Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 100 (всего у книги 191 страниц)
После отрыва тромб с током крови проходит через правые отделы сердца и попадает в легочную артерию, приводя к закупорке ее ветвей. От размера тромба зависят калибр обтурированного сосуда и в значительной степени клинические проявления ТЭЛА.
Обструкция легочных артерий и высвобождение вазоактивных агентов из тромбоцитов увеличивают легочное сосудистое сопротивление. В результате возрастает альвеолярное мертвое пространство и происходит перераспределение кровотока, что ухудшает газообмен. Стимуляция рецепторов приводит к альвеолярной гипервентиляции. Рефлекторная бронхообструкция увеличивает сопротивление дыхательных путей, а легочный отек уменьшает эластичность легких. Происходит снижение выработки сурфактанта, в результате чего развивается ателектаз части легкого. Возрастание постнагрузки правого желудочка увеличивает давление на его стенки и может приводить к дилатации, дисфункции и ишемии правого желудочка. При наличии открытого овального окна происходит сброс крови справа налево, что усугубляет расстройства газообмена и может стать причиной парадоксальной эмболии в артерии большого круга кровообращения.
Развитие инфаркта легкого связывают с кровоизлиянием в легочную ткань. Истинный инфаркт легочной ткани, как правило, не развивается, поскольку кровоснабжение ее осуществляется из системы бронхиальных артерий. Считают, что инфаркт легкого чаще развивается у больных с предшествующей сердечной или легочной патологией, т.е. в условиях уже нарушенного кровообращения в легочной ткани.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее ценна в практическом отношении классификация, предложенная Европейским кардиологическим обществом, в основе которой лежит степень поражения правого желудочка [42]. В ней выделяют:
–массивную тромбоэмболию – развивается при закупорке 50 – 75% сосудистого русла и сопровождается клинической картиной шока, гипотонии, острой недостаточности правого желудочка;
–субмассивную тромбоэмболию – возникает при закупорке менее 30% сосудистого русла и сопровождается развитием легочной гипертензии, дисфункции правых камер сердца, но без их недостаточности;
–немассивную тромбоэмболию, или тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии; она не сопровождается гемодинамическими нарушениями.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При сборе анамнеза у больного с подозрением на ТЭЛА необходимо в первую очередь обратить внимание на наличие факторов риска, таких, как недавнее хирургическое лечение, травмы, онкологические заболевания; для женщин – прием пероральных контрацептивов, невынашивание беременности. Тщательный сбор семейного анамнеза, при котором необходимо выяснять наличие у кровных родственников тромбофлебитов и тромбоэмболий, а также инфарктов и инсультов в молодом возрасте, позволяет заподозрить наследственные тромбофилии.
Основные клинические симптомы, характерные для ТЭЛА, представлены в табл. 10-2.
Таблица 10-2. Клинические проявления ТЭЛА [40]
Симптомы
Частота встречаемости, %
Одышка
73
Боль в грудной клетке
66
Тахикардия и нарушения ритма
30
Кашель
37
Кровохарканье
13
Повышение температуры тела
14
Одышка – наиболее частый симптом, однако степень ее может варьировать в очень широких пределах. Внезапно развившаяся резкая одышка характерна для массивной ТЭЛА. При субмассивной ТЭЛА одышка чаще развивается постепенно, однако может нарастать быстро (в течение нескольких часов или дней). При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии одышки может не быть вовсе либо она слабо выражена, больные часто характеризуют ее как снижение толерантности к физическим нагрузкам и не могут оценить точные сроки ее возникновения.
Болевой синдром, являясь одним из наиболее частых симптомов ТЭЛА, в то же время наиболее разнообразен. Давящие боли за грудиной, значительно выраженные, не связанные с актом дыхания (так называемый «ангинозноподобный вариант»), обусловлены ишемией миокарда правого желудочка вследствие его острой перегрузки и характерны для массивной и субмассивной ТЭЛА. При немассивной ТЭЛА возникает так называемый плевральный болевой синдром, обусловленный развитием инфарктпневмонии в кортикальных отделах легких. Возможен также абдоминальный вариант болевого синдрома, характеризующийся болями в правом подреберье, связанный с острым набуханием печени при развитии правожелудочковой недостаточности.
