Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Чрескожный мониторинг давления углекислого газа (PtcCO₂) в дополнение к ночной регистрации SaO₂ позволяет судить о среднем уровне давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂). Метод позволяет оценивать эпизоды продолжительностью несколько минут. Однако отсутствие возможности регистрировать изменения артериального PaCO₂ от одного вдоха к другому или на протяжении однократного эпизода апноэ делает его непригодным для регистрации непродолжительных событий, тем не менее информация об изменениях PaCO₂ может оказаться полезной, чтобы оценить тенденции изменения альвеолярной вентиляции в период сна (см рис. 15-3).

path: pictures/1503.png

Рис. 15-3. Пульсоксиметрическая запись (SaO2), проведенная методом ушной оксиметрии, и капнографическая кривая PCO2 (PtcCO2) у больного с обструктивным апноэ сна, демонстрирующие эпизоды десатурации, которые характерны для данного заболевания.

(Взято из статьи: Stradling J.R., Phillipson E.A. Breathing disorders during sleep // Q. J. Med. – 1986. – Vol. 58. – P. 3 – 18.)

Необходимо отметить, что важным методом скринингового обследования сердечнососудистой системы является холтеровское мониторирование [15]. Однако изменения показателей сердечного ритма не являются ни достаточно чувствительными, ни достаточно специфичными для того, чтобы этот метод приобрел статус самостоятельного, применяемого для выявления конкретных дыхательных расстройств во время сна.

Отдельную линию занимают исследования собственно сна и сопровождающих сон состояний, именуемые полисомнографическими. Они включают регистрацию нескольких электрофизиологических параметров: электроэнцефалограмму, электроокулограмму, электромиограмму, что позволяет определить стадии сна, провести их количественную оценку, а также обнаружить кратковременные эпизоды активации (пробуждения) [4]. Проводимая регистрация электромиограммы с большеберцовой мышцы позволяет обнаружить периодическое движение нижних конечностей во сне (ночной миоклонус) [16]. В качестве стандартного метода оценки дыхательной функции используется определение SaO₂ с помощью ушной или пальцевой пульсоксиметрии, чрескожное определение Ptc_CO2 в сочетании с регистрацией дыхательных движений, что позволяет достоверно выявлять эпизоды апноэ и гипопноэ, а также классифицировать их как обструктивные или центральные (рис. 15-4) [17].

path: pictures/1504.png

Рис. 15-4. Полисомнографическая регистрация эпизодов апноэ сна, показывающая различие между проявлениями центрального (а) и обструктивного (б) апноэ.

Запись событий по основным каналам в фазе быстрого сна. Сверху вниз каналы показывают следующее: электроэнцефалограмму (EEG), движения правого и левого глаза (Right eye; Left eye), электромиограмму с подподбородочной мышцы (Chin EMG), электрокардиограмму (ECG), движения грудной клетки и брюшной стенки (Rib cage, Abdomen), дыхательный объем (Tidal volume) и насыщение артериальной крови кислородом (SaO2). Обращает на себя внимание, что при центральном апноэ сна отсутствуют дыхательный поток и движения грудной клетки и брюшной стенки; при обструктивном апноэ сна отмечаются парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки. (Phillipson E.A., Bowes G. Sleep disorders // Fishman A.P. (ed) Update of Pulmonary Diseases and Disorders. – New York: McGraw-Hill, 1982. – P. 256 – 273.)

Иногда для объективного разграничения событий необходимо использовать датчики на основе поверхностных индуктивных преобразователей по методу респираторной индукционной плетизмографии [18]. В ряде случаев потребуется использование высокочувствительных методик, к которым можно отнести определение внутриплеврального давления (с использованием пищеводного катетера) или электромиографию с оценкой реакции диафрагмы [19, 20].

type: dkli00403

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ СНА

Обструктивное апноэ сна имеет важное клиническое значение. Являясь одной из распространенных причин избыточной дневной сонливости, оно приводит к развитию серьезных сердечных, дыхательных и метаболических расстройств [21 – 24].

На протяжении последних 15 лет синдром обструктивного апноэгипопноэ сна (СОАГС) приобрел статус распространенного заболевания, которое встречается как минимум у 2% женщин и 4% мужчин среднего возраста [25]. Распространенность этого заболевания у женщин более выражена в постменопаузе. Оно чаще встречается у пожилых лиц, чем у пациентов среднего возраста [26, 27]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной патологии, большинство случаев апноэ сна остаются нераспознанными [28].

Обструктивное апноэ сна определяется как дыхательное расстройство, связанное с прекращением поступления воздуха через носовую и ротовую полости пациента. При обструктивном апноэ сна воздушный поток прерывается в результате полной окклюзии верхних дыхательных путей на уровне ротоглотки, несмотря на продолжающуюся активацию дыхательной мускулатуры [29, 30]. При центральном апноэ сна, наоборот, поступление воздуха прекращается вследствие временной остановки потока нервных импульсов ко всем дыхательным мышцам. Единичные эпизоды центрального апноэ сна могут возникать и у здоровых лиц, особенно во время быстрого сна [5]. Эпизоды обструктивного апноэ сна, как правило, расцениваются как патологические проявления заболевания. У пациентов с клинически значимыми проявлениями обструктивного апноэ и гипопноэ сна наблюдается не менее 15 эпизодов патологических событий в течение одного часа. В последние годы были получены убедительные доказательства того, что высокое сопротивление верхних дыхательных путей при явлениях храпа, сопровождающееся повторяющимися эпизодами активации (пробуждения) даже при отсутствии явных периодов апноэ или гипопноэ, приводит к последствиям, схожим с СОАГС [31, 32].

ПАТОГЕНЕЗ

Особым звеном патогенеза СОАГС является движение языка и неба кзади, что приводит к их соприкосновению с задней стенкой глотки. В результате происходит окклюзия носоглотки и ротоглотки [29, 30]. Развившаяся вследствие этого обструкция дыхательных путей является пусковым моментом, провоцирующим первую цепочку событий (рис. 15-5), которая впоследствии может повторяться сотни раз за одну ночь.

path: pictures/1505.png

Рис. 15-5. Схема патогенеза апноэ сна.

Показана основная последовательность событий, физиологических последствий и клинических проявлений обструктивного апноэ сна. (Модифицировано из статьи: Phillipson E.A. Sleep apnea // Med. Clin. North Am. – 1982. – Vol. 23. – P. 2314 – 2323.)

При наступлении сна развивается окклюзия верхних дыхательных путей (ВДП), прекращающая поступление воздуха в дыхательные пути. Она сопровождается продолжением дыхательных экскурсий. В результате асфиксии происходит кратковременная активация (пробуждение) с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей и возобновлением движения воздушного потока. После устранения асфиксии пациент быстро засыпает, достигает уровня собственно сна, и последовательность событий многократно повторяется [35].

Начало и прекращение окклюзии ВДП в период сна обусловлены несколькими основными механизмами [34]. В целом, коллапс верхних дыхательных путей происходит в тот момент, когда давление в ротоглотке, отрицательное (ниже атмосферного давления) во время вдоха, превышает допустимое критическое значение стабилизирующего действия мышц, которые расширяют верхние дыхательные пути [7, 34 – 37]. Однако в механизмах развития коллапса ВДП свою роль играют не только функциональные, но и анатомические факторы [34]. Так, в некоторых случаях у пациентов имеются явные анатомические сужения верхних дыхательных путей, обусловленные микрогнатией, ретрогнатией, гипертрофией глоточных или небных миндалин, макроглоссией или акромегалией [38 – 40]. Однако необходимо отметить, что у большинства больных без очевидных анатомических нарушений наблюдаются разнообразные менее выраженные изменения структуры, обнаруживаемые методами визуальной диагностики. К таким методам относят компьютерную томографию верхних дыхательных путей, эхолокационные методы, основанные на отражении звуковой волны от глоточных структур, цефалометрическую рентгенографию, магнитнорезонансную томографию, видеоэндоскопию [7, 29, 41 – 46]. Помимо того, узость ВДП часто обусловлена ожирением [41, 45, 47]. Кроме функциональных и анатомических факторов уменьшение просвета происходит из-за усиления «податливости» и «вялости» верхних дыхательных путей с развитием их спадения под действием отрицательного давления [36, 47 – 50].

