Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 33 (всего у книги 191 страниц)

Основным недостатком ПЭТ, как и большинства других методов ядерной медицины, является трудность точной топической диагностики выявленных патологических образований, невозможность определения взаимоотношений опухоли с окружающими ее органами и тканями. Для этой цели в настоящее время используются КТ– и МРТ-исследования. Закономерным стало появление сочетанных установок ПЭТ/КТ, которые позволяют провести два исследования практически одновременно, с последующим совмещением анатомических КТ-изображений и метаболических ПЭТ-изображений в одну картину. Целесообразность подобного подхода к диагностике новообразований в настоящее время широко обсуждается в литературе [36 – 39].

type: dkli00096

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПОД ЛУЧЕВЫМ НАВЕДЕНИЕМ

Интервенционная радиология (ИР) возникла на основе ангиографии и рентгенохирургии. Она находится на стыке нескольких направлений клинической медицины: лучевой диагностики, хирургии, ангиологии.

В торакальной радиологии методики ИР используются, прежде всего, для осуществления пункционных процедур под лучевым наведением. К ним относятся чрескожные пункционные биопсии патологических образований в легочной ткани, средостении, плевре, грудной стенке. Они могут выполняться под контролем рентгеноскопии, УЗИ, КТ. Другим направлением являются эндоскопические процедуры под контролем рентгеноскопии или с использованием УЗ-наведения при эндосонографии. Примерами могут служить чрезбронхиальная биопсия легочной ткани или патологического образования в легком, чрестрахеальная пункционная биопсия лимфатического узла или патологического образования в средостении (рис. 5-28).

path: pictures/0528.png

Рис. 5-28. Пункционная игловая биопсия периферического образования в правом легком под контролем КТ.

Интересным направлением является предварительная разметка и установка так называемого якоря в патологическом образовании под контролем КТ перед видеоторакоскопической его резекцией. Это позволяет удалять не только поверхностные, но и более глубоко расположенные очаги в легочной ткани.

Наряду с обычными процедурами, технологии ИР расширяют возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из методов визуализации. Преимуществами ИР в этих случаях являются: уменьшение количества осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией ИР имеет дополнительное преимущество в легкой повторяемости процедур без дополнительного риска.

В конце прошлого века сложился и неуклонно расширяется перечень ИР-вмешательств. Традиционно превалируют в этом списке чрескатетерные вмешательства на сердце и сосудах (головной мозг, шея, сердце, аорта, конечности, паренхиматозные органы и др.). В области торакальной радиологии в эту группу входят операции по восстановлению и перекрытию (полному или частичному) кровотока в сосудах малого и большого круга кровообращения, созданию соустий между сосудами, а также операции по установке специальных фильтров для улавливания эмболов, прицельное введение через сосуды медицинских препаратов и удаление инородных тел.

Интенсивно развиваются чрескожные пункционные технологии по декомпрессии и отведению физиологических и патологических жидкостей из плевральной и брюшной полостей. Они выполняются при онкологических, воспалительных и других заболеваниях, а также после оперативных вмешательств на органах грудной полости. Так, пункционное дренирование послеоперационных гнойных осложнений в грудной и брюшной полости у онкологических больных, в отличие от традиционной хирургической операции, может снизить летальность в 15 раз. Наиболее частой интервенционной процедурой в респираторной медицине является трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии, УЗ или КТ. Обычно эта манипуляция направлена на определение характера (верификацию) патологического образования, расположенного в грудной полости или в грудной стенке.

Показаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

–одиночный очаг в легком;

–стадирование рака легкого;

–образование в средостении;

–патологический процесс в грудной стенке или в плевре;

–патологическое образование в корне легкого при отрицательных результатах бронхоскопии;

–локальные изменения у больных в состоянии иммунодефицита.

Противопоказаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

–неспособность пациента принять необходимое положение;

–неспособность пациента дышать и задерживать дыхание в соответствии с указаниями врача;

–невозможность получить информированное согласие пациента или его родственников;

–неспособность пациента следовать указаниям врача;

–коагулопатия при числе тромбоцитов менее 50 000 /мл;

–контралатеральная пневмонэктомия или пневмоторакс;

–крайняя степень выраженности обструктивной болезни легких.

В последние годы все шире технологии ИР используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем, в том числе трахеи и крупных бронхов при раке легкого. Эти операции могут носить характер разовых пособий (дилатация) с последующим удалением инструмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов (стентов).

type: dkli00097

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С возрастанием абсолютного числа технологий, методов и методик лучевой диагностики, повышением их сложности и, в большинстве случаев, стоимости, становится очевидным неэффективность традиционных подходов к организации лучевых исследований органов грудной полости и других анатомических областей.

В середине прошлого века в отечественной рентгенорадиологии сформировался принцип последовательного продвижения от простой методики к более сложной, дорогостоящей или труднодоступной. Этот подход был совершенно оправдан при ограниченном числе обязательных (общих, основных) методик рентгеновского исследования органов грудной полости, таких как рентгеноскопия и рентгенография, и малой доступности специальных высокотехнологических исследований. К последним можно отнести большинство методик контрастирования, например бронхографию, ангиографию, пневмомедиастинографию и ряд других.

В современных условиях поэтапное выполнение бесконечного числа все более сложных и дорогих методик приводит не только к существенному удорожанию стоимости процесса диагностики, увеличению его продолжительности, но и к искусственному увеличению объема проводимых исследований, созданию очередей и надуманного дефицита технологий. В экстренной ситуации пациент в этих условиях может вообще не дожить до начала лечения из-за отсутствия диагноза.

В течение последних лет все большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих, методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного результата [1 – 3]. Так, внедрение КТ и МРТ в нейрорадиологию привело к практически полному исчезновению большинства специальных рентгеновских исследований, в том числе и рентгеноконтрастных. Типичным примером нового подхода к диагностике является применение ПЭТ всего тела с последующим КТ– или МР-исследованием зон поражения для оценки распространенности опухолевого процесса [25, 32].

С некоторой долей условности диагностический процесс в клинической медицине может быть разделен на два основных этапа. Первый из них заключается в первичной диагностике заболеваний при обращении пациентов за медицинской помощью, а также диспансерное наблюдение за пациентами с длительно текущими хроническими заболеваниями. В структуре патологии здесь преобладают наиболее распространенные заболевания органов дыхания и кровообращения, дистрофические заболевания костно-мышечной системы, травмы, инфекционные и онкологические заболевания. Задачей диагностики здесь является разграничение нормы (варианта нормы) и патологии и возможно более точная характеристика этой патологии. В абсолютном большинстве случаев это удается сделать с помощью обычной рентгенографии и ультразвукового исследования, причем более сложных диагностических процедур не требуется. Именно поэтому количество рентгеновских и ультразвуковых исследований исчисляется миллионами, их доля в общей структуре лучевых исследований достигает 90%. В последние годы наметилась отчетливая тенденция шире использовать на этом этапе диагностики рентгеновскую компьютерную томографию. Особенно большое значение эта технология имеет в случаях неотложной диагностики. Этим объясняется появление таких аппаратов в центральных районных больницах, городских поликлиниках и больницах скорой помощи.

