Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Черняк

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XIII

Общая анестезия и оперативное лечение приводят к физиологическим изменениям, которые влияют на послеоперационную летальность и осложнения, на длительность пребывания в медицинском учреждении. Исследование, проведенное в 1995 г., показало, что у 17% пациентов после хирургического вмешательства развивается хотя бы одно осложнение [1]. Исследования последних десятилетий были направлены на то, чтобы еще до операции определить критерии, которые позволяют предсказать индивидуальный риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода [2, 3]. Предоперационное функциональное обследование пациентов позволяет выявить «неоперабельных» пациентов, у которых достаточно высок риск серьезных операционных осложнений. Таким образом, цель предоперационной оценки пациента состоит в том, чтобы дать адекватные рекомендации о тактике ведения больных и риске, что позволит принять верное решение и выявить возможность уменьшить риск операционных осложнений и сократить период нетрудоспособности.

type: dkli00484

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Предоперационная оценка не включает обязательное развернутое исследование сердечнососудистой системы у всех пациентов, направляемых на оперативное лечение [4]. Потребность в таком исследовании определяется наличием клинических факторов риска (выявленных при клиническом осмотре, анализе ЭКГ, физикальном обследовании и оценке функционального статуса) и риском, связанным непосредственно с хирургическим вмешательством.

Необходимо подчеркнуть, что почти половину кардиологических осложнений составляют послеоперационная ишемия миокарда или застойная сердечная недостаточность [5]. Послеоперационные осложнения наиболее вероятны в течение первых 48 ч после операции, при этом в большинстве случаев (до 90 %) ишемия миокарда протекает без клинических проявлений [6].

У пациентов с заболеваниями органов дыхания, особенно у курильщиков, ишемия и инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде коррелируют с летальностью при некардиологическом хирургическом вмешательстве [2, 3]. Рекомендации Американского общества кардиологов и Американской кардиологической ассоциации позволяют оценить степень риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы (например, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, летального исхода) при проведении оперативного лечения у некардиологических пациентов [2]. Заболевания органов дыхания оказывают существенное влияние на вероятность кардиологических осложнений, особенно у пациентов с легочной гипертензией, заболеваниями коронарных артерий, нарушениями сердечного ритма или низким функциональным статусом.

Нарушения сердечного ритма не являются непосредственной причиной послеоперационных осложнений [7], – скорее они служат маркерами недиагностированного заболевания кардиореспираторной системы и при предоперационной оценке необходимо определить причину нарушений ритма.

Оценка функции левого желудочка – не обязательное условие при предоперационной оценке, поскольку эхокардиографическое исследование не дает дополнительной информации относительно предсказания операционного риска по сравнению с клиническими данными [2, 8].

Медикаментозная терапия пациентов направлена на снижение операционных кардиологических осложнений независимо от вида планового оперативного лечения [2, 8]. Применение bблокаторов или aагонистов центрального действия позволяет уменьшить развитие ишемии миокарда и летальность при операции [9 – 11]. Было доказано, что использование bблокаторов у пациентов с ХОБЛ: 1) не увеличивает бронхиальной обструкции [9]; 2) предотвращает развитие предсердных нарушений ритма, которые часто возникают в послеоперационном периоде, что влечет за собой удлинение периода госпитализации, увеличение числа приступов стенокардии и летальности [12 – 15]. Кроме того, исследования показали, что пациентов с ХОБЛ и у пациентов пожилого возраста, у которых в анамнезе уже был инфаркт миокарда, bблокаторы позволяют увеличить выживаемость на 40%, но изза предубеждения врачей этим пациентам часто не назначают необходимую в данном случае терапию [16 – 18]. Поэтому пациентам с ХОБЛ и высоким риском развития кардиологических осложнений или пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуют применение bблокаторов.

