Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 191 страниц)

path: pictures/0426.png

Рис. 4-26. Саркоидная гранулема в стенке бронха. Окраска гематоксилином и эозином. Х40.

При саркоидозе легкие часто вовлекаются в патологический процесс в виде слабовыраженного альвеолита, гранулематоза и фиброза. При этом могут возникать мозаичные стенозы бронхов (в тех случаях, когда гранулемы расположены в стенках бронхов), очаговые ателектазы, зоны иррегулярной эмфиземы, очаги обызвествления в гранулемах, участки пневмосклероза и фибринозного плеврита. Иногда в центре гранулем можно определить фибриноидное набухание и коагуляционный, но не казеозный некроз [7].

type: dkli00056

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы и ткани, однако чаще бывают задействованы легкие.

Если заболевание возникает в период инфицирования, т.е. при первой встрече макроорганизма и микобактерии туберкулеза, то это – первичный туберкулез. Если заболевание развивается через какое-то время после первичного, но «генетически» с ним связано, то такой туберкулез называют послепервичным гематогенным. При реинфицировании после перенесенного первичного туберкулеза возникает вторичный туберкулез.

При диагностике туберкулеза важное значение имеет цитологическое исследование мокроты или бронхиального секрета, при котором цитобактериоскопически можно обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

Морфологической основой туберкулеза является туберкулезная гранулема (узелок, бугорок), в центре которой очаг казеозного некроза, окруженный эпителиоидными клетками, гигантскими многоядерными клетками Пирогова – Лангханса, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами (рис. 4-27) [4].

path: pictures/0427.png

Рис. 4-27. Фрагмент туберкулезной гранулемы с некрозом в центре и наличием по периферии эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантской многоядерной клетки Пирогова – Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

При первичном туберкулезе морфологическим субстратом является первичный туберкулезный комплекс: очаг поражения в органе (первичный очаг или аффект), лимфангит и воспаление в региональных лимфоузлах (лимфаденит). Первичный аффект в легких при аэрогенном заражении возникает, как правило, субплеврально в III, VIII, IX, X сегментах правого легкого. Фокус экссудативного воспаления быстро подвергается некрозу с образованием казеозной пневмонии с перифокальным воспалением, захватывая ткань легких от альвеол до целого сегмента, в редких случаях – целой доли, почти всегда с участком фибринозного или серозно-фибринозного плеврита. Выделяют три варианта течения: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление первичного аффекта; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). При затухании первичного туберкулеза на месте первичного очага возникает петрифицированный, а в дальнейшем оссифицированный очаг Гона. Генерализация процесса может происходить гематогенным или лимфогенным путем, за счет роста первичного очага с возникновением лобарной казеозной пневмонии и/или первичной легочной каверны, а, принимая хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка с наличием казеозного бронхаденита, что отличает ее от вторичного фибрознокавернозного туберкулеза. У ослабленных больных может возникнуть смешанная форма прогрессирования – одновременный рост первичного очага, казеозный бронхоаденит и многочисленные туберкулезные отсевы в других органах. При длительной стероидной терапии возникает лекарственный туберкулез как проявление эндогенной инфекции [33].

Хроническое течение первичного туберкулеза характеризуется чередованием вспышек и затиханий с поражением лимфоузлов (аденогенная форма).

При гематогенном (послепервичном) туберкулезе выделяются три разновидности: генерализованный гематогенный; гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких; гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочным поражением. При второй форме гематогенного туберкулеза развивается острый или хронический милиарный туберкулез (или гематогенно-диссеминированный туберкулез легких), который встречается только у взрослых. Для такого туберкулеза характерны кортико-плевральные очаги в легких, продуктивная тканевая реакция, пневмосклероз, эмфизема, легочное сердце и внелегочный очаг туберкулеза.

Вторичный (реинфекционный) туберкулез возникает у взрослых, перенесших первичный. Для такого туберкулеза характерна легочная локализация, контактное и каналикулярное (по бронхиальному дереву) распространение, смена клинико-морфологических форм, которые одновременно являются фазами туберкулеза. Выделяют восемь форм вторичного туберкулеза: очаговый; фиброзноочаговый; инфильтративный; туберкулома; казеозная пневмония; острый кавернозный; фибрознокавернозный; цирротический [33].

При остром очаговом туберкулезе в I, II сегментах, как правило, правого легкого обнаруживают один или два очага реинфекта Абрикосова. Начальные явления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндо– и мезо и пан-бронхитом внутридолькового бронха с лобулярнной творожистой бронхопневмонией с образованием по периферии эпителиоидно-клеточных гранулем. При своевременном лечении эти очаги инкапсулируются и петрифицируются, оссификации их никогда не происходит. Такие очаги реинфекта носят название ашофф-пулевскими.

При новой вспышке инфекции вокруг этих очагов возникает казеозная пневмония, которая впоследствии инкапсулируется, не выходя за пределы I, II сегментов. Эта фаза носит название фиброзноочагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзноочагового. При этом экссудация может выходить за пределы дольки и даже сегмента. При захвате дольки следует говорить о лобите. Перифокальное воспаление преобладает над казеозными изменениями.

Туберкулома – своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза возникает чаще в I, II сегментах, преимущественно правого легкого.

Казеозная пневмония возникает при прогрессировании инфильтративного или в терминальный период любой другой формы туберкулеза, при этом некроз преобладает над перифокальными изменениями. Распространенность – от ацинозного очага до захвата всей доли.

Острый кавернозный туберкулез характеризуется быстрым образованием полости распада и каверны на месте инфильтрата или туберкуломы. Появление каверны чревато бронхогенным обсеменением легких. Каверны в I – II сегментах обычно овальной или округлой формы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка) возникает в тех случаях, когда кавернозный туберкулез принимает хроническое течение. Процесс чаще выражен в одном правом легком и постепенно спускается в нижние отделы контактным путем или интраканаликулярно и может переходить на другое легкое. Более старые изменения локализуются в верхних отделах, а очаги казеозной пневмонии – в нижних.

Цирротический туберкулез – вариант фибрознокавернозного с разрастанием фиброзной ткани вокруг каверн. На местах заживших каверн остаются линейные рубцы, возникает деформация легочной ткани, развиваются плевральные спайки и очаги гиалиноза. Появляются многочисленные бронхоэктазы.

type: dkli00057

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИМИ АГЕНТАМИ

Температура и атмосферное давление. Легочные повреждения при ожогах (у ожоговых больных) включают в себя псевдомембранозный трахеобронхит, некротический бронхит (рис. 4-28) и бронхиолит, интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния, фибриновые тромбы в мелких артериях и артериолах, локальные ателектазы и острое вздутие легких [34].

path: pictures/0428.png

Рис. 4-28. Некротический бронхит. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

При гипотермии увеличивается легочное сосудистое сопротивление и расширение бронхов. При умеренной гипотермии увеличивается риск аспирации и пневмонии в результате повреждения мукоцилиарного клиренса, при этом наблюдаются петехиальные кровоизлияния, отек, тромбоз в сочетании с инфарктом [35], у детей – массивные легочные кровоизлияния. При длительной адаптации в условиях Заполярья и Антарктиды у приезжего населения формируется северная легочная артериальная гипертензия и полярная одышка [36].

При баротравме возникают тромбоз сосудов, интерстициальные и внутриальвеолярные кровоизлияния, десквамация альвеолоцитов, субплевральные ателектазы в сочетании с острым вздутием легких, изолированные сужения просветов бронхиол со склерозом и кровоизлияния в стенках бронхиол. Это может приводить к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, которая вызывает пневмоторакс и тромбоэмболию сосудов легочной артерии. Механическая вентиляция легких приводит к клинической баротравме, индуцирует отек легких через повреждения эндотелия микрососудов. В условиях высокогорья развивается острый высокогорный отек легких, генез которого малоизвестен, что может быть связано с повреждением капилляров, воспалением и генетической чувствительностью [37 – 39].

type: dkli00058

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОЕ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Повреждение легких вызывает атмосферный воздух, содержащий пылевые и газообразные соединения. Поскольку в легких происходит газообмен, то, прежде всего, повреждается эндотелий капилляров, эпителиальная выстилка воздухо-проводящих путей и альвеол. Воздействие на эти структуры может быть прямым, через медиаторы гиперчувствительности, и через воспаление.