Поскольку апноэ развивается только во время сна, состояние центральной нервной системы играет важную роль в патогенезе данного расстройства. В период бодрствования активность мускулатуры ВДП у пациентов с СОАГС превышает таковую в норме, что, возможно, является механизмом, компенсирующим сужение верхних дыхательных путей и формирование высокого сопротивления воздушному потоку [34, 51, 52]. У лиц, подверженных патологии, обычная степень снижения активности мускулатуры ВДП при наступлении сна [7, 53, 54] уже оказывается достаточной для формирования критического давления во время вдоха, приводящего к коллапсу дыхательных путей [7, 34]. Кроме того, быстрые изменения уровня активности ЦНС, имеющие место при засыпании, приводят к преходящей нестабильности в поступлении дыхательных импульсов. Это сопровождается характерным воздействием на мускулатуру ВДП с развитием «периодического дыхания» [55, 56]. В результате наблюдаются преходящие эпизоды избыточного снижения активности мышц ВДП по сравнению с сократительной активностью диафрагмы [57 – 60]. В таких условиях формирующееся в процессе вдоха отрицательное давление в дыхательных путях оказывается достаточным для развития глоточного коллапса. Таким образом, сон оказывает провоцирующее влияние на функцию верхних дыхательных путей. Он способствует их спадению в тех случаях, когда пациенты имеют структурную предрасположенность, даже при незначительных изменениях анатомического просвета.

Физиологически обусловленное уменьшение активности мускулатуры верхних дыхательных путей наиболее выражено при наступлении быстрого сна, что, вероятно, является причиной максимального развития обструктивного апноэ сна именно в этот период. [4, 48]. Алкоголь и другие седативные средства, оказывающие избирательное подавляющее влияние на активность мускулатуры верхних дыхательных путей, могут способствовать их спадению у лиц, предрасположенных к таким нарушениям [61 – 64].

Прекращение эпизодов обструктивного апноэ сна зависит от того, что произойдет – быстрое пробуждение или переход в поверхностный сон. Это сопровождается активацией мышц приводящей мускулатуры и мышц, расширяющих верхние дыхательные пути, в результате чего восстанавливается проходимость ВДП для воздушного потока [7, 35, 65]. В некоторых случаях происходит полное пробуждение ото сна. Специфическими факторами, которые обусловливают реакцию активации (пробуждения), являются химические стимулы, спровоцированные асфиксией, а также механические стимулы, обусловленные дыханием через суженные воздухоносные пути [13, 66, 67]. Так, при повреждении каротидных синусов у экспериментальных животных наблюдалось значительное увеличение продолжительности эпизодов обструктивного апноэ сна [68]. Было высказано предположение, что именно они играют ведущую роль в формировании гиперкапнии у пациентов с СОАГС [69]. Однако задержка в наступлении реакции активации может быть вызвана факторами, влияющими на ретикулярную формацию. Так, наступление быстрого сна удлиняет продолжительность и тяжесть эпизодов апноэ сна [13, 69]. Алкоголь, седативные средства, а также длительная депривация сна (лишение сна) приводят к нарушению способности ЦНС обеспечивать пробуждение, при этом увеличивается продолжительность эпизодов обструктивного апноэ сна [61, 63, 70, 71].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Главная последовательность событий, приводящих к развитию обструктивных апноэ сна, способствует возникновению производных физиологических реакций, которые обусловливают развитие характерных клинических проявлений и осложнений СОАГС (см. рис. 15-3). Клинические проявления подразделяются на две группы. В первую группу входят преимущественно симптомы, затрагивающие нейропсихологическую и поведенческую сферы. Как считают, они развиваются непосредственно вследствие повторных пробуждений, возникающих для прекращения каждого эпизода апноэ сна, хотя нельзя исключить их взаимосвязь с повторяющимися периодами церебральной гипоксии. Вторая группа включает кардиореспираторные симптомы, которые в значительной степени (но не исключительно) обусловлены эпизодами рецидивирующей ночной асфиксии.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Нейропсихологические и поведенческие реакции СОАГС выражаются в виде избыточной дневной сонливости (ИДС), «снижения энергии», утомляемости, которые занимают центральное место среди жалоб пациента [72]. В ранних стадиях заболевания ИДС развивается преимущественно в пассивном состоянии, например во время просмотра телевизионных передач или в процессе чтения сидя. Однако по мере прогрессирования заболевания ИДС затрагивает все формы повседневной активности и приобретает характер выраженного инвалидизирующего фактора, сопряженного с риском. В процессе проведения тестов с оценкой способности концентрировать внимание при вождении автотранспорта, был установлен факт ее значительного нарушения у пациентов с СОАГС. При этом основные показатели частоты дорожно-транспортных происшествий у пациентов с апноэ сна значительно превышали таковые в группе контроля [73 – 76]. Очень часто проявления ИДС взаимосвязаны с разнообразными интеллектуальными нарушениями, снижением памяти, расстройствами мышления, а также изменениями личности [72, 77 – 79], тем не менее хотя все эти симптомы обусловлены фрагментацией сна, отсутствием стадий глубокого сна, при одинаковой тяжести дыхательных расстройств у таких пациентов в дневное время наблюдается различная степень выраженности указанных симптомов. Кроме того, пациент очень часто не осознает наличие у него избыточной дневной сонливости или нарушений высших мозговых функций. Вот почему в ходе сбора анамнеза болезни важную роль играет беседа с членами семьи больного.

Наиболее частым симптомом, наблюдаемым в ночное время, является громкий храп, свидетельствующий о сужении верхних дыхательных путей. Как правило, храп существует у пациента на протяжении многих лет до момента развития других симптомов. Однако у многих пациентов лишь спустя годы он приобретает непостоянный характер и периодически прерывается эпизодами тишины (молчания), что соответствует периодам окклюзии (апноэ). Признаком завершения эпизода апноэ обычно является очень громкое всхрапывание на вдохе, что сопровождается движениями тела и порывистыми движениями конечностей. Часто пациенты не знают о наличии у них таких особенностей, предъявляя жалобы только на беспокойный сон или его расстройство. О таких симптомах чаще свидетельствуют те, кто спит с ними в одной комнате. Весьма редко пациент полностью пробуждается ночью с жалобами на удушье, нехватку воздуха или бессонницу. Чаще всего больные предъявляют жалобы на отсутствие чувства «восстановления сил» после сна, на помрачение сознания и дезориентацию, а в ряде случаев – на головную боль, наблюдаемую по утрам или при пробуждении [72].

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Все большее число эпидемиологических исследований свидетельствует о наличии положительной корреляции между СОАГС и рядом сердечнососудистых осложнений, несмотря на то что наличие прямой причинноследственной взаимосвязи не установлено [80, 81]. Наиболее достоверны выводы о взаимосвязи обструктивного апноэ сна с системной артериальной гипертензией. Они подтверждаются результатами крупномасштабных поперечных и проспективных когортных исследований, свидетельствующих о достоверном повышении риска распространенности и развития артериальной гипертензии у таких пациентов [82 – 84]. В то же время в общей популяции больных с артериальной гипертензией приблизительно у 35% пациентов выявляется обструктивное апноэ сна [85 – 87]. У пациентов с «плохо контролируемой» лекарственными препаратами артериальной гипертензией показатель распространенности обструктивного апноэ сна составил 85% [88]. Результаты крупнейшего перекрестного исследования Sleep Heart Health Study (2001), посвященного изучению состояния здоровья, связанного с сердечной деятельностью и сном, свидетельствуют о наличии взаимосвязи обструктивного апноэ сна с ишемической болезнью сердца, острым нарушением мозгового кровообращения и застойной сердечной недостаточностью, независимо от наличия других известных факторов риска [89].

Интерес представляет исследование Marin и соавт. (2005), проведенное в испытуемой группе численностью 1651 человек. Из них 264 являлись здоровыми добровольцами мужского пола, 377 мужчин были «привычными храпунами», 403 пациента страдали легкой или умеренной степенью СОАГС, а 607 мужчин (среди которых у 372 проводилась СРАРтерапия, а 235 участников отказались от лечения) имели тяжелое течение заболевания [90]. СРАРтерапия рекомендовалась всем пациентам с индексом апноэгипоноэ сна более 30 эпизодов в час или тем, у кого избыточная дневная сонливость сочеталась с полицитемией, сердечной недостаточностью при индексе апноэгипопноэ от 5 до 20 эпизодов в час. Необходимо отметить, что 36% пациентов с тяжелой формой СОАГС отказались от СРАРтерапии. Они находились под наблюдением для оценки естественного течения заболевания, в отличие от испытуемых, согласившихся на лечение. Здоровых испытуемых сопоставляли с пациентами, страдающими тяжелой формой СОАГС, по индексу массы тела и возрасту. Конечной целью исследования являлось изучение частоты смертельных и не смертельных сердечнососудистых осложнений (ССО). К смертельным ССО относили летальный исход, обусловленный инфарктом миокарда (ИМ) или инсультом. Не смертельные ССО включали случаи развития ИМ или инсульта, коронарную недостаточность, требующие хирургического или чрескожного вмешательства.

При анализе результатов 10летнего динамического наблюдения установлено, что частота возникновения смертельных и несмертельных ССО выше у пациентов с тяжелой формой СОАГС, которым терапия не проводилась (соответственно 1,05 и 2,13 на 100 человек в год), по сравнению со здоровыми добровольцами (0,3 и 0,45 на 100 человек в год); с пациентами, у которых отмечался только «привычный» храп (0,34 и 0,58 на 100 человек в год); с пациентами с СОАГС, у которых проводилась СРАРтерапия (0,35 и 0,64 на 100 человек в год соответственно). Относительная вероятность сердечнососудистой смерти у пациентов с привычным храпом составила 1,03; у не получавших терапию больных с СОАГС легкой или средней степени тяжести – 1,15; у не получавших терапию больных с СОАГС тяжелого течения – 2,87; у пациентов с СОАГС, получавших СРАРтерапию, – 1,05.

Авторы пришли к заключению, что риск смертельных и не смертельных осложнений значительно выше у пациентов с тяжелой формой СОАГС, не получавших лечения, чем у здоровых добровольцев. Проведение СРАРтерапии способствовало уменьшению такого риска. Привычный храп не коррелировал с достоверным повышением риска возникновения смертельных и не смертельных сердечнососудистых осложнений по сравнению со здоровыми лицами.

Развитие сердечнососудистых расстройств при обструктивном апноэ сна обусловлено несколькими физиологическими механизмами. Во-первых, в период обструктивного апноэ, в момент его возникновения или прекращения, наблюдается повышение системного артериального давления. Такое повышение является результатом активации симпатического звена нервной системы и рефлекторного сужения сосудов вследствие острой асфиксии, реакции активации и изменения внутригрудного давления [91 – 93] (рис. 15-6).

path: pictures/1506.png

Рис. 15-6. Запись активности симпатического звена нервной системы и динамики артериального давления у пациента с СОАГС.

В начале эпизода апноэ (OSA) влияние симпатического звена нервной системы на мускулатуру подавляется. Оно увеличивается по мере того, как снижается насыщение артериальной крови кислородом (не показано), достигая максимума по окончании эпизода обструктивного апноэ сна, после чего такое влияние резко подавляется при раздувании легких. Подъемы артериального давления (BP) достигают максимума сразу после достижения точки наивысшего влияния симпатического звена нервной системы на мускулатуру с развитием реакции активации (показано стрелками). По другим каналам сверху вниз: электроокулограмма (EOG), электроэнцефалограмма (EEG), электромиограмма (EMG), электрокардиограмма (ECG) и динамика дыхания (RESP). (Адаптировано из статьи: Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J. Clin. Invest. – 1995. – Vol. 96. – P. 1897 – 1904.)

После восстановления дыхания отмечается снижение артериального давления до исходного уровня. Однако, в отличие от здоровых лиц, у пациентов c СОАГС снижения показателя среднего кровяного давления в период сна не наблюдается [91 – 94]. Более чем у 50% больных c СОАГС в период сна наблюдается системная артериальная гипертензия, обусловленная высокой и продолжительной активностью симпатического отдела нервной системы, повышенной концентрацией норадреналина в плазме крови [91, 93, 95 – 98], нарушением сосудорасширяющей реакции эндотелия [99 – 102]. Результаты экспериментальных исследований на животных с моделированием такого расстройства свидетельствуют о том, что обструктивное апноэ сна приводит к стабильному повышению показателей артериального давления при пробуждении [103].

В последние годы поступает большое количество клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что в дополнение к системной гипертензии обструктивное апноэ сна оказывает как острое, так и хроническое отрицательное воздействие на функцию левого желудочка сердца. Острое воздействие заключается в том, что на фоне избыточного отрицательного внутригрудного давления, создаваемого во время эпизодов обструктивного апноэ сна, происходит уменьшение ударного объема сердца и минутного сердечного выброса при возрастающей постнагрузке левого желудочка и снижении его преднагрузки [104, 105]. Отрицательное внутригрудное давление в период апноэ сна способно достигать величины – 90 см вод.ст. ( – 65 мм рт.ст.), что вызывает увеличение трансмурального давления в левом желудочке сердца, способствуя развитию постнагрузки на этот отдел. Его повышение в результате влияния на взаимодействие левых и правых отделов сердца приводит к выраженному уменьшению преднагрузки левого желудочка [104, 106 – 111]. Подобный механизм воздействия избыточного отрицательного внутригрудного давления на ударный объем сердца и минутный сердечный выброс наиболее выражен у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка [107, 112]. Остро развивающиеся гемодинамические расстройства, вызванные эпизодами обструктивного апноэ сна, могут способствовать развитию ночной стенокардии и кардиогенного отека легких, которые были зафиксированы в ряде исследований у пациентов с СОАГС [113 – 116].

Периодические эпизоды гипоксии, наблюдаемые во время эпизодов обструктивного апноэ сна, оказывают отрицательное воздействие на работу левого желудочка, влияя на его сократимость, преднагрузку и постнагрузку. Повышение давления в легочной артерии, обусловленное гипоксией вследствие апноэ сна, препятствует опустошению правого желудочка и приводит к уменьшению скорости достижения диастолы обоими желудочками [117]. Подобные эффекты, как и последствия отрицательного внутригрудного давления, могут приводить к нарушению наполнения левого желудочка [110, 118, 119]. Роль гипоксии заключается в резком повышении системного артериального давления через стимулирующее влияние на симпатический отдел нервной системы [120]. Важно, что такие эффекты наиболее выражены у пациентов, страдающих застойной сердечной недостаточностью [121]. В результате повышения постнагрузки левого желудочка и стимуляции симпатических влияний на сердце наблюдается увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде, что может приводить к ишемии миокарда, ночной стенокардии, а также к сердечным аритмиям у пациентов с ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ сна [93, 113, 115, 116, 121 – 123]. С учетом причинноследственных взаимоотношений была разработана концепция, согласно которой, на фоне СОАГС может наступить внезапная смерть в период сна [115, 124]. Однако достоверные данные, подтверждающие эту концепцию, отсутствуют. Тем не менее Gula и соавт. (2004) провели ретроспективный анализ данных, полученных при обследовании 112 больных, прошедших полисомнографическое исследование и впоследствии перенесших внезапную смерть вследствие сердечнососудистых заболеваний. Больные исключались из исследования в том случае, если время летального исхода не было известно или причина внезапной смерти не была связана с сердечнососудистым заболеванием. Авторы провели сравнение частоты внезапной смерти в группе больных с СОАГС на протяжении четырех 6часовых суточных интервалов (с 6 до 12 ч, от 12 до 18 ч, с 18 до 24 ч, а также от 24 до 6 ч утра) с частотой внезапной сердечнососудистой смерти в среднем у населения. Сравнение проводилось также с ожидаемой частотой смерти в 25% случаев при допущении, что летальный исход с равной вероятностью может наступить в течение любого из четырех временных интервалов. Показатели частоты внезапной смерти для всего населения были взяты из ранее опубликованных данных крупномасштабного исследования, в котором изучали внезапную смерть в результате сердечнососудистой патологии.

Частота внезапной смерти, обусловленной болезнями сердца, оказалась выше у пациентов с СОАГС в течение временного интервала от 24 до 6 ч утра, чем у всего населения (46% против 21%), и выше ожидаемой частоты смерти (46% против 25%). Наоборот, частота случаев внезапной сердечнососудистой смерти у больных с СОАГС оказалась ниже в течение временного интервала с 6 до 12 ч, чем у всего населения (20% против 41%), и значительно ниже во временном интервале от 12 до 18 ч (9% против 26%).

У больных с тяжелыми формами СОАГС, определяемыми на основе коэффициента апноэгипопноэ, более высок относительный риск внезапной смерти от сердечнососудистых заболеваний, чем у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания, а также в сравнении со всем населением. Авторы допускают, что у пациентов с СОАГС на фоне повторных эпизодов апноэ могут действовать различные патофизиологические механизмы, способствующие увеличению риска внезапной сердечнососудистой смерти, а именно: гипоксемия, ишемия миокарда, аритмия, повышение активности симпатического отдела нервной системы, артериальная гипертензия, факторы агрегации тромбоцитов. Они также предположили, что некоторые случаи внезапной ночной смерти по причине заболеваний сердца и сосудов у населения в целом могут представлять собой нераспознанный синдром СОАГС.

Хотя в данном исследовании удалось продемонстрировать повышенную частоту внезапной смерти в течение периода от 24 до 6 ч утра у пациентов с СОАГС, оно имеет свои недостатки, которые следует учитывать. Популяция участников этого исследования была представлена пожилыми лицами (средний возраст составил 70 лет), а в исследовании использовался только исторический контроль.

В настоящее время все большее количество исследований свидетельствует о взаимосвязи между обструктивным апноэ сна и хроническим нарушением функции левого желудочка. Интерес к таким работам обусловлен тем, что способность обструктивного апноэ сна вызывать выраженную левожелудочковую недостаточность при отсутствии длительно существующей артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца или нарушения функции миокарда не была достоверно установлена [125 – 127]. Тем не менее у ряда пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) на фоне устранения обструктивного апноэ сна отмечалось значительное улучшение показателя фракции выброса левого желудочка, а также уменьшение выраженности одышки при физической нагрузке [106, 128, 129]. Необходимо отметить, что у пациентов с СОАГС наблюдается устойчивое повышение активности симпатического звена нервной системы, а также увеличение концентрации норадреналина в плазме крови [91, 93, 97, 98]. Однако известно, что выживаемость больных с ЗСН обратно пропорциональна активности симпатических влияний нервной системы на сердце и концентрации норадреналина в плазме крови [130, 131], что, возможно, объясняет отрицательное воздействие обструктивного апноэ сна на выживаемость таких пациентов при сочетании двух патологий.

Обструктивное апноэ сна может оказывать влияние на сердечнососудистую систему через стимуляцию агрегационной способности тромбоцитов, через усиление коагуляции крови, повышение содержания медиаторов воспаления, а также реактивных форм кислорода. Все эти факторы принимают участие в процессе атерогенеза и формировании артериальных тромбов [132 – 137]. При лечении СОАГС достоверно уменьшаются выработка реактивных форм кислорода, экспрессия молекул адгезии и прилипания лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, а также снижение уровня эндотелиального фактора роста [137, 138]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что обструктивное апноэ сна может являться независимым фактором риска развития метаболического синдрома, повышения резистентности к инсулину. При лечении СОАГС отмечается повышение чувствительности к инсулину, не зависящей от снижения массы тела [139 – 142].

У 10 – 15% пациентов с СОАГС развивается постоянная легочная гипертензия, которая приводит к недостаточности правых отделов сердца [143]. Было доказано, что во время эпизодов обструктивного апноэ сна происходит внезапный спазм легочных сосудов. В состоянии бодрствования у таких пациентов давление в легочной артерии, как правило, соответствует норме [15, 90]. При существующей постоянной ночной легочной гипертензии в дневное время отмечаются гипоксемия и гиперкапния, которые дополняют выраженное нарушение насыщения крови кислородом в ночной период [143 – 144]. Нарушения газового состава артериальной крови в дневное время, как правило, обусловлены сочетанием ожирения с обструкцией дыхательных путей и замедлением передачи респираторных импульсов, тем не менее остается малопонятным, взаимосвязана ли изолированная ночная гипоксемия с развитием недостаточности правых отделов сердца. У 10 – 15% пациентов с СОАГС развивается хроническая гиперкапния [145]. Сочетание недостаточности правых отделов сердца, ожирения и дневной сонливости носит название «синдром Пиквика», или синдром ожирениягиповентиляции. Хронический избыток углекислого газа развивается вследствие ожирения, легкой или умеренной степени обструкции дыхательных путей, а также уменьшения чувствительности хеморецепторов со снижением передачи респираторных импульсов [145 – 147]. Совокупность таких расстройств способствует уменьшению защитных механизмов гипервентиляции, развивающейся в промежутках между эпизодами ночной обструкции, тем самым препятствуя устранению нарушений газового состава артериальной крови, характерного для эпизодов обструктивного апноэ сна [146].