Тахикардия – симптом, развивающийся почти у каждого больного с динамически значимой ТЭЛА, не имеет, однако, самостоятельной диагностической ценности изза крайне низкой специфичности. Другие нарушения ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия – чаще возникают у больных с уже имеющейся патологией сердечнососудистой системы, что также затрудняет диагностику.
Кашель при ТЭЛА чаще носит рефлекторный характер, бывает сухим и навязчивым. При развитии инфаркта легкого кашель может сопровождаться выделением мокроты, иногда с примесью крови, чаще в виде прожилок или мелких сгустков. Обильное кровохарканье с выделением алой крови встречают редко, хотя оно также не исключает диагноз ТЭЛА.
Температура тела при ТЭЛА может повышаться с 2 – 3х суток. Как правило, она обусловлена развитием инфарктпневмонии и присоединением инфекционного процесса, однако можно также наблюдать длительную, чаще субфебрильную температура тела, которая связана с лизисом тромба.
Следует отметить, что ни один из клинических критериев не патогномоничен для ТЭЛА, и диагностическая информативность их крайне невысока.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Трудность диагностики ТЭЛА определяют неспецифичность клинической картины и отсутствие патогномоничных симптомов. Фактически нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального теста, который мог бы со стопроцентной вероятностью подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА. Даже «золотой стандарт диагностики» – ангиопульмонография – дает точный диагноз в 98% случаев. Кроме того, ТЭЛА часто возникает у пациентов, уже имеющих ряд различных заболеваний. Они находятся в крайне тяжелом состоянии, что затрудняет диагностику.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ддимер
Ддимер – продукт протеолиза плазмином перекрестносшитого фибрина, служащий показателем наличия тромбоза в организме. Ценность его в диагностике ТЭЛА продолжает оставаться спорной. Уровень Ддимера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА или ТГВ, однако он может быть повышенным при многих других состояниях, таких, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тяжелая пневмония, опухолевые заболевания, беременность и т.д. Низкое значение Ддимера с высокой степенью вероятности (85 – 97%) исключает ТЭЛА, особенно при ее малой клинической вероятности. Повышения концентрации Ддимера может не быть при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с небольшими первичными тромбами. Высокий уровень Ддимера имеет небольшое положительное прогностическое значение (порядка 30 – 50%) [50]. Таким образом, определение Ддимера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА, однако не играет существенной роли для его подтверждения.
Определение газового состава крови
Типичными для больных с ТЭЛА считают гипоксемию и гипокапнию, но эти изменения встречают далеко не у всех больных, особенно при гемодинамически незначимой ТЭЛА. Специфичность этих тестов крайне невысока, поэтому определение газового состава крови имеет небольшое диагностическое значение и может использоваться лишь для оценки тяжести состояния больного.
Тропонин
Тропонин – чувствительный биомаркер повреждения миокарда. Повышение давления в правом желудочке при острой ТЭЛА приводит к его перегрузке. В результате развиваются микроинфаркты миокарда правого желудочка с разрушением миофибрилл и высвобождением тропонина. Повышение уровня тропонина наблюдают у 10 – 50% больных с острым эпизодом ТЭЛА; оно коррелирует со степенью дисфункции правого желудочка. Положительный тропониновый тест можно наблюдать через 6 – 12 ч после развития ТЭЛА, однако уровень тропонина обычно ниже, чем при инфаркте миокарда. Отрицательный результат тропонинового теста у больного с ТЭЛА свидетельствует о благоприятном развитии заболевания [18]. Не имея самостоятельного значения в диагностике ТЭЛА, тропониновый тест может, тем не менее, служить критерием оценки тяжести состояния больного и прогнозирования возможного исхода.