Болезни легких, обусловленные профессиональными вредностями, в виде органической и неорганической пыли (пневмокониозы), а также газами, антигенами, дымами. При этом возникает острое повреждение легких в виде ДАП и ОБОП (рис. 4-29), хроническое – в виде интерстициального фиброза и эмфиземы легких.

path: pictures/0429.png

Рис. 4-29. Полипозный бронхиолит с обструкцией просвета, грануляционная ткань в просвете альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Совместные исследования патологоанатомов и клиницистов позволяют выявить профмаршрут больного и сопоставить его с морфологическими, рентгенологическими и функциональными показателями, идентифицировать химические элементы в легочной ткани при электронной микроскопии и массспектрометрии [40].

При действии лекарственных препаратов наблюдаются ДАД, ОБОП, неспецифическая и обычная интерстициальная пневмония, легочные кровоизлияния, эозинофильная пневмония, иногда – лимфоидная интерстициальная пневмония, плексиформная артериопатия, веноокклюзивная болезнь. В патогенезе повреждения при действии лекарств играют роль: гиперчувствительность, токсическое действие кислородных радикалов, генотоксическое повреждение эпителия, угнетение деградации коллагена, повреждение иммунной системы с развитием саркоидной реакции, стимуляция синтеза коллагена [41].

type: dkli00059

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ РАДИАЦИИ

Чаще всего повреждение легких возникает при рентгенотерапии злокачественных новообразований при облучении грудной клетки, молочной железы, легких, опухоли пищевода, перед пересадкой костного мозга. У 10% пациентов через 3 мес после облучения развивается клиническая картина заболевания в виде одышки, кашля, повышения температуры, болей в грудной клетке, хрипов.

В первые 2 мес возникает ДАД с отеком межальвеолярных перегородок, некроз альвеолоцитов I типа, формированием гиалиновых мембран, гиперплазией альвеолоцитов II типа, с увеличением гиперхромных ядер, происходит увеличение числа альвеолярных макрофагов, деструкция эпителия бронхов и желез подслизистого слоя. Подобные изменения в легких описаны при острой лучевой болезни у погибших ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [42].

В период от 2 до 9 мес после облучения возникает облитерация капилляров, пролиферация фибробластов. После 9 мес формируется интерстициальный фиброз, иногда с формированием сот, в сосудах появляются интимальные пенистые клетки, миоэпителиальная пролиферация, гиалиноз стенок артериол, окостенения мышечного слоя. В эпителии бронхов наблюдаются очаговая плоскоклеточная метаплазия и дисплазия. В некоторых случаях возникает гиперсенситивный пневмонит [7].

type: dkli00060

БРОНХИОЛИТЫ

При действии множества токсических и инфекционных факторов развивается бронхиолит – экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания [43].

Выделяют бронхиолиты:

1) Постинфекционные – острые бронхиолиты, вызванные респираторносинцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumonia. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.

2) Ингаляционные – вызванные действием таких газов, как CO, SO₂, NO₂, O₃, парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.

3) Лекарственно-индуцированные – пенициллинамид, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.

4) Идиопатические:

а) сочетающиеся с другими заболеваниями – коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресссиндром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, пересадка органов и тканей (пересадка костного мозга, пересадка комплекса легкие – сердце);

б) не сочетающиеся с другими заболеваниями – криптогенный бронхиолит с криптогенной организующейся пневмонией, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких.

5) Облитерирующий бронхиолит – ВИЧинфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.

Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивно-склеротические) бронхиолиты. В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 ч и могут сохраняться в течение 5 нед. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит обратная инволюция экссудативного воспаления. Среди хронических бронхиолитов выделяют респираторный, фолликулярный и диффузный панбронхиолит [44].

С другой стороны, одной из наиболее употребляемых патогистологических классификаций, нашедших применение в клинической практике, является разделение хронических бронхиолитов на пролиферативные и констриктивные. К первым относят облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (БООП) и криптогенную организующуюся пневмонию. Ко вторым – респираторный (РБ), фолликулярный (ФБ), диффузный панбронхиолит (ДПБ), облитерирующий бронхиолит (ОБ). Морфологической основой пролиферативных бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона.

