Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 37 (всего у книги 191 страниц)
Большим шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику радиоволновой хирургии. В отличие от электроножа, лазерного излучения, работающих при прямом воздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некроза окружающих тканей. Установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям с минимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, следует удалять опухоль через гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете. Пассивный электрод накладывают на область грудины. Петлю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция – резание» при мощности прибора 4,5 – 5,5 опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой оболочки без коагуляционного струпа, покрытый белесоватой пленкой. Отсеченную опухоль извлекают и направляют на гистологическое исследование [37].
Оптимальными условиями для удаления аденом бронха и всех опухолей, являющихся источником кровотечения, является удаление в операционной, под общим обезболиванием, с проведением гибкого эндоскопа через интубационную трубку.
Использование метода радиоволновой хирургии для удаления доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолей трахеобронхиального дерева позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, а в случае возникновения последнего (при удалении сосудистой опухоли) использование режима «фульгурация» способствует остановке кровотечения.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели: предупредить асфиксию, остановить кровотечение, лечить основное заболевание, послужившее причиной кровотечения.
Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жизненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.
К методам окончательной остановки относятся резекция легкого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевязка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.
Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом гибким или ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт.ст. Начинают лечебные мероприятия с промывания бронхов «ледяным» физиологическим раствором [38]. Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Для окклюзии бронха используют крупнопористый стерильный поролон, размер которого должен быть в 2 – 2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию долевого бронха, реже – сегментарного, иногда – главного бронха.
При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10 – 15 мин [39]. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10 – 15 мин зонд извлекают, удаляют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24 – 72 ч. В том случае, когда через 3 сут кровотечение не остановилось, вновь устанавливают новый обтуратор или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 сут. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3 – 4 дня после удаления обтуратора. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80 – 85%. Временная окклюзия бронха предупреждает асфиксию, уменьшает размеры аспирационной пневмонии, обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения – окклюзию бронхиальной артерии или экстренную операцию на практически «сухом» легком.
Для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, воздействие радиоволны. Показанием к выполнению этих способов гемостаза являются распадающиеся доброкачественные или злокачественные опухоли, являющиеся источником кровотечения [40].
Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является высокоэффективным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90 – 95%) позволяет остановить кровотечение и спасти жизнь больному.
УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
Все инородные тела бронхов удаляются с помощью специальных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа во время бронхоскопии под местной анестезией или под общим обезболиванием в условиях операционной (по показаниям, в частности, у детей до 12 лет). После удаления давно аспирированных инородных тел выполняют курс санационных бронхоскопий для удаления грануляций и восстановления просвета бронха.
type: dkli00105
ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХОСКОПИИ
Крупнейшая сводная статистика [41] свидетельствует о том, что гибкая бронхоскопия представляет минимальный риск для пациентов: тяжелые и легкие осложнения составляют соответственно 0,5% и 0,8%, а летальность практически равна 0%. Основную группу составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого. К ним относятся кровотечение (выделение более 50 мл крови), пневмоторакс. К редким, но тяжелым осложнениям, относятся ларингоспазм и бронхоспазм, которые развиваются чаще у больных бронхиальной астмой.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Killian G: Uber directe Bronkoskopie// Munch Med Wochenschr.1898. V.27. S. 844-847.
2.Ikeda S: Flexible bronchofiberscope// Ann Otol Rhinol Laryngol. 1970. V.79. P. 916-923.
3.Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: A consensus panel report of the American College of Chest Physicians// Chest. 1998.V. 114. P. 133S-181S.
4.Barnes TW, Afessa B, Swanson KL, Lim KG: The clinical utility of flexible bronchoscopy in the evaluation of chronic cough// Chest. 2004. V. 126. P. 268-272.
5.O'Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis: Indications for bronchoscopy// Arch Intern Med. 1991. V.151. P.171-174.
6.Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al: Can CT replace bronchoscopy in the detection
6.of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J
7.Roentgenol. 2002. V. 179. P. 1217-1224.
8.Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.: Медицина. 1982.
9.. Sutedja TG, Codrington H, Risse EK, et al: Autofluorescence bronchoscopy improves staging of radiographically occult lung cancer and has an impact on therapeutic strategy//Chest. 2001. V. 120. P.1327-1332.
