол или стрептомицин);
–IVб – МЛУ к изониазиду и рифампицину, а также к другим основным и резервным противотуберкулезным препаратам (канамицин, этионамид, циклосерин, аминосалициловая кислота или фторхинолоны) [3].
Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам – одно из самых значимых проявлений приобретенной изменчивости МБТ [11]. Разделение МЛУ микобактерий туберкулеза на две подгруппы имеет большое клиническое значение. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ, относящимися к группе IVа, клинический прогноз лучше, так как они подлежат лечению резервными противотуберкулезными препаратами. У больных, у которых туберкулез вызван МБТ IVб группы, клинический прогноз хуже, поскольку в этом случае ограничена возможность использования резервных противотуберкулезных препаратов.
К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контролирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам; эти данные представлены в табл. 7-18.
Таблица 7-18. Мутации в генах, с которыми связана лекарственная устойчивость МБТ
Препарат
Ген
Продукт гена
Частота, %
Рифампицин
rpoB
β-Субъединица РНК-полимеразы
>95
Изониазид
katG
Каталаза-пероксидаза
>70
acpM
Ацетилированный белок-носитель
10
kasA
Синтетаза
5
inhA
Иноилредуктаза
15
Этионамид
inhA
Иноилредуктаза
>70
Пиразинамид
pncA
Пиразинамидаза
>90
Стрептомицин
rpsL
12-субъединица рибосомальный протеин
>90
rrs
16-субъединица (S) рРНК
<10
Канамицин
rrs
16-субъединица (S) рРНК
>90
Этамбутол
embВ
Арабинозилтрансфераза
90
Фторхинолоны
gyrА
А-субъединица ДНК-гиразы
80
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Классификация туберкулеза пересмотрена на VII Российском съезде фтизиатров в 2003 г. и закреплена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации МЗ РФ 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [13].
В основу клинической классификации туберкулеза положены патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, течения (фазы) заболевания, наличия или отсутствия МБТ в очаге поражения, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза органов дыхания:
– первичный туберкулезный комплекс;
– туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
– диссеминированный туберкулез легких;
– милиарный туберкулез легких;
– очаговый туберкулез легких;
– инфильтративный туберкулез легких;
– казеозная пневмония;
– туберкулема легких;
– кавернозный туберкулез легких;
– фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
– цирротический туберкулез легких;
– туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
– туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
– туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
Локализацию и распространенность специфического процесса учитывают по соответствующим долям и сегментам легких.
Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие. Различают следующие фазы туберкулезного процесса:
– инфильтрация, распад, обсеменение;
– рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
– с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
– без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ – );
– с наличием или отсутствием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Осложнения туберкулеза:
– кровохарканье и легочное кровотечение;
– спонтанный пневмоторакс;
– сердечно-легочная недостаточность;
– ателектаз;
– амилоидоз;
– свищи бронхиальные, торакальные и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:
– фиброзные;
– фиброзно-очаговые;
– буллезно-дистрофические;
– кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
– плевропневмосклероз;
– цирроз.
Применяемая в Российской Федерации клиническая классификация туберкулеза адаптирована к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г.
В РФ адаптированный вариант МКБ-10 был введен в действие приказом Министерства здравоохранения РФ 170 от 27.05.97 г. и действует с 1999 г. Согласно МКБ-10, туберкулез обозначен шифрами А15, А16, А19:
– А15 – туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
– А16 – туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически;
– А19 – милиарный туберкулез.
ПАТОГЕНЕЗ
Заражение туберкулезом чаще всего происходит через дыхательные пути при контакте с больным. Для развития заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции (доза и длительность поступления микобактерий в организм человека) и состояние неспецифических и специфических факторов защиты организма в период воздействия инфекционного агента [11].
Неповрежденная слизистая полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей – непроницаемый барьер для МБТ. Здесь происходит механическая очистка воздуха за счет фильтрации и осаждения инородных частиц. Наиболее значимый компонент защиты – мукоцилиарный клиренс. Клиренс обеспечивается секретом, содержащим лизоцим, протеазы, сурфактант и IgА, который опсонирует МБТ и выводит их из организма.
