Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 78 (всего у книги 191 страниц)
path: pictures/T0832.png
ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
Наилучшим способом доставки селективных агонистов бета2-адренорецепторов является ингаляция аэрозоля, так как это обеспечивает максимальное попадание препарата в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию. Уровень бронхиального дерева, на котором происходит депозиция ингалируемых аэрозолей, зависит от размера частиц, скорости ингаляции и геометрии дыхательных путей [201]. Даже при ингаляции частиц оптимального размера, диаметром 2 – 5 мкм, доставка препарата в дыхательные пути ниже уровня голосовых связок составляет только 20 – 40% дозы. Большая часть препарата откладывается во рту и глотке. Частицы диаметром менее 1 – 2 мкм остаются во взвешенном состоянии и выдыхаются.
Другим короткодействующим препаратом для купирования симптомов является ипратропиума бромид, антимускариновый препарат. Наилучшим способом доставки ипратропиума бромида также является ингаляции аэрозоля через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор. Антимускариновые препараты блокируют действие ацетилхолина, высвобождаемого из моторных ветвей блуждающего нерва, наиболее важными из которых являются эффекты, опосредованные M3-рецепторами в гладкой мускулатуре дыхательных путей и в подслизистых железах. Пик действия ипратропиума бромида приходится на 30 мин после ингаляции, длительность действия 4 – 6 ч. Несмотря на то что его бронходилатационный эффект при астме несколько ниже, чем у сальбутамола, добавление ипратропиума бромида к небулайзерной терапии сальбутамолом усиливает бронходилатацию при тяжелом приступе БА [202]. Внутривенное введение теофиллина, ранее являвшееся основой терапии острой бронхоконстрикции, практически полностью вытеснено аэрозольной терапией бета2-агонистами, иногда в комбинации с ипратропиумом.
ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
К длительно действующим селективным бета2-агонистам (продолжительность действия >12 ч) относятся сальметерол и формотерол. Действие сальметерола начинается слишком медленно для того, чтобы этот препарат мог применяться для быстрого купирования симптомов, тогда как формотерол обладает быстрым началом действия, сравнимым с сальбутамолом. Наилучшим способом применения этих препаратов является их назначение в комбинации с ИГКС. В такой комбинации они обеспечивают дальнейшее улучшение контроля астмы. ДДБА рекомендуются к применению только в комбинации с ИГКС, но не в качестве монотерапии БА.
БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Наиболее эффективными и наиболее часто применяемыми препаратами для контроля заболевания являются ИГКС (например, беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамсинолон) [203]. ГКС подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и могут стимулировать продукцию противовоспалительных протеинов [204]. Они не обладают прямым расслабляющим действием на гладкую мускулатуру, но снижают бронхиальную гиперреактивность и уменьшают частоту обострений астмы, судя по всему, благодаря их широкому спектру противовоспалительного действия. Это действие наиболее ярко проявляется в подавлении лимфоцитарно-эозинофильного воспаления слизистой дыхательных путей при БА. Как и у других видов терапии БА, самый высокий терапевтический индекс наблюдается при ингаляционном назначении данных препаратов. При регулярном применении ИГКС улучшают все индексы контроля астмы: степень тяжести симптомов, частоту использования ингаляционных бета2-агонистов для купирования симптомов, ночные пробуждения, ОФВ1 и ПСВ, бронхиальную гиперреактивность, частоту обострений и качество жизни [205]. Из-за своей эффективности и безопасности ИГКС рекомендуются всем пациентам с БА, нуждающимся в более активной терапии, чем эпизодические ингаляции бета2-агонистов для купирования симптомов [206]. Пероральные и парентеральные ГКС также эффективны, но их применяют для лечения пациентов, нуждающихся в ургентной терапии, или пациентов с наличием тяжелых персистирующих или рецидивирующих симптомов, несмотря на терапию ИГКС.
Ингаляционное назначение ГКС сводит к минимуму риск системных побочных эффектов, но не исключает их полностью. Ежедневное применение будесонида в дозе 1000 мкг эквивалентно 35 – 50 мг перорального преднизолона в день в отношении контроля БА, но по своим системным эффектам – менее 10 мг/день [207].
У детей особым поводом для беспокойства при проведении терапии ИГКС является замедление роста, но этот эффект выражен незначительно, является кратковременным и не связан с изменением окончательного роста во взрослом состоянии по сравнению с ожидаемым или ростом родных братьев и сестер, не страдающих БА [208, 209].
Два препарата – блокаторы цистенил-лейкотриенов: зафирлукаст и монтелукаст – в настоящее время широко применяются при БА как препараты для длительного контроля заболевания. Оба препарата уменьшают выраженность симптомов, просвет бронхов, снижают бронхиальную гиперреактивность и воспаление дыхательных путей; уменьшают частоту обострений БА, тем не менее они уступают по эффективности низким дозам ИГКС [210, 211]. Препараты применяются перорально, что позволяет избежать возможных проблем с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой ингаляций. Они также эффективны при аллергическом рините и, таким образом, могут применяться у пациентов с легким аллергическим ринитом и легкой атопической астмой. Антилейкотриеновые препараты обладают, судя по всему, малой токсичностью. Случаи синдрома Churg – Strauss у очень небольшого числа пациентов оказались совпадением, так как анализ историй болезни этих пациентов показал, что во всех рассматриваемых случаях возникновение васкулита связано с отменой терапии системными ГКС, что, в свою очередь, привело к манифестации легочного васкулита, который ранее расценивался как вариант течения БА. Как полагают, синдром маскировался приемом преднизолона и выявлялся в результате снижения дозы преднизолона после начала терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов [212].
Эффективность и безопасность ИГКС, разработка антилейкотриеновых препаратов привели к вытеснению кромогликата и недокромила из общепринятой терапии. Что касается теофиллина, то у него есть большое преимущество – он недорог, поэтому продолжает применяться в небогатых странах. Однако его применение пересматривается в странах с высоким уровнем жизни, поскольку было выявлено, что он облегчает симптомы и обладает противовоспалительными эффектами даже при применении в низких дозах, при которых риск токсических эффектов невелик. Новый механизм действия, приписываемый теофиллину, – это индукция активности гистондеацетилазы, что приводит к усилению действия ГКС [213]. Этим может объясняться его эффективность при назначении в комбинации с ИГКС [214].
Новым подходом к лечению БА являются гуманизированные анти-IgE-антитела, омализумаб. Исходные моноклональные антитела были получены от мышей, сенсибилизированных к IgE. Были отобраны антитела, направленные против фрагмента IgE, который связывается с рецепторами тучных клеток, базофилов и других воспалительных клеток, таким образом ингибируя связывание IgE без активации IgE, связанного с клетками, и провокации дегрануляции тучных клеток. Успехи в определении иммунопатогенеза БА побуждают к разработке новых методов лечения, направленных против специфических звеньев иммунного каскада. Первые из таких методов, тестированных на добровольцах с БА, – моноклональные антитела против IL-5, рекомбинантный препарат IL-12, растворимый рецептор IL-4 и антагонисты селектинов не оправдали ожиданий, возникших после исследований на моделях животных [215], но все они еще нуждаются в изучении.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Поскольку, как полагают, БА в большинстве случаев, особенно у детей, является аллергической по своей природе, наиболее распространенным подходом к немедикаментозному лечению астмы является снижение экспозиции аллергенов. Состояние пациентов с атопической БА улучшается, когда они уезжают из своего обычного домашнего окружения в высокогорный санаторий или находятся в безаллергенной палате в стационаре [216, 217]. Однако подобное улучшение трудно воспроизвести с помощью мер, которые пациенты стараются предпринимать в домашних условиях. Из-за сильной эмоциональной привязанности к домашним животным многие пациенты или их родители не желают расставаться с ними, даже если им известно, что это животное является источником причинно-значимых аллергенов. Агрессивные меры по контролю окружающей среды, включая мытье кошки каждые 2 нед, приводят к умеренному улучшению симптомов и функции внешнего дыхания пациентов, которые предпочли оставить животное [218]. Основным источником аллергенов клещей домашней пыли является матрас, но при этом помещение матраса в непроницаемый чехол эффективно снижает уровни аллергенов клеща домашней пыли, но не улучшает контроль астмы [219]. Возможно, для достижения эффективности необходимо основательное и продолжительное снижение экспозиции аллергенов, что труднодостижимо для большинства семей. Другой стратегией стало воздействие на Т-клетки с целью их переключения на неаллергический тип ответа при помощи аллергенспецифической иммунотерапии [220]. Повторные инъекции низких доз аллергена могут стимулировать переключение иммунного ответа на ответ по Th1-типу, что, возможно, является причиной сохранения положительного эффекта после окончания лечения [221]. Однако эти положительные эффекты легче получить при аллергическом рините, чем при БА. Попытки совершенствования иммунотерапии фокусируются на модифицировании вводимых аллергенов или с помощью конъюгации их с иммуностимулирующими последовательностями ДНК (например, CpG-динуклеотиды), или путем введения ДНК-вакцин, состоящих из ДНК, комплементарной аллергену [222]. Весьма интересным подходом к лечению резистентной БА стало применение бронхиальной термопластики, при которой во время бронхоскопии с помощью специального приспособления в терминальных отделах бронхов производят нагревание воздуха до 65 0;С, в результате чего снижается гипертрофия мышц бронхиальной стенки и изменяется гиперреактивность бронхов, что отражается в клиническом и функциональном улучшении [223]. Тем не менее подобные методы нуждаются в дальнейшем изучении.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ОБОСТРЕНИЕ
Диагноз обычно не представляет затруднений. Таким образом, задачей клинического обследования является оценка тяжести болезни для определения необходимой степени вмешательства. За исключением пациентов с жизнеугрожающим обострением БА, симптомы слабо коррелируют со степенью тяжести обструкции, так что следует проводить измерение ОФВ1 или ПСВ. Серийные повторные измерения дают ценную информацию об ответе на терапию и помогают избежать как ненужных назначений, так и преждевременного снижения доз препаратов. Всем пациентам следует назначить ингаляционный бета2-агонист через небулайзер или с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером (каждые 20 – 30 мин в течение 1 ч). В дальнейшем частоту проведения ингаляций следует корректировать в зависимости от степени улучшения бронхиальной обструкции. При тяжелых обострениях может быть назначена непрерывная небулизация – постоянное назначение небулизированного бета2-агониста в течение 1 ч. Было показано, что добавление антихолинергического препарата к небулайзерному бета2-агонисту вызывает дополнительную бронходилатацию [202]. Для поддержания SaO2 выше 90% должно проводиться дополнительное назначение кислорода с помощью назальных канюлей или маски. Лечение должно быть начато сразу, как только установлен диагноз обострения БА и оценена степень его тяжести. Проводить повторные измерения функции внешнего дыхания следует периодически, через определенные промежутки времени, например через 2 ч после начала терапии.
При среднетяжелых, тяжелых обострениях и обострениях с неполным ответом на начальную терапию бета2-агонистами должно быть начато лечение пероральными ГКС, и оно должно продолжаться в течение 7 – 10 дней (например, преднизолон 40 – 60 мг/сут). Даже при легком обострении пациентам, регулярно принимающим ГКС, должны быть назначены дополнительные дозы перорального ГКС. Добавление ИГКС при снижении дозы пероральных ГКС уменьшает число рецидивов [224] и некоторые исследования показали, что ИГКС эффективны как препараты для продолжения лечения после отмены пероральных ГКС [225]. Лечение дыхательной недостаточности см. в разделе 17.
ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Все руководства по ведению БА рекомендуют корректировать интенсивность терапии в зависимости от клинической степени тяжести БА [226, 227] (табл. 8-32). Пациентам с эпизодическими симптомами, быстро купируемыми бронходилататорами, с нормальной функцией внешнего дыхания в промежутках между эпизодами (легкая интермиттирующая астма) не требуется никакого лечения, кроме ингаляционного бета2-агониста по потребности. Если симптомы появляются больше 2 раз в неделю, ограничивают активность, приводят к ночным пробуждениям больше
2 раз в месяц (легкая персистирующая астма), рекомендуется применение препарата для длительного контроля заболевания. Наиболее эффективной терапией является регулярное применение ИГКС, но антилейкотриеновые препараты, кромолин и недокромил, а также теофиллин рассматриваются как приемлемые альтернативные варианты. Для наиболее тяжелых форм БА (среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмы) рекомендуются либо высокие дозы ИГКС, или комбинация ИГКС и ДДБА [228]. Невыполнения назначений – частое обстоятельство, к которому надо относиться с вниманием [229]. Как и при любом хроническом заболевании, условием успешного лечения является установление партнерских отношений с пациентом. Это, в свою очередь, требует обучения пациента, объяснения ему природы заболевания, целей лечения и действий, которые необходимо предпринять при усилении симптомов (план действий). Просто предоставления необходимой информации недостаточно. Самоведение требует овладевания определенными навыками, особенно навыками самооценки своего состояния (например, измерение ПСВ и интерпретация результатов) и лечения (например, правильное применение ингаляторов, правильное дозирование пероральных ГКС).
Вторая возможная причина плохого контроля астмы отражает отягчающие эффекты нелеченых сопутствующих заболеваний [230]. Таким пациентам, возможно, следует провести компьютерную томографию пазух носа и мониторирование пищеводного pH даже при отсутствии типичных симптомов синусита или эзофагального рефлюкса, поскольку все увеличивающееся количество клинических наблюдений свидетельствует, что лечение этих заболеваний может улучшить контроль астмы [231, 232].
Исследования кривых зависимости реакции от дозы ИГКС делает третью возможность – предположение о недостаточности дозы ингаляционного ГКС – менее вероятной. Возможно, у 30% пациентов с БА, особенно с длительным анамнезом заболевания и не имеющих признаков активности воспаления (низкая эозинофилия мокроты, низкий уровень NO в выдыхаемом воздухе), отмечаются незначительные изменения ОФВ1 или бронхиальной гиперреактивности после лечения низкими и средними дозами ИГКС; кроме того, назначение высоких доз повышает подавление функции надпочечников, не улучшая каких-либо показателей функции дыхательных путей [233]. В отношении этих конечных точек кривая зависимости реакции от дозы вначале крутая, а в дальнейшем плоская, поэтому наибольшее улучшение достигается при низких дозах [234]. Однако нельзя быть уверенным, что отсутствие улучшения показателей функции внешнего дыхания указывает на отсутствие других преимуществ лечения ИГКС – снижения риска обострений.
Растущая осведомленность о характере кривой зависимости реакции от дозы и обеспокоенность возможностью токсичности высоких доз ИГКС при длительных сроках лечения вызвали интерес к эффективности добавления других препаратов для контроля заболевания. Из всех изученных комбинаций наиболее эффективно сочетание ИГКС и ДДБА. В ходе многих клинических испытаний было показано, что у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, недостаточно контролируемой ИГКС, добавление к терапии ДДБА является более эффективным, чем удвоение дозы ИГКС, по показателям улучшения симптомов и количества ночных пробуждений, функции внешнего дыхания и качества жизни [228]. Одно время бытовало мнение о возможности улучшения контроля при добавлении ДДБА просто за счет того, что их бронходилатирующее действие маскирует бронхиальную гиперреактивность и усугубляет воспаление дыхательных путей [235]. Было показано, что монотерапия ДДБА контролирует симптомы и повышает пиковую скорость выдоха так же, как и ИГКС, но не контролирует воспаление дыхательных путей и не предотвращает обострения [236]. Именно поэтому ДДБА не рекомендуются в качестве единственного препарата для контроля астмы. Однако несколько проспективных исследований показали, что комбинированная терапия ИГКС и ДДБА снижает частоту обострений БА [237]: добавление формотерола к низким или высоким дозам будесонида снижает частоту как легких, так и тяжелых обострений, причем наиболее низкий уровень обострений наблюдается при терапии комбинацией «высокие дозы будесонида/формотерол» [238].
Другие исследования показали, что добавление теофиллина к низким дозам ИГКС повышает терапевтическую эффективность лечения, но не является более эффективным, чем удвоение доз ИГКС. То же самое относится и к антилейкотриеновым препаратам. Однако была продемонстрирована большая эффективность добавления ДДБА к ИГКС по сравнению с добавлением зафирлукаста или монтелукаста [239].
Выделяется подгруппа пациентов с хронической тяжелой астмой, которая характеризуется высокой потребностью в медикаментах или в персистировании симптомов, рецидивировании обострений или в сохранении бронхиальной обструкции, несмотря на высокие дозы препаратов. Термин хроническая тяжелая астма включает несколько вариантов тяжелого течения БА, такие как рефрактерная астма, стероидозависимая астма, трудноконтролируемая астма (difficult-to-control), нестабильная (brittle) астма и бронхиальная астма с необратимой обструкцией. Эта подгруппа логично должна включать пациентов со стероидорезистентной астмой, но обычно они рассматриваются как особый и отдельный фенотип [240]. Пациенты с атопической тяжелой астмой и IgE-опосредованным ответом, в том числе и принимающие системные ГКС, представляют собой тот фенотип, для которого была показана эффективность применения анти-IgE-моноклональных антител (омализумаб) в отношении снижения доз ингаляционных или пероральных ГКС, необходимых для контроля заболевания [241].
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Beasley R, Crane J, Lai CK, Pearce N: Prevalence and etiology of asthma. J Allergy Clin Immunol 105:S466-S472, 2000.
2.Ayres JG, Jyothish D, Ninan T: Brittle asthma. Paediatr Respir Rev 5:40-44, 2004.
3.Crimi E, Spanevello A, Neri M, et al: Dissociation between airway inflammation and airway hyper-responsiveness in allergic asthma. Am J Respir Crit Care Med 157:4-9, 1998.
4.Falliers C.J. Asthma in children, 1938-1988. From zero to «modernity» in 50 years // J. Asthma. – 1988. – V. 25, N 6. – P. 381-383.
5.Lebowitz M.D., Spinaci S. The epidemiology of asthma // Eur. Respir. Rev. – 1993. – V. 3, N 14. – P. 415-423.
6.Dubois P, Degrave E, Vandenplas O. Asthma and airway hyperresponsiveness among Belgian conscripts, 1978-91 // Thorax. – 1998. – V. 53, N 2. – P. 101-105.
7.Nystad W., Magnus P., Soyseth V. Occurrence of asthma among school children in Norway during the period 1985-94 // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 1997. – V. 117, N5. – P. 644-647.
8.Sears M. Descriptive epidemiology of asthma // Lancet. – 1997. – V. 350, Suppl. N 2. -P. 1-4.
9.Woolcock A.J., Peat J.K. Evidence for the increase in asthma worldwide // Ciba Found Symp. – 1997. – V. 206. – P. 122-134.
10.Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) Бронхиальная астма. М.: Агар; 1997; т. 1.– С. 400 – 423.
11.Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология // Пульмонология. – 2004. – 1. – С. 7-36.
12.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. Москва: Атмосфера. – 2002.– 157 с.
13.Harju T., Tuuponen T., Keistinen T. Asthma-induced hospitalizations among conscripts in Finland in 1982-1992 // Int. J. Circumpolar. Health. – 1997. – V. 56, N 3. – P. 90-96.
14.Beasley R., Pearce N., Crane J. International trends in asthma mortality // Ciba Found Simp. – 1997. – V. 206. – P. 140-150.
15.Fadden E.R., Warren E.L Observations on asthma mortality // Ann. Intern. Med. – 1997. – V. 127, N 2. – P. 142-147.
16.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Eur. Respir. J. – 1998. – V. 12, N 2. – P. 315– 335.
17.Burney P.G. The Burden of asthma // Eur. Respir. Rev. – 1997. – V. 7, N 49. – P.326-328.
18.Burney P.G., Luczynska C., Chinn S., Jarvis D. The European Community Respiratory
Health Survey // Eur. Respir. J. – 1994. – V. 7, N 5. – P. 954-960.
19.Burney P., Chinn S., Jarvis D. et al. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) // Eur. Respir. J. – 1996. – V. 9, N 3. – P. 687-695.
20.ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Eur. Respir. J. – 1998. – V. 12, N 2. – P. 315-335.
21.Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А.и др. Стандарты изучения эпидемиологии аллергических заболеваний у детей: бронхиальная астма // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». – 2000. – 2. – С. 10-16.
22.Биличенко Т.Н. Ведущие факторы риска хронических болезней органов дыхания и основные направления профилактики заболеваемости населения в условиях крупного промышленного города. Автореф. дис. ...докт. мед. наук. М.; 2004.
23.Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А., Гавалов С.М. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска // Пульмонология. – 1988. – 1. – С. 38-43.
24.Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У. и др. Распространенность симптомов бронхиа-льной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 1998. – 9. – С. 58-69.
25.Черняк Б.А. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика и эффективность дифферецированных лечебных программ бронхиальной астмы в Восточной Сибири. Автореф. дис. докт. мед. наук. М.; 1999.
26.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. – М., 2006. – 132 с.
27.Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. – 1999. – 1. – С. 42-49.
28.Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология // Пульмонология. – 2004. – 1. – С. 7-36.
29.Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и других респираторных нарушений среди взрослого населения, их диагностическое и прогностическое значение: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1992. – 195 с.
30.Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р.и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Аллергология. – 2002. – 2. – С. 10-15.
31.Лещенко И.В. Распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области // Пульмонология 2001; 2: 50-55.
32.Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. 1993 (National Institutes of Health Publ. 95 – 3659, January 1995). ). – Bethesda, 1995. – P. 1 – 176.
33.Burney P.G., Laitinen L.A., Perdrizet S. et al. Validity and repeatability of the IUATLD (1984) Bronchial Symptoms Questionnaire: an International comparison. // Ibid. – 1989. – Vol.2. – P.940 – 945.
34.Britton J. Measurement of peak flow variability in community populationsmethodology // Eur. Respir. J. – 1997. – Vol.24, Suppl. – P.42s – 44s.
35.Gannon P.F., Burge P.S. Serial peak expiratory flow measurement in the diagnosis of occupational asthma. // Eur. Repir. J. – 1997. – Vol.24, Suppl. – P.57s – 63s.
36.Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Иванова Н.И. эффективность выявления бронхиальной астмы при использовании двух международных опросников // Терапевтческий архив. – 2002. – 3. – С. 12-14.
37.Enright P.L., Ward B.J., Tracy R.P., Lasser E.C. Asthma and its association with cardiovas-cular disease in the elderly. The Cardiovascular Health Study Research Group // J.Asthma. – 1996. – V. 33, N 1. – P. 45-53.
38.Duper B., Choudhury M., Costello F.T. et al. Under-diagnosis and under-treatment of asth-ma in the elderly: A multicentre study in UK primary care // Eur. Respir. J. – 1997. – V. 10, suppl. 25. – 225s. )
39.Sherman C.B. Late-onset asthma: making the diagnosis, choosing drug therapy // Geriatrics. – 1995. – V. 50, N 12. – P. 24-26.
40.Enright P.L., Burchette R.J., Peters J.A. et al. Peak flow lability: association with asthma and spirometry in an older cohort //Chest. – 1997. – V. 112, N 4. – P. 895-901. )
41.Nejjari С., Tessier J.F., Letenneur L. et al.Prevalence of self-reported asthma symptoms in a French elderly sample // Respir. Med. – 1996. – V. 90, N 7. – P. 401-408.
42.Bauer B.A., Reed C., Yunginger J. et al. Incidence and outcomes of asthma in the elderly. A population-based study in Rochester, Minnesota // Chest. – 1997. – V. 111, N 2. – P. 303-310.
43.Boulet L.P., Turcotte H., Laprise C. et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma // Clin.Exp. Allergy. – 1997. – V. 27, N 1. – P. 52-59.
44.Ariano R., Panzani R.C., Augeri G. Late onset asthma clinical and immunological data: im-portance of allergy // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. – 1998. – V. 8, N 1.– P. 35-41.
45.Evald T., Kok-Jensen A., Ene H.R. et al. Asthma in the elderly. A descriptive analysis of a group of elderly asthma patients (Age65 years) compared to patients below the age of 65 // Eur. Respir. J. – 1997. – V. 10, suppl. 25.– 347s.
46.Anto J., M., Soriano J.B., Sunyer J. Proportion of asthma attributable to sensitization to aeroallergens // Eur. Respir. Rev. – 1998. – V. 8, N 53. – P. 159-160.
47.Черняк Б.А., Тяренкова С.В., Буйнова С.Н. Соотношение латентной и манифестной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам как экологически обусловленный показатель // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов. – М., 1998. – С. 702.
48.Plats-Mills T.A., de Wecr A.L. Dust mite allergens and asthma. – A world wide problem // J. Allergy Clin. Immunol. – 1989. – V. 83, N2, Pt. 1. – P. 416-427.
49.Аллергены клещей в домашней пыли и астма: глобальная проблема // Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. – 1988. – Т. 66, 6. – С. 90-102.
50.Eriksson N.E., Holmen A. Skin prick tests with standardized extracts of inhalant allergens in 7099 adult patients with asthma or rhinitis: Cross-sensitizations and relationships to age, sex, month of birth and year of testing // J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. – 1996. – V. 6, N 1. – P. 36-46.
51.Власенко С.Ю., Лебедин Ю.С. Изучение специфического IgE-ответа на бытовые, эпи-дермальные и грибковые аллергены у больных бронхиальной астмой // Иммунология. – 1996. – 4. – С. 39-41.
52.Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах по результатам клинико-эпиде-миологических исследований: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 1996. – 34 с
53.Рылеева И.В., Лебедин И.С., Балаболкин И.И. Специфический IgE-ответ при бытовой бронхиальной астме у детей // Иммунология. – 1991. – 5. – С. 59-61.
54.Желтикова Т.М., Овсянникова И.Г., Гервазиева В.Б. Сравнительное изучение популя-ций клещей домашней пыли и экспозиции клещевых аллергенов (Der I, Der II) в квар-тирах больных с атопией // Пульмонология. – 1994. – 4. – С. 19-24.
55.Суровенко Т.Н., Железнова Л.В. Акарофауна жилья и ее роль в развитии аллергического воспаления дыхательных путей // Аллергология. – 2003. – 1. – С.11-15.
56.Marks G.B., Tovey E.R., Toelle B.G. et al. Mite allergen (Der p 1) concentration in houses and its relation to the presence and severity of asthma in a population of Sydney schoolchild-ren // J. Allergy Clin. Immunol. – 1995. – V. 96, N 4. – P. 441-448.
57.Custovic A., Smith A., Woodcock A. Indoor allergens are a primary cause of asthma // Eur. Respir. Rev. – 1998. – V. 8, N 53. – P.155-158.
58.Sporik R., Holgate S., Platts-Mills T.A.E. Exposure to house dust mite alergen (Der p I) and the development of asthma in childhood // N.Engl. J. Med. – 1990. – V. 323, N 2. – P. 502-507.
59.Berge M., Munir A.K., Dreborg S. Concentrations of cat (Fel d1), dog (Can f1) and mite (Der p1) allergens in the clothing and school environment of Swedish schoolchildren with and without pets at home // Pediatr. Allergy Immunol. – 1998. – V. 9, N 1. – P. 25-30. (181Ч)
60.Ehnert B., Lau-Schadendorf S., Weber A. et al. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. – 1993. – V. 90, N 1. – P. 135-138.
61.Geller M. Respiratory atopy in Rio de Janeiro // Ann. Allergy. – 1990. – V. 64, N2, Pt. 1. – P. 171-173.
62.Munir A.K.M. Environmental factors influencing the levels of indoor allergens // Pediatr. Allergy Immunol. – 1995. – V. 6, N 7 (Suppl.). – P. 13-21.
63.Brempt X., Charpin D., Haddi E. et al. Cat removal and Fel d I levels in mattresses // J. Allergy Clin. Immunol. – 1991. – V. 87, N 2. – P. 595-596.
64.Hoppe Astrad, Musken H., Bergmann K. Ch. Allergische Erkarnkungen durch Katzenallergen // Allergologie. – 1995. – V. 18, N 2. – P. 65 – 74.
65.Dreborg S. Allergen levels causing sensitisation, bronchial hyperreactivity and asthma // Pe-diatr. Allergy Immunol. – 1995. – V. 6, N 7 (Suppl.). – P. 22-26.
66.Федоскова Т.Г. Сенсибилизация к аллергенам тараканов у больных атопической бро-нхиальной астмой с гиперчувствительностью к домашней пыли: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1996. – 22 с.