10.Соколов В.В., Чиссов В.И., Филоненко Е.В. и др. Флуоресцентная диагностика раннего центрального рака легкого//Пульмонологи. 2005. 1. С. 107 – 116.
11.Kreider ME, Lipson DA: Bronchoscopy for atelectasis in the ICU: A case report and review of the literature// Chest. 2003. V. 124. P. 344-350.
12.Lemoine J.M. Le bronchites chroniques// Bronchus. 1965. V.15. 2. P. 129 – 142.
13.Humar A, Lipton J, Welsh S, et al: A randomised trial comparing cytomegalovirus antigenemia assay vs screening bronchoscopy for the early detection and prevention of disease in allogeneic bone marrow and peripheral blood stem cell transplant recipients// Bone Marrow Transplant. 2001. V.28. P.485-490.
14.Ulrich Costabe. Bronchoalveolaren Lavage. Germany. 1998.
15.Чернеховская Н.Е., Ярема И.В. Деформирующий бронхит. М.: Полимаг. 2000.
16.Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. М.: «Практическая медицина». 2006. 255 с.
17.Симоненко В.Б., Дулин П.А., Маканин М.А. Карциноидные опухоли//Клиническая медицина. 1998. 12. С. 57 – 59.
18.Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, et al: Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children// Chest. 2002. V. 121. P. 1695-1700.
19.Swanson KL, Prakash UBS, McDougall JC, et al: Airway foreign bodies in adults// J Bronchol. 2003. V.10. P.107-111.
20.Chung HS, Lee JH: Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000. V. 117. P. 385-392.
21.Туберкулез и внутренние болезни //Под ред. А.С.Свистуновой, Н.Е.Чернеховской. М.: Академия. 2005. 511 с.
22.. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, et al: Induced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis// Thorax. 2002. V.57. P.1010-1014.
23.. Leonard C, Tormey VJ, O'Keane C, et al: Bronchoscopic diagnosis of sarcoidosis//Eur Respir J. 1997. V. 10. P.2722-2724.
24.Интерстициальные заболевания легких//Под ред. М.М.Ильковича, А.Н.Кокосова. Нордмедиздат: Санкт-Петербург, 2005. – 560 с.
25.Hermens FH, Van Engelenburg TC, Visser FJ, et al: Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement//Respiration. 2003. V. 70. P. 631-635.
26.Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A, et al: The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis//Chest. 2003. V.124. P.2126-2130.
27.Baughman RP, Drent M: Role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease// Clin Chest Med. 2001. V. 22. P. 331-341.
28.Козловская Л.В. Амилоидоз//Терапевтический архив. 1998. 6. С. 62 – 70.
29.Prakash UBS: What is tracheo(broncho)pathia osteo(chondro)plastica?// J Bronchol. 2001. V. 8. P. 75-77.
30.Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина. 2006. 391 с.
31.Lee P, Kupeli E, Mehta AC: Therapeutic bronchoscopy in lung cancer: Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy// Clin Chest Med. 2002. V. 23. P.241-256.
32.Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М.: Медицина. 1984.
33.Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М.: Медицина. 1986.
34.Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. М.: Полимаг. 2001.
35.Сапин М.Р. Иммунная система и иммунодефицит// Клин.мед. 1999; 1:5 – 10.
36.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: ООО «Экономика и информатика». 2002. С. 326 – 340.
37.Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической клинике//Под ред. Н.А.Ефименко. М.: ФГПУ «Щербинская типография». 2003. 96 с.
38.Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: Экономика и информатика. 2004. 135 с.
39.Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С., Свистунов Б.Д. Туберкулез на рубеже веков. М.:Полимаг. 2000.
40.Freitag L, Tekolf E, Stamatis G, et al: Three years experience with a new balloon catheter for the management of haemoptysis// Eur Respir J. 1994. V.7. P. 2033-2037.
41.Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al: Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis//Am J Roentgenol. 2001. V.177. P.861-867.
42.Pue C, Pacht E. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital// Chest. 1995. V. 107. P. 430-432.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli28962540
: 05.5. ТОРАКОСКОПИЯ И ДРУГИЕ ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
meta:
author:
fio[ru]: П.К. Яблонский, В.Г. Пищик
codes:
next:
type: dklinrek
code: II.I
Биопсия играет исключительно важную роль в диагностике заболеваний органов дыхания. Выбор инвазивных процедур, очередность их применения при диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости определяется врачом и зависит от заболевания, опыта врача и стандартов клиники. Однако общим постулатом является необходимость выбора инвазивных процедур в порядке увеличения их травматичности с учетом информативности (табл. 5-1).