Натрийуретический пептид
Мозговой натрийуретический пептид выделяется из миоцитов правого желудочка при их механическом растяжении вследствие его дисфункции и дилатации во время острого эпизода ТЭЛА. Раннее повышение мозгового натрийуретического пептида (в течение 6 ч после появления симптомов ТЭЛА) может свидетельствовать о предшествующем заболевании сердца с нарушением функции правого или левого желудочка. Однако его нарастание в течение последующих 6 – 12 ч используется для оценки возможного прогноза заболевания.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография
Электрокардиографические симптомы острой ТЭЛА неспецифичны. Примерно у 40% пациентов с ТЭЛА наблюдают синусовую тахикардию и феномен SI QIII. Инверсия зубца Т и зубец Q в передних грудных отведениях могут свидетельствовать об увеличении правого желудочка. Встречают также блокаду правой ножки пучка Гиса и фибрилляцию предсердий. Чувствительность ЭКГ в диагностике ТЭЛА низка, однако она позволяет исключить другие заболевания со схожей симптоматикой и определить дальнейший план обследования.
Рентгенография грудной клетки
Нормальную рентгенограмму наблюдают только у трети больных ТЭЛА. Наиболее частые рентгенологические изменения включают периферические инфильтраты (вследствие инфарктов легкого), дистелектазы, области обеднения легочного рисунка, расширение и обрыв тени легочной артерии (рис. 10-1). Можно также наблюдать высокое стояние диафрагмы и жидкость в плевральной полости. Хотя обычная рентгенография может дать лишь косвенные признаки ТЭЛА, это исследование необходимо для исключения других заболеваний со сходной клинической симптоматикой.
path: pictures/10-1-.png
Рис. 10-1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.
type: dkli00223
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА
Ни один из клинических симптомов недостаточно специфичен для достоверной диагностики ТЭЛА. Рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография, ЭКГ, лабораторные тесты, позволяют только заподозрить этот диагноз. Однако для выбора эффективного способа лечения необходима верификация диагноза с помощью высокотехнологичных специализированных методов исследования, таких, как транспищеводная эхокардиография, ангиопульмонография, компьютерная ангиография или вентиляционноперфузионная сцинтиграфия. Поэтому важное значение в ведении больных с ТЭЛА имеет оценка клинической вероятности этого диагноза, для чего предложены специальные шкалы, наиболее распространенной из которых является шкала M. Rodger и P.S. Wells (табл. 10-3) [51].
Таблица 10-3. Шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [51]
Параметры
Баллы
Наличие симптомов ТГВ
3,0
Низкая вероятность другого диагноза
3,0
ЧСС более 100 в минуту
1,5
Иммобилизация/операция за последние 4 нед
1,5
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
1,5
Кровохарканье
1,0
Злокачественное новообразование
1,0
Клиническую вероятность ТЭЛА считают высокой при сумме баллов более 6, умеренной – от 2 до 6 и низкой – <2 баллов.
Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА, помимо собственно клинических показателей, включает результаты рутинных диагностических мероприятий (табл. 10-4) [52].
Таблица 10-4. Женевская шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [52]
Параметры
Баллы
Возраст:
60–79 лет
1
>79 лет
2
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
2
Недавнее хирургическое вмешательство
3
ЧСС более 100 в минуту
1
РаСО 2:
<36 мм рт.ст.
2
36–39 мм рт.ст.
1
РаО 2:
<50 мм рт.ст.
4
50–60 мм рт.ст.
3
61–72 мм рт.ст.
2
73–83 мм рт.ст.
1
Находки на рентгенограммах:
дисковидные ателектазы
1
высокое стояние купола диафрагмы
1
Клиническая вероятность ТЭЛА считается высокой при сумме баллов от 9 до 16, средней – от 5 до 8 и низкой – от 0 до 4.
type: dkli00224
МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ТЭЛА
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Эхокардиография (ЭхоКГ) – наиболее важный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Даже трансторакальная ЭхоКГ может выявить признаки легочной гипертензии, дилатации и перегрузки правого желудочка. При отсутствии других причин легочной гипертензии эти находки делают диагноз ТЭЛА весьма вероятным. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы, находящиеся в стволе и главных ветвях легочной артерии, после чего диагностический поиск может быть завершен (рис. 10-2). Чувствительность и специфичность этого метода при массивной ТЭЛА достигают 90%. ЭхоКГ позволяет выявить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую картину: инфаркт миокарда, эндокардит, перикардит, расслоение аневризмы аорты. Безусловными преимуществами ЭхоКГ служат ее неинвазивность и быстрота выполнения, что может играть решающую роль у больных с массивной ТЭЛА.
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
Перфузионная сцинтиграфия легких долгое время была основным методом диагностики ТЭЛА. Отсутствие дефектов перфузии при сцинтиграфии с высокой степенью вероятности (до 98%) исключает диагноз ТЭЛА. Однако в последнее время многие исследователи указывают, что у большого числа больных с доказанной ТЭЛА не имелось убедительных сцинтиграфических данных в пользу этого диагноза; с другой стороны, у многих больных, не имеющих ТЭЛА, наблюдались отклонения от нормы на перфузионных сцинтиграммах, особенно при предшествующей сердечнолегочной патологии. Характерными для острой ТЭЛА являются треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам – сегментам или долям легкого; нередко встречают множественные или двухсторонние дефекты (рис. 10-3). Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционноперфузионную сцинтиграфию. К сожалению, этот метод недоступен в большинстве медицинских центров нашей страны. При невозможности выполнения вентиляционной сцинтиграфии необходимо сопоставление результатов перфузионной сцинтиграфии с данными рентгенограмм, а лучше КТ легких.
path: pictures/10-2-.png
Рис. 10-2. Эхокардиограмма при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Тромб в левой главной ветви легочной артерии.
path: pictures/10-3-.png
Рис. 10-3. Перфузионная сцинтиграмма легких больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время занимает все большее место в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Это неинвазивный тест с высокой диагностической ценностью, которая все возрастает по мере совершенствования компьютерных томографов. Если однодетекторная КТ в диагностике ТЭЛА имеет чувствительность 61% и специфичность 84%, то современные 16, 32 и 64детекторные спиральные компьютерные томографы, обладающие большей разрешающей способностью, повышают информативность до 95% [35]. Контрастирование легочных сосудов при спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульмонографии. Одновременно КТ позволяет выявить изменения в легочной паренхиме, такие, как инфаркты легкого или другие заболевания внутригрудных органов, которые могут симулировать ТЭЛА. Кроме того, возможно одномоментное исследование венозного русла нижних конечностей.
Типичные находки при КТ у больных острой ТЭЛА [23] (рис. 10-4):
–дефект заполнения сосуда контрастным веществом;
–расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;
–субплевральные инфильтраты в легочной ткани;
–плевральный выпот;
–увеличение полости правого желудочка при нормальной толщине его стенки.
МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ
Магнитнорезонансная ангиография – относительно новый метод диагностики ТЭЛА. Преимуществами его служат малоинвазивность, отсутствие рентгеновского излучения, малотоксичный, не содержащий йод контраст, что делает этот метод особенно привлекательным для исследования беременных женщин и пациентов с непереносимостью йода. По данным различных исследователей, чувствительность магнитнорезонансной ангиографии в диагностике ТЭЛА достигает 70 – 100%, а специфичность – 95 – 98%, однако опыт использования этого метода пока невелик.
path: pictures/10-4a.png
path: pictures/10-4b.png
Рис. 10-4. Фрагменты спиральных компьютерных томограмм: a – больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в левой главной ветви легочной артерии); b – больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (тромб в сегментарной ветви легочной артерии).
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Ангиопульмонография остается до сих пор «золотым стандартом» диагностики ТЭЛА. Как и КТ, она позволяет визуализировать тромбы на уровне субсегментарных артерий, а также выявить периферические нарушения перфузии (рис. 10-5). Будучи сопоставимой с КТ по информативности, катетеризация правых камер сердца, обязательная для выполнения ангиопульмонографии, дает возможность одновременно осуществить прямую манометрию и оценить легочную гемодинамику, выполнить ретроградную флебографию, а также провести ряд лечебных мероприятий, направленных на фрагментацию тромба, и при наличии показаний установить кавафильтр. Недостатки этого метода – инвазивность, необходимость использования йодсодержащего контраста, достаточно высокая доза рентгеновского облучения.
path: pictures/10-5a.png
path: pictures/10-5b.png
Рис. 10-5. Ангиопульмонограммы: a – больного с массивной тромбоэмболией легочной артерии (тромбы в правой главной ветви легочной артерии и нижнедолевой ветви слева); b – больного с немассивной тромбоэмболией легочной артерии (необтурирующий тромб на бифуркации правой ветви легочной артерии).