В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются, а оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Некоторая часть микобактерий остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переходит к месту внедрения – в регионарные лимфатические узлы. В зависимости от локализации входных ворот возможно поражение подчелюстных, шейных, надключичных и подключичных, подмышечных, внутригрудных и других регионарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах МБТ взаимодействуют с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма и формированию специфического клеточного иммунитета к туберкулезной инфекции.
При попадании МБТ в макрофаги возможны их сохранение в фагосомах и дальнейшее размножение. При незавершенном фагоцитозе внутриклеточного переваривания микобактерий не происходит, макрофаги погибают и возбудители выходят из поглотивших их клеток. Этот процесс запускают токсины, освобождающиеся при разрушении МБТ, в частности корд-фактор вирулентности МБТ. Корд-фактор нарушает энергетический метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом C; тормозит синтез лизосомальных ферментов, предохраняя фагоцитированные МБТ от разрушения; угнетает синтез лимфоцитами интерферона гамма-фактора активации макрофагов, регулирующего их влияние на продукцию пероксида водорода, оказывающего токсическое действие на макрофаги.
Антимикробный механизм активированных макрофагов, направленный против внутриклеточных возбудителей, связан с цитотоксическим действием L-аргинина, опосредованным оксидом азота и связанным с реактивными посредниками кислорода, синтез которых происходит с участием L-аргинина и с помощью действия фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), синтезируемого активированными макрофагами. Таким образом, макрофаги играют двоякую роль, обеспечивая защиту от туберкулеза и создавая благоприятные условия для выживания МБТ. При этом фагоцитоз – единственный естественный механизм уничтожения МБТ в организме человека.
При первичном инфицировании формирование иммунитета происходит одновременно с размножением МБТ в клетках и тканях организма. Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма становится специфическая гранулема. В ней выделяют три вида клеточных элементов: центральную массу составляют эпителиоидные клетки, по периферии расположены лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты; также в состав гранулемы входят гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса. Именно от функционального состояния системы клеточного иммунитета зависит результат взаимодействия макроорганизма и микроорганизма – формирование специфического иммунитета или развитие и прогрессирование туберкулеза. В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе.
Ведущую роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции отводят приобретенному клеточному иммунитету, базирующемуся на активации макрофагов и их эффекторном воздействии на Т-лимфоциты. Макрофаги представляют собой эффекторы, а Т-лимфоциты – индукторы повышенной чувствительности замедленного типа.
Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивают все субпопуляции Т-лимфоцитов, но основную роль играют клетки CD4+ и CD8+. Клетки CD4+ способны распознавать антигены микобактерий, фагоцитированных макрофагами.
Туберкулез чаще всего поражает легкие. Возбудителей, попавших в альвеолы, фагоцитируют альвеолярные макрофаги, мигрирующие затем в легочную паренхиму и далее в регионарные лимфатические узлы. Инфицированные макрофаги выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы (в том числе интерлейкин-1), активирующие Т-лимфоциты, в частности клетки CD4+. Последние выделяют лимфокины (интерлейкин-2 и интерферон гамма), под влиянием которых происходят миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их активация. Активированные макрофаги дополнительно секретируют ФНО-альфа, инициирующий формирование продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению [11]. Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудителя; гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса могут стать хранилищем МБТ. Полное устранение возбудителя при туберкулезе невозможно даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, даже если активного патологического процесса не возникает.
В последующем продуктивную гранулему окружает плотная фиброзная капсула, в центральной части начинается некроз. Важную роль в этих процессах играет ФНО-альфа. Возникают неблагоприятные условия для роста МБТ.
В развитии туберкулеза можно выделить два периода, которые четко разграничены по характеру иммунологических, морфологических и клинических проявлений. Реакцию организма на первичное заражение определяют как первичный туберкулез , а реакцию, вызванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией старых туберкулезных изменений (эндогенная реактивация), – как вторичный туберкулез .
