Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 72 (всего у книги 191 страниц)
1. Обучение пациентов.
2. Бронходилатирующая терапия.
3. Глюкокортикоидная терапия (противовоспалительная)
4. Мукорегуляторная терапия.
5. Противоинфекционная терапия.
6. Коррекция дыхательной недостаточности.
7. Реабилитационная терапия.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения. Больной должен быть активным, сознательным участником лечебного процесса. На этом этапе врачом при участии больного разрабатывается индивидуальный план лечения. Очень важно, чтобы при составлении плана лечения ставились реальные, выполнимые цели с учетом выраженности бронхиальной обструкции, значимости обратимого его компонента и характера прогрессирования заболевания. Постановка невыполнимых задач вызывает у пациента разочарование, снижает веру в целесообразность выполнения лечебной программы и в конечном итоге нарушает готовность больного следовать рекомендациям лечащего врача. Прекращение курения – первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие курения на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения. Экспертами ВОЗ подчеркиваются ключевые положения по преодолению табакокурения.
–Прекращение курения – единственный наиболее эффективный и экономически оправданный метод ограничения действия факторов риска развития ХОБЛ и торможения его прогрессирования (А).
–Даже короткие программы лечения табакозависимости эффективны, и каждый курильщик должен подвергаться хотя бы короткому лечению (А).
–Три типа нелекарственного лечения наиболее эффективны: практические рекомендации, социальная поддержка как часть лечения и социальная поддержка, не входящая в лечебную программу (А).
–Фармакотерапия табакозависимости достаточно эффективна и при отсутствии противопоказаний к ней должна присоединяться к нелекарственной терапии табакокурения (А).
Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Преодоление табакокурения – большая проблема, имеющая государственное значение.
В странах Восточной Европы (Польша, Венгрия, Чехия) созданы десятки специализированных клиник для лечения табакозависимости. В России решение этой проблемы пока находится в зачаточном состоянии.
В образовательные программы для больных включается обучение правильному применению лекарственных средств (индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры). Пациенты должны быть обучены основным правилам самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметров. При этом они должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости предпринимать меры по оказанию себе неотложной помощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная ориентация, особенно в случаях, когда экологическая агрессия связана с профессиональной деятельностью больного. Сюда же входят и меры по ограничению вредоносного воздействия экологии жилища.
В лечении больных ХОБЛ особая роль принадлежит редукции действия факторов риска, в первую очередь борьба с курением. Прекращение курения – единственный экономически оправданный способ уменьшения риска развития и прогрессирования ХОБЛ. Даже короткая антисмоукинговая программа эффективна, и каждый курильщик должен подвергаться хотя бы короткому лечению. Применение фармакопрепаратов (никотинзамещающие средства, антидепрессанты) для преодоления табачной зависимости усиливает эффективность антисмоукинговой терапии.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Объем и направленность лекарственной терапии определяются в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания с применением средств, действующих на его ключевые звенья в зависимости от стадии заболевания и темпов его прогрессирования. Сегодняшние представления о сущности ХОБЛ декларируют бронхиальную обструкцию главным и универсальным источником всех последующих патологических событий, развивающихся при ХОБЛ. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов принято называть базисной терапией, т.е. терапией, обязательной при лечении ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Ниже приводятся рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров вне обострения ХОБЛ.
Рекомендации экспертов ВОЗ по применению бронходилататоров при ХОБЛ вне обострения
–Бронходилатирующая терапия – главное в симптоматическом лечении ХОБЛ (А).
–Ингаляционная терапия предпочтительнее.
–Выбор между бета2-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости.
–Бронходилататоры назначаются либо «по потребности», либо систематически применяют для предотвращения или уменьшения выраженности симптомов.
–Долгодействующие бронходилататоры предпочтительнее (А).
–Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (А).
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств (GOLD, 2006) представлен в табл. 8-15.
Бронходилататоры
Препараты
Рекомендуемые разовые дозы
Дозирующие
ингаляторы, мкг
Небулайзеры, мг
Per os , ìã
Длительность
действия, ч
β 2 àãîíèñòû
Фенотерол
100–200
—
–
4–6
Сальбутамол (альбутерол)
100–200
2,5–50
4
4–6
Тербуталин
250–500
5–10
5
4–6
Формотерол
12–24
—
—
Более 12
Салметерол
50–100
—
—
Более 12
Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид
40–80
0,25–0,5
—
6–8
Окситропия бромид
200
7–9
Тиотропия бромид
18
24
Метилксантины
Теофиллин
100–400
Различная, до 12
Примечание. Короткодействующие препараты принимаются 4 раза в сутки, долгодействующие -
1 – 2 раза.
В Российской федеральной программе по ХОБЛ к препаратам первого ряда относятся антихолинергические препараты.
Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Механизм действия антихолинергических препаратов при ХОБЛ не исчерпывается влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Существенную роль играет и их влияние на секрецию бронхиальной слизи. Известно, что прямая или опосредованная холинергическая стимуляция вызывает активацию секреторной функции подслизистых желез и бокаловидных клеток слизистой дыхательных путей, что усиливает бронхиальную обструкцию при ХОБЛ. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с м-холинорецепторами, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).
–Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ингаляционные холинолитики практически не вызывают системных побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30 – 45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 нед непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально.
Чувствительность м-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. Антихолинергический препарат пролонгированного действия – тиотропиум бромид (ТБ) – четвертичное аммониевое соединение. Этот препарат селективен для М1 и М3 холинорецепторов, что и определяет его превосходство перед неселективными антихолинергическими препаратами.
В настоящее время получено достаточно данных о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (А).
Селективные бета2-агонисты рекомендуется присоединять к м-холинолитикам при недостаточной эффективности последних. Благодаря присутствию бета-рецепторов на большом количестве клеток респираторной системы: на гладкомышечных клетках, эпителии воздухоносных путей, эндотелии сосудов, циркулирующих клетках воспаления (нейтрофилы, лимфоциты), пневмоцитах 2-го типа, скелетных мышцах, фибробластах – бета2-агонисты обладают быстрым действием, интегрально проявляющимся уменьшением обструкции и выраженности диспноэ. Предпочтительнее назначение бета2-агонистов в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие бета2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15 – 30 мин, и продолжается в течение 4 – 5 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения бета2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие бета2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции бета2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием бета2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения бета2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение бета2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ (А). Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это небезопасно.
Бронхолитики продолжительного действия более удобны для применения (А). бета2-Агонисты длительного действия (салметерол и формотерол) независимо от изменений функциональных легочных показателей могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений (В). При ХОБЛ бактериальная инфекция носит хронический характер и может вызвать обострения. Показана in vitro способность салметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериальными токсинами, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ. Пролонгированный бета2-агонист салметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 50 мг дважды в день (В). В ряде исследований доказано, что формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.
Преимуществами бета2-агонистов длительного действия являются ингаляционный путь доставки, длительный период действия, различные средства доставки (ДАИ, ДПИ), отсутствие тахифилаксии. Одним из недостатков салметерола является медленное начало действия (через 30 – 45 мин), в отличие от формотерола (через 5 – 7 мин).
Весьма удобными являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол; комбивент = ипратропиум бромид + сальбутамол). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с бета2-агонистами пролонгированного действия (например, с салметеролом). М-холинолитики и бета2-агонисты используются в основном с помощью дозирующих ингаляторов.
Ингаляционная терапия в лечении больных ХОБЛ является ведущим методом лечения этого заболевания. Эффективность и надежность ингаляционного способа введения лекарств отражена в основных стандартах ХОБЛ: GOLD, национальные стандарты США, Великобритании, Европейского респираторного общества, России.
При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и бета2-агонистов следует использовать препараты метилксантинов. Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в том числе и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применении более эффективных бронхолитиков и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным. Их бронходилатирующий эффект уступает таковому у бета2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. В последние годы появились сообщения о способности малых доз теофиллина потенцировать эффект глюкокортикостероидов.
В соответствии со степенью тяжести ХОБЛ предлагается ориентировочный перечень средств базисной терапии (табл. 8-16).
Кортикостероиды. Кортикостероиды (КС) обладают, пожалуй, самым большим спектром противовоспалительного действия из всех известных противовоспалительных препаратов. КС снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. КС уменьшают уровень основных провоспалительных медиаторов в респираторной системе и обладают антиоксидантным действием. Эффективность КС в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова.
Таблица 8-16. Базисная терапия ХОБЛ
I стадия
Мхолинолитики
II стадия
Мхолинолитики
β 2агонисты
Метилксантины (по показаниям)
Модификация способов доставки (спейсеры, небулайзеры)
III–IV стадии
Мхолинолитики
β 2агонисты
Метилксантины
Доставка ингаляционных препаратов с помощью спейсеров или небулайзеров
Лишь у 10 – 30% пациентов происходит существенное улучшение при их применении. Предпочтительнее назначать КС в виде дозированных аэрозолей, однако выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем в нижние отделы респираторного тракта.
В таких случаях рекомендуется начать введение КС через рот или инфузионным методом с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Длительное системное назначение влечет за собой большой спектр системных побочных эффектов и не рекомендуется (А). Наряду с множеством хорошо известных побочных эффектов системно назначаемых глюкокортикостероидов, важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. Многочисленные многоцентровые изучения эффективности ингаляционных КС при стабильной ХОБЛ показали возможность снижения числа обострений на 25% (ISOLDE) – 53% (TRISTAN) при трехгодичном применении. Существенно повышается эффективность ингаляционных КС при их фиксированной комбинации с пролонгированными бета2-агонистами. Следует подчеркнуть, что даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ1.
Большие надежды возлагаются на новое поколение ингибиторов провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним как средств противовоспалительной терапии для длительного применения у больных ХОБЛ. Одним из таких препаратов является фенспирид. Фенспирид обладает многокомпонентным противовоспалительным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов, а также уменьшению синтеза фактора некроза опухоли альфа. Наряду с этим он является антагонистом гистаминовых Н1-рецепторов и альфа1-адренорецепторов. Благодаря указанным свойствам фенспирид подавляет миграцию клеток эффекторов в зоны воспаления. Контролируемые исследования по длительному приему фенспирида у больных с разными вариантами бронхиальной обструкции показали высокую противовоспалительную эффективность препарата при отсутствии побочных эффектов в отличие от кортикостероидов. Отмечена также способность фенспирида потенцировать эффективность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ.
Другим перспективным противовоспалительным препаратом для лечения ХОБЛ является рофлумиласт. Рофлумиласт – ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ), избирательно действующий на ее изофермент IV. Изоферменты ФДЭ различным образом распределены в тканях и клетках организма, что позволяет осуществлять избирательное фармакологическое вмешательство. ФДЭ IV – изофермент, преобладающий в клетках воспаления. Исследование экспериментальных моделей на животных показало, что рофлумиласт обладает сильным противовоспалительным действием (на эозинофилы и нейтрофилы) в дыхательных путях. Результаты исследований фаз II и III у больных астмой показали, что введение рофлумиласта вызывает клинически значимое улучшение функции легких. В этих исследованиях, проведенных более чем на 2000 пациентов, которые принимали препарат один раз в день внутрь, выявлена его клиническая эффективность, а также высокая безопасность и хорошая переносимость. Такие же эффекты наблюдались в исследованиях, проведенных более чем на 1000 больных ХОБЛ. При этом клиническом показании были также продемонстрированы эффективность и хороший профиль безопасности препарата. Исследования этого препарата продолжаются.
Мукорегуляторные средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов (ацетилцистеин, бромгексин). Несмотря на то, что у отдельных больных наблюдается улучшение после приема мукорегуляторных средств, эксперты ВОЗ относят это к категории D и не рекомендуют широкое использование этой категории препаратов. По-видимому, это связано с сильным мукорегулирующим действием средств базисной терапии ХОБЛ. В то же время ряд мукорегуляторных средств, благодаря полифункциональности своего действия, может быть полезными при ХОБЛ. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. При профилактическом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом. Защитный механизм ацетилцистеина основан на способности его реактивных сульфгидрильных групп связывать химические радикалы. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глютатион. Глютатион – высокореактивный трипептид, мощный антиоксидант, цитопротектор, улавливающий эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глютатиона, участвующего в окислительно-восстановительных процессах клеток, таким образом способствуя детоксикации. Ацетилцистеин в определенной мере нейтрализует оксидантное действие факторов риска, особенно курения. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо.
Противоинфекционная терапия. В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Их лечение будет рассмотрено в разделе «лечение обострений». Антибиотики не рекомендуется назначать профилактически. Одним из критериев качественной работы с больным ХОБЛ является ограничение в использовании антибиотиков. Большие перспективы в этом направлении определяются с помощью вакцинации. Экспертами ВОЗ рекомендована ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной (А). Идет накопление опыта по применению бактериальных вакцин. Российская федеральная программа по ХОБЛ на основании опыта российских исследователей рекомендует ежегодную профилактическую вакцинацию больных ХОБЛ при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Предпочтительнее поливалентные бактериальные вакцины, применяемые перорально. Наилучшие результаты при этом достигаются при I – II степени тяжести
заболевания.
Коррекция дыхательной недостаточности
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования медикаментозных средств, оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На 1-е место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются. Поскольку важнейшим механизмом формирования хронической гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, то и сейчас изучается возможность фармакологической коррекции этого показателя, что должно вести к повышению оксигенации артериальной крови. В настоящее время создан препарат, способный в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин бисмесилат. Альмитрин – специфический агонист периферических хеморецепторов. Его действие основано на влиянии на рецепторы каротидного узла. Под влиянием альмитрина происходит улучшение перфузионно-вентиляционных отношений, оптимизируется стереотип вентиляции. При этом не происходит повышения давления в легочной артерии. Исследования по оценке действия альмитрина установили дозозависимый эффект действия препарата и оптимальный диапазон дозировок (50 – 100 мг). Длительное использование альмитрина у 70 – 80% больных ХОБЛ ведет к увеличению оксигенации крови на 5 – 12 мм рт.ст. При этом при более выраженной гипоксемии наблюдаются больший прирост РаО2 и снижение РаСО2. Причины неэффективности альмитрина у 20 – 30% больных еще не выяснены, поэтому эффективность препарата трудно прогнозировать и она определяется по результатам применения альмитрина в течение 3 мес.
И все-таки, оксигенотерапия является наиболее эффективным методом устранения гипоксемии. Показаниями к систематической оксигенотерапии являются снижение РаО2 в крови до 60 мм рт.ст., снижение SаO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут) малопоточной (2 – 5 л/мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы (более подробно лечение ДН см. в разделе 17).
При выраженном полицитемическом синдроме (Нb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500 – 600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.
Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести (А). Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Особым разделом в лечении больных стабильной ХОБЛ является лечение больных с сопутствующими болезнями. Как же лечить больных ХОБЛ с сопутствующей патологией? Простое суммирование препаратов и методов для лечения соответствующих заболеваний может только усугубить состояние больных и породить «третьи» болезни – ятрогенные.
На основании литературных данных и личного опыта уже можно давать некоторые рекомендации по смещению акцентов в терапии этой микст-патологии (табл. 8-17).
Таблица 8-17. Рекомендации по изменению терапии больных ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней
Болезни, сочетающиеся с ХОБЛ
Особенности терапии
ИБС, артериальная гипертензия
Ограничение βблокаторов
Осторожность при использовании ингибиторов АПФ
Ограничение симпатомиметиков
Ограничение глюкокортикостероидов
Основные бронходилататоры – антихолинергетики, в том числе и пролонгированные (тиотропиум)
Бронхиальная астма
Обязательное применение антихолинергетиков (в том числе и длительного действия –
тиотропиум)
Комбинированная терапия ИГКС + бронходилататоры (фиксированные комбинации ИГКС + пролонгированные β 2агонисты)
Возможность гибкого дозирования ИГКС в зависимости от вариабельности ПСВ
Вероятность снижения эффективности ГКС
Учитывать вероятность грибковой суперинфекции (побочное действие ИГКС)
При обострениях высока вероятность осложнения антибиотикотерапии (ограничивать беталактамы)
Пневмонии
Выбор антибиотика в соответствии со степенью нарушений бронхиальной обструкции
По мере усугубления бронхиальной обструкции нарастает вероятность инфицирования грамотрицательной флорой
Сочетание антибиотиков с ГКС (системными)
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Наращивание интенсивности терапии ХОБЛ (бронходилататоры + ГКС) не улучшает, а отягощает состояние больных
Ограничение теофиллинов
Ограничение глюкокортикостероидов
Диета
Возвышенное изголовье
Туберкулез легких
Ступенчатая терапия бронхиальной обструкции при туберкулезе легких существенно повышает эффективность лечения
Естественно, что эти рекомендации не могут быть абсолютной догмой, а лишь ориентиром при формировании индивидуализированной программы лечения больного с сочетанной патологией. Примером может служить схема ступенчатой коррекции бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких, внедренная нами и успешно применяемая в клиниках ЦНИИТ РАМН (табл. 8-18).
Таблица 8-18.Ступенчатая терапия бронхиальной обструкции при туберкулезе легких
Ступени
Показатели ОФВ 1 ,%
70 и более
69–50
Менее 50
1
Антихолинергетики
по потребности
Антихолинергетики короткого действия + β 2агонисты (короткого действия)
Антихолинергетики + β 2агонисты
(короткого действия) + системные ГКС
2
Антихолинергетики + β 2агонисты (длительного действия)
Антихолинергетики + β 2агонисты (длительного действия) + системные ГКС
3
+ ИГКС
4
Замена ИГКС на системные ГКС
Лечение обострений ХОБЛ. Лечение обострений ХОБЛ предполагает существенно изменять количественные и качественные параметры проводимой ранее терапии.
Главные положения лечения обострений ХОБЛ (GOLD, 2006).
–Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
–Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В).
–В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А).
–Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В).
–Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газовый состав крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (А).
При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию. При снижении ОФВ1 < 50% должных величин необходимо назначение системных кортикостероидов, что будет способствовать быстрому улучшению бронхиальной проходимости (А). Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S . pneumoniae, H . influenzae и M . catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.
Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определенное усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.
Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: бета2-агонисты, холинолитики, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится к более рациональному использованию этих средств в изменившейся клинической ситуации.