Таблица 5-1. Показания к проведению инвазивных диагностических процедур в пульмонологии и торакальной хирургии
диагностики
Показания
Недостатки
Биопсия периферических лимфоузлов
Увеличение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, скаленных, подмышечных) при подозрении на лимфопролиферативное заболевание или рак легкого
Неприменима при отсутствии поражения периферических узлов
Трансторакальная игловая биопсия
Периферическое новообразование легкого, расположенное субплеврально
Образования переднего средостения (неоперабельные)
Рецидивирующий плеврит при отсутствии верификации
Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала
Чрезбронхиальная биопсия легкого
Периферическое новообразование легкого более 2 см
Диссеминированный процесс в легких
Одышка неясной этиологии
Чувствительность и специфичность около 60%, малое количество материала
Медиастиноскопия
Стадирование немелкоклеточного рака легкого
Лимфаденопатия средостения с поражением паратрахеальных лимфоузлов
Применима лишь для паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов
Требует общей анестезии
Торакоскопия
Диагностические
Плевральный выпот неизвестной этиологии
Лимфаденопатии средостения
Злокачественные неверифицированные опухоли средостения
Диссеминированный процесс в легких
Рак легкого (оценка распространенности и стадии)
Периферические новообразования в легком
Является оперативным вмешательством и требует во многих случаях общей анестезии
Диагностические и лечебные
Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс
Диффузная эмфизема
Солитарные метастазы в легкое
Периферический рак легкого (I стадии)
Доброкачественные опухоли и кисты средостения
Тимэктомия (при миастении)
Не всегда может быть выполнена достаточно радикально и безопасно, требует специального навыка
Экссудативный и констриктивный перикардит
Травмы грудной клетки, гемоторакс (в т.ч. послеоперационный), инородные тела
Эмпиема плевры
Парастернальная лимфадиссекция при раке молочной железы
Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли пищевода
Гипергидроз ладоней, синдром Рейно
Болевой синдром при неоперабельных заболеваниях верхних отделов брюшной полости
Диафрагмальные грыжи
Грыжи межпозвонковых дисков
Имплантация электродов для электрокардиостимуляции
Клипирование открытого артериального протока
Реваскуляризация миокарда
БИОПСИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗЛОВ
ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
Известно, что рак легкого, лимфопролиферативные заболевания часто метастазируют в шейные и надключичные лимфоузлы. Кроме того, эти узлы могут поражаться при туберкулезе и саркоидозе. В таких случаях самым простым и эффективным способом верификации диагноза является биопсия пальпируемого лимфоузла, а для злокачественных заболеваний такая биопсия является еще и стадирующей процедурой.
Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного на спине. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез кожи длиной 1,5 – 2 см, как привило, бывает достаточным для выделения и иссечения лимфатического узла. Необходимо стремиться к удалению всего лимфатического узла, чтобы, с одной стороны – не произошло рассеивания опухолевых клеток, а с другой – во избежание истечения лимфы.
БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЗ ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ ЛЕСТНИЧНЫМИ МЫШЦАМИ (ПРЕСКАЛЕННАЯ БИОПСИЯ)
Когда пальпируемого лимфатического узла нет, а исключить злокачественный процесс или системное заболевание (саркоидоз) невозможно, диагностические проблемы могут быть разрешены путем биопсии узлов, расположенных перед передней лестничной мышцей. Доказано, что прескаленные лимфатические узлы соединены с паратрахеальными и корневыми.
Под местной анестезией производится разрез длиной 4 – 7 см от середины кивательной мышцы кзади параллельно ключице и на 2 см выше ее. Находят переднюю лестничную мышцу, рассекают третью фасцию шеи и клетчатку, из под нее иссекают лимфатические узлы вместе с клетчаткой для гистологического исследования.
В настоящее время прескаленная биопсия выполняется редко, так как в большинстве случаев удается визуализировать пораженную группу лимфоузлов и выполнить их биопсию.
type: dkli00107
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Игловую биопсию легких впервые применил Leyden в 1883 г. для уточнения этиологии острых пневмоний, а в 1886 г. Menetrier осуществил трансторакальную пункцию для диагностики рака легкого. С 1939 г. трансторакальную пункционную биопсию стали применять под контролем рентгеноскопии, а затем и под контролем КТ. Принято выделять аспирационную (тонкоигольную) биопсию, которая позволяет получить материал для цитологического исследования и пункционную, подразумевающую получение материала для гистологического исследования. Игловая биопсия образований легкого и средостения может быть выполнена тонкой иглой со шприцем (аспирационная), или иглой специальной конструкции, вырезающей кусочек биопсируемой ткани (толстоигольная, трепан-биопсия, резекционная биопсия). За время применения трансторакальной биопсии было изобретено множество разнообразных по конструкции игл. Существуют автоматические, раздвоенные, пробивающие, крючкообразные, гильотинные.
Трансторакальная игловая биопсия опасна у больных с дыхательной недостаточностью, связанной с эмфиземой, гипертонической болезнью, заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, при локализации процесса в единственном легком. Такая биопсия чревата серьезными осложнениями при пункции центрально расположенных очагов и артериовенозных аневризм.
Результативность аспирационной биопсии колеблется от 57 до 97%, пункционной – от 60 до 94%. Наиболее частыми осложнениями являются травматический пневмоторакс (от 3 до 30%), гемоторакс (до 5%), кровохарканье (от 1 до 5%). Серьезные осложнения с летальными исходами на материале более 10 000 биопсий единичны.
type: dkli00108
МЕДИАСТИНОТОМИЯ
Эта операция предполагает вскрытие переднего средостения путем парастерального разреза, резекции II хряща и удаление одного или нескольких лимфатических узлов для последующего гистологического исследования. Техника операции детально разработана Стеммером и Чемберленом в 60-е годы XX века.
Показанием к выполнению данного вида биопсии является поражение переднего средостения или корня легкого. Эта часть грудной полости трудно доступна для медиастиноскопии. С появлением торакоскопии, биопсия зоны переднего средостения стала производиться при помощи этой методики. Однако при синдроме верхней полой вены, когда общая анестезия может быть опасна или противопоказана, медиастинотомия заменяет видеоторакоскопию, поскольку может быть выполнена под местной анестезией. Кроме того, при необходимости биопсии переднего средостения у ослабленных больных, не переносящих однолегочную вентиляцию видеоторакоскопия также невозможна, а наиболее приемлемым вариантом хирургической биопсии остается медиастинотомия по Чемберлену.
type: dkli00109
ТОРАКОСКОПИЯ
Торакоскопия ведет свою историю с 1910 г., когда шведский терапевт Ганс Христиан Якобеус опубликовал результаты осмотров плевральной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Опубликованная им работа
«О возможности использования цистоскопа при исследовании серозных полостей» фактически дала начало торакоскопии. Хотя у Якобеуса не было возможности точно оценить изменения в плевральной полости у осмотренных больных, он предположил, что дальнейшее развитие торакоскопии позволит не только осматривать плевральную полость тщательнее, но и производить лечебные процедуры. Собственно он первым и произвел хирургические манипуляции внутри грудной полости: операцию разделения плевральных сращений при помощи гальванокаутеризации, для того чтобы наложить лечебный пневмоторакс больному с туберкулезом. В течение последующих 40 лет торакоскопия получила широчайшее распространение в мире и активно использовалась до 50 – 60 годов, до появления эффективных туберкулезных химиопрепаратов. К этому времени врачи, владеющие торакоскопией, начали применять эту методику и для биопсии легкого и внутригрудных лимфатических узлов. С появлением современных видеосистем для выполнения торакоскопии стали использоваться видеоторакоскопы, что позволило принимать участие в операции ассистенту и выполнять гораздо более сложные манипуляции внутри грудной полости. Так в Европе и Америке получила развитие миниинвазивная технология, которую стали называть лечебной или хирургической торакоскопией.
В последнее десятилетие возникла некоторая терминологическая путаница, связанная с названием манипуляции. В клиниках, в которых торакоскопия выполняется преимущественно терапевтами-пульмонологами, до сих пор используется устаревший термин «плевроскопия», означающий, по сути, просто осмотр плевральной полости [9]. Для обозначения диагностической торакоскопии также используется термин «medical thoracoscopy». Основная идея терапевтов в том, что манипуляция используется лишь для диагностики, не предполагает выполнения оперативного приема, а потому может выполняться в терапевтических отделениях под местной анестезией, иногда даже не в условиях операционной. В Европе так называемая «плевроскопия» является частью программы обучения пульмонологов, в то время как в США плевроскопию использовали лишь 5% терапевтов-пульмонологов [10]. Мы полагаем, что использовать торакоскопию должен врач, обученный основным принципам открытой хирургии грудной полости. Использование этой технологии только для осмотра плевральной полости минимизирует ее возможности, что представляется нерациональным.
ОБОРУДОВАНИЕ
При торакоскопии используется несколько ключевых устройств. Прежде всего, это устройства воспринимающие и передающие изображение. Основной оптической частью торакоскопической стойки является ригидный торакоскоп. Торакоскопы могут иметь различный диаметр от 3 до 12 мм, а также различный угол обзора. Хирург может осматривать плевральную полость, непосредственно глядя в окуляр. Однако чаще всего используется видеосистема. Видеосистема состоит из видеокамеры, головки видеокамеры, монитора. Для создания нормального освещения при производстве торакоскопии используется специальный ксенонный или галогенный источник света и световод. Для выполнения манипуляции с минимальной кровопотерей при торакоскопии используется хирургический комплекс, позволяющий производить электрокоагуляцию кровоточащих сосудов, резку тканей с помощью тока и биполярную коагуляцию. Кроме того, можно использовать устройства для ирригации плевральной полости и одновременно аспирации образовавшегося экссудата или промывной жидкости. Для манипуляции внутри грудной полости используются специальные эндоскопические инструменты. Их можно разделить по назначению. Прежде всего, это инструменты для создания доступа в плевральную полость: торакопорты – это металлические гильзы диаметром от 3 до 12 мм, имеющие специальную резьбу на поверхности для фиксации межреберий. В результате введения торакопортов в плевральную полость хирург может вводить через них любые необходимые инструменты. В торакоскопии, как и при открытых операциях, используются специальные зажимы для захвата тканей и кровоточащих сосудов, диссекторы для выделения сосудов, образований, эндоскопические ножницы, ретракторы, иглодержатели, крючки-коагуляторы. Для выполнения резекции легкого используются специальные эндоскопические сшивающие аппараты, с помощью которых одновременно накладывается несколько рядов скрепок и рассекается подвергающийся резекции участок. Кроме того, используется специальное устройство для извлечения резецированных препаратов из плевральной полости (эндоскопические контейнеры).
Торакоскопическая оптика классифицируется по углу между продольной осью инструмента и осью обзора, измеряемому в градусах. Для торакоскопии лучше всего подходит оптика с углами 0о, 30о и 45о. Кроме того, диаметр торакоскопа также имеет значение. Торакоскопы бывают 2, 5 и 10 мм в диаметре. Чем больше диаметр оптики, тем больший поток света проходит через светопроводящую часть.
ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ
Больной укладывается на операционный стол. Положение на операционном столе выбирается в зависимости от вида процедуры и предположительного диагноза. Стандартным является положение на боку с отведенной в сторону рукой. Именно в таком положении доступна осмотру любая часть плевральной полости.
Для выключения легкого на стороне операции используется раздельная интубация бронхов и однолегочная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Если манипуляция выполняется под местной анестезией, на самостоятельном дыхании больного, воздух попадает в плевральную полость пассивно в момент установки первого порта и легкое коллабируется.
Первый торакопорт вводится в 4 или 5 межреберьях по передне– или средне-подмышечной линии. В этой зоне нет больших мышечных массивов (грудных или широчайшей мышц) и расстояние от кожи до плевральной полости наименьшее. Кроме того, кпереди межреберья шире, поэтому введение торакопортов в передних точках уменьшает послеоперационный болевой синдром и облегчает подвижность инструментов.
Поскольку порт накладывается вслепую, необходимо перед его введением дать доступ воздуха в плевральную полость и убедиться с помощью пальца, что в выбранной точке нет спаек (рис. 5-68).
path: pictures/0568.png
Рис. 5-68. Техника постановки первого торакопорта. Разрез кожи, создание хода в плевральную полость тупым способом, пальцевая ревизия плевральной полости на предмет спаек, введение торакопорта.
Через первый порт вводится камера и производится ревизия плевральной полости. Остальные торакопорты, если они нужны, вводятся под контролем зрения следующим образом. После ревизии намечаются точки для дополнительных портов, производится трансиллюминация места введения порта. В момент прокола грудной клетки изображение выбирают так, чтобы были видны и грудная стенка и интраторакальные структуры в месте прокола.
Для расположения портов используют принцип «треугольника» («пирамиды»), когда инструменты и торакоскоп располагают в углах равностороннего треугольника, чтобы при работе внутри плевральной полости они не перекрещивались (не «фехтовали») (рис. 5-69).
path: pictures/0569.png
Рис. 5-69. Принцип «треугольника» («пирамиды») при проведении торакоскопии.
Оптимальными считаются углы между инструментом и камерой от 20 0; до 70 0;.
Правила обзора операционного поля:
1. Картинка на мониторе должна соответствовать виду операционного поля при открытой операции (горизонтальная ось изображения ориентирована параллельно операционному столу).
2. Точка для введения камеры должна быть достаточно удалена от зоны операции для получения «панорамы».
3. Зона проведения манипуляции должна находиться в центре экрана.
4. Торакоскоп следует вводить посередине между рабочими инструментами, под углом к их продольной оси.
Общие принципы торакоскопического доступа и работы с инструментами следующие:
–положение больного должно обеспечивать максимальное расширение межреберных промежутков;
–порты располагают в углах треугольника и не допускают перекрещивания инструментов;
–инструментами работают от себя;
–используют обе руки для манипуляций;
–следят за гемостазом при наложении порта;
–точки для наложения портов выбирают с учетом возможной торакотомии;
–дополнительные рекомендации по расположению портов;
–межреберья в передних отделах шире, что позволяет использовать порты большего диаметра;
–один из портов нужно располагать в нижней точке для последующего введения дренажа;
–порты во 2 – 3 межреберьях по срединноключичной линии дают плохой косметический эффект. Рубцы от портов, расположенных под молочной железой, практически не заметны;
–нежелательно использовать для портов точки предыдущих дренирований плевральной полости.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к торакоскопии носят весьма относительный характер и могут быть разделены на хирургические и общесоматические (табл. 5-2). Главным хирургическим противопоказанием к торакоскопическому вмешательству является облитерация плевральной полости. Здесь речь идет даже не столько о противопоказании, сколько о невозможности оперировать с помощью торакоскопии. Для любой эндоскопической методики требуется наличие полости для оперирования. При наличии выраженного спаечного процесса свободного пространства нет, а потому невозможно ввести инструменты и торакоскоп. Принято считать, что для начала операции необходимо свободное пространство в плевральной полости хотя бы 10 см2 или 10 см в глубину. Но в такой ситуации неизбежное разделение сращений может привести к кровопотере, травме легкого, необоснованном удлинении операции. Попытка проводить торакоскопическую операцию в облитерированной плевральной полости должна быть подкреплена соответствующим опытом и тренировкой хирурга.
Другой помехой при проведении торакоскопии может стать коагулопатия.
В такой ситуации операционное поле и оптика будут постоянно закрываться кровью, что сделает манипуляцию длительной и опасной. Пограничными показателями считается снижение уровня тромбоцитов ниже 60 000/мм3.
Следует отметить, что при проведении торакоскопии под местной анестезией помехой может стать также упорный кашель и гипоксемия.
Относительным противопоказанием к проведению биопсии легкого некоторые авторы считают длительный прием кортикостероидов и иммуносупрессивных лекарств, ввиду повышения риска развития бронхоплевральных свищей после операции. Однако наш опыт показывает, что при использовании сшивающих аппаратов для биопсии легкого этот риск минимален.
Таблица 52. Противопоказания к проведению торакоскопии
Непереносимость однолегочной ИВЛ
Коагулопатия
Полная облитерация плевральной полости
Общие противопоказания к операциям открытым способом:
острый инфаркт миокарда
острое нарушение мозгового кровообращения
текущее острое инфекционное заболевание
Лабораторные критерии отбора больных для торакоскопии:
РаО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
Коагуляционные показатели
Протромбиновый индекс > 60%
Коалиновое время > 70%
Число тромбоцитов > 60 000/мм3
ОФВ1 > 25%, ЖЕЛ > 40% от должного
ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ
