Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 127 (всего у книги 191 страниц)
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Прежде всего необходимо дифференцировать первичный и вторичный протеиноз (осложнение других (чаще всего гематологических) заболеваний). При первичном АП наблюдается равномерное окрашивание содержащегося в альвеолах ШИКположительного вещества, для вторичного протеиноза характерно гранулярное (очаговое) окрашивание. Дополнительным диагностическим тестом является реакция с иммунопероксидазой.
АП следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулезом легких, нередко протекающим субклинически. Изучение рентгенологического архива и выявление лимфаденопатии средостения на начальных этапах болезни позволяет исключить АП, для которого увеличение лимфоузлов средостения нехарактерно. Проведение целого ряда исследований (микробиологических, серологических, эндоскопических, цитологических, кожных тестов, КТ) в большинстве случаев позволяет исключить или подтвердить специфическую природу заболевания. Однако этих исследований недостаточно для верификации диагноза АП.
Трудности диагностики АП нередко становятся причиной ошибочной лечебной тактики. Как правило, больных АП лечат в учреждениях фтизиатрического профиля, где они получают противопоказанную им противотуберкулезную терапию. Только гистологическое исследование материала биопсии легочной ткани позволяет избежать досадных диагностических ошибок, наносящих вред здоровью больных. Нередки случаи, когда выявляемые при профилактическом флюорографическом исследовании мелкоочаговые (мелкоточечные) затенения (иногда сливающиеся и создающие картину инфильтрации) с обеих сторон расцениваются врачом как двусторонняя пневмония. И это несмотря на отсутствие каких-либо жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих пневмонию, нормальные показатели клинического анализа крови, нормальную температуру тела. После безуспешного лечения антибактериальными препаратами больных направляют для дальнейшего обследования и лечения в противотуберкулезные стационары, что также следует считать ошибочным.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
В диагнозе указывают название заболевания, характер течения и осложнения. Например: альвеолярный протеиноз, хроническое течение. ДН II степени.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
При АП нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов, ГКС, иммуносупрессантов в связи с их неэффективностью. Единственный эффективный метод лечения больных АП – лечебный БАЛ, который применяется с 1965 г. Процедура проводится под наркозом. Одно легкое вентилируется кислородом через двухпросветную трубку, а второе легкое промывают теплым (температуры тела) стерильным изотоническим раствором с добавлением ферментов (ацетилцистеина, стрептокиназы, химотрипсина и др.), гепарина натрия. Общий объем жидкости зависит от объема промываемого участка (сегмент, доля, легкое) и составляет от 1 до 10 и более литров. Средняя длительность процедуры 3 – 5 ч. В результате эффективно проведенного лечебного БАЛ получают мутную жидкость, в которой после отстаивания образуется осадок (рис. 11-40).
path: pictures/1140.png
Рис. 11-40. Осадок в жидкости, полученной при проведении лечебного бронхоальвеолярного лаважа у больного альвеолярным протеинозом. Из архива проф. В.А. Герасина и проф. Г.Ф. Паламарчук.
После лечения у пациентов уменьшается одышка, улучшаются показатели ФВД и газов крови, определяется положительная динамика изменений в легких на рентгенограммах и КТ (рис. 11-41).
path: pictures/11-41a.png
path: pictures/11-41b.png
Рис. 11-41. Динамика изменений в легких пациента с альвеолярным протеинозом в результате лечебного бронхоальвеолярного лаважа. Фрагменты компьютерной томограммы: a – до процедуры, b – после. (Из архива НИИП СПбГМУ).
Лечебный БАЛ является методом выбора при АП. Клиническое, функциональное и рентгенологическое улучшение было достигнуто в наших наблюдениях у 76% больных, длительная ремиссия после однократного лечебного БАЛ – в 35% случаев; по данным других авторов, длительной ремиссии удавалось достичь в 20 – 50% случаев [1]. После проведения лечебного БАЛ белково-липоидное вещество накапливается в легких вновь с разной скоростью. Описаны случаи повторного проведения процедуры до 22 раз. Лечебный БАЛ в достаточной мере безопасен. Возможные осложнения: бронхоспазм, нарастание дыхательной недостаточности, аспирационная пневмония, пневмоторакс, отек легких. Мониторинг напряжения кислорода в артериальной крови, концентрации электролитов и центрального венозного давления показан больным с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. Назначение йодистых препаратов, ингаляции ферментов, а также малообъемный БАЛ через фибробронхоскоп неэффективны.
Недавно были получены предварительные результаты клинических исследований применения ГМКСФ в лечении больных АП. Как уже упоминалось, присутствие циркулирующих антител к ГМКСФ подавляет биологическую активность ГМКСФ у пациентов с АП. Эти нейтрализующие иммуноглобулины класса G против ГМКСФ были выявлены в сыворотке крови и в жидкости БАЛ у больных идиопатическим АП, но отсутствовали у больных вторичным АП, пациентов с другими заболеваниями легких и у здоровых лиц. При клиническом изучении эффективности ГМКСФ было показано, что ежедневное подкожное введение препарата оказалось эффективным у 3 из 4 пациентов в одном исследовании и у 9 из 14 – в другом [8, 14]. Введение аэрозоля ГМКСФ было успешным лишь в одном случае [11].
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы.
–Объективное клиническое улучшение наступает в 50% случаев.
–От начала лечения до получения клинического эффекта проходит в среднем 8 нед.
–Для достижения эффекта требуются различные дозы и разная продолжительность лечения.
–На фоне лечения титр антител против ГМКСФ в жидкости БАЛ и в сыворотке крови снижается.
–Терапия ГМКСФ не излечивает пациентов; у части из них наступают рецидивы после прекращения лечения.
Предиктором ответа на терапию рекомбинантным ГМКСФ может быть ИЛ10, поскольку максимально высокий уровень его экспрессии отмечается у больных, не отвечающих на лечение.
Можно предположить, что использование плазмафереза для удаления циркулирующих аутоантител против ГМКСФ может оказаться патогенетически обоснованным, однако научных подтверждений этому в литературе нет.
Лечение врожденных форм АП – поддерживающее, хотя имеются отдельные сообщения об успешной трансплантации легких [6]. Терапия вторичного АП подразумевает лечение основного заболевания. В этих случаях целесообразность выполнения лечебного БАЛ представляется сомнительной. Так, например, при АП, развившемся на фоне гематологического заболевания, успешная химиотерапия или трансплантация костного мозга значительно уменьшают выраженность изменений в легких [10].
type: dkli00220
ПРОГНОЗ
Терапевтический прогноз при АП, как правило, благоприятный: течение болезни доброкачественное, очень медленно прогрессирующее. Спонтанная ремиссия наблюдается в 10 – 30% случаев. Анализ отдаленных результатов лечения 343 больных АП показал, что пятилетняя выживаемость составила около 75% [15]; по нашим данным, она составила 100%. Летальные исходы обусловлены, прежде всего, прогрессированием ДН. В 20% случаев пациенты погибают вследствие бактериальной или грибковой суперинфекции. Прогноз ухудшают поздняя диагностика, а также длительное безуспешное лечение больных антибактериальными препаратами, ГКС, физиотерапевтическими процедурами.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Новикова Л.Н., Илькович Ю.М. Альвеолярный протеиноз: В кн.: Интерстициальные заболевания лёгких / Под ред Ильковича М.М., Кокосова А.Н. – СПб.: Нордмедиздат, 2005. – С. 451 – 459.
2. Bewig B., Wang X.D., Kirsten D. et al. GM-CSF and GM-CSF beta c receptor in adult patients with pulmonary alveolar proteinosis // Eur. Respir. J. – 2000. – V. 15. – P. 350 – 357.
3. Carraway M.S., Ghio A..J., Carter J.D., Piantadosi C.A. Detection of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with pulmonary alveolar proteinosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 161. – P. 1294 – 1299.
4. DeMello D.E., Lin Z. Pulmonary alveolar proteinosis: a review // Pediatr. Pathol. Mol. Med. – 2001. – V. 20. – P. 413 – 432.
5. Dirksen U., Nishinakamura R., Groneck P. et al. Human pulmonary alveolar proteinosis associated with a defect in GM-CSF/IL-3/IL-5 receptor common бета chain expression // J. Clin. Invest. – 1997. – V. 100. – P. 2211 – 2217.
6. Hamvas A., Nogee L.M., Mallory G.B. et al. Lung transplantation for treatment of infants with surfactant protein B deficiency // J. Pediatr. – 1997. – V. 130. – P. 231 – 239.
7. Iyonaga K., Suga M., Yamamoto T. et al. Elevated bronchoalveolar concentrations of MCP-1 in patients with pulmonary alveolar proteinosis // Eur. Respir. J. – 1999. – V. 14. – P. 383 – 389.
8. Kavuru M.S., Sullivan E.J., Piccin R. et al. Exogenous granulocyte-macrophage colony-stimulating factor administration for pulmonary alveolar proteinosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 161. – P. 1143 – 1148.
9. Kitamura T., Uchida K., Tanaka N. et al. Serological diagnosis of idiopathic pulmonary alveolar proteinosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 162. – P. 658 – 662.
10. Ladeb S., Fleury-Feith J., Escudier E. et al. Secondary alveolar proteinosis in cancer patients // Support Care Cancer. – 1996. – V. 4. – P. 420 – 426.
11. Mazzone P., Thomassen M.J., Kavuru M. Our new understanding of pulmonary alveolar proteinosis: what an internist needs to know. CleveClin. // J. Med. – 2001. – V. 68. – P. 977 – 984.
12 Rosen S.H., Castleman B., Liebow A.A. Pulmonary alveolar proteinosis // N.Engl.J.Med. – 1958. – V. 258. – P. 1123 – 1142.
13. Seymour J.F., Presneill J.J. Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – V. 166. – P. 215 – 235.
14. Seymour J.F., Presneill J.J. Pulmonary alveolar proteinosis. What is the role of GM-CSF in disease pathogenesis and treatment? // Treat. Respir. Med. – 2004. – V. 3. – P. 229 – 234.
15. Seymour J.F., Presneill J.J., Schoch O.D. et al. Therapeutic efficacy of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with idiopathic acquired alveolar proteinosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – V. 163. – P. 523 – 531.
16. Shah P.L., Hansell D.M., Lawson P.R. et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis // Thorax. – 2000. – V. 55. – P. 67 – 77.
17. Teja K., Cooper P.H., Squires J.E., Schatterly P.T. Pulmonary alveolar proteinosis in four siblings // N. Engl. J. Med. – 1981. – V 305. – P. 1390 – 1392.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli10986816
: 12.1. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
meta:
author:
fio[ru]: О.С. Васильева, А.В. Жестков
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VII
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Профессиональная астма (ПА) представляет собой особую форму астмы, что нередко создает проблемы практическим врачам в своевременной ее диагностике, лечении и тактике ведения больных. Развитие ПА обусловлено гиперчувствительностью (ГЧ) воздухоносных путей к специфическим агентам, присутствующим на рабочем месте: аллергенам, пыли, раздражающим и токсическим веществам в виде паров, дыма и газов.
Существует несколько определений профессиональной астмы, данных исследователями разных стран. Это, повидимому, связано с тем, что различные клинические формы ее проявления обусловлены неодинаковыми патофизиологическими механизмами. Тем не менее общим для всех известных дефиниций ПА является принятие того факта, что заболевание вызвано условиями работы.
