Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 41 (всего у книги 191 страниц)

ЭЛАСТИЧЕСКАЯ ОТДАЧА ЛЕГКИХ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Эластичность (эластическая отдача, E) легких является важной физиологической характеристикой и представляет собой меру упругости легочной ткани. Величина, обратная эластичности, называется растяжимостью ( C = 1/ E). Легочная растяжимость зависит от легочных объемов (при резекции одного легкого растяжимость может уменьшаться на 50%, несмотря на то что эластические свойства оставшегося легкого не нарушаются), в связи с этим для оценки упругих свойств легочной ткани часто используют растяжимость, отнесенную к единице объема легких (или удельную растяжимость).

При заболеваниях органов дыхания эластичность легких может повышаться или понижаться. При рестриктивных вентиляционных нарушениях, сопровождаемых уменьшением объема легких, эластическая отдача возрастает. Наоборот, при обструктивных вентиляционных нарушениях эластическая отдача легких снижается: у пациентов с хроническим бронхитом и астмой незначительно, а у пациентов с эмфиземой – существенно. Исследование эластической отдачи занимает много времени, является трудоемким, дорогостоящим и инвазивным. Таким образом, тест не может использоваться в рутинной клинической практике у больных с рестриктивными нарушениями вентиляции, но играет важную роль при дооперационной оценке пациентов с буллезной и диффузной эмфиземой, направляемых на резекцию нефункционирующих или очень плохо функционирующих участков легочной ткани. Кроме того, этот тест можно использовать при дифференциальной диагностике эмфиземы с астмой или бронхитом. При обследовании больных со смешанными нарушениями вентиляции (например, эмфиземой и фиброзом) тест может подтвердить наличие обоих заболеваний.

Давление, создаваемое эластической паренхимой легких, называется давлением эластической отдачи легких (Pэласт) и представляет собой разницу между давлением внутри альвеол (альвеолярным давлением, Pальв) и давлением внутри плевральной полости (плевральным давлением, Pплевр): Pэласт = Ральв – Рплевр. В основе измерения эластической отдачи легких лежат два принципа: 1) давление, необходимое для растяжения легких до определенного объема, равно давлению эластической отдачи при этом объеме; 2) в статических условиях при отсутствии потока и при открытой голосовой щели Ральв=0, а Pэласт= – Рплевр. Таким образом, для оценки давления эластической отдачи и статической растяжимости легких нужно измерить Рплевр при различных легочных объемах.

Поскольку пищевод проходит через плевральное пространство, разумно предположить, что внутрипищеводное давление позволяет вполне надежно оценить динамику изменения Рплевр. Это предположение действует до тех пор, пока нормально функционируют верхний и нижний пищеводные сфинктеры и отсутствует сдавление пищевода (например, за счет активного сокращения мышц пищевода или пассивного сдавления окружающими структурами средостения). Таким образом, у лиц без заболеваний пищевода, которые находятся в положении сидя или стоя, плевральное давление можно измерить косвенно – измеряя внутрипищеводное давление.

ИЗМЕРЕНИЕ

Пищеводное давление регистрируют с помощью катетера с маленьким баллончиком на конце. Внутрибаллонное давление отражает внутрипищеводное давление, которое, в свою очередь, отражает окружающее Рплевр. Эта методика приводит к некоторым искажениям, регистрируется более положительная величина давления за счет сдавления баллончика стенками пищевода. Для уменьшения искажения используют латексный баллончик 10 см длиной и 2,5 см в диаметре, с тонкими стенками (0,04 см), который содержит небольшой объем воздуха (200 – 400 мл).

Рплевр меняется в соответствии с вертикальным градиентом: наиболее отрицательное давление внизу, у основания грудной клетки. Обычно измеряют давление в нижней трети пищевода для того, чтобы определить давление, необходимое для растяжения большей части легких. Исследование проводят, вводя баллончик в пищеводно-желудочное соединение, которое легко определяется по положительному давлению, создаваемому при втяжении воздуха носом на вдохе, и затем вытягивают назад на 10 см.

РАСТЯЖИМОСТЬ ЛЕГКИХ

Когда баллончик установлен на нужном уровне, можно измерить соотношение между изменениями объема легких и Рплевр.

