Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 180 (всего у книги 191 страниц)
НВЛ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ
НВЛ при астматическом статусе впервые была использована Meduri и соавт. На фоне проведения НВЛ через 2 ч от ее начала были отмечены достоверные положительные сдвиги показателей газового состава артериальной крови, ЧД, ЧСС, и эта положительная динамика прогрессировала в течение последующих суток. Продолжительность НВЛ составила в среднем 16 ч, переносимость респираторной поддержки была хорошей, лишь 2 пациента нуждались в ИТ и ИВЛ.
Возможность применения НВЛ у больных с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, не требовали немедленного проведения ИТ и ИВЛ и характеризовались меньшей тяжестью ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются больные с обострением БА, имеющие тяжелое диспноэ, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления и нарушений уровня сознания (оглушение или кома).
НВЛ ПРИ ГИПОКСЕМИЧЕСКОЙ ОДН
В группу больных с гипоксемической ОДН обычно включают больных с тяжелой гипоксемией (PaO2/FiO2 < 200 мм рт.ст.) и тахипноэ (ЧД >35/мин). К этому приводит разнообразная патология: тяжелая пневмония, КОЛ, ОРДС, травма грудной клетки, аспирация.
Результаты исследований НВЛ у больных с гипоксемической ОДН достаточно противоречивы. Wysocki et al. в одном из первых РКИ не выявили преимуществ НВЛ у больных с гипоксемической ОДН по таким показателям, как снижение частоты ИТ и летальности больных. По данным крупного несравнительного исследования Meduri et al., успех НВЛ при гипоксемической ОДН составлял 66%. Высокая эффективность НВЛ у больных с гипоксемической ОДН была также показана в последующих РКИ.
Различия в результатах разных исследований можно объяснить гетерогенностью патологии у больных с гипоксемической ОДН. Как показали недавно Domenighetti et al., эффективность НВЛ при гипоксемической ОДН зависит не столько от выраженности нарушений газообмена, сколько от природы приведшего к ОДН заболевания: выживаемость больных с КОЛ была намного выше по сравнению с больными с тяжелой пневмонией, хотя исходные показатели газообмена у пациентов были сходными. По данным проспективного многоцентрового когортного исследования Antonelli et al., на фоне проведения НВЛ наибольшая потребность в ИТ была у больных с ОРДС (51%) и тяжелой пневмоний (50%), а реже всего ИТ выполнялась у больных с КОЛ (10%) и контузией легких (18%). Всего к настоящему времени проведено не менее 12 РКИ, изучавших эффективность НВЛ у больных с гипоксемической ОДН. Наилучшие результаты НВЛ были отмечены у больных с ОДН, возникшей на фоне КОЛ, в послеоперационном периоде, у иммунокомпрометированных больных, при травме грудной клетки.
НВЛ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
Респираторная поддержка при помощи масок, в частности СРАР-терапия, с успехом используется для терапии КОЛ в течение многих десятилетий. Первые РКИ, изучавшие эффективность масочной СРАР-терапии у больных с тяжелым КОЛ, привели к выводам, что данная терапия способна значительно уменьшить число ИТ: 0 против 35% (p <0,005) в исследовании Bersten и соавт. и 18% против 43% (p <0,01) в исследовании Lin и соавт. Кроме того, практически все проведенные исследования показали, что СРАР-терапия у больных КОЛ более быстро по сравнению с кислородотерапией приводит к значимым положительным клиническим и функциональным изменениям: уменьшению тахипноэ, диспноэ и тахикардии, повышению PaO2/FiO2, рН и снижению PaСO2.
Несмотря на то что масочная СРАР-терапия признана «золотым стандартом» лечения у больных с ОДН на фоне тяжелого КОЛ, по-прежнему остается открытым вопрос о целесообразности использования других режимов (например, PSV + PEEP или BiPAP) при данной патологии. В сравнительных исследованиях было показано, что эти режимы по сравнению с СРАР более эффективно уменьшают нагрузку на аппарат дыхания и снижают работу дыхания, а также повышают дыхательный объем и минутную вентиляцию. Согласно данным метаанализа Keenan и соавт., СРАР и НВЛ (PSV или BiPAP) приводят к достоверному снижению числа ИТ (на 20% и 24%) и достоверному снижению летальности (на 17% и 8%).
НВЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ
Возможность использования НВЛ у больных с ОДН на фоне пневмонии была показана в нескольких неконтролируемых исследованиях. По данным Meduri и соавт., НВЛ улучшила газообмен у 75% и позволила избежать ИТ у 62% больных с тяжелой пневмонией. При назначении НВЛ 30 больным с гипоксемической ОДН Benhamou и соавт. не обнаружили различий по частоте успеха НВЛ (60%) у больных с пневмонией и без пневмонии.
Изучению эффективности НВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии было посвящено РКИ Confalonieri и соавт. (n = 56). Использование НВЛ хорошо переносилось, не затрудняло удаление бронхиального секрета и приводило к значимому уменьшению частоты ИТ (21 против 50%, р = 0,03) и длительности пребывания больных в ОИТ (1,8 против 6,0 сут, р = 0,04). Последующий анализ показал, что максимальный положительный эффект НВЛ достигался у больных ХОБЛ. Более того, 2-месячная выживаемость оказалась значительно выше среди больных ХОБЛ, получавших НВЛ (88,9% против 37,5%, р = 0,05).
В настоящее время применение НВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с имеющейся ХОБЛ, при легкой экспекторации мокроты и на ранних этапах развития ОДН.
НВЛ ПРИ ОРДС
Основными режимами НВЛ у больных с ОРДС являются СРАР и PSV, чаще всего используются лицевые маски. PSV предпочтительнее, чем CPAP, так как он обеспечивает большую разгрузку дыхательной мускулатуры, более эффективно снижает работу дыхания и уменьшает диспноэ. В течение первых суток НВЛ обычно проводится постоянно, с короткими перерывами длительностью 10 – 20 мин.
Необходимо подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика. На основе большого опыта использования НВЛ при ОРДС Antonelli и соавт. рекомендуют избегать проведения НВЛ у больных с оценкой по шкале SAPS более 34 баллов. Кроме того, если после пробного сеанса НВЛ в течение 1 ч показатель PaO2/FiO2 не превышает 175 мм рт.ст., то такие больные также считаются неподходящими кандидатами для НВЛ. По данным Rana и соавт., предикторами плохого ответа на НВЛ у больных ОРДС являются метаболический ацидоз и выраженная гипоксемия. Возможность использования НВЛ у хорошо отобранных больных с ОРДС была показана в нескольких исследованиях. Успех НВЛ, по сводным данным нескольких исследований, составляет около 50%.
type: dkli00467
ПРЕИМУЩЕСТВА НВЛ
Авторы всех проведенных исследований, посвященных НВЛ, единодушны в том, что количество осложнений значительно меньше при использовании НВЛ, чем традиционной ИВЛ. НВЛ позволяет снизить до минимума число инфекционных и «механических» осложнений.
Преимущества НВЛ:
–предотвращение «механических» и инфекционных осложнений, связанных с ИТ;
–сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей;
–сохранение физиологического кашля;
–сохранение способности больного разговаривать, глотать, принимать пищу, откашливать мокроту;
–повышение комфорта больного;
–снижение потребности в миорелаксантах и транквилизаторах;
–легкое отлучение от респиратора.
Нозокомиальная пневмония часто осложняет вентиляцию легких и служит важнейшим фактором, определяющим исход. При проведении НВЛ не происходит прямого контакта с трахеей (интубационная трубка, аспирационный катетер), пациент может сам откашливать мокроту после снятия маски. Кроме того, в отличие от ИВЛ, при проведении НВЛ голосовые связки сохраняют естественную подвижность, что снижает риск развития аспирации – ведущего фактора риска вентиляционной пневмонии. В наиболее крупном исследовании Meduri и соавт., включавшем 158 больных, получавших НВЛ, нозокомиальная пневмония была выявлена только у одного больного.
При использовании НВЛ полностью отсутствуют осложнения, связанные с наличием в дыхательных путях интубационных и трахеостомических трубок, – ранние и поздние повреждения глотки, гортани и трахеи. Также практически не наблюдается осложнения назотрахеальной интубации – синуситов, которые часто служат причиной необъяснимой лихорадки и бактериемии у пациентов, получающих респираторную поддержку. По данным ретроспективного анализа, ни в одном из 633 случаев НВЛ не было зарегистрировано развития нозокомиального синусита.
Основная роль в снижении риска нозокомиальных инфекций принадлежит, безусловно, замене интубационной трубки на маску, хотя, возможно, свой вклад вносят и меньшая потребность в других инвазивных процедурах (катетеризация вен, мочевого пузыря, зондирование желудка) у неинтубированного больного и меньшая длительность пребывания в ОИТ.
type: dkli00468
НЕДОСТАТКИ НВЛ
Осложнения при проведении НВЛ встречаются намного реже, чем при традиционной ИВЛ и, как правило, не требуют прекращения респираторной поддержки. Наиболее частыми осложнениями НВЛ являются некрозы кожи лица, конъюнктивиты, раздражение носа, транзиторная гипоксемия, общий дискомфорт, аэрофагия, утечка (рис. 17-14).
path: pictures/1714.png
Рис. 17-14. Частота осложнений при НВЛ (минимальная и максимальная) [Mehta, Hill, 2001].
Эрозии и некрозы кожи образуются чаще всего в месте наибольшего давления маски на кожу лица (обычно мостик носа). Данное осложнение встречается в 6 – 18% случаев, обычно эти повреждения быстро заживают (2 – 7 дней).
Транзиторная гипоксемия обычно появляется лишь во время перерыва между сеансами НВЛ, когда пациент снимает маску. Данная проблема особенно актуальна для больных с гипоксемической ОДН. Использование постоянного мониторинга при помощи пульсоксиметрии позволяет вовремя возобновить НВЛ и быстро устранить гипоксемию.
Недостатками НВЛ являются необходимость кооперации с пациентом и его высокой мотивации. По данным метаанализа, проведенного Muir и соавт., процедура НВЛ при ОДН была прекращена из-за непереносимости пациентом присутствия маски в 37 из 747 случаев (5%). НВЛ практически не используется у больных с выраженными нарушениями сознания (сумма баллов по шкале Глазго <9), так как эти больные нуждаются в защите дыхательных путей и требуют частых санационных мероприятий. Однако нарушения сознания в некоторых ситуациях (гиперкапническая кома, послеоперационное состояние) не являются абсолютными противопоказаниями к неинвазивной респираторной поддержке, так легко могут разрешаться и при НВЛ.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Авдеев СН, Третьяков АВ, Григорьянц РА, и др. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест и Реаниматолог 1998; 3: 45-51.
2.Abou-Shala N, Meduri U. Noninvasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 1996; 24: 705-715.
3.Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, et al. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995; 50: 755-757.
4.Antonelli M, Conti G, Moro L, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27: 1718 – 1728.
5.Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339: 429 – 435.
6.Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology 2004; 100: 16-24.
7.Avdeev S, Kutsenko M, Tretyakov A, et al. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur Respir J 1998; 11: 312s.
8.Avdeev SN, Chuchalin AG. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute respiratory failure in patients with morbid obesity: a prospective cohort study [P2001]. Eur.Respir.J. 2004; 24 (Suppl.48): 313s.
9.Barach AEA. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Arch. Intern. Med 1938; 12: 981-983.
10.Benhamou D, Girault C, Faure C, et al. Nasal mask ventilation in acute respiratory failure: experience in elderly patients. Chest 1992; 102: 912-917.
11.Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325: 1825 – 30.
12.Bradley TD, Holloway RM, McLaughlin PR, et al. Cardiac output response to continuous positive airway pressure in congestive heart failure. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 377-382.
13.British Thoracic Society Standards of Care Committee: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002, 57: 192-211.
14.Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1529.
15.Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333 :817 – 822.
16.Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990; 97: 150-158.
17.Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591.
18.Delclaux C, L'Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284: 2352 – 2360.
19.Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Non-invasive pressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary oedema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1226 – 1232.
20.El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E, et al. Morbid obesity in the medical ICU. Chest 2001; 120: 1989 – 1997.
21.Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 70-76.
22.Girault C, Richard JC, Chevron V, et al. Comparative physiologic effects of noninvasive assist-control ventilation in acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639-1648.
23.Hilbert G, Gruson D, Portel L, et al. Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349-1353.
24.Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481 – 487.
25.Hill NS. Noninvasive ventilation. Does it work, for whom, and how? Amer Rev Respir Dis 1993; 147: 1050-1055.
26.Jounieaux V, Aubert G, Dury M, et al. Effects of nasal positive-pressure hyperventilation on the glottis in normal awake subjects. J Appl Physiol 1995; 79: 176-185.
27.Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure airway support in cardiogenic pulmonary edema (CPE), continuous positive airway pressure (CPAP) versus noninvasive ventilation (NIV): A systematic review. Program and abstracts of the 100-th ATS Congress; May 24, 2005; San Diego: Poster 301.
28.Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185 – 189.
29.Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-3130.
30.Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865-870.
31.Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, et al. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193.
32.Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, Wunderink R, Tolley E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-193.
33.Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540 – 577.
34.Naughton MT, Rahman A, Hara K, et al. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995; 91: 1725-1731.
35.Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation incardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114: 1185 – 1192.
36.Parreira VF, Jounieaux V, Delguste P, et al. Determinants of effective ventilation during nasal intermittent positive pressure ventilation. Eur Respir J 1997; 10: 1975-1982.
37.Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931 – 1935.
38.Poulton EP, Oxon DM. Left-sided heart failure with pulmonary oedema: Its treatment with the "pulmonary plus pressure machine". Lancet 1936; 231: 981-983.
39.Rasanen J, Heikkila J, Downs J, et al. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1985; 55: 296 – 300.
40.Rideau Y, Gatin G, Bach J, et al. Prolongation of life in Duchenne’s muscular dystrophy. Acta Neurol 1983; 5: 118-124.
41.Robert D, Gaussorgues P, Léger P, et al. Ventilation mécanique au masque dans les poussées d’insuffisance respiratoire cronique. Réan Soins Intens Med Urg 1989; 5: 401-406.
42.Schonhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1029 – 1036.
43.Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al., for the Piedmont Intensive Care Units Network. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia. A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 589-595.
44.Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; I: 862-865.
45.Tobin M. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344: 1986-1996.
46.Vitacca M, Barbano L, D’Anna S, et al. Comparison of five bilevel pressure ventilators in patients with chronic ventilatory failure: a physiologic study. Chest 2002; 122: 2105-2114.
47.Vitacca M, Rubini F, Foglio K, et al. Noninvasive modalities of positive pressure ventilation improve the outcome of acute exacerbation in COLD patients. Intensive Care Med 1993; 19: 450-455.
48.Wysocki M, Richard JC, Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med. 2002; 30: 323-9.
49. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761-8
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli9700122
: 17.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
meta:
author:
fio[ru]: А.С. Белевский, С.А. Семенюк
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XII
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Хронические заболевания легких часто характеризуются постоянно присутствующими симптомами, выраженным ограничением физической активности и снижением общего статуса здоровья, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. Легочная реабилитация дополняет стандартную медикаментозную терапию и может обеспечить дополнительные клинические результаты. Реабилитационные мероприятия стали стандартом ведения больных при многих легочных заболеваниях. Легочная реабилитация улучшает физическую активность и функциональное состояние, уменьшает выраженность одышки, улучшает общий статус здоровья и, возможно, снижает прогрессирование заболевания и уровень смертности. Хотя легочная реабилитация была разработана и применена, прежде всего, для пациентов с ХОБЛ, те же самые фундаментальные принципы применимы для пациентов с другими заболеваниями легких, приводящими к развитию дыхательной недостаточности и выраженному ограничению повседневной жизнедеятельности.
type: dkli00469
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЦЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Основная цель реабилитационных мероприятий – добиться наиболее полного восстановления клинического, умственного, эмоционального, социального и профессионального потенциала человека. Исходя из этого фундаментального понятия легочная реабилитация была определена как «мультидисциплинарная программа лечения пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, основанная на индивидуальном подходе и направленная на оптимизацию физической и социальной деятельности пациента» [1].
Из этого определения следует, что легочная реабилитация имеет три основные задачи:
1. Управлять, облегчать и, в максимально возможной степени, изменять симптомы и патофизиологические процессы, приводящие к дыхательной недостаточности.
2. Улучшать функциональный статус и уровень ежедневной активности.
3. Повышать связанное со здоровьем качество жизни и пытаться продлить жизнь пациента.
Понятие легочной реабилитации включает два других важных элемента: 1) использование всего разнообразия дисциплин (мультидисциплинарность) для достижения своей основной цели; и 2) индивидуализированный подход; признавая тем самым, что каждый пациент имеет свои уникальные медицинские проблемы и потребности.
type: dkli00283
ИСТОРИЯ
Реабилитационные мероприятия в пульмонологии были признаны клиницистами как эффективные вмешательства приблизительно с середины ХХ в. [2 – 4]. Однако только за последние 15 лет уверенность в эффективности легочной реабилитации приобрела научное обоснование. Важность реабилитации в пульмонологии подчеркнута тремя недавними событиями.
–Было проведено крупномасштабное исследование National Emphysema Treatment Trial (NETT), в котором проводилось сравнение эффективности реабилитационных мероприятий и хирургического лечения (редукция легкого). В результате реабилитация была признана «лучшей терапией» [5].
–Результаты метаанализа, опубликованные Cochrane library, демонстрирующие эффективность реабилитации в пульмонологии [6].
–Одобрение легочной реабилитации Глобальной инициативой по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) и ее значимое положение в алгоритме ведения больных ХОБЛ [7].
В течение длительного времени полагали, что эта форма терапии предназначена только для пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции. В настоящее время реабилитационные мероприятия рекомендуются также для пациентов со среднетяжелым течением заболевания при наличии симптомов, ограничивающих работоспособность.
Несколько недавних, наиболее значимых исследований в истории развития легочной реабилитации, демонстрирующих ее эффективность, представлены в табл. 17-20.
Таблица 17-20. Наиболее важные исследования в развитии лёгочной реабилитации
Год
Исследование
Значение для лёгочной реабилитации
1991
Casaburi [12]
Демонстрирует дозозависимое влияние физических тренировок на результат
1994
Goldstein [13]
Первое из многих рандомизированных контролируемых исследований, установившее эффективность лёгочной реабилитации
1994
Reardon [14]
Первое исследование, доказавшее, что лёгочная реабилитация уменьшает выраженность одышки
1995
Ries [17]
Значимое исследование, показывающее множественные положительные результаты реабилитационных мероприятий
1996
Maltais [18]
Демонстрирует важность биохимических отклонений в мышцах больных ХОБЛ и их улучшение после реабилитации
2000
Griffiths [19]
Большое рандомизированное исследование, показывающее, что среди множества других положительных результатов реабилитации отмечается снижение потребления ресурсов здравоохранения
2003
Bourbeau [21]
Предоставляет доказательства поддерживающей роли образовательного компонента лёгочной реабилитации
До 1991 г. большая часть литературы, посвященной реабилитации в пульмонологии, содержала описание общих подходов и демонстрировала уменьшение времени пребывания в стационаре до и после реабилитации [8 – 11]. В 1991 г. Casaburi и соавт. [12] исследовали 19 больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в две группы в соответствии с уровнем физической нагрузки, определенным с помощью велоэргометра. Тренировки продолжались 5 дней в неделю в течение 8 нед. Пациенты, которые имели более низкий уровень физической нагрузки, тренировались дольше, таким образом, общая сумма работы была примерно эквивалентна в этих двух группах. Низкий уровень физической нагрузки привел к образованию молочной кислоты, указывая на низкую кислородную емкость тканей. Оба уровня тренировок получили существенные физиологические результаты: уменьшение выраженности лактат-ацидоза и вентиляционных потребностей при той же самой норме работы. Однако те, кто тренировался на более высоком уровне физической нагрузки, имели лучшие физиологические результаты. До этого исследования полагали, что пациенты, имеющие значимую ХОБЛ, имеют вентиляционные ограничения в течение физических тренировок и не могут достичь выраженного физиологического результата. Это было первое рандомизированное контролируемое исследование, которое доказало, что физические тренировки являются основой легочной реабилитации.
В 1994 г. Goldstein и соавт. сообщили результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования эффективности легочной реабилитации [13]. 89 больных ХОБЛ были рандомизированы в две группы: пациенты исследуемой группы прошли курс легочной реабилитации в дополнение к обычному лечению, полученному в стационаре; пациенты группы контроля получили только стандартное лечение. В группе, которая участвовала в легочной реабилитации, увеличилось пройденное расстояние по результатам теста с 6-минутной ходьбой, уровень субмаксимальной нагрузки на велоэргометре и общий статус здоровья. Это было первое из нескольких рандомизированных контролируемых исследований легочной реабилитации, которое недвусмысленно установило эффективность этого вида вмешательства у больных ХОБЛ.
В этом же году Reardon и соавт. [14] опубликовали результаты исследования 20 амбулаторных больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в группу легочной реабилитации и группу, получающую стандартное амбулаторное лечение. Реабилитационные мероприятия привели к существенному снижению выраженности одышки, оцененной при возрастающей физической нагрузке на тредмиле и обычной физической активности. Уменьшение выраженности одышки при выполнении повседневных нагрузок подчеркивает клиническую значимость этого эффекта. Это было первое исследование, которое продемонстрировало влияние легочной реабилитации на уровень одышки – самый важный симптом ХОБЛ. Последующие исследования O’Donnell и соавт. [15, 16] показали, что уменьшение выраженности одышки после курса реабилитации связано со снижением вентиляционных потребностей, вероятно, из-за повышения эффективности выполняемой работы.
В 1996 г. Ries и соавт. [17] исследовали 119 амбулаторных больных ХОБЛ, которые были рандомизированы в две группы: 1-я группа прошла полный курс легочной реабилитации, а 2-я группа – образовательный курс. По сравнению с изолированным обучением, полноценная реабилитационная программа привела к существенному снижению уровня одышки, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению функционального состояния, что укрепило веру пациентов в возможность успешного управления симптомами заболевания и расширения активности. Положительные результаты уменьшались с течением времени, приближаясь к таковым из группы контроля через 18 – 24 месяцев. Это было первое большое рандомизированное контролируемое исследование, показавшее многократную эффективность полноценной легочной реабилитации для амбулаторных больных. Нивелирование положительных результатов с течением времени подчеркнуло важность улучшения долгосрочной приверженности физическим тренировкам.
Maltais и соавт. [18] изучили 11 больных ХОБЛ, которые были обследованы до и после 36 занятий физическими упражнениями высокой интенсивности. В дополнение к ожидаемому физиологическому эффекту (включающему уменьшение нагрузочного лактат-ацидоза), физические тренировки приводили к увеличению уровня окислительных ферментов в биоптатах мышц. Дополнительная важная находка – улучшение биохимических маркеров, коррелирующее с уменьшением лактат-ацидоза в течение физических тренировок. Наряду с другими работами, это исследование доказывает, что физические тренировки улучшают кислородную емкость скелетной мускулатуры у больных ХОБЛ, и это приводит к клинически значимым результатам.
В 2000 г. Griffiths и соавт. [19] представили данные относительно 200 пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые были рандомизированы в группу с 6-недельной мультидисциплинарной легочной реабилитацией или в группу стандартного лечения. В дополнение к существенному повышению толерантности к физической нагрузке и связанного со здоровьем качества жизни, реабилитационные мероприятия привели к уменьшению числа дней, проведенных в стационаре, и посещений на дому в течение последующего года. Таким образом, это большое рандомизированное исследование продемонстрировало существенное сокращение использования ресурсов здравоохранения после курса легочной реабилитации, суммируя заключения множества ранее проведенных неконтролируемых исследований. Следующее исследование [20] подтвердило рентабельность реабилитации в пульмонологии.
