Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 103 (всего у книги 191 страниц)
type: dkli00228
ОЦЕНКА КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА, ФАЗЫ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
Важным подходом к оптимизации ведения больных системными васкулитами является оценка клиниколабораторной активности васкулита, фазы и течения заболевания, степени повреждения органов [13].
ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА
Проводится на основании индекса клинической активности васкулита – Birmingham vasculitis activity score (BVAS) [14], адаптированного к больным гранулематозом Вегенера в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS 2003) [13, 15]. Все три индекса включают в себя несколько признаков, которые в зависимости от локализации поражения или вовлечения определенной системы органов разделены на группы. Учитываются признаки, обусловленные только васкулитом, присутствующие на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до настоящего обследования больного. На долю патологии респираторной системы в BVAS приходится 12 баллов из 63.
В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания.
ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ВАСКУЛИТОВ
Ремиссия – отсутствие признаков активности (общий счет 0 – 1 балл) при нормальном уровне СРБ, на фоне стабильной поддерживающей терапии.
Ответ на терапию (частичная ремиссия) – уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной.
Низкая активность (персистирующая активность) – персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы ГКС (не требуют эскалации терапии).
Неактивная фаза – ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии.
«Большое» обострение – вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечнососудистой системы) приводит к увеличению общей суммы на 6 и более баллов, требуется назначение адекватной (эскалационной) терапии (ГКС, цитостатики, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез).
«Малое» обострение – возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0 – 1 до 5 баллов (увеличение дозы ГКС до 30 мг/сут).
Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG) – наличие клинического проявления и отсутствие его ухудшения в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.
Для оптимизации тактики ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин – «рефрактерное» течение васкулита.
Рефрактерное течение ANCAваскулитов
Увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии,
или
плохой ответ (≤ 50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения,
или
хроническая персистенция активности (1 большой признак и 3 малых BVAS, BVAS/WG) на фоне более чем 12 нед терапии
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ИЛИ ТКАНЕЙ (ИНДЕКС ВАСКУЛИТНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ – VASCULITIS DAMAGE INDEX)
В отличие от активности, которая купируется назначением иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов или тканей не поддается обратному развитию [16]. При васкулитах под ним понимают наличие у больного необратимых изменений в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.
Предложенная система оценки представляет собой суммарный счет по системам или органам, отражающий степень нарушения их функции, вызванного воспалительным процессом в сосудах и/или развившегося на фоне лечения. Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но никогда не уменьшаться. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ВАСКУЛИТАМИ
Оценка общего функционального состояния больных васкулитами проводится на основании опросника SF36.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990 г. разработаны классификационные критерии семи форм системных васкулитов. Данные критерии в основном предназначены для эпидемиологических исследований, а не для диагностики васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни.
Для подтверждения диагноза кроме наличия характерных клинических признаков необходимо проведение инструментальной, лабораторной диагностики и морфологического исследования.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Цель инструментального обследования – диагностика органной патологии, подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика.
Методы инструментальной диагностики при васкулитах
Ангиография:
узелковый полиартериит – в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;
артериит Такаясу, болезнь Бехчета, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространения воспалительного процесса.
Ультразвуковая допплерография: поражение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите, болезни Кавасаки, болезни Бехчета, диагностика легочной гипертензии.
Рентгенография легких: диагностика и дифференциальная диагностика патологии легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа – Строс и других васкулитах.
КТ, КТВР, МРТ, КТ и МРТангиография: определение локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа – Строс, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, болезни Бехчета и др.
Функциональные легочные тесты: спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких – выявление субклинических нарушений: все формы васкулитов.
Бронхоскопия: диагностика субглоточного стеноза, диффузных альвеолярных геморрагий, проведение трансбронхиальной биопсии.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): диагностика диффузных альвеолярных геморрагий, синдрома Черджа – Строс, оппортунистических инфекций.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Обязательный компонент постановки диагноза (диагностические критерии) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа – Строс, гигантоклеточном артериите.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Лабораторная диагностика включает исследование ряда показателей:
Клинический анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.
Биохимия: увеличение уровня СРБ, коррелирующее с активностью заболевания, измерение концентрации креатинина, печеночных ферментов.
Общий анализ мочи, функциональные пробы почек: диагностика патологии и функции почек.
Бактериологическое исследование крови и БАЛ: исключение инфекции.
Серологическое исследование: маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит), серологические тесты на сифилис.
Иммунологическое обследование:
–АНФ, РФ – исключение системного ревматического заболевания;
–ANCA – подтверждение диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Черджа – Строс;
–Криоглобулины – подтверждение диагноза криоглобулинемический васкулит;
–Антитела к фосфолипидам – исключение первичного антифосфолипидного синдрома;
–аБМК – исключение синдрома Гудпасчера.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
ЦЕЛИ И ЭТАПЫ ТЕРАПИИ ВАСКУЛИТОВ
Цели:
достижение и поддержание ремиссии;
снижение риска обострений;
предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
увеличение продолжительности жизни;
излечение?
Этапы:
индукция ремиссии → 3 – 6 мес;
поддержание ремиссии → 2 – 5 лет;
эскалационная терапия.
ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ
Основные задачи этого этапа – достижение ремиссии, снижение риска обострений и предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.
К основным группам лекарственных средств, используемым при системных васкулитах на этом этапе, относятся ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяется плазмаферез и введение внутривенного иммуноглобулина [17, 18]. При большинстве заболеваний имеются определенные закономерности назначения и комбинации препаратов – предпочтение, как правило, отдается комбинированной терапии ГКС и цитостатиками (табл. 10-11).
ГКС
Это основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например, синдрома Черджа – Строс и криоглобулинемического васкулита. Применяются для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
В начале заболевания преднизолон обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут (не более 80 мг), а затем, через 7 – 10 дней, при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии составляет 3 – 4 нед. После достижения эффекта дозу препарата постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15 – 0,2 мг/кг/сут), которая назначается от 1 года до 3 – 5 лет. Пульстерапию ГКС (метилпреднизолоном) применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии, для индукции ремиссии васкулита и/или подавления его обострений (эскалационная терапия).
Таблица 10-11. Основные схемы терапии васкулитов
Нозологическая форма
Этап терапии
Индукция ремиссии
(3–6 мес)
Поддержание ремиссии
(2–5 лет)
Пурпура Шенлейна–Геноха
ГКС, ГКС+ЦФ (поражение почек)
ГКС, ГКС+АЗА (поражение почек)
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
ГКС+ПФ+противовирусные
(ЦФ при тяжелом васкулите)
ГКС+противовирусные
Изолированный пауси-иммунный легочный капиллярит
ГКС+ЦФ
ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА
ANCA-ассоциированные васкулиты (МПА, ГрВ, СЧС)
Локальное и раннее системное поражение без нарушения функции жизненно важных органов (креатинин <150 (мкмоль/л)
ГКС+ЦФ
или
ГКС+МТ
ГКС+АЗА
или
ГКС+МТ
Генерализованное
с нарушением функции жизненно важных органов (креатинин <500 (мкмоль/л)
ГКС+ЦФ
ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА
Тяжелое поражение с нарушением функции жизненно важных органов
(креатинин >500 (мкмоль/л)
ГКС+ПТ ЦФ+ПФ
ГКС+ЦФ
Рефрактерное течение*
ГКС+РТ или ГКС+ММФ
или ГКС+ЛФ или ГКС+Инфл
ГКС или их отмена, ГКС+РТ?
Узелковый полиартериит
ГКС+ЦФ,
ГКС+ЦФ+ПФ+противовирусные (при инфекции вирусом гепатита В)
ГКС+ЦФ или ГКС+АЗА
Болезнь Кавасаки
ВВИГ+аспирин, ГКС
Аспирин, ГКС
Гигантоклеточный (височный) артериит
ГКС, ГКС+МТ (рефрактерное течение)
ГКС, ГКС+МТ, аспирин, статины
Артериит Такаясу
ГКС, ПТ ГКС+ЦФ, ГКС+МТ (рефрактерное течение)
ГКС, ГКС+МТ
Болезнь Бехчета
ГКС+ЦФ
ГКС+АЗА
Облитерирующий тромбангиит
ГКС+ЦФ+простациклин
ГКС+простациклин, аспирин, статины
Примечания. МПА – микроскопический полиангиит, ГрВ – гранулематоз Вегенера, СЧС – синдром Черджа – Строс; ПТ – пульстерапия, ГКС – глюкокортикостероиды, ЦФ – циклофосфамид, АЗА – азатиоприн, МТ – метотрексат, ПФ – плазмаферез, ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин, ЛФ – лефлунамид, ММФ – мофетила микофеналат, Инфл – инфликсимаб, РТ – ритуксимаб; * – при всех типах васкулитов.
Циклофосфамид
Препарат выбора для индукции ремиссии при генерализованном поражении, с вовлечением жизненно важных органов и нарушением их функции при системных некротизирующих васкулитах: (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит); узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В). Применяется при тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа – Строс, при быстропрогрессирующем поражении сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГКС.
На этом этапе терапии циклофосфамид назначается в дозе 2 мг(кгxсут) внутрь (максимально 200 мг/сут) или в виде пульстерапии (15 мг/кг) с интервалами между 3 первыми курсами 2 недели, затем – через 3 нед. Обычно через 3 мес ремиссии достигается у 80% больных, а через 6 мес – у 90%. Дозу препарата уменьшают при нарушении функции почек и в пожилом возрасте. При достижении ремиссии дозировку уменьшают до 1,5 мг/кг/сут. Рекомендуется назначать препарат в течение 6 мес. Более длительный прием циклофосфамида ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, одним из которых является респираторная патология с лихорадкой и морфологическими симптомами интерстициального поражения легких [19].
Метотрексат
Метотрексат в дозе 15 мг/нед (максимально 20 – 25 мг/нед) в сочетании с ГКС применяется для индукции ремиссии при ANCAассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого поражения легких (локальная патология ВДП). На фоне такой терапии отмечено уменьшение побочных эффектов, но чаще развиваются обострения заболевания и нарушение функции печени.
Препарат (17,5 мг/нед) назначается при рефрактерном к преднизолону течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита в сочетании с небольшими дозами ГКС. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед) неэффективны.
Одним из побочных эффектов метотрексата является пневмонит, который особенно часто развивается у пожилых больных, при хронической почечной недостаточности и не зависит от кумулятивной дозы препарата [19]. Его симптомы – непродуктивный кашель, одышка, фебрильная лихорадка, интерстициальные или альвеолярные инфильтраты, снижение PaO2, умеренный лейкоцитоз – могут быть расценены как обострение основного процесса или как присоединение инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci. В этих случаях требуется адекватная тактика ведения больных. Применение ГКС приводит к довольно быстрому исчезновению легочных симптомов. При повторном назначении препарата риск возникновения пневмонита значительно возрастает.
Внутривенный иммуноглобулин
Препарат выбора для лечения болезни Кавасаки (позволяет предотвратить развитие осложнений заболевания, в первую очередь поражения коронарных артерий). В сочетании с плазмаферезом применяется для лечения синдрома Черджа – Строс. При других формах васкулитов в основном используется, когда не показаны цитостатические препараты: при инфекционных осложнениях, беременности, до и после хирургического вмешательства.
Плазмаферез
Основное показание – комбинированная терапия при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом, включая диффузные альвеолярные геморрагии.
В сочетании с ГКС применяется для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
Противовирусные препараты
При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферонаальфа, ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГКС и плазмаферезом. При инфекции вирусом гепатита С при криоглобулинемическом васкулите комбинированную терапию дополняют рибавирином.
Тяжелое течение васкулитов
При некротизирующих васкулитах тяжелое течение заболевания с нарушением функции жизненно важных органов (креатинин >500 мкмоль/л, диффузные альвеолярные геморрагии) требует проведения эскалационной терапии. Назначается 7 – 10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% человеческого альбумина) в сочетании с пульстерапией метилпреднизолоном [15 мг(кгxсут)] и циклофосфамидом [10 мг(кгxсут)].
ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ
Основные задачи этого этапа – достижение стойкой ремиссии, снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии, увеличение продолжительности жизни и, возможно, излечение. После достижения ремиссии длительность терапии составляет не менее 24 мес. У больных гранулематозом Вегенера или при постоянно высоком уровне ANCA ее продолжительность увеличивается до 5 лет. Даже при наличии стойкой ремиссии в течение данного периода необходимо дальнейшее наблюдение за больными. В ряде случаев требуется продолжение иммуносупрессивной терапии.
Для поддержания ремиссии обычно используют азатиоприн, метотрексат и другие препараты.
Азатиоприн
Применяется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах, гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите. Азатиоприн реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид [20]. Оптимальная доза 1 – 3 мг/кг/сут, поддерживающая – 50 мг/день. После достижения ремиссии на фоне циклофосфамида его применение оправдано и при других формах васкулитов (см. табл. 10-10).
Метотрексат
Используется для поддержания ремиссии при ANCAассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого поражения легких (локальная патология ВДП), а также при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите.
Мофетила микофеналат, лефлунамид
Мофетила микофеналат (в дозе 2 г/сут), лефлунамид (в дозе 40 мг/сут) в сочетании с преднизолоном (10 мг/сут) могут применятся для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера при непереносимости или неэффективности азатиоприна или метотрексата.
Сульфаметоксазол/триметоприм
В дозе (160/800 мг 2 раза в день) применяется для лечения гранулематоза Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОРорганов), в период индукции ремиссии для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci .
Аспирин
При артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите показано назначение аспирина (80 – 100 мг/сут) для блокирования агрегации тромбоцитов и высвобождения из них веществ, стимулирующих пролиферацию интимы, совместно с назначением статинов или сиролимов.
РЕФРАКТЕРНОЕ ТЕЧЕНИЕ ВАСКУЛИТА
При рефрактерном течении васкулита наряду с назначением мофетила микофеналата, лефлунамида применяют биологические препараты антитимоцитарный глобулин, антитела к CDw52, инфликсимаб и ритуксимаб.
Этанерцепт оказался не эффективен для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера [21]. При проспективном наблюдении было отмечено увеличение частоты возникновения солидных опухолей в группе больных, получавших этанерцепт, по сравнению с плацебо.
В настоящее время накоплено достаточно много данных об эффективности ритуксимаба. Применение препарата по схеме 375 мг/м2 – 4 раза еженедельно в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут) или без него позволило достичь полной или частичной ремиссии у 88% больных ANCAассоциированными васкулитами и эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом, ранее не отвечавших на другую терапию [22, 23, 24]. Наименьший эффект был отмечен при наличии у пациентов гранулемы орбиты.
Обсуждается эффективность применения при синдроме Черджа – Строс омализумаба, блокирующего связывание IgE с его рецепторами на мембране клеток [25].
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показано при наличии критического субглоточного стеноза при гранулематозе Вегенера (механическая, лазерная дилатация трахеи в сочетании с местным введением ГКС), хронических гнойных синуситах с разрушением кости, носовой перегородки, выраженном фиброзе или полостях легких, гигантских аневризмах крупных артерий [26].
type: dkli00229
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом [1].
Заболевание было описано и выделено в отдельную нозологическую форму в конце 30х годов XX века [27, 28]. В нашей стране первое упоминание о гранулематозе Вегенера встречается в отчетах клиникоанатомической конференции 1го ММИ им. И.М. Сеченова за 1957 г. [29].
Понятие «гранулематоз Вегенера» включает гранулематозное воспаление верхних и нижних отделов респираторного тракта в сочетании с некротизирующим васкулитом сосудов среднего и мелкого калибра (капилляров, венул, артериол и артерий). Распространенность и тяжесть васкулита при этой болезни может варьировать. В дебюте и развернутой стадии заболевания, как правило, наблюдаются общевоспалительные синдромы: лихорадка, общая слабость, похудение, миалгии, артралгии и реже артриты.