Статическая легочная растяжимость представляет собой наклон кривой давление – объем, полученной во время спадения легких от уровня ОЕЛ, и определяется стандартным протоколом. Следует сделать 3 максимально глубоких вдоха, что позволяет стандартизировать паттерн дыхания. На третьем вдохе пациент задерживает дыхание на уровне ОЕЛ на 3 – 5 с и затем делает медленный выдох, во время которого воздушный поток прерывается закрытием ротовой заслонки на 2 – 3 с на уровне каждого объема. Повторение этого маневра 4 – 5 раз дает достаточную информацию о взаимоотношении изменений объема легких и изменений Рэласт. Для построения кривой давление – объем необходимо измерять объем при определенном Рэласт. Это легко осуществимо при бодиплетизмографии. Другим, но менее точным способом, является метод разведения газов. В этом случае необходимо сделать предположение, что объемы легких были постоянными и не изменялись во времени.

Измерение растяжимости позволяет получить наибольшую информацию об упругости легких. Важно отметить, что растяжимость, соответствующая крутизне наклона кривой, зависит от исходного легочного объема. Обычно растяжимость определяют по углу наклона, начиная с объема, превышающего ФОЕ на 0,5 л. Однако в этом случае величина, выражающая легочную растяжимость, в большей степени находится под влиянием факторов, определяющих ФОЕ, чем просто под влиянием взаимосвязи между легочными объемами и давлением, растягивающим легкие. На практике часто вычисляют коэффициент ретракции (давление эластической отдачи легких на уровне ОЕЛ, деленное на ОЕЛ). Существуют должные значения как для растяжимости, так и для коэффициента ретракции, хотя высокая вариабельность этих показателей ограничивает их применение у конкретного больного.

Максимальную информацию об эластической отдаче легких можно получить, анализируя кривую давление – объем целиком [78]. Такой график часто помогает понять причину снижения объема легких: слабость дыхательной мускулатуры, патология грудной клетки или поражение паренхимы легких. При мышечной слабости/патологии грудной клетки легочная растяжимость в норме, а при патологии паренхимы легких она снижается. Причину снижения растяжимости определить гораздо труднее: истинное повышение эластических свойств легочной ткани или уменьшение числа альвеол, соединяющихся с дыхательными путями?

Динамической легочной растяжимостью называют изменение объема легких относительно изменения давления при наличии воздушного потока. Давление измеряется во время дыхания, в моменты когда скорость потока равна нулю. При нормальном сопротивлении дыхательных путей растяжимость слабо зависит от частоты дыхания. При увеличении сопротивления – динамическая растяжимость может снизиться, прежде чем обычные исследования выявят отклонения от нормы. Изменения динамической растяжимости, зависящие от частоты дыхания, называются частотно-зависимой растяжимостью. Таким образом, при отсутствии изменений в общем Raw или ОФВ₁ снижение динамической растяжимости легких позволяет заподозрить возможное сужение мелких периферических дыхательных путей [21, 79].

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОТОК – ОБЪЕМ

ИСТОЧНИКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ

Европейское сообщество стали и угля (ECCS) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали списки уравнений должных значений для спирометрии [14, 15, 80, 81], а также рекомендации по интерпретации измерения функции легких, включая спирометрическое исследование и критерии достоверности бронходилатационной реакции при проведении фармакологических проб [82]. При этом особое внимание уделяется необходимости тщательного лабораторного контроля за техническими и биологическими источниками вариабельности.

Биологическая вариабельность может быть обусловлена суточными колебаниями показателей, курением или воздействием других химических/физических агентов. Кроме того, состояние респираторной системы может измениться под воздействием самой процедуры измерения; например, глубокий вдох может вызвать бронходилатацию и изменение эластических свойств легкого. Вариабельность функциональных показателей у одного и того же пациента может быть обусловлена изменением активности патологического процесса (инфекция, контакт с профессиональными вредностями и аллергеном), влиянием поллютантов на лиц с гиперреактивностью дыхательных путей. Легочная функция может изменяться под воздействием препаратов, оказывающих влияние на просвет бронхов. Ошибки оператора могут быть техническими, например вследствие различий в методике проведения исследования, в расчетах и трактовке данных.

Биологическая вариабельность сводится к минимуму, если уделяется пристальное внимание времени и условиям проведения теста. Техническую вариабельность можно минимизировать путем регулярной калибровки, частой проверки работы оборудования, поддержанием его рабочего состояния, тщательной инструкцией пациента, допуском к работе только высококвалифицированного персонала, способного проводить исследование профессионально и в соответствии со стандартными протоколами.

НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

При популяционных исследованиях было выявлено, что распределения ОФВ₁ и ФЖЕЛ соответствуют нормальному распределению только в среднем возрастном диапазоне. Кроме того, распределения скоростных показателей и отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ не являются симметричными [25]. Поэтому работы по разработке уравнений должных величин должны включать строгие определения верхних и нижних границ нормального диапазона или обеспечить информацию, позволяющую вычислить нижнюю границу [80]. С помощью регрессионной модели можно вычислить нижнюю границу нормальных значений: для спирометрических показателей это значения ниже пятой процентили, а не – 1,64xSEE (где SEE – стандартная ошибка оценки, являющаяся критерием вариабельности данных относительно регрессионной линии) [80]. Практика использования 80% от должных значений в качестве фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ₁ может быть приемлема у детей, но может приводить к существенным ошибкам при интерпретации функции легких у взрослых [80]. Использование 70% в качестве нижней границы нормы для отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ приводит к значительному числу ложноположительных результатов у мужчин в возрасте старше 40 лет и у женщин старше 50 лет [83], так же к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых лиц, никогда не куривших и не имеющих характерных клинических симптомов [84]. Для скоростных показателей нижняя граница нормальных значений составляет 50 – 60% от должных значений. Совершенствуются оборудование и методы исследования, поэтому современные математические модели позволяют более точно оценить функцию легких. Для этого следует регулярно обновлять уравнения должных величин, например каждые 10 лет, также необходимо учитывать возможность применения более новых уравнений должных величин и оценивать правильность интерпретации при длительном наблюдении за пациентами [82].

Европейское сообщество стали и угля (ECCS) и Американское торакальное общество (ATS) рекомендуют при выборе должных значений в каждой лаборатории сравнивать данные, получаемые с помощью выбранных уравнений должных значений с измерениями, проведенными в лаборатории, на репрезентативной выборке здоровых лиц [82]. Следует использовать те уравнения должных значений, при которых у взрослых разница между измеренными и предсказанными значениями является минимальной [85]. У детей ориентируются на минимальную разницу логарифмов измеренных и предсказанных значений [85]. Чтобы быть уверенным, что выбранные должные значения приемлемы, необходимо обследовать достаточно большое количество добровольцев (около 100) [82]. К сожалению, это трудновыполнимо для большинства лабораторий.

При использовании должных величин следует избегать экстраполяции за указанный диапазон роста и возраста [85]. Если все же возраст или рост пациента выходят за границы популяции, для которой были разработаны должные значения, то в интерпретации необходимо указать, что была проведена экстраполяция.

ПОВТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Спирометрические показатели (ОФВ₁ и ЖЕЛ) надежно отражают динамику изменения. Однако даже при этих простых исследованиях могут возникнуть трудности при интерпретации повторных результатов; так как полученные изменения могут быть обусловлены технической и биологической вариабельностью. Вариабельность измерения легочной функции значительно выше, если исследование проводится через неделю или через месяц, чем в течение одного исследования или через день.

Изменения скорее всего являются истинными, если при повторных исследованиях существует четко выраженная тенденция. Изменения варьируют в достоверной зависимости от спирометрического параметра, времени исследования и состояния пациента. У здоровых лиц изменения ФЖЕЛ и ОФВ₁ являются клинически значимыми, если при повторных исследованиях в течение дня различие превышает 5%, в течение нескольких недель – 11 – 12%, за год – 15%.

Динамику скоростных показателей кривой поток – объем оценить еще труднее. Корреляции с полом, возрастом и ростом являются низкими, даже коррекция потока по объему не снижает вариабельности. В большинстве случаев исследования по разработке должных величин ограничиваются уравнениями расчета средних значений, существуют единичные исследования по оценке вариабельности [25, 80].

Широкий диапазон нормальных значений затрудняет интерпретацию спирометрических показателей [86]. При спирометрическом исследовании наличие у пациента значений у нижней границы нормального диапазона может свидетельствовать о том, что нарушений не существует. Однако эти же результаты можно интерпретировать как наличие функциональных нарушений, если во время предыдущего исследования (например, до заболевания) значения были значительно выше должных. Поэтому анализ функциональных результатов в сочетании с клинической картиной может улучшить интерпретацию полученных данных.