Ингаляционные b₂агонисты ДД, по данным некоторых исследований, могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечнососудистую систему у пациентов с ХОБЛ, особенно если у этих пациентов есть нарушения сердечного ритма, гипоксемия или систолическая дисфункция левого желудочка [19]. У пациентов с ХОБЛ при гипоксемии может удлиняться интервал Q – Tc, что увеличивает риск желудочковых нарушений ритма и смерти [20 – 22]. b₂агонисты, ухудшая вентиляционноперфузионное отношение, могут транзиторно увеличить гипоксемию, что влечет за собой дальнейшее увеличение интервала Q – Tc [22]. Следовательно, у пациентов с ХОБЛ, нарушениями сердечного ритма и ишемией миокарда b₂агонисты ДД должны использоваться с осторожностью, хотя при анализе нарушений сердечного ритма данные у пациентов, применяющих b₂агонисты ДД и b₂агонисты КД, существенно не различались.

type: dkli00485

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Факторы риска развития послеоперационных легочных осложнений включают кашель, одышку, табакокурение, заболевания органов дыхания в анамнезе, ожирение, хирургические вмешательства на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости и др. [4, 23]. Наиболее важным из этих факторов является тип хирургического вмешательства: при операции в грудной или в верхнем отделе брюшной полости легочные осложнения встречаются у 20 – 70% пациентов [24 – 27], тогда как при урологических или ортопедических операциях – у 4% [28]. В исследовании Gracey и соавт. было выявлено, что риск осложнений при хирургическом вмешательстве в верхнем отделе брюшной полости выше, чем при торакотомии (25% и 19% соответственно) [24]. Риск осложнений возрастает при хирургическом вмешательстве в области диафрагмы.

ВОЗРАСТ

С возрастом происходит снижение скоростных экспираторных потоков, ОФВ₁, ОФВ₁/ЖЕЛ и максимальной вентиляции легких (МВЛ), поэтому снижается вентиляционный резерв. Кроме того, альвеолярно-артериальный градиент кислорода (P_AO₂ – PaO₂) увеличивается приблизительно на 0,4 мм рт.ст. в год [29]. Таким образом, происходит постепенно снижение PaO₂ и резерва, необходимого, чтобы увеличить вентиляционное обеспечение в послеоперационный период [30]. Следовательно, с возрастом изменения механики дыхания и насыщения крови кислородом приводят к увеличению риска послеоперационных осложнений.

У пациентов пожилого возраста растет число сопутствующих заболеваний, которые также могут увеличивать вероятность послеоперационных осложнений. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что пожилой возраст (обычно старше 60 лет) является фактором риска развития послеоперационных легочных осложнений [31, 32], тогда как в исследовании Garibaldi и соавт. было показано, что возраст пациента сам по себе не является независимым фактором риска легочных осложнений [33]. Пожилые пациенты имеют вообще более высокую частоту осложнений, связанных с лечением, а также более короткую ожидаемую продолжительность жизни – таким образом, в этой группе пациентов операционный риск может конкурировать с риском невыполнения операции [34].

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Хронические заболевания органов дыхания являются одним из наиболее значимых факторов риска, зависящих не от типа хирургического вмешательства, а от индивидуальных характеристик пациента. Поэтому чтобы оценить риск развития послеоперационных легочных осложнений, необходимо до операции выявить заболевания органов дыхания.

Пациенты с обструктивными заболеваниями, при которых снижены экспираторные потоки и способность к удалению секрета из дыхательных путей значительно ниже, чем при рестриктивных заболеваниях, более подвержены риску послеоперационных осложнений [35]. В исследовании Stein и соавт. было показано, что при снижении форсированного экспираторного потока с высокой вероятностью можно предположить развитие послеоперационных легочных осложнений [26]. У пациентов с выраженными рестриктивными нарушениями, у которых увеличена эластическая отдача легких, скоростные экспираторные показатели и функция выведения секрета из дыхательных путей могут оставаться довольно хорошими. При прогрессировании как обструктивных, так и рестриктивных нарушений, происходит задержка СО₂, что приводит к многократному возрастанию риска хирургического вмешательства.

В ретроспективном анализе пациентов было показано, что наличие ХОБЛ в анамнезе существенно увеличивало вероятность пневмонии или ДН в послеоперационный период [36]. У пациентов с ХОБЛ риск послеоперационных осложнений является довольно высоким и составляет 26 – 78% [24, 26], таким образом, по результатам функциональных методов исследования можно идентифицировать пациентов, у которых предельно высок риск послеоперационной летальности, хотя при анализе серьезных послеоперационных осложнений и летального исхода у 26 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ₁ <50% от должного) данные предоперационной спирометрии были менее чувствительными факторами риска по сравнению с изменениями на рентгенограмме или необходимостью применения бронходилататоров [32]. Lawrence и соавт. также продемонстрировали, что изменения, выявленные на рентгенограмме или при аускультации (ослабленное дыхание, удлинение выдоха, хрипы), являются более значимыми факторами риска послеоперационных осложнений [37]. В исследованиях Kroenke с соавт. были проанализированы послеоперационные осложнения у 89 пациентов с ХОБЛ [25]. Было показано, что вероятность легочных осложнений напрямую зависит от типа хирургического вмешательства, при этом наибольшее число осложнений возникало у пациентов после аортокоронарного шунтирования или операции в верхних отделах брюшной полости. Авторы сделали заключение, что у большинства пациентов с ХОБЛ хирургическое вмешательство, за исключением кардиологических операций и резекции легкого, являются относительно безопасными.

У пациентов с БА существует обратная пропорциональная зависимость между риском послеоперационных осложнений и адекватностью контроля за течением заболевания до операции. Наиболее частыми осложнениями являются бронхоспазм и баротравма. Рефлекторная стимуляция во время интубации и высвобождение медиаторов воспаления под действием некоторых анестезирующих средств могут привести к бронхоспазму [35]. Не рекомендуют использование морфина и миорелаксанта периферического действия недеполяризующего типа – тубокурарина хлорида, поскольку они приводят к высвобождению гистамина [38].

В исследовании Warner и соавт. риск развития бронхоспазма был незначительным (1,7%), тогда как в других ранее проведенных исследованиях риск бронхоспазма у пациентов с БА составил 6 – 24% [39]. Был сделан вывод, что бронхоспазм во время операции у пациентов с хорошо контролируемым течением астмы или в период стойкой ремиссии случается так же редко, как и у пациентов без БА. Напротив, пациенты с БА, не получающие адекватного лечения, имеют более высокий риск осложнений [39].

Не следует ограничивать применение гормональной терапии в послеоперационный период, применение стероидов не увеличивает число послеоперационных осложнений [39, 40]. У пациентов с БА или ХОБЛ применение бронходилататоров в до и послеоперационный периоды позволяет улучшить функцию легких [4, 41].

КУРЕНИЕ

Одна треть всех пациентов, которые подвергаются хирургическому вмешательству, являются курильщиками [42]. Курение сигарет увеличивает летальность во время операции, вероятно вследствие влияния, оказываемого на сердечнососудистую и дыхательную системы [42]. Курильщики, даже в случаях отсутствия у них легочных или сердечнососудистых заболеваний, имеют повышенный риск развития послеоперационных осложнений (относительный риск послеоперационных осложнений у курильщиков по сравнению с некурящими пациентами увеличивается с 1,4 до 4,3) [43]. Например, в исследовании Wightman было показано, что частота послеоперационных осложнений после хирургического вмешательства в брюшной полости в группе курильщиков составила 15%, у некурящих – лишь 6% [44]. В работе Laszlo и соавт. частота послеоперационных осложнений у курильщиков составляла 53%, у некурящих – 22% [45].

Не представляется возможным выяснить, что же приводит к развитию легочных осложнений: курение само по себе или развитие патологических процессов в результате табакокурения. Повышению частоты осложнений у курильщиков способствуют плохая гигиена полости рта, хронический кашель, снижение функции реснитчатого эпителия, наличие большого числа легочных патогенных микроорганизмов, повышенный уровень карбоксигемоглобина, влияние никотина на сердечнососудистую систему [35]. Уровень карбоксигемоглобина у курильщиков обычно находится в диапазоне 3 – 15%. Это приводит, вопервых, к уменьшению количества гемоглобина, доступного для связывания с кислородом, что снижает насыщение артериальной крови кислородом, и, вовторых, к сдвигу кривой диссоциации гемоглобина влево, что облегчает связывание кислорода с гемоглобином, но ухудшает его высвобождение в тканях [36]. У курильщиков были выявлены уменьшение доставки кислорода и увеличение экстракции кислорода тканями, что снижает насыщение смешанной венозной крови кислородом. Пациентам, направляемым на операцию, рекомендуют бросить курение или по крайней мере воздержаться от курения за 12 – 18 ч до хирургического вмешательства: это время превышает период полураспада карбоксигемоглобина в 3 раза [36].

Влияние никотина на сердечнососудистую систему является дозозависимым. Он может приводить к системной вазоконстрикции и увеличивать как частоту сердечных сокращений, так и системное кровяное давление. Воздержание от курения в течение 20 мин сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, кровяного давления и уровня катехоламина [46].

В недавних исследованиях было показано, что курение влияет на противомикробную и противовоспалительную функцию альвеолярных макрофагов, что уменьшает эффективность иммунного ответа в легких после анестезии и хирургического вмешательства [47].

Для курильщиков, направляемых на хирургическое вмешательство, разработана программа, позволяющая улучшить результаты операции [48]. В исследованиях был определен оптимальный период прекращения курения: для снижения риска сердечнососудистых осложнений – по крайней мере в течение 12 – 24 ч, для снижения послеоперационных легочных осложнений – в течение 6 – 8 нед [42], что позволяет восстановить мукоцилиарный клиренс, снизить секрецию и понизить уровень карбоксигемоглобина в крови.

ОЖИРЕНИЕ

Существуют различные взгляды, как влияет избыточная масса тела на развитие послеоперационных осложнений. У пациентов с избыточной массой тела, перенесших хирургическое вмешательство в верхнем отделе брюшной полости, высок риск развития ателектазов легких в послеоперационном периоде [49]. В исследовании Gould было показано, что при снижении массы тела риск послеоперационных легочных осложнений уменьшается, даже если она превышает идеальную [50]. В других исследованиях также было показано, что легочные осложнения после абдоминальных операций чаще возникают у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² [31, 51]. Напротив, в исследовании Moulton и соавт. избыточная масса тела не оказывала достоверного влияния на частоту легочных осложнений у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения [52]. Точно так же Dales и соавт. не нашли достоверных различий в частоте легочных осложнений у пациентов, перенесших торакальное хирургическое вмешательство, в зависимости от их массы тела [53]. Такие разные результаты могут быть следствием различий в локализации операции.

Физиологические изменения, связанные с ожирением, оказывают существенное влияние на насыщение крови кислородом в послеоперационный период. Выраженность гипоксемии значительно увеличивается с увеличением массы тела и с возрастом [35]. Гипоксемия прежде всего является следствием вентиляционноперфузионного дисбаланса (низкое соотношение V_A/Q) в базальных отделах легкого. Это также может быть следствием нарушения регуляции дыхания, связанного с задержкой выведения СО₂ или с метаболическим алкалозом, а также с увеличением работы дыхания. Хотя ЖЕЛ может оставаться в пределах нормальных значений при умеренном ожирении, резервный объем выдоха снижается, указывая на высокое стояние диафрагмы в покое. При выраженном ожирении ЖЕЛ и МВЛ снижаются даже у пациентов без заболеваний органов дыхания и мышечной слабости [35]. Таким образом, степень гипоксемии, гиперкапнии и легочной гипертензии увеличивается даже у пациентов с умеренным ожирением.