Приведем наиболее известные из них:
«Профессиональная астма – это преходящая обструкция дыхательных путей, связанная с экспозицией на рабочем месте воздушных поллютантов: газа, пыли, дыма, паров и т.д. ... подобные вещества вызывают классическую картину гиперчувствительности дыхательных путей...» [1].
«Бронхиальная астма, развитие которой обусловлено специфическими агентами, присутствующими на рабочем месте, является профессиональной» [2].
«Профессиональная астма – заболевание, вызванное специфическими агентами рабочей среды, не исключая воздействие ирритантов, холодного воздуха и физической нагрузки» [3].
Авторы при этом подчеркивают, что бронхоконстрикция возникает в ответ на ингаляцию определенного вещества (высоко или низкомолекулярного) на работе, в то время как за ее пределами симптомы астмы купируются.
Все приведенные определения ПА указывают на причинноследственную связь развития болезни с условиями труда и профессиональными специфическими факторами. В одних дефинициях ПА акцент сделан на формировании гиперчувствительности дыхательных путей к агентам рабочей среды, в других – на механизмах развития астмы как первичного заболевания в неблагоприятных производственных условиях.
В связи с этим особенно важным является распознавание того специфического фактора, который непосредственно вызвал профессиональное заболевание.
type: dkli00303
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ
Основной причинный фактор ПА – агент производственной среды, способный вызвать:
преходящую бронхоконстрикцию;
неспецифическую гиперреактивность бронхов (НГРБ);
воспаление дыхательных путей.
Однако результаты изучения патогенеза ПА в последние годы внесли некоторые коррективы в это положение, а именно:
те агенты, которые способны осуществить запуск патофизиологических механизмов воспаления дыхательных путей и НГРБ, являются основными причинными факторами или индукторами ПА;
агенты производственной среды, провоцирующие обструкцию дыхательных путей без развития воспаления у лиц с имеющейся НГРБ, выполняют роль триггеров заболевания.
Таким образом, индукторы несут ответственность за формирование воспаления в дыхательных путях и НГРБ, в то время как триггеры обеспечивают частоту развития симптомов и обострений ПА у лиц с уже имеющимся заболеванием (может быть обычной астмой). В последнем случае речь идет об астме, агравированной условиями труда.
На сегодняшний день число лиц с агравированной астмой значительно превышает число больных с «истинной» профессиональной астмой [4, 5].
В настоящее время насчитывается более 300 производственных агентов, способных вызвать развитие профессиональной астмы. Они подразделяются на 2 основные группы:
1 группа – сенсибилизирующие вещества с высокой (≥5000 D) молекулярной массой (ВММ), обычно протеины или гликопротеины биологического происхождения, и низкой (<5000 D) молекулярной массой (НММ) представлены естественными или синтетическими химическими соединениями.
К высокомолекулярным сенсибилизирующим веществам относят продукты животного, растительного и микробного происхождения, способные вызвать IgЕ – опосредованную аллергическую реакцию.
К аллергенам животного происхождения относятся продукты жизнедеятельности млекопитающих (сельские, домашние и лабораторные животные), птиц (экскреты, яйца), членистоногих (насекомые, клещи), рыб, рептилий.
Наиболее известными аллергенами растительного происхождения являются: зерно (пшеница, рожь, ячмень) и мука, бобовые (соя, кофе, перечница), цветы, специи, травы, овощи, фрукты, а также натуральный каучуковый латекс (Hevea brasiliensis), красный кедр (пликатиковая кислота), акация (растительный клей).
К продуктам микробного происхождения относятся споры и мицелий грибов, бактерий, другие микробиологические агенты, которые могут обсеменять продукты питания или корм, находятся в увлажнителях воздуха, кондиционерах. Особой категорией высокоаллергенных веществ микробиологического происхождения являются ферменты (такие как протеазы, альфаамилаза и другие), которые все больше используются при изготовлении промышленных и бытовых товаров (детергенты, очистительные средства, комбикорма, фармацевтические товары), выпечке хлебобулочных изделий (альфаамилаза).
Сенсибилизация низкомолекулярными веществами происходит в результате связывания гаптенов с белками-конъюгантами в организме человека, с последующим запуском иммунологических реакций. Однако точный механизм этого процесса до сих пор до конца не изучен, в частности, не всегда удается установить участие IgЕантител в развитии астмы, индуцированной химическими агентами.
Перечень химических веществ, способных вызвать профессиональную астму, постоянно увеличивается с внедрением новых технологий.
Эта категория веществ представлена не только синтетическими соединениями, но также металлами и некоторыми природными агентами. К ним относятся:
– Изоцианаты, которые используются для производства полиуретана, пластичных, гибких или жестких соединений, широко применяющихся в производстве изоляции, сидений, фурнитуры мебели, подошв, ковровых основ, оболочки кабеля, изготовлении верхней одежды, клеев и проч.
– Ангидриды кислот, такие как фталиевый и триметиловый ангидрид, применяющиеся при производстве эпоксидных смол, некоторых акрилатов и реактивных красок.
– Персульфаты, которые применяются для осветления волос и являются причиной развития астмы у парикмахеров.
– Природные химические вещества, содержащиеся в деревьях, например, в западном красном кедре (пликатиковая кислота), сосновой смоле (канифоль), акации (растительный клей), широко используются в электротехнической промышленности при паяльных работах.
– Некоторые металлические агенты: соли платины, используемые при обработке драгоценных металлов; кобальт, хром и никель.
Во II группу причинных факторов ПА входят агенты токсико-раздражающего действия (газы, пары кислот, дым токсических продуктов). Чаще они выполняют роль триггеров астмы, провоцируя бронхоконстрикцию у лиц с гиперчувствительностью дыхательных путей. В очень высоких концентрациях летучие и газообразные соединения способны вызвать синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, обозначаемый в зарубежной литературе термином RADS (Reactive airway disfunction syndrome).
К другим стимуляторам астматических приступов у лиц с ГЧ дыхательных путей относятся: табачный дым в производственных помещениях, физические нагрузки, особенно при низкой температуре окружающего воздуха, острые респираторные вирусные инфекции, эмоциональный стресс [6].
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время астма, вызванная условиями труда, является самым распространенным профессиональным легочным заболеванием во всех развитых странах мира. В структуре общей профессиональной патологии бронхиальная астма занимает от 12,5 до 15,7 % .
Удельный вес ПА в структуре всех легочных заболеваний, вызванных условиями труда, в разных странах неодинаков: в России – 12,2%, в Великобритании – 26%, в Колумбии – 52%, в США – 15%.
Однако истинной картины заболеваемости населения ПА нет. Несмотря на то, что на протяжении 250 лет известны основные причинные факторы ПА, все случаи развития заболевания не регистрируются. Прежде всего, это происходит потому, что астма является общеизвестным заболеванием, которое встречается как среди детей, так и взрослых. Нередко врачи даже не пытаются проследить связь появления первых симптомов болезни с ингаляцией специфических агентов на рабочем месте, в то время как список индукторов и триггеров с каждым годом значительно увеличивается [7 – 9].
Рядом научных исследований были сделаны попытки определить риск развития ПА среди работающего населения. Недостатком их явились разногласия авторов в дефиниции ПА. Тем не менее, согласно опубликованным данным в последние годы, от 8 до 21% лиц, занятых в различных производствах, имеют риск заболеть астмой, связанный с экспозицией различных сенситизаторов на рабочем месте.
Наиболее распространенные агенты, вызывающие ПА, представлены в табл. 12-1.
Таблица 12-1. Основные вещества – причинные факторы риска развития ПА
Вид производства, профессиональная деятельность
Вещества
Животноводство
Шерсть, перхоть и эпидермис животных, мочевые белки, аммиак, индол, скатол, комбикорм
Растениеводство
Почвеннозерновая пыль, удобрения, ядохимикаты
Производство рыбных продуктов
Рыбная крошка, костная мука
Птицеводство
Пух, перо, помет, корма
Хлебопекарное производство
Растительные белки, мучная пыль, кондитерские добавки, αамилаза
Пищевое производство
Кофейная и чайная пыль, какаобобы, кондитерские добавки, специи
Лесопильное производство,
Столярные работы
Древесная пыль
Древесные опилки, пликатиковая кислота красного кедра, лак, клей
Радиоэлектронная промышленность
Канифоль
Текстильное, хлопковое производство
Шерсть, хлопковая, льняная, пеньковая и другая волокнистая пыль, в т.ч. синтетические волокна
Литейное производство
Соли платины, ванадия, никеля, хрома
Алмазная обработка
Соли кобальта, соединения бериллия
Работа парикмахеров
Персульфат и другие химические вещества, входящие в состав парфюмерных и косметических средств
Электросварочные работы
Испарения нержавеющей стали, окислы марганца, хрома, фтористые соединения
Фармацевтическое производство
Антибиотики, метилдопа, сальбутамол, циметидин, сульфатиазол
Дезинфекционные работы
Сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глутаровый альдегид, четвертичный аммоний
Резинотехническое производство
Латекс, формальдегид, этиленамид, фталиевый ангидрид, каптакс
Производство пластмасс
Эпоксидная смола, гексаметилтетрамин, дифениламин, фталиевый ангидрид, триэтиленгликоль
Производство моющих средств, стиральных порошков
Ферменты, биологические добавки, детергенты
Производство красок, клея, пластиков, фурнитуры мебели
Изоцианаты, формальдегид
Микробиологические и ферментные препараты
Ферменты, белкововитаминные концентраты, грибы рода Candida, Aspergillus
Медицинская промышленность
Латекс, синтетические каучуки, полимеры
Частота развития ПА зависит от целого ряда условий: характера ингалированного вещества, т.е. природы и свойств аллергена, уровня запыленности зоны дыхания, дозы вдыхаемых сенситизаторов, а также от состояния защитных свойств организма, наличия генетической предрасположенности, атопии, табакокурения.
Как видно из табл. 12-2, случаи ПА с наибольшей частотой регистрируются среди работников сельского хозяйства и тех отраслей промышленности, где индукторами заболевания являются либо вещества белковой природы, обладающие высокоактивными аллергенными свойствами (протеолитические энзимы, детергенты, зерновая пыль, пух, перо и шерсть животных, ферменты, амилаза, натуральный латекс), либо химические соединения – гаптены с аллергенной активностью (изоцианаты, соли платины, ангидриды и эфиры кислот, формальдегид, хлорамины и др.) [7, 15, 17, 22, 25, 30].
Имеются неоспоримые данные, свидетельствующие о том, что именно высокие дозы химических веществ служат причиной заболевания ПА. В отличие от них, агенты с ВММ вызывают развитие астмы в малых дозах.
Атопия, безусловно, является важным фактором риска развития астмы любой этиологии (посредством IgЕ – индуцированных реакций), особенно при контакте с высокомолекулярными соединениями. К примеру, среди булочников и кондитеров атопики заболевают в 2 – 3 раза чаще лиц без атопии. Приблизительно такая же пропорция наблюдается у больных ПА (с атопией и без) среди лиц, работающих в контакте с животными, в рыбных хозяйствах, растениеводов [24, 25, 29].
Курение сигарет, как известно, повышает степень риска развития аллергического воспаления в дыхательных путях, обусловленного IgЕмеханизмом. Это подтверждено рядом наблюдений за больными ПА. При контакте с солями платины, при сборе зеленых бобов, кофе, в процессе обработки древесины, меха, возделывания и дубления кожи астма регистрировалась у курящих работников в 1,5 – 2 раза чаще, чем у некурящих. Курение и атопия не играют существенной роли в развитии астмы при контакте с агентами НММ, как, например, изоцианаты и красный кедр (пликатиковая кислота), в отличие от веществ с ВММ [10, 17].
Немного известно в отношении эпидемиологии астмы, вызванной ирритантами, – неиммунной астмы (RADS). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что встречается она значительно реже иммунной.
Согласно отчету Британской службы по охране труда и профессиональным легочным заболеваниям (SWORD), менее 10% всех зарегистрированных случаев острого поражения дыхательных путей сопровождаются симптомами персистирующей астмы. Тем не менее экспозиция раздражающих и токсических агентов должна заслуживать особого внимания для проведения мер по предотвращению развития ПА. Последние результаты исследований, проведенных в США по программе SENSOR, указывают на то, что случаи ингаляционного воздействия различных ирритантов по своей частоте соответствуют экспозиции аэроаллергенов, вызывающих ПА. Концентрация раздражающих веществ играет ключевую роль в развитии астмы. При этом дополнительными факторами риска являются атопия и курение [11, 34, 35].
type: dkli00304
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПА
ИММУННАЯ ПА
Согласно принятой номенклатуре Европейской академии аллергии и клинической иммунологии, профессиональную астму, опосредованную иммунными механизмами, следует обозначать как « аллергическую ПА». Если в генезе астмы участвуют IgE, то используется термин «IgEзависимая ПА».
Другие неиммунные формы астмы, причинно связанной с условиями работы, классифицируются как « неаллергическая ПА» [36].
НЕИММУННАЯ (ИЛИ ОСТРАЯ) ПА
Неиммунная ПА характеризуется быстрым развитием симптомов в течение нескольких часов после экспозиции на рабочем месте раздражающих веществ в высоких концентрациях.
Заболевание получило название реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS) или астмы, индуцированной ирритантами.
Таблица 12-2. Эпидемиология профессиональной бронхиальной астмы
Производства и/или профессиональные группы
Причинные факторы заболевания (индукторы)
Ирританты (триггеры)
Частота случаев на 100 работающих
Авторы
Производства полимерных соединений (синтетические смолы, пластмассы, волокна)
Формальдегид, фторфосген, эфиры карбаминовых кислот, изоцианаты (ТДИ, ГДИ)
Растворители, порошкообразные наполнители, жидкости, пластификаторы, антиоксиданты
0,4–1,8
1,6–2,7
2,5–3,9
[7, 8, 10, 11, 12]
Электротехническая промышленность (монтажники, сварщики, паяльщики, сборщики электрорадиодеталей)
Канифоль, эпоксидные смолы, полиуретаны, фенолы
Лаки, красители, восковые и полировальные вещества
0,6–1,6
[12, 13, 14]
Производство моющих средств
Протеолитические энзимы, детергенты
Токсические газы, пары, порошкообразные наполнители
2,7–5,0
10,4–12,0
[17, 18]
Химическая промышленность (химики, фармацевты и др.)
Формальдегид, хром, анилиновые красители, гидразиновые соединения, фармацевтические вещества, хлорамин
Кислоты, алкалоиды, дезинфектанты, порошки, растворители и т.д.
1,3–4,2
6,7
[7, 15, 16]
Текстильная промышленность
Волокнистая пыль, красители, протеазы
Детергенты, растворители, отбеливатели и др. химикаты
1,0–4,2
[7, 17, 19]
Работники художественного промысла, маляры, красильщики
Эпоксидные смолы, формальдегид, изоцианаты, канифоль, протеазы, метилдопа
Ацетон, кислоты, бензин, пигментные красители, наждачная пыль, скипидар [24, 25, 29].
1,4–6,4
[14, 15, 20, 21]
Работники пищевой промышленности (пекари, тестоводы, кондитеры и др.)
Пшеничная, рисовая мука, альфаамилаза, ароматизированные вещества, грибки, клещи, пищевые красители, яичный белок, солод
Специи, растительные масла, пудра
2,3–3,0
3,2–5,9
[7, 22, 23, 24]
Обработка зерна и производство зернопродуктов
Зерновая, мучная пыль, патогенная микрофлора, амбарные клещи, насекомые, свободная двуокись кремния
Пестициды, удобрения, окись азота и другие токсичные газы
1,9–3,2
7,5–12,8
[2, 6, 12, 25, 26]
Животноводство, птицеводство и кормопроизводство
Шерсть, эпидермис и экскременты животных, пух, перо птиц, куриный белок, комбикорма, плесневые грибы, бактерии, клещи, растительная пыль
Индол, скатол, азотистые соединения, сероводород, дезинфектанты, токсические газы и др.
4,5–13,8
[27–29]
Резиновая промышленность (в том числе медицинского предназначения)
Латекс, синтетические смолы
Парафенилендиамин, оксид цинка, тиурам, тальк, дитиокарбонаты
1,5–6,0
2,0–5,0
[30–33]
К сожалению, в России и странах СНГ этот диагноз почти не ставится. Более того, подвергается большому сомнению принадлежность «острой астмы» к профессиональным заболеваниям, в связи с чем в списках профессиональных заболеваний синдром реактивной дисфункции дыхательных путей до сих пор не значится.
АСТМА, АГРАВИРОВАННАЯ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (ПРОИЗВОДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННАЯ АСТМА)
Условно причислена к профессиональному заболеванию. Ее развитие изначально не связано с работой и может быть задолго до контакта с вредными факторами. Как правило, симптомы астмы возобновляются или усиливаются под воздействием неблагоприятных профессиональных факторов, и ее течение резко ухудшается.
Производственнообусловленная астма в нашей стране официально не считается профессиональным заболеванием, и компенсацию больные не получают. Тем не менее за ними устанавливают диспансерное наблюдение с выдачей трудовых рекомендаций по ограничению контакта с профессиональными вредностями.
Наряду с перечисленными вариантами ПА существуют малознакомые синдромы, которые многими исследователями рассматриваются как разновидности профессиональной астмы. К ним относятся: эозинофильный бронхит (ЭБ), алюминиевая астма (АА), астмоподобный острый синдром от органической пыли (ОСОП).
Эозинофильный бронхит характеризуется хроническим кашлем, наличием эозинофилов в мокроте, лаважной жидкости и отсутствием НГРБ. В настоящее время только два опубликованных наблюдения показали, что ЭБ может быть причинно связан с профессиональными агентами. Провокационные ингаляционные тесты с предполагаемыми агентами (акрилаты в одном случае и латекс в другом) вызвали значительное увеличение числа зозинофилов в мокроте, однако не повлияли на реактивность дыхательных путей и не вызвали бронхообструкцию. Исход заболевания в настоящее время не известен, но существует точка зрения, что ЭБ может перейти в ПА [38, 39].
Алюминиевая астма представляет собой симптомокомплекс респираторных расстройств, возникающих у рабочих во время плавки алюминия. В развитие симптомов вовлечены различные механизмы, включающие эффект раздражения дыхательных путей экспозицией токсических газов, дымов (диоксид серы, фтористый ангидрид и др.) и иммунную реакцию, направленную против больших доз металловаллергенов. Характерны развитие НГРБ в течение экспозиции профессиональных вредностей и причинно связанные с работой изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Астмоподобные заболевания охватывают группу синдромов, остро возникающих после вдыхания органической пыли (зерно, хлопок, табак, джут и другие волокнистые пыли), пыли птицеводческих и животноводческих помещений. Дебют заболевания характеризуется быстрым падением ПСВ и объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), транзиторным повышением НГРБ и нейтрофильным воспалением дыхательных путей.