У небольшой части пациентов, доля которых не превышает 10 – 15%, выявленные или предполагаемые изменения внутренних органов требуют уточняющей диагностики. Она осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, таких как кардиологические, онкологические и противотуберкулезные и др. диспансеры или научно-исследовательские институты, или в специализированных отделениях многопрофильных стационаров (городских, областных, краевых и республиканских). Задачей лучевого исследования здесь является не столько выявление патологических изменений, сколько предельно точная характеристика распространенности процесса, стадии его развития, степени выраженности функциональных нарушений и, конечно, определение возможностей и вида лечения. На этом этапе доминируют наиболее сложные технологии лучевой диагностики, такие как КТ, МРТ, ангиография, радионуклидная диагностика и ПЭТ. В структуре деятельности специализированных учреждений совокупная доля этих технологий может превышать 20%. Однако в общей структуре лучевых исследований отдельной территории объем специальных исследований обычно не превышает 10%.

type: dkli00098

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ

В настоящее время обзорная рентгенография легких является основной методикой первичного выявления и динамического наблюдения при патологии органов дыхания. Несмотря на противоречивые представления об эффективности этой методики у пациентов с отсутствием клинической симптоматики заболевания органов дыхания, рентгенография легких в нашей стране остается обязательным диагностическим тестом при большинстве заболеваний бронхолегочной системы. В том числе при госпитализации пациента в стационар, перед хирургическим вмешательством, при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими туберкулез органов дыхания, имеющих в анамнезе злокачественное новообразование и в некоторых других клинических ситуациях.

У больных с наличием клинических симптомов рентгенография легких обычно является первоочередным диагностическим тестом. Показанием к выполнению рентгенографии легких являются:

–клиника острого воспалительного процесса при подозрении на возникновение пневмонии;

–травма груди, сочетанные травмы нескольких анатомических областей с вовлечением грудной клетки;

–одышка при ее возникновении или немотивированном усилении;

–хронический кашель для определения причины клинической симптоматики;

–избыточное отделение мокроты при подозрении на бронхоэктазы.

В целом, можно констатировать, что любое клиническое подозрение на наличие патологических изменений в легких, средостении, плевре или грудной стенке является обоснованным показанием для проведения рентгенографии легких.

type: dkli00099

ПРИМЕНЕНИЕ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

ОДИНОЧНЫЕ ОЧАГИ В ЛЕГКИХ

Несмотря на многообразие проявлений при лучевом исследовании, периферический рак обычно изображается на снимках как патологическое образование округлой или близкой к ней формы. В связи с этим проблемы дифференциальной диагностики этой формы рака обычно рассматривают в контексте распознавания одиночных округлых образований. В литературе предложены многочисленные схемы и алгоритмы диагностики этого рентгеновского синдрома, которые постепенно меняются в связи с накоплением знаний в этой области, появлением новых технологий диагностики и патоморфоза самого рака легкого. Рациональный подход к дифференциальной диагностике должен учитывать ряд важных обстоятельств.

–Среди всех впервые выявленных округлых образований в легких злокачественные опухоли составляют не более 50%, причем эта цифра включает и метастатические изменения. Около половины округлых образований являются доброкачественными и значительная часть из них не нуждаются в хирургическом лечении.

–Среди патологических образований размером более 3 см частота рака легкого достигает 70 – 90%, при этом лучистые контуры такого образования увеличивают вероятность до 85 – 95%.

–Патологические образования, размером менее 1 см в 80% являются доброкачественными. Для их оценки должны использоваться алгоритмы, предложенные в программах скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ.

–Патогномоничных лучевых признаков рака легкого, отдельных или их сочетаний, не существует. Например, более 20% периферических опухолей имеют ровные четкие контуры, в 5 – 7% новообразований содержатся включения кальция, до 5% новообразований имеют срок удвоения более 720 сут. Поэтому заключение о наличии или отсутствии злокачественной опухоли по данным лучевого исследования имеет вероятностный характер.

–Основной задачей лучевого исследования является поиск признаков доброкачественного процесса. При отсутствии таковых образование следует расценивать как потенциально злокачественное.

–Лучевыми признаками, более характерными для доброкачественных образований, являются:

–отсутствие динамики процесса в течение 2 и более лет по данным ретроспективного анализа предшествующих рентгеновских снимков, флюорограмм или компьютерных томограмм;

–наличие «доброкачественных» обызвествлений в структуре патологического образования – диффузных, очаговых, кольцевидных, а также включений жира или жидкости (киста).

Известно, что структура патологического образования в легочной ткани наиболее точно оценивается при высокоразрешающей (тонкослойной) КТ (рис. 5-29). Эта технология имеет существенные преимущества в сравнении с традиционным рентгено-томографическим исследованием в выявлении обызвествлений. Включения жира и кистовидную структуру образования можно установить и при МРТ, а также при УЗИ в случае простеночного его расположения. Кроме того, КТВР является оптимальным методом для характеристики контуров образования и его формы. Последнее имеет значение при наличии ретенционной кисты, заполненной жидкостью, артериовенозной мальформации, секвестрации и других более редких заболеваний.

path: pictures/0529a.png

path: pictures/0529b.png

path: pictures/0529c.png

path: pictures/0529d.png

Рис. 5-29. КТВР при одиночном округлом образовании в легком. На рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях определяется округлое образование в нижней доле правого легкого. При КТВР (в) образование имеет ровные четкие контуры, включения кальция. При нативном КТисследовании (г) большую часть образования составляют жировые включения. КТкартина типична для гамартомы.

В настоящее время наиболее распространенным является следующий алгоритм дифференциальной диагностики одиночных округлых образований в легких, выявленных при флюорографии, рентгенографии или КТ:

1. Размеры более 3 см, нечеткие контуры →КТ (линейная томография) + верификация (оптимальный вид биопсии).

2. Размеры менее 1 см →архив рентгеновских снимков + наблюдение по КТ (см. скрининг рака легкого с использованием низкодозной КТ).

3. Размеры от 1 см до 3 см →архив рентгеновских снимков + КТВР.

a.Лучистые контуры, тканевая плотность образования →верификация (оптимальный вид биопсии).

b.Любые контуры, включения кальция (доброкачественные обызвествления), жира или признаки жидкостной кисты, мальформации и т.п. Наблюдение (3, 6, 12 мес).

c.Четкие контуры, нет включений →промежуточный очаг:

i.Верификация (оптимальный вид биопсии)

ii. Динамическая КТ

iii. ПЭТ.

Представленный алгоритм не является абсолютным, поскольку не учитывает диагностические возможности лечебного учреждения, доступность технологии, клиническую ситуацию, личностные особенности пациента и многое другое. Тем не менее такая тактика позволяет избежать большинства диагностических ошибок, возникающих в процессе дифференциальной диагностики и, с другой стороны, уменьшить риск ненужных торакотомий при выявлении доброкачественных образований.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГИ В ЛЕГКИХ

Множественные очаги в легких представляют собой часть рентгеновского синдрома диссеминации. Наиболее частой причиной возникновения множественных очагов в легких являются гематогенные метастазы в легких. Известно, что чувствительность КТ в обнаружении очагов в легочной ткани существенно выше, чем обзорной рентгенографии. Применение КТ позволяет выявить очаги, невидимые на обычных рентгенограммах не менее чем у 30% больных с внелегочной локализацией первичной опухоли (рис. 5-30). При этом большая часть выявленных при КТ очагов оказывается метастазами. Вторым аспектом этой проблемы является тот факт, что при наличии одиночного по данным рентгенографии, образования в легком, дополнительное применение КТ позволяет выявить дополнительные очаги почти у 25% больных. Тем не менее необходимость применения КТ в качестве основного теста для всех онкологических пациентов до сих пор обсуждается из-за высокой стоимости исследования.

У больных с выявленными множественными очаговыми изменениями использование КТ направлено на решение задачи дифференциальной диагностики. Множественные очаги, в том числе и у онкологических больных, могут быть обусловлены не только метастатическим поражением легких, но и целым рядом инфекционных заболеваний и интерстициальных процессов. К числу наиболее распространенных следует отнести множественный диссеминированный туберкулез, септические эмболии в легких, паразитарные инфекции, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит.

path: pictures/0530a.png

path: pictures/0530b.png

path: pictures/0530c.png

Рис. 5-30. Метастазы опухоли матки в легкие. При КТ выявляются множественные крупные очаги с четкими ровными контурами и типичной для гематогенных метастазов связью с артериальными сосудами.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Определение распространенности или стадии опухолевого процесса является неотъемлемой составной частью лучевого исследования больного раком легкого. В соответствие с международной TNM-классификацией стадия рака легкого определяется следующими независимыми факторами: распространением первичной опухоли (T), наличием метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (N), а также отдаленных метастазов во внутренних органах, скелете, других метастазов не органной локализации (M).

В настоящее время общепризнанно, что основным лучевым методом стадирования рака легкого является КТ. Использование этого метода значительно сокращает и упрощает диагностический период, исключает необходимость применения сложных, инвазивных или обременительных для больного лучевых и инструментальных методов диагностики и оказывается, в конечном итоге, более экономичным. Большое значение в стадировании приобретает ПЭТ и сочетанное ПЭТ/КТ-исследование. Другие методы лучевой диагностики, в частности МРТ, эхография, радионуклидное исследование обычно применяются для уточнения отдельных частных вопросов стадирования рака легкого после выполнения КТ.

Основная идея ранней диагностики рака легкого заключается в том, что у пациентов I стадии опухолевого роста при отсутствии клинических проявлений заболевания результаты лечения существенно лучше, чем у пациентов, выявляемых при обращении за медицинской помощью при возникновении у них клинических симптомов и имеющих более высокую стадию заболевания. Значительно больше половины всех пациентов с впервые установленным диагнозом рак легкого имеют III или IV стадию заболевания. Среди них 5-летняя выживаемость не превышает 13 – 15%. В то же время, для пациентов в стадии IA аналогичный показатель достигает 67% и выше.

Общепринятым критерием оценки эффективности скрининга рака легкого является снижение смертности от этого заболевания в популяции. Другие показатели, такие как 5-летняя выживаемость или общая смертность, страдают от погрешностей статистического анализа, не позволяющих оценить истинный вклад скрининга в увеличение продолжительности жизни больных раком легкого.

Два крупных рандомизированных исследования эффективности рентгенографического скрининга рака легкого были предприняты во второй половине прошлого века: National Cancer Institute (NCI) May Lung Project и Czechoslovakian study. Результаты обоих исследований оказались практически одинаковыми.

Многоцентровое исследование, проведенное NCI между 1971 и 1983 г., включало более 10 000 пациентов из группы риска: мужчины старше 45 лет, длительно и интенсивно курящие. Исследования проводили в трех медицинских центрах на территории США и в одном центре в Чехословакии. При первоначальном рентгеновском исследовании рак легкого был выявлен у 0,73% из них. После исключения более 1000 участников программы из-за сопутствующих медицинских или социальных проблем, оставшиеся под наблюдением клиники Mayo пациенты были рандомизированы в две одинаковые по численности группы. В первую, группу скрининга, включены пациенты, которым было рекомендовано выполнять рентгенографию легких и анализ мокроты каждые четыре месяца. Вторую, контрольную группу, составили пациенты, которым рекомендована обычная для того времени практика ежегодного выполнения рентгенографии легких и анализа мокроты.

Частота выявления рака легкого в группе скрининга составила 5,5 случаев на 1000 в год. В контрольной группе рак легкого обнаруживали в 4,3 на 1000 обследованных пациентов. Резектабельность выявленных опухолей была выше в группе скрининга (46%), чем в контрольной группе (32%). Средняя выживаемость в группе скрининга была в 3 раза выше. Однако после 20 лет наблюдения смертность от рака легкого была практически одинаковой в обеих группах: 4,4 на 1000 в группе скрининга и 3,9 на 1000 в контрольной группе. Несоответствие между существенным увеличением продолжительности жизни и сохранением уровня смертности от рака легкого в группе скрининга имеет различные объяснения. Причиной может быть гипердиагностика опухолей в группе скрининга. Другим возможным объяснением является тот факт, что более 70% опухолей в группе скрининга были пропущены при предшествующей рентгенографии, однако в итоге у них была установлена I стадия опухолевого роста. Ряд исследований показал, что если опухоль пропускается при предшествующем исследовании, показатель выживаемости у таких пациентов оказывается выше.

Два из трех участвовавших центров исследовали эффективность использования цитологического исследования мокроты как дополнения к рентгенографии легких. Примерно у 10 – 15% пациентов в мокроте были обнаружены опухолевые клетки при отсутствии изменений на рентгенограммах. Интересно, что у всех этих пациентов выявляли центрально расположенный плоскоклеточный рак или смешанные формы рака с элементами плоскоклеточной опухоли. При этом прогноз в этой группе больных был лучше, чем у пациентов с выявленными при рентгенографии новообразованиями. Тем не менее ни одно из двух исследований не показало снижение смертности от рака легкого в группах скрининга.

Таким образом, результаты проведенных рандомизированных исследований свидетельствовали о том, что использование рентгенографии легких, цитологического исследования мокроты или сочетание двух этих методов приводит к понижению стадии рака легкого в группе скрининга, увеличению продолжительности жизни больных, повышению резектабельности, и, как следствие, повышению хирургической активности в отношении рака легкого. Однако основной вывод заключался в том, что скрининг рака легкого с использованием этих тестов не приводит к снижению смертности больных. Повторный анализ полученных результатов в 90-х годах подтвердил вывод о том, что с вероятностью 95% рентгенографический и цитологический скрининг рака легкого не влияет на смертность от этого заболевания.

В результате в большинстве клинических рекомендаций ежегодная рентгенография легких не рассматривается как метод скрининга рака легкого. Это положение о неэффективности рентгенографии в ранней диагностике рака легкого было автоматически перенесено на все скрининговые программы, в которых рентгенография применялась для диагностики патологии легких. Так, в рекомендациях ВОЗ указывается, что рентгенография легких не должна применяться для оценки грудной полости перед хирургическим вмешательством или для контроля эффективности лечения пневмонии и т.п. Естественно, скрининг туберкулеза легких с помощью рентгенографии или ФЛГ был также признан неэффективным. Именно в этом заключалась причина разногласий между экспертами ВОЗ и отечественными фтизиатрами на протяжении последнего десятилетия прошлого века.

СКРИНИНГ РАКА ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОДОЗНОЙ КТ

В ряде медицинских центров низкодозная КТ используется для скрининга рака легкого у пациентов с высоким уровнем риска развития этого заболевания. Систематическое повторение программ скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ в различных странах, с различными критериями включения, с использованием различного оборудования позволяет сделать некоторые выводы.

Прежде всего, низкодозная КТ позволяет выявлять значительно больше опухолевых образований в легких, чем рентгенография. Как минимум половина всех образований, видимых на аксиальных срезах, не определяется при рентгенографии. Причинами являются небольшие размеры очагов, низкая их плотность и отсутствие четких контуров, интерпозиция анатомических структур грудной клетки, прежде всего костей и крупных сосудов (рис. 5-31).

Во всех исследованиях отмечается исключительно высокий уровень диагностики опухолей I стадии, который обычно превышает 75%. Это означает, что КТ-скрининг рака легкого удовлетворяет одному из важнейших требований любых скрининговых программ диагностики – выявлению бессимптомно развивающейся опухоли в наиболее ранней стадии опухолевого роста.

Выявление рака легкого зависит от выбранных критериев включения. Наиболее высокие показатели достигаются при обследовании лиц старше 60 лет и пациентов с длительным стажем интенсивного курения. В среднем, рак легкого выявляется при первоначальном КТ-исследовании у 0,79%. Для сравнения, рак молочных желез выявляется на начальном этапе маммографического скрининга у 0,7 пациентов.

path: pictures/0531.png

Рис. 5-31. КТ: малый рак легкого. В верхней доле правого легкого определяется очаг размером 4 мм, невидимый при обычной рентгенографии. Морфологически установлен плоскоклеточный рак легкого.

Частота рака легкого значительно уменьшается при повторных исследованиях. В ряде исследований показана выявляемость до 0,2%, т.е. до половины и даже ¹/₄ от исходного уровня.

Более 90% всех выявляемых при КТ некальцинированных очагов являются доброкачественными. Так, в исследовании ELCAP, при низкодозной КТ у 1000 пациентов было выявлено 233 не кальцинированных очага, причем 90% из них имели размер менее 10 мм. В этом заключается одна из основных проблем КТ-скрининга. Большое количество ложноположительных результатов привело к необходимости разработки специальных алгоритмов диагностики и динамического наблюдения за выявленными при скрининге очагами без излишних инвазивных процедур. В том же исследовании биопсия всех 28 некальцинированных очагов размером более 10 мм позволило диагностировать рак легкого в 27 случаях, в то время как доброкачественное образование выявлено только в одном наблюдении.

Потенциальная польза КТ-скрининга рака легкого заключается в ожидаемом увеличении продолжительности жизни пациентов за счет снижения смертности от этого заболевания. Потенциальный вред обусловлен избыточным облучением от повторяющихся КТ-исследований, а также ложноположительными заключениями, которые приводят к увеличению страха или беспокойства пациентов, выполнению ненужных повторных исследований, биопсий или даже хирургических вмешательств.

В медицинской литературе продолжается широкая дискуссия в связи с возможностью применения КТ-скрининга рака легкого в широкой клинической практике. Наиболее острыми вопросами являются погрешности скрининга, возникающие от длительности наблюдения и от гипердиагностики, а также недоказанность истинного снижения смертности от рака легкого при использовании КТ-скрининга. Выходом из этого положения является проведение масштабных рандомизированных исследований в группах риска, которые позволят количественно определить вклад КТ в снижение смертности от рака легкого.

ОБРАЗОВАНИЯ В СРЕДОСТЕНИИ И КОРНЯХ ЛЕГКИХ

Патологические изменения в средостении и корнях легких обычно выявляются при обзорной рентгенографии. Исключение составляют небольшие образования, не выходящие за контуры срединной тени и не изменяющие структуру средостения на рентгенограммах в прямой проекции. Типичным примером могут служить тимомы или увеличенные лимфатические узлы средостения. В связи с этим, любое подозрение на патологию средостения или корня легкого по данным рентгенографии является безусловным показанием к проведению томографического исследования. Таким исследованием может быть линейная томография, однако более информативным методом является КТ (рис. 5-32).

path: pictures/0532a.png

path: pictures/0532b.png

Рис. 5-32. Новообразование средостения – ангиосаркома. КТ-ангиография (а) и реформация изображения во фронтальной плоскости (б) позволяет определить локализацию опухоли и ее взаимоотношения с камерами сердца и крупными венозными сосудами.

Спиральная КТ-ангиография и МРТ имеют одинаковые возможности в оценке патологии средостения, причем каждый метод отличается собственными преимуществами и недостатками. В целом, спиральная КТ является более дешевым, доступным и быстрым методом, позволяет более точно выявлять обызвествления, оценивать состояние легочной ткани и бронхиального дерева. МРТ не связана с ионизирующим излучением, обычно не требует введения контрастного вещества для оценки крупных сосудов средостения. В сравнении с последовательной КТ, применение МРТ позволяет более точно изучить средостение и корни легких за счет лучшей визуализации магистральных сосудов (рис. 5-33).

path: pictures/0533.png

Рис. 5-33. МРТ. Злокачественная невринома с инвазией опухоли в правое предсердие и правый желудочек.

Протокол исследования при патологии средостения включает стандартное бесконтрастное исследование, которое затем дополняется КТ-ангиографией при: