Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: В.М. Свистушкин, А.Ю. Овчинников

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.III

Верхние дыхательные пути представляют собой сложный комплекс органов, имеющий важнейшее функциональное значение, задача которого – обеспечить нормальной работой все ниже расположенные отделы дыхательного, желудочно-кишечного трактов. Принципиальное значение имеет защитная функция, которую обеспечивают отдельные структуры верхних дыхательных путей. Помимо непосредственного проведения воздуха, в полости носа осуществляются его очищение, согревание, увлажнение. Недаром данный раздел называют первым барьером в защите организма. Огромный вклад в поддержание иммунной функции вносит лимфаденоидный аппарат глотки, активность отдельных структур которого проявляет себя в разные периоды жизни человека.

Наконец, существенная роль в коммуникативной способности отводится голосовой функции, обеспечение которой возможно при нормальной работе голосового аппарата гортани, верхних резонаторов – околоносовых пазух.

type: dkli00210

НОС, ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

С анатомических позиций полость носа с окружающими его воздушными околоносовыми пазухами, образующими единую функциональную систему, является одним из наиболее сложно устроенных органов человеческого организма, где каждое анатомическое образование несет определенную функциональную нагрузку.

Воздух входит в полость носа через ноздри. В этом месте имеется наиболее узкая часть всего дыхательного пути – носовой клапан: треугольное щелевидное пространство между боковой стенкой входа в нос (край крыльного хряща), перегородкой носа, передним концом нижней носовой раковины. Носовой клапан играет роль регулятора объема и скорости воздуха, проходящего в полость носа. По мнению других авторов, его функция заключается в том, чтобы контролировать глубину и частоту вдоха. Принципиальное значение имеет клапан носа в создании максимального сопротивления проходящему через него воздушному потоку. Сразу за носовым клапаном воздух закручивается в спираль, движение носит вихревой турбулентный характер. За счет центробежных сил, возникающих при этом, происходит оседание инородных частиц и микроорганизмов, находящихся в воздухе, на слизистой оболочке передних отделов полости носа (рис. 8-58).

path: pictures/0858.png

Рис. 8-58. Строение полости носа.

Внутренняя структура полости носа определяется строением носовых раковин (нижняя, средняя и верхняя), перегородкой носа. Именно от особенностей их строения зависит дальнейшее движение воздуха, а также защитные процессы, в регуляции которых принимают участие данные образования. В средних отделах полости носа скорость движения воздуха замедляется, его потоки приобретают прямолинейное ламинарное направление. Основные струи воздуха направляются по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины.

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, представленной многорядным мерцательным эпителием, который берет на себя одну из главных защитных функций, удаляя инородные частицы и способствуя их уничтожению.

В специальных механизмах очищения участвуют реснички клеток мерцательного эпителия (cilia) и слизистый секрет – мукос (mucous). Поэтому процесс очищения органов дыхания называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Одним из важнейших его компонентов является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) -

однонаправленное (в полости носа – движение в сторону носоглотки) перемещение инородных частиц вместе со слоем слизи в результате гребковых движений ресничек. Реснички расположены на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, выстилающего практически всю поверхность дыхательных путей. Реснички погружены в слой жидкости (слой золь), которая называется серозной и обладает вязкостью, на порядок превышающей вязкость воды, поверх которого находится более вязкий (с вязкостью, в 1000 раз превышающей вязкость воды) слой слизи (слой гель). Этот слой гель и транспортируется вместе с оседающими на него чужеродными частицами при МЦТ. Данный транспорт обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия (ответственных за транспорт слизи вдоль дыхательных путей), вязкой слизи (продуцируемой бокаловидными клетками) и жидкости серозного слоя (вырабатываемой железами слизистой оболочки).

В состав слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки дыхательных путей, входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), что обеспечивает уничтожение возбудителя.

Кроме того, соприкосновение воздуха со слизистой оболочкой приводит к его увлажнению.

В толще слизистой оболочки носовых раковин (нижних и частично средних) имеются пещеристые сплетения – кавернозные тела – варикозно-расширенные венозные образования, имеющие мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Именно данные образования обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа.

Околоносовые пазухи – парные образования, вариабельные в своем строении, – со всех сторон окружают полость носа. Выделяют верхнечелюстные, лобные, клиновидные пазухи, клетки решетчатого лабиринта. Они выполняют защитную функцию, защищая содержимое орбиты и полости черепа, участвуя в обмене воздуха, поступающего в полость носа (рис. 8-59).

path: pictures/0859.png

Рис. 8-59. Строение полости носа и околоносовых пазух.