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Исследование сосудов системы нижней полой вены – необходимое звено диагностической цепочки при подозрении на ТЭЛА. Хотя наличие тромбов в венах нижних конечностей или малого таза не доказывает наличие ТЭЛА у конкретного больного, а их отсутствие не исключает этот диагноз, данное исследование необходимо для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее распространенным методом служит ультразвуковая допплерография. Этот неинвазивный и безопасный для больного метод позволяет выявить ТГВ вплоть до нижней полой вены, а также определить наличие флотирующих, эмбологенных тромбов, что может потребовать немедленных лечебных мероприятий для профилактики рецидива ТЭЛА (рис. 10-6). Чувствительность этого метода для проксимальных венозных тромбозов достигает 94 – 100%, специфичность – 98 – 100%.
path: pictures/10-6-.png
Рис. 10-6. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. Флотирующий тромб в общей бедренной вене.
ВЕНОГРАФИЯ
Венографию с введением контрастного вещества в дистальную вену в настоящее время используют редко, несмотря на почти стопроцентную чувствительность, изза значительного числа развивающихся осложнений. Последнее время разрабатывают методики спиральной КТ с введением контраста в венозную систему, что может позволить выявить тромбы в венах таза и брюшной полости, которые невозможно оценить с помощью ультразвуковой допплерографии, однако этот метод еще не внедрен в клиническую практику.
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику у больного с подозрением на ТЭЛА необходимо проводить со следующими заболеваниями и синдромами [20]:
–пневмония или бронхит;
–бронхиальная астма;
–обострение ХОБЛ;
–инфаркт миокарда;
–отек легких;
–тревожнодепрессивное состояние;
–расслоение аорты;
–тампонада перикарда;
–рак легкого;
–опухоли легочной артерии;
–первичная легочная гипертензия;
–перелом ребер;
–пневмоторакс;
–хондрит;
–мышечная боль.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Тромб, находящийся в сосудистом русле легких, подвергается лизису за счет системы естественных антикоагулянтов. Даже при отсутствии антикоагулянтной терапии у большинства выживших больных с ТЭЛА наблюдают частичный или полный лизис тромба и восстановление кровотока. Поэтому основные задачи терапии при остром эпизоде ТЭЛА – устранение угрожающих жизни нарушений гемодинамики и предотвращение возможных рецидивов ТЭЛА.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Начинать антикоагулянтную терапию необходимо как можно раньше, при высокой клинической вероятности ТЭЛА и отсутствии противопоказаний – еще до завершения диагностических мероприятий. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного ее клиниколабораторного контроля, целесообразно все лечебнодиагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим возможно ранним переходом на непрямые.
Нефракционированный гепарин
Гепарин служит стандартом для лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА. Начинать терапию необходимо с болюсного введения гепарина в дозе 80 ЕД/кг, переходя затем к постоянной внутривенной инфузии в дозе 18 ЕД/кг в час, титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось до 60 – 80 с. Осложнения гепаринотерапии, помимо очевидного увеличения частоты кровотечений, – это гепарининдуцированная тромбоцитопения и остеопороз (при длительном применении). Гепарининдуцированная тромбоцитопения развивается обычно на 4 – 10й день терапии и обусловлена иммунными механизмами. Необходимо регулярно (не реже раза в неделю) контролировать число тромбоцитов, и при их снижении более чем на 50% от исходного уровня гепарин следует отменить [48].
Низкомолекулярные гепарины
Доказана по крайней мере не меньшая их эффективность в лечении немассивной ТЭЛА. Адекватных клинических исследований относительно их применения при массивной ТЭЛА не проводили по очевидным этическим соображениям. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд фармакокинетических преимуществ перед гепарином [49] (табл. 10-5).
Таблица 10-5. Преимущества фармакокинетики низкомолекулярными гепаринами перед нефракционированным гепарином и их механизмы [21].
Преимущества
Механизмы
Более предсказуемый антикоагулянтный эффект
Меньшее связывание с белками плазмы и белками, высвобождаемыми из активированных тромбоцитов и эндотелиальных клеток
Лучшая биодоступность при низких дозах
Меньшее связывание с эндотелием
Дозозависимый механизм клиренса
Меньшее связывание с макрофагами
Большее время полужизни
Меньшее связывание с макрофагами
В практическом смысле это означает возможность применять их один раз в сутки, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, а также меньший риск развития кровотечений и тромбоцитопении.
Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для лечения ТЭЛА:
–эноксапарин натрия – 1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки;
–надропарин кальция – 86 МЕ/кг два раза в сутки;
–далтепарин натрия – 120 МЕ/кг два раза в сутки;
При длительном применении низкомолекулярных гепаринов также может развиться тромбоцитопения, хотя и реже, чем при использовании гепарина, поэтому необходимо периодически контролировать число тромбоцитов.
Пентасахариды
Пентасахариды – относительно новые препараты антикоагулянтного действия. Это селективные ингибиторы фактора Ха. Эффективность их в лечении ТЭЛА изучена недостаточно. Имеются данные, что фондапаринукс натрия при подкожном применении в дозе 7,5 мг один раз в день сравним с гепарином по эффективности и безопасности в лечении гемодинамически стабильной ТЭЛА. Новый препарат идрапаринукс натрия в настоящее время находится на стадии клинических исследований. Предполагают, что он станет лучшим препаратом для длительного лечения тромботических состояний, поскольку крайне долгое время полужизни позволяет вводить его 1 раз в неделю.
Прямые ингибиторы тромбина
Прямые ингибиторы тромбина – ксимелгатран и аргатробан – также в настоящее время находятся в стадии клинических исследований. Их преимущества – пероральная форма и отсутствие необходимости контроля системы коагуляции, однако недостатком является высокая гепатотоксичность.
ТРОМБОЛИЗИС
Тромболизис – признанный метод лечения массивной ТЭЛА. Хотя полноценных контролируемых исследований не проводили, известно, что тромболизис в сравнении с антикоагулянтами приводит к более быстрому снижению давления в легочной артерии, улучшению сердечного выброса и восстановлению кровотока [25]. У гемодинамически нестабильных больных тромболизис следует начинать в возможно более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий. Проведение тромболизиса у больных со стабильной гемодинамикой и признаками дисфункции правого желудочка (т.е. с субмассивной ТЭЛА) остается предметом дискуссий, поскольку неясно, превышает ли в данном случае ожидаемая польза возможный риск. Показано, что в группах больных, получавших тромболитики и только антикоагулянты, на 7й день наблюдения нет различий по гемодинамическим параметрам, а также смертности [29]. Неясно также влияние тромболизиса на последующее развитие постэмболической легочной гипертензии, поскольку данные длительного наблюдения таких больных противоречивы. В целом рекомендуют индивидуальную оценку возможного риска тромболитической терапии у конкретного больного.
Показанием к назначению тромболитиков служит доказанная путем чреспищеводной эхокардиографии, ангиопульмонографии или вентиляционноперфузионной сцинтиграфии массивная ТЭЛА с наличием правожелудочковой недостаточности или значимой гипоксемии.
Противопоказания к тромболитической терапии:
–недавние (до 3 нед) оперативное вмешательство, серьезная травма или перенесенный геморрагический инсульт;
–заболевания с высоким риском кровотечения (обострение язвенной болезни, неконтролируемая артериальная гипертензия);
–непереносимость тромболитических препаратов;
–беременность.
Есть данные, что проведение тромболизиса женщинам во время менструаций не приводит к увеличению числа серьезных кровотечений, поэтому в этих случаях введение тромболитиков разрешено.
Многочисленные исследования не выявили значимой разницы в эффективности и безопасности лечения различными тромболитическими препаратами. Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу. В последние годы доказана также одинаковая эффективность и безопасность системного и местного тромболизиса, поэтому нет никакой необходимости стремиться доставить тромболитик непосредственно к тромбу.
Алтеплазу вводят в дозе 100 мг, причем 10 мг болюсом, затем 90 мг в течение 2 ч. Стрептокиназу вводят 250 тыс. ЕД в течение 30 мин, затем по 100 тыс. ЕД/ч в течение 24 ч.
После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности; оптимальным способом для этого служит эхокардиография. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка и снижении давления в легочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Если эффект достигнут, то после контроля АЧТВ (этот показатель не должен более чем в 2 раза превышать нормальные значения) необходимо начинать внутривенную инфузию гепарина.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Оксигенотерапия показана большинству больных с гемодинамически значимой ТЭЛА. При наличии выраженной дыхательной недостаточности предпочтительна неинвазивная вентиляция легких. Следует избегать искусственной вентиляции легких, приводящей к повышению внутригрудного давления, поскольку это уменьшает венозный возврат и увеличивает постнагрузку, что приводит к ухудшению функции правого желудочка.
Многие врачи эмпирически используют нитраты, чтобы уменьшить болевой синдром, связанный с ишемией миокарда при ТЭЛА, однако это допустимо только у больных со стабильной гемодинамикой. Морфин в низких дозах позволяет уменьшить одышку и способствует расширению легочных сосудов. У больных с нарушенной гемодинамикой используют допамин и добутамин для улучшения функции сердца, при этом возрастание легочного сосудистого сопротивления минимально.
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
У больных, перенесших острый эпизод ТЭЛА, сохраняется риск рецидива этого заболевания. По различным данным, у больных после идиопатической ТЭЛА этот риск составляет от 5 до 17,5% в течение первых 3 мес [8, 34] и до 30% в течение 10 лет. Поэтому все больные ТЭЛА нуждаются в длительном приеме антикоагулянтов.
Пероральные антикоагулянты
После установления точного диагноза ТЭЛА и начала терапии парентеральными антикоагулянтами у пациентов с гемодинамически стабильной немассивной ТЭЛА можно сразу же начинать терапию пероральными антикоагулянтами – антагонистами витамина К. Механизм действия пероральных антикоагулянтов заключается в ингибировании синтеза в печени витамин Кзависимых факторов протромбинового комплекса – II, VII, IX, X, а также естественных антикоагулянтов – протеинов С, S и Z. В зависимости от химической структуры пероральные антикоагулянты делят на производные монокумарина, дикумарина, циклокумарины и индандионы. Наиболее широко применяют варфарин и аценокумарин. Это объясняют их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Популярный в прошлом фениндион в настоящее время исключен из протоколов лечения ТЭЛА изза небольшой продолжительности действия и высокой гепатотоксичности. Наиболее безопасен и удобен в настоящее время варфарин. Некоторую сложность для терапевта представляет установление адекватной дозы варфарина, которую невозможно предсказать заранее и необходимо каждый раз подбирать индивидуально. Адекватной считается доза непрямых антикоагулянтов, позволяющая поддерживать показатель международного нормализованного отношения (МНО) в интервале от 2,0 до 3,0. Для контроля терапии пероральными антикоагулянтами следует пользоваться именно МНО, а не популярным в прошлом протромбиновым индексом, поскольку этот показатель более стандартизован и менее зависит от лаборатории, проводящей исследование. МНО рассчитывается как отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени контрольной плазмы, возведенное в степень, соответствующую международному индексу чувствительности тромбопластина, используемого для анализа.
Рекомендуют начинать терапию с небольших доз варфарина (2,5 – 5 мг), поскольку в этом случае меньше риск развития побочных эффектов. Стандартная начальная доза 5 мг. Меньшие дозы применяют у пожилых пациентов, пациентов с нарушенной функцией печени. Правила коррекции начальной дозы варфарина приведены в табл. 10-6.