В зависимости от места первичного внедрения МБТ воспалительный (первичный) очаг может возникнуть в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размножение возбудителя происходит как в пораженном органе, так и в регионарных лимфатических узлах, что приводит к образованию первичного аффекта.
При размножении МБТ разносятся по организму с током крови и лимфы («первичная микобактериемия»). Микобактерии оседают и фиксируются в органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть (капилляры лимфатических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпифизарных и метафизарных отделов трубчатых костей, маточных труб, увеального тракта глаз и т.п.).
После первичного туберкулеза возможно возникновение распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминации. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез , связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либо с реактивацией постпервичных очагов.
Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными или довольно выраженными изменениями, для которых характерны обызвествление (кальцификация) очагов в легких (очаги Гона и Симона) и образование петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Сохранение в остаточных очагах персистирующих МБТ не только поддерживает иммунитет, но и создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя (L-форм и др.) в бактериальную форму и размножения микобактериальной популяции. В таком случае происходит эндогенная реактивация и развивается вторичный туберкулез. Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития вторичного туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже инфицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необходима совокупность условий и факторов риска, снижающих иммунитет (социальная дезадаптация, стрессовые факторы, недостаточное и неполноценное питание, сопутствующие заболевания и т.п.).
При снижении иммунитета, в том числе специфического, происходит сбой контроля за размножающейся микобактериальной популяцией, вследствие чего почти у 90% больных возникают клинические проявления заболевания без тенденции к спонтанному излечению, характерной для первичного туберкулеза [1].
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ
В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов) и пролиферация (размножение клеток в очаге воспаления). Та или иная реакция преобладает в зависимости от состояния иммунной системы организма и степени патогенности микобактерий. Соотношение различных типов тканевых реакций определяет все многообразие форм туберкулеза и их течение.
Различные сочетания патоморфологических проявлений возникают при хроническом течении заболевания со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому необходимо добавить и различные осложнения: распространение МБТ с током лимфы или крови, разрушение пораженного органа с образованием каверны, поражение сосудов с развитием кровотечения, нарушение обменных процессов и амилоидоз внутренних органов и др.
Общими для большинства форм туберкулеза считают специфические изменения в сочетании с неспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относят туберкулезное воспаление [1, 3]. Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы характерны для высокого уровня неспецифической и иммунологической реактивности организма. Чаще всего на высоте клеточной пролиферации в гранулеме происходит творожистый некроз (казеофикация). При этом казеозные изменения весьма ограничены и медленно рассасываются с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией. Эти процессы наблюдают при очаговом, ограниченном диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких и туберкулеме, а также при ограниченных специфических внелегочных поражениях в лимфатических узлах, головном мозге, костях, суставах и других органах. Иммунологические исследования у данной категории больных не выявляют нарушений количества и функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Такие формы туберкулеза, как правило, выявляются при регулярных профилактических обследованиях; заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно и представляет трудность при дифференциальной диагностике с гранулематозными, опухолевыми, паразитарными и другими неспецифическими заболеваниями легких [4].
При прогрессировании процесса наблюдают увеличение площади казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани макрофагами, лимфоидными клетками и нейтрофилами. Специфический процесс распространяется контактным и лимфогенным путем. В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в легких имеет характер неспецифической пневмонии (острый альвеолит, очаговый или диффузный выпот фибрина, лейкоцитов, иногда эритроцитов) – фаза неспецифического воспаления. Постепенно по периферии возникают специфические гранулемы, характерные для туберкулезного воспаления. Возможно выявление участков лобулярной специфической пневмонии с поражением бронхов (бронхолобулярные инфильтраты), тяготеющих к слиянию и распространению процесса в пределах 1 – 2 сегментов, реже – доли легкого. Туберкулезные инфильтраты в легких подвержены казеозному превращению; казеозные массы плохо рассасываются, имеют тенденцию к расплавлению и формированию каверн. Образующаяся каверна служит причиной поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов и каверн, что ведет к прогрессированию туберкулеза.