Патогистологические изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивно-склеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителиальной выстилкой и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужением просвета и повышением ригидности стенки. В отдельных наблюдениях разрастание фиброзной ткани приводит к полному закрытию бронхиол.

К острым клеточным бронхиолитам относят: а) эозинофильный или астматический; б) псевдомембранозный или некротический бронхиолит; г) гранулематозный бронхиолит.

Эозинофильный бронхиолит характеризуется наличием секрета и десквамированного эпителия в просвете бронхиол, оголением базальной мембраны с инфильтрацией стенки бронхиол эозинофилами, тучными и плазматическими клетками, лимфоцитами.

В основе псевдомембранозного бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты или же их смесь. Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции.

При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров. Псевдомембранозный бронхиолит (ПМБ) в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при высоких аэрозольных концентрациях SO₂, NO₂, O₃, при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.

Развитие гранулематозного бронхиолита характерно для туберкулеза и саркоидоза, когда гранулемы в стенке бронхиол захватывают эпителий, приводя к формированию стеноза просвета на разных уровнях.

Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает из пан– или мезобронхита. Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов. При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто «пигментированные»), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы (см. рис. 429).

Респираторный бронхиолит развивается у молодых людей – курильщиков не старше 35 лет, начинающих курить в 7 – 9 лет. Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсут-ствии некроза эпителия и стенки. Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются «пигментированные» альвеолярные макрофаги.

Фолликулярный бронхиолит довольно часто развивается у детей и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов. Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции (рис. 4-30).

path: pictures/0430.png

Рис. 4-30. Фолликулярный бронхиолит с обструкцией просвета. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Диффузный панбронхиолит – заболевание жителей тихоокеанского региона, характеризующееся развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)BW54 или другими HLA – генами, представленными в 6й хромосоме. Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом, при этом неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.

type: dkli00061

РАК ЛЕГКИХ

Классификация рака легкого учитывает локализацию, характер роста, стадию процесса, макроскопический вид, гистологический тип. По локализации выделяют центральный (прикорневой) рак главных, долевых и проксимальной части сегментарных бронхов, а также периферический рак из бронхов меньшего калибра, бронхиол и альвеол. Кроме того, выделяют смешанный (массивный) рак, когда невозможно определить преимущественную локализацию [45].

По характеру роста выделяют эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный рак. По макроскопической форме выделяют бляшковидный, полипозный, диффузный эндобронхиальный, узловатый, разветвленный, узловаторазветвленный, полостной, пневмониеподобный рак. По гистологическому типу (гистогенезу) рак разделяют на плоскоклеточный (эпидермоидный) (рис. 4-31,), мелкоклеточный (веретеноклеточный) (рис. 4-32), овсяноклеточный (из клеток промежуточного типа, комбинированный), аденокарциному (бронхоальвеолярная карцинома) (рис. 4-33), крупноклеточный (гигантоклеточный), светлоклеточный (рис. 4-34), железисто-плоскоклеточный, рак бронхиальных желез (аденокистозный), мукоэпидермоидный. Наихудший прогноз имеет место при крупноклеточном и мелкоклеточном раке, которые характеризуются высоким уровнем пролиферации.

path: pictures/0431.png

Рис. 4-31. Плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

path: pictures/0432.png

Рис. 4-32. Мелкоклеточный рак. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

path: pictures/0433.png

Рис. 4-33. Бронхоальвеолярный рак. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

path: pictures/0434.png

Рис. 4-34. Крупноклеточный (светлоклеточный рак). Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Кроме того, среди гистологических типов выделяют нейроэндокринную карциному: типичный (доброкачественный) карциноид, атипичный карциноид, злокачественный карциноид. Эта группа опухолей имеет гистогенетические маркеры – нейроэндокринные гранулы, выявляемые при серебрении и электронной микроскопии, нейронспецифическая энолаза, хромогранин А, синаптофизин. Для дифференциальной диагностики рака и саркомы применяют иммуногистохимические методы окраски на цитокератины, которые выявляются в эпителиальных клетках. Для центрального рака предраковыми процессами являются базальноклеточная пролиферация и дисплазия эпителия. Плоскоклеточная метаплазия в настоящее время не рассматривается как пренеопластический процесс. Центральный рак осложняется абсцессами и ателектазами, перифокальной пневмонией. Основными методами диагностики считают бронхоскопию с биопсией, цитологию мокроты, бронхиального смыва в сочетании с рентгенографией и компьютерной томографией. 73% периферического рака развиваются на фоне очагового и/или диффузного пневмосклероза. Пренеопластическими процессами для периферического рака считают дисплазию эпителия мелких бронхов и бронхиол, атипичную аденоматозную дисплазию альвеолярного эпителия и атипичную гиперплазию эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубцовой ткани легких. Эти варианты рака возникают из базальных, бокаловидных, реснитчатых клеток мелких бронхов и бронхиол, из клеток Кларка и альвеолоцитов II типа. В периферических раках преобладают железистые и бронхоальвеолярные карциномы. При цитологическом исследовании мокроты, бронхиальных и бронхоальвеолярных смывов можно обнаружить клетки и клеточные комплексы, характерные для каждого гистологического типа. Предпочтительным методом диагностики является открытая биопсия при торакотомии и медиастиноплевроскопии. Метастазирование на начальных этапах рака происходит преимущественно лимфогенным путем в регионарные, бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфоузлы. Может развиваться канцероматоз легких, плевры и брюшины. Наиболее частые гематогенные метастазы обнаруживают в костях, надпочечниках, печени и головном мозге [7].

type: dkli00062

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

ГИСТИОЦИТОЗ Х

Гистиоцитоз Х (синоним – гранулематоз из клеток Лангерганса) относят к группе заболеваний, характеризующихся развитием эозинофильных гранулем. В отличие от локальной эозинофильной гранулемы, гистиоцитоз Х относят к диссеминированным болезням легких.

Клетки Лангерганса представляют собой тип регуляторных клеток макрофагальной системы, относящиеся к антиген-презентирующим клеткам. В норме такие гистиоциты обнаруживают в коже, слизистых оболочках, легких, тимусе, тимус-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки. Изменения антиген-презентирующих функций макрофагов приводят к накоплению иммунных комплексов, их отложению в стенках сосудов и терминальных бронхиол, а также к активации макрофагальной системы. Отмечают связь описанных изменений с курением [12].

Микроскопически заболевание характеризуется наличием характерных гранулем, как правило, звездчатой формы, распространяющихся вдоль альвеолярных септ. Эти гранулемы состоят из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов. Несмотря на название «эозинофильная гранулема», наличие эозинофилов в гранулеме не обязательно. Диагноз основывается на обнаружении скоплений гистиоцитов, которые представляют собой клетки с округлым, иногда складчатым ядром, невыраженными ядрышками и скудной, слегка эозинофильной цитоплазмой, с нечеткими клеточными границами. При активном процессе такие клетки образуют гнездовидные скопления. Даже при обнаружении характерных звездчатых гранулем, диагноз может быть подтвержден лишь при обнаружении клеток Лангерганса (рис. 4-35, 4-36). Кроме интерстициального поражения, при гистиоцитозе характерным является скопление альвеолярных макрофагов в просвете альвеол. Таким образом, эта реакция напоминает изменения, наблюдающиеся при десквамативной интерстициальной пневмонии. Макрофаги, обнаруживаемые в альвеолах, обычно заполнены гранулярным веществом бурого или золотистого цвета. Скопления пигментированных макрофагов обнаруживают обычно вблизи гранулем, в фокусах фиброза или воспаления, они неспецифичны. Часто гистиоцитоз Х сопровождается развитием респираторного бронхиолита, при котором выявляют скопление пигментированных макрофагов в просвете дистальных бронхиол и прилежащих альвеол и, повидимому, связанных с курением [6].

path: pictures/0435.png

Рис. 4-35. Край гранулемы с деформацией альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Х40.

path: pictures/0436.png

Рис. 4-36. Эозинофилы, гистиоциты и лимфоциты в гранулеме. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Помимо гранулем, возможно обнаружение очаговых разрастаний фиброзной ткани в просвете альвеол, впоследствии такие изменения приводят к образованию «сотового» легкого.

В участках гранулематозных изменений имеет место пролиферация интимы легочных артерий и инфильтрация их стенок эозинофилами или мононуклеарами. Это следует расценивать как вторичный реактивный васкулит.

Подтверждение диагноза гистиоцитоза Х возможно с помощью трансмиссионной электронной микроскопии, выявляющей в описанных клетках так называемые гранулы Бирбека или Хтельца. Для электронно-микроскопического анализа можно использовать как ткань легких, полученную при биопсии, так и клетки бронхоальвеолярного смыва.

Иммуногистохимические методы в последнее время явились альтернативой электронно-микроскопическому исследованию. Клетки Лангерганса окрашиваются положительно при использовании антител антиCD1a или антител к белку S100. Следует, однако, помнить, что единичные клетки Лангерганса можно обнаружить при различных воспалительных заболеваниях легких и даже в норме [7].

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как эозинофильная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония и обычная интерстициальная пневмония, а также с реактивным эозинофильным плевритом у лиц, страдающих спонтанными пневмотораксами, обусловленными различными причинами, в том числе и эозинофильной гранулемой.

ЛИМФАНГИОМИОМАТОЗ ЛЕГКИХ

Лимфангиомиоматоз легких (ЛАМ) (синоним – лимфангиолейомиоматоз легких) – редкое заболевание, характеризующееся бессистемной (неупорядоченной) пролиферацией гладких мышц в интерстиции легких. При этом также возможно внелегочное поражение лимфатических сосудов или торакальных или абдоминальных лимфоузлов. Заболевание описано только у женщин, чаще всего в репродуктивном возрасте, однако описаны редкие наблюдения заболевания в менопаузе [12].

Патогенез заболевания изучен недостаточно. Высказываются предположения о генетической детерминированности. Некоторые авторы относят заболевание к многофокусным гамартомным поражениям, в прогрессировании которых важную роль играют женские половые гормоны. Течение болезни неуклонно прогрессирующее. Активизация процесса отмечается во время беременности и родов, при приеме контрацептивных препаратов.

Макроскопически заболевание характеризуется наличием беспорядочно расположенных узелков, возможно развитие микрокистозных сотоподобных изменений. Хотя приставка лимфо– предполагает поражение преимущественно лимфатической системы, пролиферация гладких мышц возможна и в других участках. Тонкие мышечные волокна могут быть обнаружены вокруг бронхиол, в межальвео-лярных перегородках, вокруг артерий, вен, лимфатических протоков и в плевре. Типичным для этого заболевания считают образование мелких воздушных кист с узелками гладкомышечной пролиферации (рис. 4-37), по крайней мере в стенках этих образований. Предполагают, что они образуются вследствие воздушной ловушки в бронхиолах, сдавленных в результате пролиферации гладких мышц. Нарушение структуры эластических волокон в участках гладкомышечных разрастаний также может быть причиной образования таких кист. При длительно текущем заболевании возможно скопление гемосидерина вследствие сдавления мелких вен. В таких случаях может происходить отложение железа с развитием гранулематозной реакции (так называемый эндогенный пневмокониоз). В редких наблюдениях могут быть обнаружены небольшие скопления округлых или овальных клеток, в литературе описываются как миобластические фокусы, как полагают, происходящие из гладких мышц [7].

path: pictures/0437.png

Рис. 4-37. Лимфангиолейомиоматоз – типичный гладкомышечный узелок в легочной ткани. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х100.

Процесс пролиферации гладких мышц может захватывать и лимфатическую систему грудного или брюшного отделов. При этом наблюдается замещение паренхимы лимфоузлов, сдавление которых может приводить к развитию хилоторакса.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ

Легочный альвеолярный протеиноз (синонимы – легочный альвеолярный липопротеиноз, легочный альвеолярный фосфолипопротеиноз) – редкое заболевание, характеризующееся накоплением в альвеолах белково-липидного вещества и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Встречается как самостоятельная форма или может быть связано с другими заболеваниями, такими как иммунодефицитные состояния (СПИД, лечение цитотоксичными препаратами), опухоли (лейкозы, лимфомы, иногда солидные опухоли), воспалительные заболевания, вызванные различными инфекционными агентами ( Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans).

Патогенез альвеолярного протеиноза остается неизвестным. Существующие гипотезы связывают возникновение заболевания с дефектом альвеолярного клиренса, выработкой избыточного количества сурфактанта, не обладающего поверхностноактивными свойствами, альвеолоцитами II типа. Возможно сочетание этих причин.