Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 123 (всего у книги 191 страниц)
type: dkli00283
ИСТОРИЯ
Представления о гистиоцитозе Х как самостоятельной нозологической форме стали формироваться в 1921 г., когда A. Hand обобщил наблюдения A. Schuller и H.A. Christian и собственное, в которых были описаны больные с гепатоспленомегалией, лимфаденопатией и очаговыми поражениями костей; у многих из них также были отмечены полиурия и экзофтальм.
Локализованный вариант гистиоцитоза, характеризующийся образованием гранулем из клеток Лангерганса в костях, был впервые описан в 1913 г. Н.И. Таратыновым. Некоторые особенности этого варианта гранулематоза из клеток Лангерганса – возможность длительного, практически бессимптомного течения (единственным признаком могут быть оссалгии; лизис костной ткани может приводить к переломам, часто рецидивирующим) и большое число эозинофилов, обнаруживающихся в гистиоцитарных инфильтратах. Очаги массовой гибели эозинофилов стали обозначать термином «эозинофильные абсцессы» [6].
В 1924 г. E. Letterer наблюдал при гистиоцитозе сочетание лихорадки, двустороннего среднего отита, гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии у маленького ребенка. В 1933 г. A. Siwe описал 16месячную девочку, заболевание у которой проявлялось лихорадкой, гепатоспленомегалией, нейтрофилией периферической крови и деструктивным поражением малой берцовой кости. Дети, страдавшие гистиоцитозом, погибали в течение нескольких месяцев.
В 1953 г. L. Lichtenstein объединил варианты Hand – Schuller – Christian, Lertterer – Siwe и локальную эозинофильную гранулему костей в одно заболевание, предложив термин «гистиоцитоз Х». Позже к гистиоцитозу Х стали относить встречающийся крайне редко спонтанно регрессирующий ретикулогистиоцитоз – вариант Hashimoto – Pritzker [7]. Объединить эти столь разнящиеся по клинике заболевания позволило наличие в морфологическом субстрате гранулем из клеток Лангерганса.
ЛКГЛ выделяют в отдельную нозологическую форму.
type: dkli00288
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
ЛКГЛ встречается чаще у лиц молодого и среднего возраста. Женщины заболевают в более старшем возрасте. Европейцы страдают ЛКГЛ чаще, чем афроамериканцы и жители стран Азии. Как правило, диагноз подтверждается не ранее чем через год от начала первых симптомов.
Распространенность ЛКГЛ у мужчин составляет 0,27 на 100 000 населения; у женщин это заболевание встречается почти в 4 раза реже. В регистре интерстициальных болезней легких Бельгии доля гистиоцитоза Х, наряду с неклассифицируемыми вариантами, составила 9% [8].
Роль наследственных факторов, предрасполагающих к развитию гранулематоза из клеток Лангерганса, повидимому, не является определяющей. В регистре International Histiocyte Society, включавшем к 2001 г. 274 больных из 13 стран, зарегистрирован только один семейный случай гистиоцитоза Х [3]. Описано развитие гранулематоза из клеток Лангерганса у 11летней девочки и, спустя 8 лет, у ее 41летней матери, злостной курильщицы. Локализации генетических дефектов, лежащих в основе развития гистиоцитоза Х, не установлены [9].
Взаимосвязь ЛКГЛ с опухолями до сих пор не нашла исчерпывающего объяснения. Злокачественные опухоли были выявлены у 13,7% из 102 больных, наблюдавшихся в клинике Mayo по поводу гистиоцитоза Х. Из 16 диагностированных неоплазм 13 предшествовали заболеванию или были обнаружены одновременно с ним, 3 сформировались позже. В наблюдении ЛКГЛ у 42летнего ВИЧинфицированного курильщика бронхиолоальвеолярный рак стал причиной смерти через несколько лет от начала болезни [10]. В регистре International Histiocyte Society злокачественные опухоли были обнаружены у 17 (6,2%) из 274 больных гранулематозом из клеток Лангерганса [3]. Описаны случаи выявления ЛКГЛ у пациентов с метастазирующей меланомой, карциномой яичника [11, 12]. Известно сочетание гранулематоза из клеток Лангерганса и аденокарциномы легкого. Бронхогенная карцинома встречается у 5% больных, также возможны лимфомы, карциноид, медиастинальные опухоли. Таким образом, гистиоцитоз Х, являясь предопухолевым заболеванием у части пациентов, вероятно, может быть и паранеопластическим [13].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза ЛКГЛ, как и других гистиоцитозов, лежат разнообразные изменения клеток иммунной системы. Клетки Лангерганса участвуют в процессах воспаления и фиброза посредством экспрессии различных факторов, в том числе металлопротеиназ и медиаторов воспаления. Дендритные клетки привлекают в гранулемы большое число эозинофилов за счет продукции хемоаттрактантов – ИЛ4, ИЛ5, гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора [14].
Известно, что при хронических формах гистиоцитоза Х в гистиоцитарных гранулемах, помимо клеток Лангерганса, может встречаться большое количество других разновидностей макрофагов. Приобретение клетками Лангерганса некоторых черт макрофага (фенотипическое «отдаление» от дендритной клетки) может, повидимому, рассматриваться как маркер хронического течения гистиоцитоза Х [15].
РОЛЬ КУРЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЛКГЛ
Подавляющее большинство больных гистиоцитозом Х – злостные курильщики (табл. 11-20) , что позволяет обсуждать роль курения как предрасполагающего фактора вовлечения легких. Среди пациентов, страдающих изолированным ЛКГЛ, курящие составляют 96,5% [16]. В развитии ЛКГЛ, повидимому, большее значение имеет не стаж курения, а количество сигарет, выкуриваемых за сутки [17, 18].
Таблица 11-20. Частота курения среди больных ЛКГЛ
Источник
Число курящих (%)
Общее число больных
M. Arico и соавт. [3]
129 (47,1%)
274
R. Vassallo и соавт. [5]
97 (95,1%)
102
G. Gotz и соавт. [7]
51 (87,9%)
58
D.M. Howarth и соавт. [16]
84 (96,5%)
87*
* Приведены только случаи изолированного легочного гранулематоза из клеток Лангерганса.
Обращает внимание некоторая общность реакций межклеточных взаимодействий при гистиоцитозах и повреждении легких под воздействием табачного дыма. Во-первых, предполагают важное значение бомбензин-подобного пептида, который участвует в регуляции активности нейроэндокринных клеток, усиливая их активность в легких. Бомбензинподобный пептид относится к хемотаксическим факторам для моноцитов, оказывает митогенное действие на эпителиальные клетки и фибробласты, которые стимулируют секрецию цитокинов [14].
Компоненты табачного дыма также являются сильными иммуностимуляторами, инициируют дифференцировку лимфоцитов и продукцию ими лимфокинов [19]. Предполагают также, что ЛКГЛ возникает в результате поликлональной активации клеток иммунной системы под воздействием антигенов табачного дыма, что отличает данный вариант от форм гистиоцитоза с моноклоновым характером инфильтрата из клеток Лангерганса [20]. Тем не менее, хотя заболевание регистрируется преимущественно у курильщиков, убедительных доказательств взаимосвязи его с курением не получено.
type: dkli00242
МОРФОЛОГИЯ
Инициальное повреждение при ЛКГЛ возникает в участках, окружающих бронхиолы и малые дыхательные пути; у части больных вовлекаются вены и артерии. Инфильтрат включает лимфоциты, нейтрофилы с примесью эозинофилов. Основные патологические изменения в легких при ЛКГЛ представлены:
–псевдодесквамативной интерстициальной пневмонией, характеризующейся притоком альвеолярных макрофагов в просвете дыхательных путей и альвеолах, интерстициальным воспалением;
–респираторным бронхиолитом (бронхиолит курильщиков) в виде накопления макрофагов, нагруженных включениями пигмента в просвете бронхиол и ткани, окружающей альвеолы.
–фиброзом с накоплением соединительной ткани в просвете дыхательных путей вплоть до полной их облитерации.
Изменения, обнаруживаемые при гистиоцитозе, во многом близки к фибропролиферативной реакции при других интерстициальных болезнях легких, завершающейся ремоделированием и фиброзной трансформацией легочной ткани.
Клетки Лангерганса в норме выявляются в дерме, паренхиматозных органах, легких, плевре. Клетки Лангерганса обнаруживаются в легких у подавляющего числа курящих людей, а также при других заболеваниях, сопровождающихся легочным фиброзом, например идиопатическом легочном фиброзе. При ЛКГЛ клетки Лангерганса считаются патогномоничным признаком заболевания [20, 21].
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущими клиническими признаками являются: сочетание респираторных симптомов с лихорадкой и потерей веса, спонтанные пневмотораксы, диффузные инфильтративные изменения на рентгенограммах. Симптомы заболевания могут быть представлены в различной степени. В 15% случаев ЛКГЛ протекает стерто, хотя рентгенологическое исследование позволяет обнаружить признаки, указывающие на поражение дыхательных путей и интерстицию легких. У большинства (50 – 70%) больных ЛКГЛ наблюдается непродуктивный кашель. Частота одышки варьирует от 40 до 87%. Кроме того, для ЛКГЛ характерны боли в грудной клетке, в том числе вследствие поражения плевры (19 – 21%). Боли в грудной клетке не связаны с дыханием и не зависят от характера поражения легких и плевры [22]. Треть пациентов предъявляет жалобы на выраженную слабость, потерю массы тела, лихорадку.
Аускультативные признаки при ЛКГЛ достаточно скудные, возможно появление хрипов, тогда как крепитация отмечается редко. Изменения в костях присутствуют у 4 – 20% больных. Переломы костей порой длительно остаются единственным проявлением заболевания. Несахарный диабет, обусловленный поражением гипофиза, диагностируется у 15% больных и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [16]. Изменение пальцев кистей в виде «барабанных палочек» даже у больных с выраженными изменениями в легких формируется достаточно редко.
Осложнения ЛКГЛ развиваются вследствие как легочных, так и внелегочных поражений. Наиболее высок риск пневмоторакса. Спонтанный пневмоторакс считается типичным проявлением ЛКГЛ и регистрируется у 15 – 25% больных, у 10 – 15% он наблюдается уже в начале болезни, а у 20 – 25% спонтанный пневмоторакс и плевральные боли рецидивируют на всем протяжении болезни. Спонтанные пневмотораксы могут сопровождаться выпотом в полость плевры. Плеврит может возникать и без предшествующего пневмоторакса. Кровохарканье встречается у 13% больных с ЛКГЛ: развитие его, прежде всего, обусловлено деструктивными изменениями вследствие присоединения бронхолегочной инфекции. Как правило, у пациентов в посевах мокроты и жидкости БАЛ обнаруживается рост грибов Aspergillus. В случаях кровохарканья следует также учитывать и возможность опухоли. Для ЛКГЛ свойственно также поражение сосудистого русла легких в виде плексовидных образований либо изменений, подобных веноокклюзионной болезни. Легочная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений ЛКГЛ [23].
Поражение легких при ЛКГЛ сочетается с изменениями в других органах, включая гипоталамус и гипофиз, что приводит к развитию несахарного диабета: также наблюдаются поражения опорнодвигательного аппарата в виде формирования участков деструкции костной ткани, изменений на коже. Кроме того, у больных ЛКГЛ отмечаются шейная лимфаденопатия, увеличение щитовидной железы, гепатоспленомегалия.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Заподозрить ЛКГЛ помогает наличие характерных внелегочных проявлений: жалоб на боли в костях, частые переломы, жажду и избыточное выделение мочи. Распространенность отдельных внелегочных проявлений ЛКГЛ приведена в табл. 11-21.
Таблица 11-21. Частота внелегочных проявлений Лангерганс-клеточного гистиоцитоза
Локализация процесса
Источники, количество наблюдений
n = 102 [5]
n = 314 [6]
n = 123 [24]
Кости
7 (6,9%)
114 (36,3%)
114 (92,7%)
Лимфатические узлы
2 (1,9%)
21 (6,7%)
14 (11,4%)
Гипоталамо-гипофизарные структуры
8 (7,8%)
44 (14,0%)
9 (7,3%)
Кожа и слизистые
4 (3,9%)
77 (24,5%)
30 (24,4%)
Селезенка
—
—
12 (9,7%)
Костный мозг
—
—
2 (1,6%)
Печень
2 (1,9%)
—
18 (14,6%)
Орган слуха
—
—
34 (27,6%)
КТВР и биопсия легкого являются обязательной частью стандартного протокола обследования больных с подозрением на ЛКГЛ.
Рентгенографические изменения в легких при гранулематозе из клеток Лангерганса во многом неспецифичны. КТВР позволяет с большей вероятностью подтвердить диагноз и даже выделить признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Для ЛКГЛ характерны: сочетание звездчатых изменений, петлистости легочного рисунка; очаговые инфильтраты, участки кистознофиброзной трансформации в верхних долях легкого. «Сотовое легкое», характеризующееся кольцевидными тенями до 5 – 10 мм в диаметре, также нередко обнаруживается при ЛКГЛ. Признаком прогрессирования заболевания служит появление новых очагов фиброза, кистозной трансформации, распространенность которой на поздней стадии болезни нарастает (рис. 11-25) [25]. Очаговые образования без вовлечения интерстиция легких при ЛКГЛ встречаются крайне редко. Не свойственно для ЛКГЛ также и увеличение лимфатических узлов корней легких.
path: pictures/11-25a.png
path: pictures/11-25b.png
Рис. 11-25. Фрагменты КТВР грудной клетки пациента с ЛКГЛ. a – фронтальная проекция; b – сагиттальная проекция. Деформация легочного рисунка, пневмосклероз с формированием крупных полостей.
Симптом «матового стекла» при ЛКГЛ встречается не так часто, как при других заболеваниях с вовлечением малых дыхательных путей, например облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией, гиперчувствительном пневмоните. Участки «матового стекла» ограничены по протяженности и не коррелируют с тяжестью болезни.
Для выявления внелегочных поражений, в особенности скелета, применяются рентгенологическое исследование и сцинтиграфия костей. МРТ позволяет подтвердить вовлечение костей и внутренних органов более чем у половины больных, тогда как сцинтиграфия – у 38%, а рентгенологическое исследование – у 25% [26, 27]. Развитие несахарного диабета, проявляющегося выраженными полиурией (до 16 – 24 л/сут) и полидипсией, связано с недостаточной секрецией аргинин-вазопрессина вследствие инфильтрации клетками Лангерганса гипоталамических и/или гипофизарных структур. Диагноз подтверждают с помощью МРТ. Крайне редко выполняют стереотаксическую биопсию структур турецкого седла.
Морфологическое подтверждение диагноза включает выявление клеток Лангерганса в жидкости БАЛ, легочной ткани и, по возможности, типирование характерных поверхностных антигенов с помощью иммуногистохимических методов [28]. Верификация клеток Лангерганса возможна на основании обнаружения специфических включений (гранул Бирбека) при цитологическом исследовании и определения поверхностных маркеров, наиболее типичными из которых являются антиген CD1a и протеин S100 [29].
При лабораторном исследовании в крови обнаруживается повышение содержания эозинофилов, ферментов печени, у некоторых больных регистрируются иммунные нарушения в виде появления аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, значительно увеличивается СОЭ.
При исследовании ФВД у большинства больных отмечаются рестриктивные изменения со снижением общей емкости легких и показателей эластичности. Ограничение воздушного потока, гиперинфляция встречаются у половины больных ЛКГЛ. Следует отметить, что бронхиальная обструкция может быть обратимой под влиянием бронходилататоров. Признаки обструктивных респираторных нарушений нарастают по мере увеличения размеров кист, достигая наибольшей выраженности при формировании участков эмфиземы у больных с длительно текущим заболеванием. Патогенез бронхиальной обструкции при ЛКГЛ включает в себя несколько компонентов: с одной стороны – образование кист в легочной ткани в сочетании с поражением структур интерстиция приводит к снижению эластичности стенок терминальных отделов бронхиального дерева и обусловливает их коллапс на выдохе, с другой – большинство больных с ЛКГЛ страдает также ХОБЛ. Уменьшение диффузионной способности легких отмечается у большинства больных и усугубляется в условиях нагрузки [22].
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Так как при ЛКГЛ многие симптомы неспецифичны, диагноз ставится на основании сопоставления клинико-рентгеноморфологических данных. Дифференцировать ЛКГЛ прежде всего следует с теми заболеваниями легких, которые проявляются мелкоочаговой диссеминацией и кистозной трансформацией, локализующимися в верхних и средних отделах легких. Наиболее часто трудности возникают при исключении туберкулеза. Дифференциальный диагноз с туберкулезом проводится с учетом эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторных тестов, туберкулиновых проб, лучевого исследования легких. Аускультативные феномены при туберкулезе и ЛКГЛ практически неотличимы. При КТ у больных туберкулезом обнаруживаются специфические изменения, локализующиеся преимущественно в верхних долях легких, кальцинаты, что позволяет с высокой вероятностью установить диагноз.
Симптом «матового стекла» и внутригрудная лимфаденопатия, особенно в сочетании с кистозными изменениями, требуют дифференциальной диагностики с опухолями, саркоидозом и другими интерстициальными болезнями легких. Мелкокистозные изменения дифференцируют с лимфангиолейомиоматозом, поздней стадией идиопатического легочного фиброза.
При саркоидозе, в отличие от ЛКГЛ, как правило, наблюдается двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При любом варианте ЛКГЛ изменения в легких несимметричны, лимфаденопатия встречается редко, поражения кожи характеризуются появлением полиморфной сыпи. Лимфангиолейомиоматоз чаще обнаруживается у женщин, проявляется хилотораксами, внелегочными поражениями. ЛКГЛ болеют преимущественно мужчины, курильщики. При ЛКГЛ, в отличие от лимфангиолейомиоматоза, выпот в полость плевры встречается редко и представлен транссудатом, тогда как при лимфангиолейомиоматозе – хилезной жидкостью.
При исследовании БАЛ у больных ЛКГЛ выявляются CD1а. Содержание их более 5% служит критерием диагностики ЛКГЛ. При других формах системных гранулематозов с вовлечением легких, в том числе саркоидозе, васкулитах CD1а, в жидкости БАЛ не обнаруживаются.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Клинические исследования эффективности иммуносупрессивной терапии в виде сочетания ГКС и цитостатиков проводились у небольших групп больных, и результаты их разноречивы [30]. Представляется очевидным, что на ранней стадии болезни, когда преобладают инфильтративные изменения без выраженной кистозной трансформации, ГКС позволяют достигнуть улучшения клинико-рентгенологической картины [23].
При вовлечении костей применяется радиотерапия.
Больных с подтвержденным ЛКГЛ, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, фиброзом легких следует рассматривать как претендентов на трансплантацию легких, хотя это заболевание нередко рецидивирует и в трансплантате. Причины этого феномена остаются неясными. В одном из описаний рецидива ЛКГЛ в трасплантированном легком пациенты продолжали курить и после операции [31]. Предпринимались попытки подавить гистиоцитарную реакцию в легких при помощи циклофосфамида [32].
type: dkli00289
ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
Как правило, неблагоприятный прогноз заболевания вследствие развития злокачественной опухоли наблюдается в детском возрасте. У взрослых возможно относительно благоприятное течение, средняя продолжительность болезни достигает 10 – 12 лет. Причинами смерти при ЛКГЛ чаще становятся дыхательная недостаточность, легочная гипертензия [33], опухоли (гемобластозы, рак легкого). Легочная гипертензия у больных ЛКГЛ считается ведущим фактором риска неблагоприятного прогноза [23]. Вовлечение плевры (в частности, облитерация реберно-диафрагмального синуса) коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Несахарный диабет также рассматривают как маркер неблагоприятного прогноза при гистиоцитозе Х [34].
Своевременный отказ от курения позволяет смягчить течение болезни [31], поэтому первоочередной задачей при лечении ЛКГЛ служит отказ от курения.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Hoover KB, Rosenthal DI, Mankin H. Langerhans cell histiocytosis // Skeletal Radiol. 2007 V.36.P.95-104.
2.Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th ed. 2004. V.1. P. 359-459.
3.Arico M, Nichols K, Whitlock JA, et al. Familial clustering of Langerhans cell histiocytosis // Br. J. Haematol. 1999. V.107. P.883 – 888.
4.Shapiro D.N., Hutchinson R.J. Familial histiocytosis in offspring of two pregnancies after artificial insemination // N. Engl. J. Med.1981. V.304. P.757-759.
5.Vassallo R., Jensen E.A., Colby T.V. et al. The overlap between respiratory bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. high-resolution CT, histologic, and functional correlations // Chest. 2003. V.124. P.1199-1205.
6.Schulze J., Kitz R., Gruttner H.P. et al. Severe isolated pulmonary Langerhans cell histiocytosis in a 6-year-old girl // Eur. J. Pediatr. 2004. V.163. P.320-322.
7.Gotz G., Fichter J. Langerhans'-cell histiocytosis in 58 adults // Eur. J. Med. Res. 2004. V.9. P.510-514.
8.Watanabe H., Maemondo M., Okouchi S. et al. A case of pulmonary Langerhans cell histiocytosis discovered by CT mass screening and followed by bronchoalveolar lavage //.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2006.. V.44. P.869-873.
9.Baliko Z., Schreiner M., Kishindy K.K. et al. Different manifestations of langerhans cell histiocytosis affecting two members of a family // Respiration. 2000. V.67. P.583-585.
10.Kuhnert C., Humblot S., Chaouat A. et al. Pulmonary histiocytosis, then bronchiolo-alveolar cancer in HIV-1 infection // Presse Med.. 2002. V.31. P.885-887.
11.Tirilomis T., Zenker D., Mirzaie M., Dalichau H. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis .histiocytosis X. following metastasizing malignant melanoma // Swiss Med. Wkly. 2002. V.132. P.285-287.
12.Ubrig-von Barany R., Anhuf J., Erlemann R. Histiocytosis X of the lung after successfully treated pulmonary metastatic ovarian carcinoma // Radiologу. 2001. V.41. P.501-505.
13.Kaya A., Savas Y., Sen E. et al. Histiocytosis X and bronchopulmonary adenocarcinoma. a rare coexistence // Can. Respir. J. 2002. V.9. P.431-432.
14.Tazi A., Soler P., Hance A.J. Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis // Thorax. 2000. V.55. P.405-417.
15.Geissmann F., Lepelletier Y., Fraitag S. et al. Differentiation of Langerhans cells in Langerhans cell histiocytosis // Blood. 2001. V.5. P.1241-1248.
16.Howarth D.M., Gilchrist G.S., Mullan B.P. et al. Langerhans cell histiocytosis. diagnosis, natural history, management, and outcome// Cancer. 1999. V.85. P.2278-2290.
17.Hance A.J., Basset F., Saumon G. et al. Smoking and interstitial lung disease// Ann. NY Acad. Sci. 1986. V.465. P.643-656.
18.Flaherty K.R., Martinez F.J. Cigarette smoking in interstitial lung disease. concepts for the internist // Med. Clin. North. Am. 2004. V.88. P.1643-1653.
19.Galy A, Travis M, Cen D. Chen B. Human T, B, natural killer, and dendritic cells arise from a common bone marrow progenitor cell subset // Immunity 1995. V.3. P.459-473.
20.Vineis P. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study // B.M.J. 2005. V.10. P.330-277.
21.Carbonnelle A., Martin-Garcia N., Ortonne N. et al. Study of the reactive dendritic cells in small B-cell lymphoproliferations of the skin // Virchows Arch. 2007. V.450. P.441-447.
22.Reid J.K., Rees H, Cockcroft D. Long term survival in a patient with pulmonary lymphangioleiomyomatosis // Can. Respir. J. 2002. V.9. P.342-346.
23.Marten K.Smoking-related interstitial lung diseases // Rofo. 2007. V.179. P.268-275.
24.Braier J., Chantada G., Rosso D. et al. Langerhans cell histiocytosis: retrospective evaluation of 123 patients at a single institution // Pediatr. Hematol. Oncol. 1999. V/16. P.377-385
25.Leatherwood D.L., Heitkamp D.E., Emerson R.E. Best cases from the AFIP. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis // Radiographics. 2007. V.27. P.265-268.
26.Goo H.W., Yang D.H., Ra Y.S., Song J.S. Whole-body MRI of Langerhans cell histiocytosis. comparison with radiography and bone scintigraphy // Pediatr. Radiol. 2006. V.36. P.1019-1031.
27.Saeed M.M., Woo M.S., MacLaughlin E.F. et al. Prognosis in pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis// Chest. 1999. V.116. P.721-725.
28.Poletti V., Costabel U., Casoni G.L. et al. Rare infiltrative lung diseases. a challenge for clinicians// Respiration. 2004. V.71. P.431-443.
29.Nicholson H.N., Lukens J.N. Langerhans cell histiocytosis / Wintrobe's Clinical Hematology. 10th. ed. Baltimore. Williams & Wilkins. 1999. V. P.1916-1926.
30.Adams E.P., Sauceda D., Oliver J., Cecalupo A. Isolated pulmonary Langerhans cell histiocytosis in a 17-year-old male // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2007. V.29. P.121-124.
31.Hidalgo A., Franquet T., Gimenez A. et al. Smoking-related interstitial lung diseases. radiologic-pathologic correlation // Eur. Radiol. 2006. V.16. P.2463-2470.
32.Gabbay E., Dark J.H., Aschcroft T. et al. Recurrence of Langerhans cell granulomatosis following lung transplantation // Thorax. 1998. V.53. P.326-327.
33.Ryu J.H., Krowka M.J., Pellikka P.A. et al. Pulmonary hypertension in patients with interstitial lung diseases // Mayo Clin. Proc.. 2007. V.82. P.342-350.
34.Hieronimus S., Hadjali Y., Fredenrich A. et al. Hypothalamic-pituitary Langerhans cell histiocytosis. a diagnostic challenge // Ann. Endocrinol. 2000. V.61. P.512-516.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli17427549
: 11.5. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ
meta:
author:
fio[ru]: Е.И. Шмелев
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VI
Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) – редкое заболевание, характеризующееся рецидивирующими внутриальвеолярными кровоизлияниями, которые проявляются кровохарканьем различной интенсивности, вторичной железодефицитной анемией. Для заболевания характерно волнообразное рецидивирующее течение, приводящее к распространенному пневмофиброзу. Заболевание впервые было описано в 1960 г. под названием «бурая индурация легких», затем разные авторы описывали его под различными названиями: легочная гемосидеротическая анемия, синдром Целена-Геллерстедта, «железное легкое», прогрессирующая пневмогеморрагическая анемия. ИГЛ чаще встречается в детском возрасте, однако поражает и взрослых. Истинная распространенность ИГЛ неизвестна, что связано с относительной редкостью заболевания.
type: dkli00290
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Этиология ИГЛ неизвестна. Одной из первых гипотез патогенеза ИГЛ было предположение о врожденной неполноценности эластических волокон сосудов с последующим диапедезом эритроцитов в легочную паренхиму и отложением в ней гемосидерина. Существуют предположения о врожденной аномалии сосудистых анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами; повышенном гемолизе эритроцитов вследствие гиперспленизма и неспособности печени ассимилировать освобождающееся железо. Высказываются гипотезы о возникновении ИГЛ под влиянием факторов экологической агрессии, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Описаны случаи возникновения ИГЛ у кровных родственников. ИГЛ чаще возникает у детей, нередко ведет к летальному исходу. Попытки установить причину ИГЛ обычно заканчивались неудачей, не получено доказательств о наличии при ИГЛ васкулита и капиллярита.
В последние годы наибольшее признание получила гипотеза об иммунопатологической природе заболевания, ведущей к дефектам базальной мембраны легочных капилляров. Существует большое количество косвенных указаний на это: положительная реакция Кумбса, аллергические высыпания на коже, бронхоспастический синдром, эозинофилия периферической крови, эффективность ГКС, цитостатиков и плазмафереза.
type: dkli00153
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Реализация в легких реакции антиген-антитело ведет к некрозу стенок сосудов с микро– и макрокровоизлияниями в паренхиму легких с последующей импрегнацией солями железа сосудистых и бронхиальных стенок, утолщением и фиброзированием межальвеолярных перегородок. Основным гистопатологическим проявлением ИГЛ являются внутриальвеолярные кровоизлияния; альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин. Повторные кровоизлияния в легочную паренхиму ведут к развитию пневмофиброза, легочной гипертензии и формированию хронического легочного сердца. Иммунопатологическая концепция патогенеза ИГЛ рассматривает в качестве основного механизма воздействие антител против базальных мембран капилляров легочных альвеол. Однако роль иммунного фактора при ИГЛ нельзя считать полностью доказанной. Возможно, он играет роль лишь пускового механизма, так как далеко не во всех случаях удается выявить иммунные комплексы на базальных мембранах. На возможность системного поражения при ИГЛ указывают случаи менструальных кровотечений в дебюте болезни.
При макроскопическом исследовании легкие увеличены в размерах, уплотнены, на разрезе – бурого цвета. Могут определяться свежие кровоизлияния. Микроскопическое исследование выявляет диффузную импрегнацию железом межальвеолярных перегородок и, в первую очередь, эластических волокон, что ведет к их истончению и фрагментации. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет отека и отложения фибрина. Мелкие сосуды легких расширены, извиты, с участками некроза стенок. В просветах альвеол, в перибронхиальной, периваскулярной и интралобулярной соединительной ткани определяются макрофаги, содержащие гемосидерин. В фазе обострения в паренхиме легких выявляются участки свежих кровоизлияний с гемолизом. Повторные обострения приводят к развитию распространенного пневмофиброза.
Гистохимическое исследование выявляет резкое (в 100 – 200 раз) повышение содержания железа в легочной ткани. Электронно-микроскопическое исследование выявляет нарушения структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее характерные симптомы: кровохарканье (легочное кровотечение), гипохромная анемия и, как правило, двусторонние изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразное (рецидивирующее) течение. Острое течение (или обострение) характеризуется резкой слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением, болями в груди, брюшной полости, артралгиями, кровохарканьем (легочным кровотечением), лихорадкой. Прогрессирование перечисленных признаков, присоединение инфарктной пневмонии, рецидивирующего пневмоторакса может закончиться летально. Выраженность одышки тем больше, чем значительнее площадь кровоизлияния в легочную паренхиму. Рецидив болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1 – 2 нед.