Творожистый некроз ткани легкого сопровождает образование обширных поражений, состоящих из сливных очагов первичного некроза с очень скудной специфической клеточной реакцией эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов. Сочетание неспецифической и специфической фазы воспаления, их чередование – одна из причин полиморфизма клинико-морфологических проявлений туберкулеза.
При заживлении массы казеозного некроза уплотняются, в последующем происходит отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани повышено количество фибробластов и фибрилл коллагена; коллагеновые волокна образуют соединительнотканную капсулу вокруг туберкулезного очага. В последующем специфическую грануляционную ткань замещает фиброз.
У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления при иммунодефиците происходят умеренные количественные и функциональные нарушения в системе клеточного иммунитета. При наличии первичных творожистых некрозов отмечают значительные функциональные нарушения в сочетании с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов (характерно для пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции).
Творожистый (казеозный) некроз возможен в неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг участков некроза специфических гранулем. Это отличает данный вид специфического поражения от экссудативного воспаления, когда экссудат, а не некроз доминирует в картине специфического воспаления.
Данный вид специфического поражения легочной ткани выделен в отдельную клиническую форму – казеозную пневмонию (одна из прогностически неблагоприятных форм болезни). При этом наряду с развитием творожистого некроза возникает системное поражение микроциркуляторного русла, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого или других органов. Сосудистые поражения носят универсальный характер и касаются как вен, так и артерий: в одних случаях происходит периваскулярная клеточная инфильтрация мононуклеарного характера, в других – инфильтрация всех слоев стенки сосуда с развитием деструктивного васкулита и фибриноидных некрозов сосудов. Быстро наступает творожистое перерождение с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс. Гистологическое исследование обнаруживает в легких картину пневмонии смешанного типа: в части альвеол – фибрин и лейкоциты, в других преобладает скопление жидкого экссудата или мононуклеарных клеток. Очень быстро наступает организация фибрина, возникает картина карнификации. В процесс вовлечена висцеральная и париетальная плевра, образуются плевральные казеозные наслоения. Творожистый некроз в течение 2 – 3 нед захватывает большие участки легочной ткани. Происходят секвестрация некротизированных участков легкого с образованием полостей неправильной формы с неровными краями или гнойное размягчение казеозных масс и формирование каверн.
Острые и морфологически необратимые поражения легких сопровождают выраженные бронхолегочные проявления и синдром интоксикации, развитие дыхательной недостаточности и глубокие метаболические и гемодинамические изменения вплоть до инфекционно-токсического шока. Данный вид специфического поражения легких сходен с внебольничными пневмониями тяжелого течения [5, 6, 10].
Процессы заживления при творожистом некрозе замедлены вследствие обширности морфологических повреждений легкого и величины микобактериальной популяции. Один из исходов творожистого некроза при эффективной химиотерапии – развитие цирроза. Излечение возможно только при оперативном удалении основного очага специфического поражения.
В некоторых органах и тканях возможно развитие параспецифических реакций в результате антигенемии, связывания антигенов МБТ с белками крови и образования крупных специфических иммунных комплексов. Морфологическое проявление – очаговая или диффузная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация пораженного органа.
В процессе химиотерапии происходит резкое уменьшение количества МБТ и возникают благоприятные условия для репаративных процессов.
Возможны следующие виды течения туберкулезного процесса на фоне химиотерапии:
– регресс заболевания с последующим заживлением очагов и клиническим излечением;
– стабилизация состояния без клинического излечения с сохранением каверны или других изменений;
– временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения;
– развитие хронического процесса или прогрессирование заболевания [17].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Туберкулезу легких свойственно многообразие клинических симптомов, различающихся по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие – тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина [11].
По тяжести, распространенности, локальным изменениям и течению можно выделить:
– остропрогрессирующие формы туберкулеза (казеозная пневмония и милиарный туберкулез);
– деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фаза распада при любой клинической форме);
– распространенный туберкулез без распада (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит);
– малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты и плевриты, небольшие туберкулемы).
Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
Начало болезни может быть острым или постепенным, а течение чаще бывает волнообразным, с периодами обострения и затихания процесса.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (грудные) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких.
Синдром воспалительной интоксикации включает повышение температуры тела, потливость, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего подвергнуть температурную реакцию: лихорадку отмечают у 40 – 80% больных. Туберкулезная интоксикация может вызвать депрессию, а в некоторых случаях – гипоманию.
Из бронхолегочных проявлений туберкулеза наиболее характерны:
– кашель, продолжающийся более 2 – 3 нед;
– выделение мокроты;
– кровохарканье или легочное кровотечение;
– одышка;
– боль в грудной клетке, связанная с дыханием.
Кашель может быть периодическим и постоянным (при специфическом поражении бронхов). Тихий кашель или покашливание отмечают при свежих инфильтративных процессах в легких. Также различают сухой кашель различной интенсивности (сухой плеврит, сдавление главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами) и влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты (деструктивные процессы в легких).
Довольно часто у больных туберкулезом легких возникает кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) говорят о легочном кровотечении. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение – для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Важный симптом – одышка, которую вызывает появление в дыхательных путях какого-либо препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшение дыхательной поверхности легких в результате сдавления легкого, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, а также уменьшение воздушной части легочной ткани при воспалении, ателектазе, эмфиземе, пневмосклерозе или циррозе. Одышка характерна для распространенных, прогрессирующих и фиброзно-цирротических форм туберкулеза легких.
При туберкулезе органов дыхания возможно появление боли в грудной клетке. Основной причиной болей в груди считают поражение плевры, особенно париетального и диафрагмальных листков. В зависимости от локализации процесса различают костальный, диафрагмальный, медиастинальный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль уменьшается или исчезает. При сухом плеврите она возникает чаще в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»); иногда иррадиирует в живот и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер (острая и интенсивная), усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.
Врачебный осмотр пациента при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, малоинформативен. Более выраженные изменения характерны для распространенных деструктивных форм заболевания. У таких больных выявляют притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.
Для уточнения клинической формы туберкулеза необходимы рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, продольные и компьютерные томограммы. После определения клинической формы туберкулеза больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения [11].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика туберкулеза состоит из нескольких последовательных этапов. Все методы исследований условно подразделяются на три группы: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования (неинвазивные и инвазивные) и факультативные методы [4, 9, 11].
Обязательный диагностический минимум включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю – Нильсену (не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения), рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и пробу Манту с 2 ТЕ ППД.
Неинвазивные дополнительные методы исследования – расширенная микробиологическая диагностика (посев мокроты на питательные среды, определение лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам), поиск в мокроте и других биологических материалах ДНК МБТ методом ПЦР, посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы, углубленная лучевая диагностика с использованием томографии легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях, углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного анализа для обнаружения в крови противотуберкулезных антител.
Инвазивные дополнительные методы исследования – бронхоскопия с биопсией (аспирационная, щеточная и др.), пункция плевральной полости и плевробиопсия, трансторакальная биопсия легкого, торакоскопия, медиастиноскопия и открытая биопсия легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет гистологически подтвердить туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.
Факультативные методы исследования весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Сюда относят биохимические исследования крови (глюкоза, печеночные ферменты), исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет рано начать химиотерапию, которая предотвращает развитие распространенных, прогрессирующих, активных форм заболевания.
Все эти методы исследования используются при обследовании лиц с повышенным риском возникновения туберкулеза, находящихся на диспансерном учете в лечебных учреждениях общей медицинской сети, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Особое внимание следует обращать на пациентов, входящих в группы повышенного риска заболевания туберкулезом, в том числе имеющих контакт с больными туберкулезом [4, 11]. Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителем.
Наиболее подвержены заболеванию следующие группы больных:
– лица без определенного места жительства;
– освободившиеся из пенитенциарных учреждений;
– проживающие в приютах, интернатах для престарелых;
– беженцы, мигранты;
– пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Группу повышенного риска составляют:
– больные с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза;