Спирометрические исследования обладают высокой воспроизводимостью (воспроизводимость спирометрии составляет около 5%), а у пациентов с хорошей кооперацией вариабельность равна 2 – 3% [87]. Таким образом, повторные результаты спирометрии позволяют мониторировать течение заболевания с высокой точностью. Благодаря высокой воспроизводимости целесообразно проводить спирометрические исследования у пациентов с высоким риском развития обструктивных или рестриктивных вентиляционных нарушений [88].

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ

Спирометрия помогает выявить основные патофизиологические нарушения вентиляционной способности легких: обструктивные и рестриктивные.

ОБСТРУКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Диагностика обструкции дыхательных путей и оценка выраженности процесса являются наиболее частыми показаниями к проведению спирометрического исследования. При обструктивных нарушениях ведущей патофизиологической аномалией является увеличение сопротивления дыхательных путей. Однако следует признать, что Raw нельзя непосредственно измерить при спирометрии. Спирометрическое исследование позволяет косвенно судить об увеличении Raw на основании измерения экспираторных потоков при максимальном усилии пациента. Можно предполагать, что снижение максимального экспираторного потока обусловлено увеличением сопротивления дыхательных путей, а не является следствием слабых усилий. При необходимости усилие можно количественно оценить, измеряя плевральное давление (с помощью внутрипищеводного баллона) или компрессионный объем в боди-камере.

У пациентов с обструктивными вентиляционными нарушениями и у здоровых лиц результаты спирометрии, несмотря на зависимость от усилия, обладают хорошей воспроизводимостью. Вывод об увеличении Raw по данным спирометрии является достаточно обоснованным, существуют сильные корреляционные связи между спирометрическими и бодиплетизмографическими показателями.

Увеличение сопротивления дыхательных путей приводит к снижению экспираторного потока. Например, у пациентов с эмфиземой снижение максимального экспираторного потока является следствием потери эластичности легких, приводящей к увеличению сопротивления дыхательных путей, снижению радиальной тракции и динамической компрессии дыхательных путей. ЖЕЛ может быть сохранной. Прогрессирование заболевания приводит к дальнейшему снижению экспираторного потока и гиперинфляции (увеличению ООЛ). Увеличение ООЛ сопровождается снижением ЖЕЛ. Для того, чтобы исключить смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения и документировать гиперинфляцию легких, необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.

РЕСТРИКТИВНЫЕ ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ

При ограничении наполнения воздухом грудной клетки возникают рестриктивные вентиляционные нарушения, при которых ЖЕЛ снижена, экспираторный поток не изменен или незначительно снижен, МВЛ относительно сохранна.

В начале развития интерстициальных заболеваний легких, когда объем легких еще не снижен, скоростные показатели и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ могут быть увеличены. Это является следствием того, что паренхима легких оказывает большее растягивающее действие на дыхательные пути: просвет бронхов увеличивается относительно объема легких. При прогрессировании заболевания происходит уменьшение воздушности легочной ткани. Это проявляется уменьшением ЖЕЛ, кривая поток – объем становится высокой и узкой.

Для подтверждения рестриктивных нарушений необходимо провести бодиплетизмографическое исследование.

ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ

Тест исследования диффузионной способности легких (ДСЛ) наиболее часто используемый в клинической практике тест после спирометрии. В Европе ДСЛ называется еще фактором переноса или трансфер-фактором для окиси углерода, так как с помощью этого теста измеряют способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры.

Важным этапом при переносе кислорода из атмосферного воздуха в артериальную кровь является процесс диффузии, то есть перенос кислорода от альвеолярного газа до гемоглобина эритроцитов.

Диффузионная способность легких (ДСЛ – D_L), как процесс, обеспечивает перенос кислорода из альвеолярного газа в эритроцит. Количество переданного кислорода в значительной степени определяется тремя основными факторами. Первый фактор – площадь (А) альвеолярно-капиллярной мембраны, состоящей из альвеолярной и капиллярной стенок. Чем больше площадь, тем больше скорость переноса, и, соответственно, ДСЛ. Площадь зависит от числа капилляров, содержащих кровь в альвеолярной стенке. Второй фактор – толщина (T) мембраны. Чем толще мембрана, тем ниже ДСЛ. Третий фактор – движущее давление, то есть разница в напряжении кислорода между альвеолярным газом и венозной кровью (ΔPo₂). Напряжение кислорода в альвеолах выше, чем в деоксигенированной венозной крови легочной артерии. Чем больше эта разница (ΔPo₂), тем больше кислорода будет перемещаться. Взаимосвязь этих процессов можно выразить следующим образом:

path: pictures/formula.png

Соответствующие анатомические структуры и путь, который проходят молекулы кислорода, представлены на рис. 5-80. Кислород должен преодолеть альвеолярную и капиллярную стенки, плазму, мембрану эритроцита и лишь затем связаться с гемоглобином.

path: pictures/0580.png

Рис. 5-80. А – альвеолярно-капиллярная мембрана, через которую должен диффундировать кислород, чтобы попасть в кровь. Б – альвеолярная стенка, представленная в виде черного прямоугольника. Hb – гемоглобин.

Тест редко используется в рутинной амбулаторной практике из-за высокой стоимости оборудования, и так как само проведение теста требует более сложных навыков и опыта, чем спирометрия.

Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и расчет результатов были опубликованы Американским торакальным обществом (АТО) в 1987 г. и переработаны и дополнены в 1995 и 2005 гг. [89, 90].

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ДСЛ

Существует целый ряд показаний к проведению теста, в то время как противопоказания и побочные эффекты отсутствуют. Однако в тех случаях, когда ЖЕЛ составляет менее 1,5 л большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме того, для получения корректных данных кислородотерапия должна быть отменена по меньшей мере за 15 мин до теста и во время его проведения.

ДСЛ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Наиболее часто тест используется для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции у настоящих или бывших курильщиков:

*ДСЛ представляется очень хорошим маркером степени выраженности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивными вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r>0,85) с низкой средней плотностью легочной ткани на КТ легких и степенью анатомической эмфиземы [91, 92].

*Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нормальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический обструктивный бронхит, но не эмфизему.

*Больные бронхиальной астмой с обструктивными нарушениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [93].

ДСЛ ПРИ РЕСТРИКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Другой областью применения исследования легочной диффузии является выявление преклинических интерстициальных поражений легких у пациентов с саркоидозом, аллергическим альвеолитом, радиационным поражением легких, поражением легких лекарственного происхождения (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин), после трансплантации легких или костного мозга [94 – 96], при ВИЧ-инфекции и др. [97, 98].

Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности диффузионного теста при контроле за эффективностью терапии представляется более правильным провести исходное исследование, а затем оценивать показатели ДСА в динамике.

ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ):

*низкие показатели ДСЛ подтверждают интерстициальное поражение легких (ИЗЛ) [99];

*нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции, таких, как ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость или кифосколиоз.

Отрицательная или положительная динамика показателей ДСЛ у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, является более чувствительным тестом по сравнению с оценкой легочных объемов (ДЕЛ или ЖЕЛ) [100].

ДСЛ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

Изменения ДСЛ могут быть связаны с заболеваниями сосудов легких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка при нормальных спирометрических показателях и неизмененных статических легочных объемах. Снижение ДСЛ в этом случае является чувствительным индикатором следующих состояний:

*хроническая рецидивирующая легочная эмболия;

*первичная легочная гипертензия [101];

*вовлечение легочных сосудов при болезнях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз [102], системная красная волчанка – СКВ и ревматоидный артрит [103].

ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Исследование ДСЛ может использоватся также для исследования и оценки нетрудоспособности у больных тяжелой ХОБЛ и интерстициальными заболеваниями легких. В соответствии со стандартами Управления социальной защиты США пациент со значениями ДСЛ ниже 30% от должных (или 9 мл/мин/мм рт. ст.) может быть расценен как больной с полной утратой трудоспособности. АТО, в свою очередь, использует пороговый уровень снижения ДСЛ для определения полной утраты трудоспособности – 40% от должных показателей [104, 105].

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практически все лаборатории исследования функции легких используют метод одиночного вдоха, при выполнении которого пациент делает быстрый максимальный вдох 0,3% смеси СО и 10% гелия, задерживает воздух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох (рис. 5-81). Альвеолярная порция выдыхаемого газа после этого анализируется для расчета дилюции гелия и захвата СО. Тест повторяется через 5 мин и если результаты двух технически приемлемых тестов варьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рассчитывается средняя величина для итогового зключения.

path: pictures/0581.png

Рис. 5-81. Пациент выполняет быстрый максимально глубокий вдох, задерживает дыхание на 10 с, после чего делает быстрый выдох. По методике Jones время задержки рассчитывается, начиная с завершения 30% времени вдоха (tI) и заканчивая серединой времени забора пробы.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНОМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДСЛ

Показатель ДСЛ был разработан для отражения таких свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, как то, насколько легко кислород переходит из ингалируемого воздуха в эритроциты легочных капилляров. В то время как захват большинства растворимых газов (таких как NO или ацетилен) ограничивается и регулируется легочным кровотоком. Сильное сродство гемоглобина к СО и исключительная способность эритроцитарной массы абсорбировать СО, делает захватывание (потребление) СО значительно менее зависимым от сердечного выброса. Болезни, при которых отмечается снижение потребления кислорода, сопровождаются или проявляются одновременным снижением потребления углекислоты, что может быть подтверждено диффузионным тестом.

В более ранней литературе утверждается, что утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при интерстициальных заболеваниях легких) и потеря площади альвеолярной поверхности (при эмфиземе) являются основными причинами снижения ДСЛ. Однако последние экспериментальные данные показывают, что при этих и большинстве других патологических состояниях, которые влияют на ДСЛ, это происходит вследствие снижения объема эритроцитов в легочных капиллярах. Показано, что общий объем крови в легких у здоровых лиц в покое составляет менее 150 мл. Объем крови в легочных капиллярах и ДСЛ повышены в следующих ситуациях:

*Когда легочные капилляры максимально мобилизуются, например при физической нагрузке.

*Когда пациент находится в горизонтальном положении.

*При выполнении Мюллеровского маневра.

*При сердечных шунтах слева направо.

Интерпретация ДСЛ. Без результатов предшествующего исследования ДСЛ результаты пациента интерпретируются путем сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями АТО тяжелое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, легких и средних нарушений ДСЛ пока еще не стандартизированы.

Если у пациента есть данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного или предыдущего, должно быть использовано как критерий ухудшения или, напротив, улучшения состояния, при таком заболевании, как, например, ИЗЛ. Это иногда более предпочтительно, чем использование в качестве сравнения с должными величинами. В функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше, чем на 4 мл/мин/мм рт.ст. выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.

У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать в процессе интерпретации, например в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов (например, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у настоящих [106], снижение этого показателя у настоящих курильщиков не может быть отнесено только за счет эмфиземы.

Повышение ДСЛ. Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:

*Полицитемия.

*Выраженное ожирение.

*Астма [93].

*Легочное кровотечение.

*Внутрисердечный шунт слева-направо.

*Левожелудочковая недостаточность (вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах).

*Нагрузка, выполненная непосредственно перед тестовой сессией (вследствие повышенного сердечного выброса).

Следует помнить о лабораторных погрешностях, таких как введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО.

Низкие показатели ДСЛ при нормальной спирометрии. Нарушения, приводящие к изолированному снижению ДСЛ, включают в себя следующие состояния:

* анемия (незначительное снижение ДСЛ);

*легочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени), такие как хроническая рецидивирующая легочная эмболия, первичная легочная гипертензия, вовлечение легочных сосудов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз, системная красная волчанка и ревматоидный артрит);

*ранняя стадия интерстициальных заболеваний (легкое или средней степени нарушение ДСЛ), когда ЖЕЛ еще находится в пределах нормальных величин.

Низкая ДСЛ с обструктивными нарушениями. При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы. Соответствующая скорость падения ОФВ₁ определяется степенью бронхиальной обструкции и гиперреактивностью дыхательных путей [107]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, тем выше показатели заболеваемости и смертности от ХОБЛ (для соответствующих исходных показателей ОФВ₁ и степени бронхиальной гиперреактивности).

При ХОБЛ потеря ДСЛ обычно возникает после снижения ОФВ₁ таким образом, что процент отклонения от должного показателя ДСЛ у пациента обычно выше, чем процент от должного ОФВ₁. Если ДСЛ существенно снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то необходимо принять к рассмотрению в качестве возможных иные причины, чем влияние эмфиземы на диффузию (см. выше).

При муковисцидозе и a-1-антитрипсиновой недостаточности у детей, подростков и молодых людей могут выявляться обструктивные нарушения в сочетании со снижением ДСЛ. Такие же изменения могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхиолитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [108].

Сниженная диффузия в сочетании с рестрикцией. Сниженная ДСЛ у пациентов с низкими легочными объемами, характерные признаки рестриктивного типа нарушений, которые обычно наблюдаются при интерстициальных заболеваниях легких и пневмонитах. Очень часто отмечается пограничная или легкой степени обструкция, сочетающаяся с рестрикцией из-за сужения периферических дыхательных путей при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией мелких дыхательных путей может отмечаться при: