Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Текст добавлен: 7 октября 2016, 18:30

Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Жанр:

Медицина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 93 (всего у книги 191 страниц)

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудную стенку, диафрагму, проксимальную часть правого главного бронха, правый трахеобронхиальный угол, правую стенку трахеи или ее бифуркацию, иногда на верхнюю полую вену, адвентицию аорты, ограниченное поражение мышечной стенки пищевода и множественные метастазы в средостенных лимфатических узлах не являются на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией, у селективной группы больных дает удовлетворительные результаты. Любой из перечисленных признаков, безусловно, свидетельствует о значительном распространении опухолевого процесса, что ставит под сомнение возможность радикального хирургического и даже комбинированного лечения в биологическом смысле. Однако сочетание нескольких вышеперечисленных, так называемых «относительных» признаков неоперабельности может служить противопоказанием к хирургическому лечению, особенно у больных с клиническими признаками «функциональной» неоперабельности.

К функциональным противопоказаниям относят сердечную недостаточность

II и III степени, обусловленную различными заболеваниями сердца; выраженные органические изменения в сердце; декомпенсацию дыхания и снижение показателей функции внешнего дыхания на 40% от должных величин; гипертоническую болезнь, неконтролируемую медикаментозно; выраженную почечную или печеночную недостаточность; кахексию.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Под комбинированным лечением немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) подразумевают различные варианты сочетания радикальной операции и консервативных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия).

Предоперационная лучевая терапия теоретически способствует уменьшению диссеминации опухолевых клеток при хирургических манипуляциях, создает предпосылки для расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций.

Задачи послеоперационной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения сводятся к воздействию на субклинические метастазы, которые могут оставаться в неудаленной клетчатке средостения и порой служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Предоперационная химиотерапия заключается в повреждении опухолевых клеток, снижении степени их злокачественности, «санации» лимфатических путей легкого и средостения с целью предупреждения лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Послеоперационная химиотерапия воздействует на субклинические отдаленные метастазы с целью подавления жизнедеятельности опухолевой клетки.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов. При малодифференцированных формах рака в поле облучения включают и надключичные зоны.

Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. Распространенными являются методики классического фракционирования дозы (ежедневно в дозе 2 Гр); крупного фракционирования (4 – 5 Гр 2 – 3 раза в неделю); суперфракционирования (двукратно по 1 – 1,5 Гр с интервалом 4 – 5 ч ежедневно); облучение расщепленным курсом (суммарную очаговую дозу подводят в два этапа с 2 – 3недельным перерывом), динамического фракционирования (по 4 Гр ежедневно в течение 3 дней, затем по 2 Гр ежедневно, 5 раз в нед) [57, 58]. Лучевая терапия по радикальной программе предусматривает подведение суммарных очаговых доз не менее 60 – 80 Гр.

С целью увеличения радиочувствительности опухоли применяют так называемые радиомодификаторы: гипербарическая оксигенация, искусственная гипертермия и др. С целью повышения устойчивости нормальных тканей облучение проводят в условиях гипоксии.

Противопоказаниями к лучевому лечению обычно считают обильное кровохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит, множественные отдаленные метастазы, обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею; лейкопения (менее 3 x 10⁹/л), тромбоцитопения (менее 100 x 10⁹/л), тяжелая стенокардия, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечнососудистой, печеночной и почечной патологии.

Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы, т.е. облучения по радикальной или паллиативной программе. У половины больных удается добиться резорбции опухоли и у 40% – уменьшение первичной опухоли и регионарных метастазов.

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Химиотерапию при немелкоклеточном раке легкого проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) наступает у 6 – 30% больных, однако полная резорбция наблюдается редко. Химиотерапия мало эффективна при метастазах в костях, головном мозге и печени. Применение комбинации современных химиопрепаратов увеличили однолетнюю выживаемость у больных с распространенным НМРЛ до 33 – 50% [59 – 61].

ЭНДОБРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При ранних формах центрального немелкоклеточного рака легкого ( carcinoma in situ, микроинвазивный рак) основным методом лечения остается хирургический.

В последние годы большое распространение получили альтернативные методы эндо-скопического лечения: лазерная деструкция, электроэксцизия опухоли

(рис. 9-12), фотодинамическая терапия как в качестве самостоятельного варианта лечения, так и в сочетании с лучевой терапией [62 – 65]. Основными критериями в отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ, т.е. центральный немелкоклеточный рак легкого TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0, T3N0M0.

path: pictures/0912a.png

path: pictures/0912b.png

path: pictures/0912c.png

Рис. 9-12. Электрокоагуляция начального центрального рака верхней доли правого легкого.

а – бугристые опухолевые разрастания на слизистой оболочке межсегментарной (D1-2) шпоры;

б – подведен электрозонд для деструкции опухоли; в – состояние бронхиального дерева через 6 месяцев после лечения.

Метод фотодинамической терапии центрального начального рака легкого основан на введении в организм пациента фотосенсибилизатора, который накапливается в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучами лазера определенной длины волны, что вызывает химические реакции на уровне клеточных структур, приводящие к гибели клетки [66, 67]. Метод имеет свои ограничения к использованию. Непосредственные результаты данного лечения хорошие, полная регрессия опухоли наблюдается у 62 – 98% больных [68 – 70].

Методики эндоскопического лечения ранних форм плоскоклеточного рака легкого более оправданы при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению и первичномножественных злокачественных опухолях легких.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО I СТАДИИ

У больных периферическим или центральным немелкоклеточным раком легкого с поражением сегментарного или долевого бронха, в отсутствие данных об отдаленных метастазах, увеличении внутригрудных (средостенных и внутрилегочных) лимфатических узлов, без инвазии новообразования в соседние органы, т.е. при T1N0M0, T2N0M0 проводят хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость больных при IA стадии (T1N0M0) составляет 63 – 81%, IВ стадии (T2N0M0) -

44 – 60% (табл. 9-2).

Таблица 9-2. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

T1N0M0

T2N0M0

M. van Rens и соавт. (2000)

63,0

46,0

J. Jassem и соавт. (2000)

66,0

53,0

T. Naruke и соавт. (2001)

79,0

59,7

M. Garcia-Yuste и соавт. (2001)

81.0

44.0

Y.S. Gao и соавт. (2005)

74,3

59,9

T. Goya и соавт. (2005)

79,5

60,1

Собственные данные

70,0

54,0

При расположении злокачественной опухоли в паренхиме легкого некоторые исследователи допускают выполнение неанатомической сублобарной (клиновидной, плоскостной) резекции легкого у больных немелкоклеточным раком легкого

I стадии [77 – 79]. При подобных операциях невозможно произвести ревизию бронхопульмональных лимфатических узлов, тем самым нарушается принципы стадирования рака легкого по символу «N». Частота локорегионарного рецидива после подобных операций колеблется от 12 до 22,7% [80, 81], а отдаленные результаты на 14% ниже таковых после лобэктомии [82]. Полученные данные не позволяют считать экономные (сублобарные) резекции легкого без лимфаденэктомии радикальным объемом операции при периферическом раке легкого [8]. Исследования последних лет показали незначительные различия в 5летней выживаемости больных после лобэктомии и сублобарной резекцией доли лишь в группе со стадией IA [83]. Следовательно, «золотым стандартом» при НМРЛ IA стадии следует считать лобэктомию с внутригрудной лимфаденэктомией.

При отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения по функциональным показателям применяют лучевую терапию как самостоятельный метод лечения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО II СТАДИИ

При II стадии НМРЛ, т.е. распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метастазов (T3N0M0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0), основным методом лечения также остается хирургический. При распространении опухоли на главный бронх, перикард, медиастинальную клетчатку, диафрагму, структуры грудной стенки необходимо выполнять комбинированную (с резекцией соответствующих структур) лоб-, билоб– или пневмонэктомию.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при

II стадии НМРЛ в среднем составляет 46%: при IIA стадии – 32 – 59% и при IIB -

32 – 69%. Следует отметить, что существенных различий в выживании больных

с распространением опухоли T2N1M0 и T3N0M0 не получено (табл. 9-3). У пациентов с T1 – 2 и метастазами в лимфатические узлы N1 5летняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от уровня поражения последних. Так, при метастазах только в бронхопульмональных лимфатических узлах она составляет 53 – 64%, а бронхопульмональных и корневых – 21 – 39%. Объем операции сам по себе не влияет на отдаленные результаты, так как лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам.

Таблица 9-3. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого II стадии после хирургического лечения

Авторы, год публикации

Пережили более 5 лет, %

IIстадия

IIAстадия

( T1 N1 M0)

IIBстадия (Т 2N1M0,T3N0M0)

M. Miyazawa и соавт. (2000)

48,7

47,7

49,8

Y. Saito и соавт. (2000)

39,2

43,1

35,3

M. Inoue и соавт. (2000)

50,0

57,1

42,9

Y. Hayashi и соавт. (2000)

43,9

41,5

46,7

D. Fang и соавт. (2001)

33,7

32,9

34,5

T. Goya и соавт. (2005)

51,0

59,9

42,2

Собственные данные

38,0

43,5

32,5

Большинство исследователей не отмечают достоверных различий в пятилетней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого Т1 – 2 с метастазами

в лимфатических узлах N1 при хирургическом и комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией [89, 90], однако очевидно снижение частоты локорегионарного рецидива [8, 77, 91, 92].

Послеоперационная полихимиотерапия у радикально оперированных больных по поводу НМРЛ II стадии не получила должного применения, сведения единичны, эффективность данного варианта комбинированного лечения не определена, увеличения выживаемости не получено [93 – 95].

По сводным данным литературы, 3летняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I – II стадии после самостоятельной лучевой терапии составляет 20 – 75%, более 5 лет переживают от 6 до 32% [58]. Проведение лучевой терапии с использованием в качестве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты при НМРЛ I – II стадии до 43% [96]. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволили добиться более лучших результатов в лечении больных немелкоклеточным раком: при I стадии 5летняя выживаемость составляет 91%, при II стадии -

64% [97].

ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIА И IIIB СТАДИИ

За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных раком легкого IIIА – В стадии за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.

Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастание метастазов средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол или карину (Т4). Заслуживают внимания суммарные результаты пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных у 312 больных немелкоклеточным раком легкого в 8 клиниках [98]. Послеоперационная летальность в среднем составила 19,1%, 5летняя выживаемость – 19,2%. Аналогичные данные приводят F.C. Detterbeck и соавт. (2003), которые также суммировали материалы 8 публикаций и результаты таких оперативных вмешательств у 327 больных: послеоперационная летальность составила 18%, 5летняя выживаемость – 26% (от 0 до 42%) [99]. Аналогичные данные приводят другие авторы (табл. 9-4).

Таблица 9-4. Отдаленные результаты комбинированных пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи у больных НМРЛ (Т3 – 4)

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

P. Dartevelle и соавт. (1999)

43,0

K. Kawahara и соавт. (2001)

23,0

T.W. Rice и соавт. (2002)

312

19,2

F.C. Datterbeck и соавт. (2003)

327

26,0

М.И. Давыдов и соавт. (2005)

23,5

В.П. Харченко и соавт. (2005)

205

35,4

G.C. Rovario и соавт. (2006)

33,4

Собственные данные

26,9

Комбинированная пневмонэктомия с различными вариантами резекции (клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи при немелкоклеточном раке легкого (Т3 – 4) нами выполнена у 92 больных: более 5 лет пережили 42% при N0 и 12% при N2. Более благоприятные результаты достигаются при плоскоклеточном раке легкого, преимущественно эндобронхиальном росте, и отсутствии метастазов в средостенных лимфатических узлах.