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Поражение верхних дыхательных путей является самым частым (70%) начальным проявлением заболевания. В развернутой стадии оно встречается у 90 – 94% больных и характеризуется упорным насморком с гнойногеморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носа. Иногда развиваются перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Помимо язвеннонекротического ринита наблюдаются патологические изменения в трахее, придаточных пазухах носа, полости рта, гортани с формированием подскладочной гранулемы.
Клинические проявления ларинготрахеальной патологии при гранулематозе Вегенера разнообразны. Во многих случаях поражение протекает бессимптомно, однако у части больных наблюдается огрубение голоса, инспираторная одышка, стридор в результате обструкции верхних дыхательных путей. К характерным проявлениям болезни относится субглоточный стеноз гортани. По сравнению со взрослыми людьми (23%) его частота у детей и подростков значительно выше и достигает 48%.
ПОРАЖЕНИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Прогрессирование болезни и вовлечение в патологический процесс бронхов, легких клинически проявляется лихорадкой, часто септического типа, мучительным кашлем, кровохарканьем, болями в грудной клетке, одышкой.
Патология со стороны бронхиального дерева представлена язвенным бронхитом, сужением просвета бронхов, без признаков активного воспаления по данным бронхоскопии.
На рентгенограммах легких изменения встречаются почти (95%) у всех больных, причем у 45% – в дебюте заболевания. Они характеризуются солитарными или множественными двусторонними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. Диффузные альвеолярные геморрагии в целом диагностируются у 30% больных. Реже наблюдаются плеврит, легочные кровотечения и увеличение лимфатических узлов средостения. Описаны случаи развития бронхоплевральных свищей. Только в 65% случаев рентгенологические признаки патологии легких сочетаются с клиническими. У остальных больных они протекают бессимптомно.
КТ и КТВР позволяют выявлять изменения, недоступные при обычной рентгенографии, включая стенозы гортани, трахеи и бронхов, а также утолщение стенки сегментарных, субсегментарных бронхов, межальвеолярных перегородок, ателектазы и признаки поражения периферических легочных артерий [18].
Диффузионная способность легких, как правило, снижена, но при развитии диффузных альвеолярных геморрагий наблюдается ее повышение. Более чем у половины больных отмечается обструктивный тип нарушения функции легких. У 30 – 40% больных имеет место рестриктивный характер поражения легких. Частым осложнением является коллапс бронхов и постобструктивная пневмония. Примерно в 20% случаев наблюдается прогрессирующая легочная недостаточность, связанная с легочным фиброзом, пневмонией или пневмонитом, индуцированным циклофосфамидом.
В активную фазу заболевания при диффузных инфильтративных изменениях в легких в БАЛ преобладают нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, содержащие остатки полиморфноядерных клеток, эозинофилы. При умеренной активности заболевания, наличии мелкоочаговых затемнениях на фоне усиления легочного рисунка, по рентгенологическим данным БАЛ состоит преимущественно из лимфоцитов, фенотипически относящихся к CD4+Тh1клеткам. При субклинических или диффузных альвеолярных геморрагиях обнаруживают сидерофаги.
У больных с поражением легких необходимо исключать сопутствующую инфекцию. Пневмония – одно из наиболее частых (40%) инфекционных осложнений гранулематоза Вегенера. В 16% случаев она является причиной смертельного исхода.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера включают 4 признака: язвеннонекротический ринит и/или стоматит, гранулемы в легких при рентгенографии грудной клетки, изменения мочевого осадка в виде микрогематурии и картина гранулематозного васкулита при биопсии [30]. Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни. Диагностическая значимость открытой биопсии легкого гораздо выше трансбронхиальной или морфологического исследования тканей слизистой носа и его придаточных пазух. Ценность биопсии неповрежденных тканей также невысока. Высокоинформативна биопсия периорбитальной ткани. При отсутствии результатов гистологического исследования или неинформативности полученных данных в критерии заболевания вводится дополнительный клинический признак – кровохарканье.
Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочнопочечный синдром. К ним относятся микроскопический полиангиит, синдром Черджа – Строс и Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ и стрептококковая пневмония с гломерулонефритом. Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД.
Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибы, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств (кокаин). В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза «гранулематоз Вегенера» должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом является основой лечения гранулематоза Вегенера (см. табл. 10-10). При субглоточном стенозе гортани развитие угрожающих для жизни осложнений может потребовать проведения экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции (механическая или лазерная дилатация трахеи, ларинготрахеопластика), в сочетании с местным введением глюкокортикостероидов [26]. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий может потребовать искусственной вентиляции легких.
При гранулематозе Вегенера 5летняя выживаемость составляет более 75%. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечнососудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).
type: dkli00230
МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ (ПОЛИАРТЕРИИТ)
Микроскопический полиангиит (полиартериит) – некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита, реже легочного капиллярита [1].
Болезнь впервые описана в 1948 г. [31]. В отечественной литературе случаи заболевания рассматривались в рамках узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера или системного недифференцируемого некротизирующего васкулита [6, 32]. Сейчас оно выделено в самостоятельную нозологическую форму [33, 34].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
При микроскопическом полиангиите в 30% случаев встречаются изменения верхних дыхательных путей в виде атрофии слизистой носа и некротического ринита. Они, в отличие от гранулематоза Вегенера, обычно носят обратимый характер и не приводят к деструктивным изменениям и деформации носа. При биопсии слизистой носа не отмечается формирования гранулем.
У 30 – 40% больных наблюдаются изменения со стороны придаточных пазух носа и среднего уха. Почти с такой же частотой встречаются и другие клинические проявления системного некротизирующего васкулита – эписклерит, боли в животе, реже периферическая полинейропатия. Перечисленные выше симптомы выражены неярко и, как правило, развиваются на фоне тяжелой патологии почек и легких, определяющих нозологическую самостоятельность и прогноз при данном заболевании.
Поражение легких наблюдается у 12 – 29% больных. Морфологически оно представлено некротизирующим альвеолитом, капилляритами и относится к числу факторов, ухудшающих прогноз заболевания. Больных беспокоят кашель (40%) и боли в грудной клетке (30%). Часто (70%) имеют место кровохарканье и легочное кровотечение.
По данным рентгенологического обследования легких, наиболее часто (80%) выявляются инфильтраты в них, без распада, нередко с реакцией плевры, регистрируются признаки альвеолита. Фиброзирующий альвеолит может быть одним из ранних проявлений заболевания, развиваясь за 2 – 3 года до появления других клинических признаков болезни (поражение кожи, почек) [35]. На фоне лечения цитотоксическими препаратами обычно отмечается положительная динамика клинических и рентгенологических изменений в легких.
ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время не существует классификационных критериев заболевания, и его диагноз основывается на клинической картине, данных иммунологического и морфологического исследований.
Различия в клинической картине между микроскопическим полиангиитом и гранулематозом Вегенера заключаются в первую очередь в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при последнем, а для полиангиита характерно быстрое нарушение функции почек. Отличия также включают в себя данные исследований – гистологического (отсутствие гранулем при микроскопическом полиангиите) и иммунологического (антитела к ПР3 при гранулематозе Вегенера и к МПО – при микроскопическом полиангиите).
Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом является основой лечения данного заболевания (см. табл. 10-11).
Прогноз при микроскопическом полиартериите во многом зависит от степени поражения почек. Пятилетняя выживаемость больных составляет 65%, кроме того, причиной смерти являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.
type: dkli00231
СИНДРОМ ЧЕРДЖА – СТРОС
Синдром Чарджа – Стросс – эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией [1].
Болезнь впервые была описана в конце 30х годов XX века и включена в рубрику узелкового полиартериита в 1951 г. J. Churg и L. Strauss [36]. В течение длительного времени она рассматривалось в рамках астматической формы этого заболевания или как эозинофильный гранулематозный васкулит. В настоящее время синдром Черджа – Строс выделяют в отдельную нозологическую форму [37].