1 – лобная пазуха; 2 – верхнечелюстная пазуха; 3 – клетки решетчатого лабиринта

При выдохе воздушный поток попадает в полость носа через хоаны, равномерно распределяясь по всем носовым ходам. В полости носа при этом образуется повышенное давление, что обусловлено высоким сопротивлением, которое создает воздушному потоку носовой клапан, размеры которого значительно меньше просвета хоан. При этом воздух из полости носа проникает в околоносовые пазухи.

type: dkli00211

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Общими симптомами различных заболеваний полости носа являются затруднение носового дыхания и связанная с этим головная боль с типичной локализацией в области лба; выделения из носа, в том числе стекание содержимого по задней стенке глотки; нарушение обоняния. Данные симптомы могут быть проявлениями острого процесса (острый ринит), что чаще всего связано с вирусным поражением слизистой оболочки полости носа на фоне общей простуды, либо представляют собой совокупность признаков хронического процесса. Хронический ринит может иметь аллергическую и неаллергическую природу. В целом под ринитом понимают воспаление слизистой оболочки полости носа.

Современная классификация ринитов весьма сложна и пространна. С достаточной долей условности в зависимости от этиологических и патогенетических факторов риниты можно разделить на аллергический и неаллергический. С таким разделением связаны и особенности лечения больных.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР вызывает развитие других заболеваний дыхательных путей и уха: в частности, почти в четверти случаев приводит к развитию острого и хронического отита, у трети больных способствует возникновению хронического риносинусита. У 88% больных на фоне АР развивается бронхиальная астма. В связи с этим аллергический ринит следует считать фактором риска развития бронхиальной астмы наряду с другими известными факторами риска.

В соответствии со временем аллергенного воздействия АР может быть разделен на постоянный (круглогодичный, персистирующий), сезонный (интермиттирующий) и профессиональный. Причиной постоянного (круглогодичного) АР (КАР) чаще всего служат аэроаллергены жилищ: клещи домашней пыли; домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей); грибки; некоторые домашние растения. 2 – 30% населения имеют сенсибилизацию к кошачьим аллергенам, а в определенных социальных группах сенсибилизация к аллергенам тараканов может быть более распространенной, чем сенсибилизация к домашней пыли. Сезонный АР (САР) вызывается пыльцой различных растений, включая травы (амброзия, артемизия, паритария), березу, оливковое дерево, грецкие орехи, кипарис. Заболеваемость САР зависит от географической зоны, сезона цветения растений и местного климата.

Профессиональный АР встречается у медицинских работников (латекс, протеолитические ферменты), полиграфистов, работников деревообрабатывающей промышленности (древесные опилки), мукомольного и кондитерского производства – «ринит пекарей» (компоненты муки), у работников химической, парфюмерной и косметической промышленности.

В последнее время большое значение придается грибковой аллергии, при которой отмечаются непереносимость продуктов, содержащих дрожжи, ухудшение состояния больных во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений, наличие очагов грибковой инфекции в организме.

Пусковым моментом АР является контакт между причинным аллергеном и слизистой оболочкой полости носа. В основном за счет дегрануляции тучных клеток это взаимодействие приводит к клинической раннефазовой реакции и запускает последующий процесс аллергического воспаления. Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде.

АР характеризуется наличием четырех классических симптомов: зуда, щекотания в носу, приступообразного чиханья, водянисто-слизистых выделений из носа (ринорея) и заложенности носа. Присоединяются и дополнительные симптомы, такие, как головная боль, снижение обоняния, явления конъюнктивита.

Диагноз АР обычно не вызывает сомнений, но в ряде случаев диагностика может быть весьма трудной. Большое значение имеют тщательный сбор семейного и личного аллергологического анамнеза, анализ клинических данных и предшествовавшего лечения. Должны быть выявлены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы, пыльцевая и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно связаны с ринитом. За этим должен следовать осмотр оториноларингологом.

Важным моментом в обследовании таких больных является проведение компьютерной томографии пазух носа, позволяющей детально оценить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух, что бывает

принципиально для определения тактики ведения больных.

При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение кожных проб (КП) со стандартизованными аллергенами. Исследование аллергенспецифических IgE сыворотки крови (отдельные аллергены или их группы) в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. В то время как диагноз САР обычно устанавливают, собирая подробный анамнез заболевания, для диагностики КАР могут использоваться носовые провокационные тесты.

ЛЕЧЕНИЕ

Первыми и одними из главных моментов в лечении АР являются идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении.

Гистамин – главный медиатор, участвующий в развитии симптомов АР. Поэтому одним из главных факторов лечения является применение антигистаминных препаратов. Использование первого поколения антигистаминных препаратов (хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и триполидин) ограничено их седативным и холинергическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения является препятствием для использования этих препаратов в лечении АР.

Новые антигистаминные препараты (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа.

Второе поколение антигистаминных препаратов вызывает заметно меньше нежелательных кардиотоксических и антихолинергических эффектов, чем их предшественники из первого поколения.

Топические антигистаминные препараты

В настоящее время для местного применения производятся два антигистаминных препарата – азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H₁-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. В целом азеластин и левокабастин при местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают никакого седативного эффекта.

Топические ГКС

С момента появления беклометазона в 1973 г. применение топических ГКС является одним из главных принципов успешного лечения АР. В настоящее время список препаратов данной группы достаточно широк: будезонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид. Обладая выраженным противовоспалительным действием, ГКС уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, количество антигенпрезентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а также количество тучных клеток. Регулярное профилактическое использование топических ГКС у взрослых и детей эффективно уменьшает все симптомы АР: заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. В настоящее время доказано, что топические ГКС более эффективны в лечении больных АР, чем системные антигистаминные топические антигистаминные препараты, и местно применяемый кромогликат натрия.

Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические ГКС иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие, как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения не опасны.

Системные ГКС

Системные ГКС не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР -

скорее, это средство «последней надежды». ГКС могут назначаться перорально или в виде депо-инъекций.

Противопоказаниями к назначению системных ГКС являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.

Когда другие методы лечения при САР оказываются недостаточно эффективными, на период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован прием системных средств. В противоположность местному лечению, системные ГКС достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух -

следовательно, короткие курсы лечения у пациентов с тяжелым КАР или полипозом носа также могут оказаться полезными.

Кромоны

Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия.

Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са²⁺-каналы мембран тучных клеток.

Эффективность ДСКК ниже, чем у антигистаминных препаратов и ГКС. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)

Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7 – 8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться, чтобы уменьшить сильную заложенность носа и облегчить доставку других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин маленьким детям (до 1 года) и взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим бета-блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Специфическая иммунотерапия (СИТ, гипосенсибилизация) – метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям.

СИТ – это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР.

Методика СИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное, при пыльцевой – предсезонное или круглогодичное лечение аллергенами. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность лечения СИТ составляет 3 – 5 лет.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных форм ринита (сочетание аллергического ринита и медикаментозного, гипертрофического и др.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. В настоящее время активно применяются такие функциональные методы хирургического лечения, как лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Среди форм хронического насморка неаллергического происхождения важное место занимает инфекционный ринит, чаще всего возникающий вследствие повторяющихся острых воспалений слизистой оболочки полости носа на фоне длительного охлаждения, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений полости носа (искривление перегородки носа), хронического воспаления околоносовых пазух, а также излишнего загрязнения окружающей среды.

Патологоанатомические изменения при инфекционном рините касаются мерцательного эпителия: отмечается метаплазия его в плоский, значительно увеличивается количество бокаловидных клеток. В подэпителиальном слое выражена инфильтрация ткани лимфоцитарным и нейтрофильным звеном.

Жалобы больного при данной форме ринита в основном связаны с обильными выделениями слизистого или слизисто-гнойного характера; затруднение носового дыхания беспокоит их в меньшей степени и не является постоянным.

Лечение таких больных следует начинать с устранения этиологического фактора. Как правило, проводят местное консервативное лечение. При обострении процесса используют местные аэрозольные антибактериальные и противовоспалительные препараты (фузофунгин, фрамицетин сульфат и др.), возможно проведение курсов лечения с использованием топических ГКС. Используют вяжущие средства (растворы протаргола, колларгола). Эффективно проведение физиолечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ

Особое место среди неаллергических форм хронического насморка занимает медикаментозный ринит (МР) – это патологическое состояние слизистой оболочки полости носа, возникающее вследствие применения ряда лекарственных средств, клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда встречаются значительно реже.

Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза, и его правильнее было бы назвать «медикаментозной вазопатией слизистой оболочки носа», в сущности которой лежит дистония нейромышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходят отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания.

Все препараты, вызывающие МР, можно разделить на следующие группы: препараты, действующие на адренергические периферические синапсы (альфа-, бета-адренорецепторы): местные сосудосуживающие (альфа-адреномиметики), гипотензивные препараты (альфа-адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия, симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные гормональные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота и др.

При применении местных адреномиметиков более 3 – 5 (до 7 – 10) дней (по данным разных авторов) развивается медикаментозный ринит. Повторное появление заложенности и отека слизистой оболочки особенно характерно для препаратов короткого действия (нафазолин, тетразолин, фенилэфрин). Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря на частое применение местных деконгестантов. Хотя точный механизм этой реакции не известен, предполагается, что длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилатацию в результате снижения чувствительности альфа-адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Развивается так называемый синдром «рикошета».

Алгоритм лечения медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель. Иногда это требует значительных волевых усилий пациента. Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается беллатаминал вечером перед сном один раз в день. Препарат уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма, оказывающих успокаивающее влияние на центральную систему. Эмоционально лабильным пациентам на период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные деконгестанты.

Уменьшение объема нижней носовой раковины достигается хирургическими манипуляциями: ультразвуковой дезинтеграцией, лазерной коагуляцией нижних носовых раковин, вазотомией с латеропозицией нижней носовой раковины. Применение хирургических методов лечения имеет целью воздействие на сосуды нижней носовой раковины, уменьшение ее объема, восстановление функции «носового клапана» – самой узкой части полости носа, препятствующей поступлению воздушной струи в средний носовой ход.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Синусит – воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП), имеющее инфекционный характер, – является одним из самых распространенных заболеваний организма, и дыхательных путей в частности. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита. В Европе частота встречаемости острого синусита у взрослых составляет 1 – 5% в год. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек.

Чаще всего острый синусит развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Считается, что при любой острой респираторной вирусной инфекции в процесс в той или иной степени вовлекаются околоносовые пазухи. Лишь в 1 – 2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом.

Синусит разделяется по длительности течения на острый (до 3 мес), хронический (более 3 мес), рецидивирующий (4 эпизода острого синусита за год и более, каждый эпизод длится 7 дней и более, бессимптомный период – более 2 мес). По тяжести течения выделяют синусит легкого течения (катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый, которые, как правило, являются гнойными и вызываются бактериальной флорой.

Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, и наиболее часто здесь встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы.

В клиническом плане важно определить этиологический фактор острого синусита, что позволит решить вопрос о назначении системных антибиотиков. В настоящее время микробиологическое исследование при остром синусите в обычной практике не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. В тех же случаях, когда требуется точно идентифицировать возбудителя, «золотым стандартом» должно быть исследование содержимого околоносовых пазух, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в нашей реальной жизни в ²/₃ случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, так как он обладает незначительной информативностью из-за присоединения сапрофитной флоры полости носа.

Для развития воспалительного процесса в ОНП принципиальное значение имеет нарушение процессов мукоцилиарного клиренса, которое наблюдается при ОРЗ на фоне вирусной инфекции. Отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Клиническая диагностика вирусного и бактериального синусита может быть основана на определении тяжести заболевания. Легкое течение, как правило, обусловлено теми или иными вирусами. Симптоматика ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или выражены незначительно признаки интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. По данным рентгенографии отмечается затемнение пазух различного характера, чаще имеется пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух. Острый синусит легкого течения зачастую проходит самостоятельно, лечение ограничивается приемом симптоматических средств, назначаемых при ОРЗ. Лишь при прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 10 дней) может идти речь о присоединении бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков.

При среднетяжелом и тяжелом остром синусите, помимо местных, выражены признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры до 38 ⁰;С и выше, выражена болезненность в местах проекции пазух, могут быть реактивный отек век, отечность мягких тканей в области стенок пазух, пациентов беспокоит интенсивная головная боль. Характерны рентгенологические данные – гомогенное затемнение пазух либо наличие уровня жидкости. Именно при таких формах синусита этиологическим фактором является бактериальная флора. Особенностью бактериального синусита является не только более тяжелое течение, но и возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений, а также переход заболевания в хроническую форму.

В последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синуситов, чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, и курение – факторы, которые губительно сказываются на состоянии дыхательных путей, снижают защитные силы организма, отражаются на возможностях специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Рецидивирующий синусит может быть результатом нелеченого острого процесса, связанного с нарушением мукоцилиарного транспорта, патологией внутриносовых структур, ятрогенными причинами. Рецидивированию и хронизации синуситов способствуют иммунодефицитные состояния (беременность, СПИД, состояние после трансплантации, химиотерапия и др.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, зубная инфекция, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, курение, профессиональные вредности.