Лучшие отдаленные результаты достигаются при монорезекциях (только бифуркации трахеи), чем в сочетании с резекцией соседних органов и структур средостения (верхняя полая вена, пищевод, предсердие). Метастазы во внутрилегочных лимфатических узлах (N1) менее неблагоприятный фактор, чем в средостенных (N2) [8, 103, 105].

Нередко операцию выполняют при врастании в мышечную стенку пищевода метастазов бифуркационных лимфатических узлов [106, 107]. Нами выполнены 31 пневмонэктомия с резекцией мышечной стенки пищевода, более 5 лет пережили 4 больных (12,9%).

Резекцию предсердия при операциях по поводу рака легкого начали выполнять еще в 50х годах прошлого века. До сих пор такое вмешательство остается наиболее сложным у больных, которым выполняют комбинированные операции. Нами обобщены данные литературы, согласно которым, после 348 операций средний показатель 5летней выживаемости больных равняется 13%, колеблясь от 0 до 25,6% (табл. 9-5). Лучшие показатели 5летней выживаемости достигаются при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальном характере операции и плоскоклеточном раке легкого. При сочетанных комбинированных резекциях и поражении средостенных лимфатических узлов ни один больной не переживает 5летний рубеж. Среди оперированных нами 60 больных послеоперационная летальность составила 3,8%, 3летняя выживаемость больных – 12,5%. Все больные, которым после пробной торакотомии при таком характере распространения процесса проводили консервативную противоопухолевую терапию, умерли в течение первого полугодия, медиана выживаемости составила 3,9 мес.

Таблица 9-5. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций при НМРЛ с резекцией предсердия

Авторы, год публикации

Число больных

Выживаемость более 5 лет, %

Л.Н. Бисенков и соавт. (1998)

25,6

R. Tsuchiya и соавт. (1994)

T. Hirai и соавт. (1997)

F. Datterbeek и соавт. (2003)

A. Bobbio и соавт. (2004)

G.B. Ratto и соавт. (2004)

Собственные данные

12,5% более 3 лет

Средний показатель

13,1

Публикации, посвященные комбинированным операциям с резекцией верхней полой вены при раке легкого, единичны [106, 107, 112 – 114]. Пятилетняя выживаемость составляет 11 – 36% (табл. 9-6). Следует отметить, что на отдаленные результаты не влияет объем удаленной легочной ткани и тип резекции верхней полой вены. Локорегионарный рецидив наблюдается реже при комбинированном лечении.

Таблица 9-6. Отдаленные результаты лечения больных НМРЛ с резекцией и протезированием верхней полой вены

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

Thomas P. и соавт. (1994)

24,0

Watanabe S. и соавт. (1999)

11,2

Xu S. и соавт. (2003)

36,3

Spaggiari K. и соавт. (2004)

21,0

Suzuki K. и соавт. (2004)

24,0

Средний показатель

23,3

При вовлечении первичной опухолью легкого или метастазами в средостенных лимфатических узлах аорты наиболее часто выполняют резекцию ее адвентиции, реже – всей толщи стенки со вскрытием ее просвета. Несмотря на удовлетворительные 3летние результаты (14%), R. Tsuchiya и соавт. (1994) считают неоправданными подобные операции [108]. По данным большинства авторов, после хирургического лечения больных местнораспространенным раком легкого более 50% умирают от отдаленных метастазов в сроки от 17 до 27 мес после операции.

Одним из основных неблагоприятных факторов прогноза хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с вовлечением грудной стенки является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Большинство авторов сообщают об удовлетворительных 5летних результатах при отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, причем в последнее десятилетие отмечены и более высокие показатели даже при поражении средостенных лимфатических узлов (табл. 9-7). По нашим данным, после комбинированной операции с резекцией грудной стенки у 117 больных общая 5летняя выживаемость составила 29%: при N0 – 41%, N1 – 18% и N2 – 8%.

Таблица 9-7. Отдаленные результаты хирургического (комбинированного) лечения больных НМРЛ с резекцией грудной стенки в зависимости от стадии

Авторы, год публикации

Число больных

Пережили более 5 лет, %

всего

IIBстадия

IIIAстадия

R.J. Downey и соавт. (1999)

175

P. Volpino и соавт. (2000)

H.M. Burkhart и соавт. (2002)

G. Roviaro и соавт. (2003)

146

H. Matsuoka и соавт. (2004)

Собственные данные

117

F. Facciolo и соавт. (2001) дополнительным прогностическим фактором справедливо считают глубину инвазии грудной стенки и метод лечения. При инвазии опухоли только в париетальную плевру 5летняя выживаемость больных составляет 79,1%, мягкие ткани и ребра – 52%. Лучшие результаты в целом достигаются при комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией (74,1%), по сравнению с только хирургическим (46,7%) [125]. Одним из основных факторов, предопределяющих прогноз хирургического лечения, является также характер выполненной операции. Так, R.J. Downey и соавт. (1999) провели анализ результатов лечения 334 больных с местнораспространенным НМРЛ, вовлекающим грудную стенку, из них у 52,4% выполнена радикальная операция (края резекции грудной стенки без элементов опухоли), у 28,1% – паллиативная (микро– или макроскопически выявлена опухоль по краям резекции) и у 19,5% – хирургическое лечение не проводили. Авторы получили 32% 5летнее выживание в первой группе, особенно при N0 (49%) и 3% – во второй. Без операции ни один больной не пережил этот срок [120].

K. Yokoi и соавт. (2000) приводят данные о 63 пациентах c периферическим раком легкого, прорастающим в диафрагму (Т3), что составляет 0,38% от всех оперированных за 10 лет в Японии. Пятилетняя выживаемость при N0 составила 28,3% и N1 – 2 – 18,1%. Вторым неблагоприятным фактором прогноза авторы считают глубину инвазии: при поражении только диафрагмальной плевры более 5 лет пережили 33,0%, а при врастании опухоли в мышечные слои и брюшину – лишь 14,3% [126].

Еще в 1982 г. F.G. Pearson и соавт. показали лучшие отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных НМРЛ с метастазами

в средостенных лимфатических узлах, выявленных при плановом морфологическом исследовании, по сравнению с пациентами, у которых таковые были диагностированы до операции: 5летняя выживаемость больных составила 41% и 15% соответственно [127]. В последующие годы аналогичные данные были получены другими исследователями. Прогноз лечения достоверно лучше у больных при единичных метастазах в средостенных лимфатических узлах, чем при их множественном поражении [128, 129].

Дальнейшие исследования показали прогностическую значимость локализации первичной опухоли при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2). Так, K. Suzuki и соавт. (1999) доказали лучший прогноз у больных раком легкого верхних долей с метастазами в узлах верхнего средостения, чем при опухолях

в нижних долях и метастазах в бифуркационных. Худший прогноз при поражении нижних долей и метастазах в верхних средостенных узлах [130].

Полученные нами данные подтверждают прогностическую значимость как локализации первичного очага, так и характера поражения средостенных лимфатических узлов. При метастазах в одной группе средостенных узлов 5летняя выживаемость составила 31,6%, а в нескольких группах – 16,2%. Следует отметить, что при локализации опухоли в верхних долях с метастазами только в верхних средостенных узлах этот срок пережили 45,0%, а при поражении верхних и нижних – 7,2%. Аналогичная зависимость получена при раке нижних долей легких: более 5 лет пережили 17,4% больных с метастазами только в бифуркационных и лишь 5,1% – в узлах нижнего и верхнего средостения.

Таким образом, больные раком легкого с метастазами в средостенных лимфатических узлах (рN2) – неоднородная группа с разным прогнозом. Неблагоприят-ными про-гностическими факторами у больных НМРЛ IIIA(N2+) стадии яв-ляются поражение нескольких групп средостенных лимфатических узлов, локализация первичной опухоли в нижних долях, особенно с метастазами одновременно

в узлах нижнего и верхнего средостения.

Послеоперационная летальность – основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В последние два десятилетия прогресс в хирургии привел к заметному снижению летальности, составляющей 3,2 – 6,2%.

Большинству пациентов с IIIA и IIIB стадиями НМРЛ (исключая специфический плеврит, перикардит и метастатическое поражение лимфатических узлов группы N3) проводят дополнительное консервативное лечение [131 – 136]. Следует отметить, что у половины больных констатируют прогрессирование опухолевого процесса, преимущественно за счет отдаленных метастазов [137], что обусловливает более широкое использование химиотерапевтичекого компонента в лечении. G. Stamatis и соавт. (1994) сообщают о клиническом эффекте неоадъювантной химиотерапии или химио-лучевой терапии у 66,8% и 77,5% больных соответ-ственно [138]. У 13 – 41% больных после предоперационной химио-лучевой терапии удается добиться полной резорбции регионарных метастазов, что подтверждается патологоанатомическим исследованием [139, 140]. Однако на сегодняшний день не удается получить достоверно значимое улучшение отдаленных результатов:

5летняя выживаемость колеблется от 13 до 38% [141 – 143].

При местнораспространенном НМРЛ (IIIА – В стадия) после самостоятельной лучевой терапии по радикальной программе более 5 лет переживают от 6 до 12% больных. Последовательное применение химиотерапии и лучевого лечения позволило добиться более высоких показателей выживаемости (до 20%) [144].

В последние годы лучшие 5летние результаты консервативного лечения НМРЛ при данных стадиях получены при одновременном использовании этих двух методов [145].

Лечение больных НМРЛ IIIB стадии со специфическим плевритом и перикардитом направлено на уменьшение степени выраженности проявления клинических симптомов. Химиотерапия на основе платиносодержащих препаратов увеличивает продолжительность жизни до 9 мес. Показатели отдаленной выживаемости низкие, приближаются к таковым при IV стадии болезни: более 1 года переживают 15% больных.

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80 – 90% больных диагностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому многие годы мелкоклеточный рак считали «терапевтическим» и противопоказанием к хирургическому лечению.

Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии МРЛ давно получило всеобщее признание и подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями [146, 147].

В настоящее время при I – II стадии, особенно неовсяноклеточном морфологическом подтипе МРЛ, возможно хирургическое лечение с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов). Некоторые исследователи считают целесообразным проведение неоадъювантной (2 – 4 курса) и адъювантной полихимиотерапии даже при III стадии МРЛ. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения в сочетании с хирургическим методом при I – II стадии составляет 28 – 36%, лучшие результаты достигаются при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (45 – 49%). При III (N2+) стадии сведения противоречивы – более 5 лет переживают от 5 до 40% больных [8, 148 – 152]. Задача лучевой терапии при комбинированном лечении – улучшить локальный контроль.

Профилактическое облучение головного мозга показано пациентам с полной ремиссией при исходно ограниченном (I – II стадия) опухолевом процессе [153].

Больным с неоперабельным МРЛ III – IV стадии проводят консервативную противоопухолевую терапию, сочетая химиотерапию с лучевой [8, 154]. Современные методики такого лечения позволяют у 80 – 90% больных получить непосредственный объективно регистрируемый эффект, у 20 – 30% из них – полную регрессию опухоли. Достижение полной клинической ремиссии после основного курса лечения увеличивает выживаемость больных и открывает перспективу излечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Давыдов М.И., Аксель Е.М./ Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. МИА. Москва, 2003. 293 с.

2.Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В./ Злокачественные новообразования в России в 2004 году. Москва, 2005, 246 с.

3.Pira E., Pelucchi C., Buffoni L., Palmas A. et al. Cancer mortality in a cohort of asbestos textile workers// Cancer. 2005. 14;92(3).P580-6.

4.Grosche B, Kreuzer M., Kreisheimer M. et al. Lung cancer risk among German male uranium miners: a cohort study, 1946-1998// Br J Cancer. 2006. Nov 6;95(9).P 1280-1287.

5.Subramanian J., Govindan R. Lung cancer in never smokers: a review// Clin Oncol. 2007. Feb 10;25(5).P,561-70.

6.Toh C.K., Gao F., Lim W.T. et al. Differences between small-cell lung cancer and non-small-cell lung cancer among tobacco smokers// Lung Cancer. 2007 Jan 30 (Epub ahead of print).

7.Wakelee H.A., Chang E.T. Gomez S.L. et al. Lung cancer incidence in never smokers// Clin Onkol. 2007, Feb 10;25(5):472-8.

8.Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. ГЕОТАР Медицина, 2000, 600 с.

9.Cassidi A., Duffy S.W., Myles J.P. et al. Lung cancer risk prediction: a tool for early detection. Int J Cancer ., 2007, Jan 1; 120(1): 1-6.

10.Marcus P, Bergstralh E, Fagerstrom R, et al: Lung cancer mortality in Mayo Lung Project: Impact of extended follow up. J Natl Cancer Inst 92:1308-1316, 2000.

11.Bach P, Kelly M, Tate R, et al: Screening for lung cancer: A review of the literature. Chest 123(1 Suppl):72S-82S, 2003.

12.Sone S, Li F, Yang Z, et al: Characteristics of small lung concerns invisible on conventional chest radiography and detected by population based screening using spiral CT. Br J Radiol 73:137-145, 2000.

13.Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Libby D.M. et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl. J Med., 2006, Oct 26;355(17):1763-71.

14.Ольховская И.Г. Опухоли легкого. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Под ред. Н.А.Краевского и др. М., 1982, с. 129-135.

15.The Japan Lung Cancer Society. Classification of Lung Cancer. Tokyo: Kanehara, 2000

16.UICC. TNM classification of malignant tumours, 5th and 6th eds. Geneva: UICC, 1997 and 2002.

17.Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Рак легкого – некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. Русский Медицинский журнал, т.13, 23, с.1520-1531.

18.Grippi M.A. Clinical aspects of lung cancer. Semin Roentgenol 1990; 25:12 – 24

19.Maddison P., Newsom-Davis J., Mills K.R. et al. Favourable prognosis in Lambert-Eaton myasthenic syndrome and smallcell carcinoma. Lancet 1999; 353:117 – 118

20.Croteau D., Owainati A., Dalmau J. et al. Response to cancer therapy in a patient with a paraneoplastic choreiform disorder. Neurology 2001; 57:719 – 722

21.Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. Санкт-Петербург, 2001,343 с.

22.Седых С.А., Кашутина Е.И. Анализ результатов КТ, рентгенографии, бронхоскопии в диагностике центрального рака легкого. Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого. Пермь, 2004, с. 59-62.

23.Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, et al: The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: The guidelines. Chest 123(1 Suppl):147S-156S, 2003

24.Седых С.А., Кашутина Е.И., Рубцова Н.А. Перспективы применения компьютерной томографии в ранней диагностике центрального рака легкого. Росс.онкол.журнал, 2007, 1, с. 4– 9.

25.Адасько Е.В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких. Автореферат дис. На соис. уч. ст. кан.мед.наук, Москва, 2003, 19 с.

26.Седых С.А., Щетинин В.В., Адасько Е.В., Викулова Ю.В. Значение денсетометриии в первичной и уточняющей КТ диагностике опухолей легких и пищевода. Онкология на рубеже ХХI века. М., 1999, с.331-332.

Назад к карточке книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"