Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.А. Приймак, А.С. Свистунова

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XI

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Тенденция стабильного снижения заболеваемости туберкулезом в развитых странах в течение ХХ столетия в последние годы начала нарушаться. Немаловажная роль в этом принадлежит распространению в мире вируса иммунодефицита человека. За двадцать лет существования на земном шаре ВИЧ-инфекция охватила все страны и континенты. По данным ВОЗ, 30 – 70% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В структуре вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом выросла с 5,5 до 19,7%. В разрастании эпидемии туберкулеза ВИЧ-инфекция стала играть свою роковую роль. Южная Африка, где ВИЧ-инфекция начала распространяться давно, имеет самую высокую заболеваемость как собственно туберкулезом, так и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией. Ежегодно там регистрируют более 400 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения, две трети из которых имеют ВИЧ-инфекцию. В странах Африки проживает около 70% людей от числа всех ВИЧ-инфицированных в мире, число зараженных ВИЧ составляет 15% взрослого населения [1, 2].

В Восточной и Центральной Европе, государствах Прибалтики и на Кавказе наблюдается стремительный рост новых случаев заражения ВИЧ. Самое серьезное положение на сегодня складывается в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. В России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФЦПБС) на 31 декабря 2005 г., на территории РФ зарегистрировано около 350 000 случаев ВИЧ-инфекции. Самый высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции отмечается в Иркутской, Самарской, Оренбургской областях, Ханты-Мансийском АО, Свердловской области, СанктПетербурге, Тюменской, Ленинградской, Калининградской, Ульяновской, Челябинской и Московской областях. В Москве на 1 января 2006 г. зарегистрировано 32 163 случая ВИЧ-инфекции [3, 4, 5].

Среди ВИЧ-инфицированных лиц в России преобладают мужчины – 76,1% в возрасте 15 – 30 лет (82%). Однако и число инфицированных женщин постоянно растет. В 2005 году среди новых случаев заражения женщины составили 43%. В Америке и в Европе доля мужчин равна 90%, и более 80% из них в возрасте до 39 лет [5].

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась поэтапно. На начальном этапе вирус встречался преимущественно среди мужчин-гомосексуалистов. Во второй половине 90х гг. ВИЧ попал в среду наркоманов, где стал быстро распространяться, чему способствовали как увеличение их числа, так и продажа готовых (вероятно, контаминированных ВИЧ) растворов наркотика. Рост числа зараженных наркоманов привел к увеличению случаев инфицирования партнеров при гетеросексуальных связях. С 2001 года число зараженных при внутривенном введении наркотиков стало уменьшаться, отмечено увеличение доли полового пути передачи ВИЧ, и с 2005 года этот путь стал ведущим. Среди ВИЧ-инфицированных лиц стала расти доля женщин, преимущественно молодого возраста. Как следствие увеличилось количество детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. Для детей в возрасте до 14 лет основной путь заражения – трансплацентарный или передача вируса при грудном вскармливании ВИЧ-позитивными матерями. На конец 2005 года в России было рождено 27 500 таких детей. ФЦПБС считает, что реальное количество инфицированных ВИЧ/СПИДом около 1,5 млн человек преимущественно в возрасте 15 – 49 лет, что составляет 1,2 – 1,9% людей этой возрастной группы. Большую проблему представляет высокая концентрация ВИЧ-инфицированных (свыше 40 000) в учреждениях пенитенциарной системы. Высокую потенциальную опасность представляет передача инфекции через донорскую кровь. В России за последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 5000 доноров с ВИЧ-инфекцией [7 – 9, 11].

Учитывая, что, по экспертным оценкам ВОЗ, число инфицированных микобактериями туберкулеза в мире составляет около 1,7 млрд человек, а число инфицированных вирусом иммунодефицита в настоящее время достигло 40 млн человек, следует ожидать дальнейшего взаимопроникновения этих двух инфекций [3, 4, 13].

type: dkli00152

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителем СПИДа является ретровирус, впервые открытый в 1983 году. В настоящее время этот вирус известен в Европе и США как ВИЧ1, в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выделили ВИЧ2. Известно, что ВИЧ воспроизводится при СПИДе непрерывно и быстро в течение всего периода болезни, продуцируя приблизительно 10 млрд новых вирусных частиц в день. СПИД вызывается ВИЧ, который инфицирует СD4⁺клетки, включая Тхелперы. По иммунологическим критериям классификации ВИЧ-инфекции уровень СD4лимфоцитов ниже 200 клеток соответствует стадии СПИДа [10 – 14].

type: dkli00194

ПАТОГЕНЕЗ

От момента попадания ВИЧ в организм человека до развития терминальной стадии заболевания проходит в среднем 10 – 13 лет, а иногда и больше. Синдром приобретенного иммунодефицита человека развивается после длительного периода борьбы макроорганизма с ВИЧ. Истощается иммунная система, что приводит к дальнейшему усиленному размножению вируса и глубокому иммунодефициту. В этих условиях больной не имеет защиты не только от безусловнопатогенных, но и от условно-патогенных микроорганизмов. Последние в основном становятся причиной развития неблагоприятных ВИЧ-связанных заболеваний, осложняющих течение инфекции и приводящих к смерти больных. Моноциты и макрофаги не разрушаются вирусом ВИЧ, но теряют свои функции и служат важным резервуаром сохранения вируса, а возможно, и транспортируют его в центральную нервную систему. Установлено влияние ВИЧ непосредственно на функции альвеолярных макрофагов, моноцитов и полинуклеаров. У этих клеток резко уменьшается способность мигрировать из кровяного русла в легкие, нарушается способность лимфоцитов к выработке опсонизирующих антител и снижается местный легочный иммунитет. Со стороны клеточного иммунитета формируется необратимое нарушение иммунных механизмов [15 – 17].

Если для субъекта, инфицированного только микобактерией туберкулеза, риск эндогенной реактивации составляет всего 5 – 10% на протяжении всей жизни, то для лица, инфицированного ВИЧ, этот риск равняется 7 – 10% ежегодно. Так как микобактерия туберкулеза более вирулентный микроорганизм, чем другие возбудители ВИЧ-связанных инфекцией, реактивация туберкулеза, как правило, случается раньше развития СПИДа. Инфицирование ВИЧ также существенно влияет и на патогенез туберкулеза. Абсолютное и относительное снижение количества Т-лимфоцитовхелперов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе: нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления изменяется, то в поздний период СПИДа специфические гранулемы могут вообще не формироваться [18].

Значительное повреждение и снижение количества СD4лимфоцитов у больных с сочетанной инфекцией сопровождается выраженным ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усиленным размножением в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулеза. Наряду с этим МБТ и их продукты (например, туберкулин ППД) активируют размножение ВИЧ, что прослежено в культурах альвеолярных макрофагов, полученных от ВИЧ-инфицированных лиц. Это, в свою очередь, предрасполагает к более ранней манифестации латентной ВИЧ-инфекции. Под влиянием ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом увеличивалась продукция интерлейкинов 4 и 8, изменялся профиль секреции цитокинов. Эти сдвиги не зависели от количества СD4лимфоцитов, но непосредственно коррелировали с прогрессированием СПИДа. Мононуклеарные клетки периферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более значительное количество фактора некроза опухоли под воздействием туберкулина ППД, чем это отмечается у больных только туберкулезом или только ВИЧ-инфекцией. Это способствует быстрому размножению ВИЧ. В свою очередь и моноциты больных туберкулезом людей обладают повышенной чувствительностью к продуктам ВИЧ. Приведенные механизмы могут лежать в основе взаимного неблагоприятного влияния каждой из инфекции на течение друг друга [18].

type: dkli00192

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от стадии ВИЧ туберкулез имеет различные особенности. По классификации, разработанной ФЦПБС, выделяются 5 стадий ВИЧ-инфекции: 1) стадия инкубации; 2) стадия первичных проявлений с тремя вариантами течения (бессимптомного, острой инфекции без вторичных заболеваний и острой инфекции со вторичными заболеваниями); 3) субклиническая стадия; 4) стадия вторичных заболеваний (4А – потеря менее 10% массы тела, грибковые, вирусные и бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты и синуситы; 4Б – потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные, стойкие грибковые, вирусные и бактериальные, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; 4В – кахексия, генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные заболевания, саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии); 5) терминальная стадия. В 4й стадии выделяют 2 фазы: фаза прогрессирования (в отсутствии или на фоне антиретровирусной терапии) и фаза ремиссии (спонтанная, после или на фоне антиретровирусной терапии). Клиническое течение туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и определяется глубиной иммунодефицита [19, 20, 22, 39].

Стадия инкубации составляет от 3 нед до 3 мес, в единичных случаях – до года. Клинические проявления отсутствуют, антитела к ВИЧ еще не обнаруживаются.

Начальная стадия ВИЧ-инфицированности – это бессимптомное вирусоносительство (более половины случаев), когда при обследовании уже выявляют ВИЧ-положительную реакцию, но люди в это время в 92% случаев считают себя здоровыми, ведут активный образ жизни, жалоб не предъявляют. Из других симптомов наиболее часто (в 65% случаев) при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия встречается почти у 50% ВИЧ-положительных больных и свидетельствует о переходе ВИЧ в третью субклиническую стадию. При постановке диагноза ведущими являются следующие критерии: асимметричный характер лимфоаденопатии, пастозные или флюктуирующие, сохраняющиеся в течение 3 мес и дольше, безболезненные, не связанные с очаговой инфекцией крупные или быстро увеличивающиеся лимфоузлы до 1 – 4 см в диаметре; локализация в 2х или более местах (но не в паху). Сопоставлению клинических проявлений туберкулеза у ВИЧ-положительных и у ВИЧ-отрицательных пациентов посвящено множество обзоров. Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4А) туберкулез регистрируется чаще, чем среди всей популяции, так как 90% заразившихся ВИЧ одновременно являются группой высокого риска по туберкулезу. Важно отметить, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез легких развивается так же, как и у «серонегативных» людей: обычно отмечается поражение легких (75 – 100%), выявляются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Многие отечественные исследователи отмечают, что среди клинических форм туберкулеза чаще регистрируется инфильтративная – у 35 – 60%, диссеминированная – у 8,5 – 25%, фиброзно-кавернозная – у 17 – 22% больных. Остро прогрессирующее течение процесса наблюдается в 4 – 8,5%. Полости распада в легких имеют место у 51 – 82% больных туберкулезом и ВИЧ, МБТ обнаруживаются у 51 – 77%. Клинические проявления часто манифестируются легочными симптомами: кашель, мокрота, кровохарканье, одышка. В этот период специфическая терапия оказывается эффективной и туберкулез излечивается [20, 23, 27].

При «развернутом» СПИДе (стадия 4Б) выделяют следующие ключевые признаки: нарушение Тклеточного иммунитета и симптомокомплекс угрожающих жизни бронхолегочных инфекций, включая туберкулез, а также саркому Капоши или злокачественную лимфому. Выраженное снижение питания, уменьшение объема внутри и внеклеточной жидкости, отражающие наклонность к гиперметаболизму, рассматриваются как характерная особенность больных сочетанной инфекцией. На поздних стадиях СПИДа над легочными симптомами преобладают симптомы интоксикации: лихорадка, ночные поты, слабость, а также снижение массы тела. При этом в большинстве случаев рентгенологическая картина бывает атипичной. Так, внутригрудная и медиастинальная лимфаденопатия, нижнедолевые инфильтраты, диффузные альвеолярные, линейные или милиарные инфильтраты чаще встречаются у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Особенность СПИДа у больных туберкулезом легких заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении болезни, часто с молниеносным прогрессированием процесса в легких, со склонностью к некротическим реакциям, распаду ткани без образования гранулем, с частым развитием внелегочных форм туберкулеза, тенденцией к генерализации и летальным исходом (через 4 – 6 мес, реже – 9 – 12 мес). При этом противотуберкулезное лечение, как правило, неэффективно. Наиболее частым легочным осложнением (80 – 85%) является пневмоцистная пневмония, которая вызывает утяжеление клинической картины и более злокачественное прогрессирование процесса в легких с быстрым летальным исходом. Следует отметить, что на поздних стадиях СПИДа изменения в легких имеют атипичный характер, прогноз неблагоприятный, но туберкулез почти никогда не бывает основной причиной смерти. Заболеваемость оппортунистическими инфекциями среди ВИЧ-инфицированных пациентов с активным туберкулезом выше, чем без туберкулеза. И наличие оппортунистических заболеваний определяет прогноз или выживание пациента. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику изза специфичности симптоматики и что, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При СПИДе туберкулез часто сочетается с другими ВИЧ-связанными заболеваниями, в том числе в одном и том же органе или ткани. Совместно с МБТ чаще выделяли пневмоцисты в легких, токсоплазмы в головном мозге, Mycobacterium avium intracellulare complex из мокроты, кожных поражений и даже из головного мозга. Саркому Капоши и лимфому Ходжкина обнаруживали в одном лимфоузле с МБТ. Цитомегаловирус часто выделяли из легочных секретов больных СПИДом. В опытах на морских свинках этот вирус заметно снижал метаболические функции альвеолярных макрофагов [26 – 28].

Одновременное поражение легких МБТ и оппортунистическими инфекциями существенно затрудняет диагностику и своевременное лечение туберкулеза у ВИЧбольных. Частота пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-положительных варьирует. Больные жалуются на кашель и прогрессирующую одышку. Достоверно можно установить диагноз при наличии характерных клеток в мокроте или биоптатах легочной ткани. Этот диагноз ставится после исключения заболевания туберкулезом на основании клинических и рентгенологических исследований и благоприятных результатов лечения котримоксазолом. Характерными признаками развития пневмоцистной пневмонии в терминальной стадии СПИДа на фоне туберкулеза легких являются длительно сохраняющаяся фебрильная лихорадка на фоне активного противотуберкулезного лечения, значительное похудание (до 10 кг за 2 – 3 мес); жидкая свеТ-лая обильная (до 400 мл) и пенистая мокрота, легко выливающаяся из легких при кашле; высокая СОЭ, лейкоцитоз до 20x10⁹/л. Рентгенологически в легких на фоне верхнедолевой локализации туберкулеза выявляют рассеянные инфильтраты, преимущественно в средненижних отделах легких (напоминающие «монетное легкое»), которые за короткое время (до 3 мес) превращаются в множественные полости, содержащие при секционном исследовании необычный желто-зеленый налет. Быстрое прогрессирование процесса в легких отмечается на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, даже при сохраненной чувствительности МБТ к этим препаратам [25 – 29].

При саркоме Капоши (СК) диагностика не сложна при типичных очагах на коже и слизистых оболочках. Трудности возникают при легочной и плевральной формах СК (кашель, лихорадка и одышка). Рентгенологически имеют место инфильтраты или геморрагический выпот в плевральной полости. Диагноз устанавливают с помощью биопсии [29].

Другие заболевания – криптококкоз и нокардиоз – клинически протекают так же, как и туберкулез. Диагноз легочного криптококкоза устанавливают при выявлении грибковых клеток в мазках мокроты. Особенно трудно диагностировать нокардиоз. При рентгенологическом исследовании в верхних долях легких выявляют инфильтраты с полостями распада. Клинически определяют абсцессы мягких тканей и головного мозга. Обнаружение в мокроте ветвящихся грамположительных палочек с утолщенными концами способствует постановке диагноза [26].

type: dkli00411

ВНЕЛЕГОЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Иммунодефицит приводит к быстрой генерализации туберкулезной инфекции, у 34 – 72% больных диагностируется сочетанная патология с поражением двух и более органов. Нередким является поражение лимфатической системы в виде лимфаденитов. Серозные формы туберкулеза у ВИЧ-положительных больных развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Наряду с туберкулезной лимфаденопатией имеют место туберкулезный плеврит или перикардит, милиарный туберкулез. Поражение нервной системы, абсцессы мозга, менингомиелиты, хориоидиты, менингиты туберкулезной этиологии среди ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются в 10 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ. Отечественными исследователями установлено, что при туберкулезном поражении мозга и его оболочек у больных ВИЧ-инфекцией мозговые оболочки в 89% случаев поражались диффузно с желеобразным и гноевидным пропитыванием, в веществе полушарий мозга, стволе, мозжечке в 84,5% обнаруживались многочисленные крупные очаги казеозного некроза. Другие авторы наблюдали поражение центральной нервной системы при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией в виде множественных туберкулем [30].

Милиарный туберкулез с множественным поражением органов нередко не распознают у кахектичных больных в терминальной стадии СПИДа. У таких больных имеются конституциональные схемы: лихорадка, ночные поты, снижение массы тела и другие местные патологические изменения соответственно локализации процесса (одинаковы у детей и взрослых) [34].

У лиц со СПИДом возникают легочные и параректальные абсцессы, абсцессы печени и селезенки, эмпиемы плевры, перикардиты, воспаление поджелудочной железы с перитонитом [27].

В отечественной литературе описано течение костносуставного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. У этих пациентов преобладали поражения от 3 до 5 позвонков с развитием глубоких деструктивных процессов и ранних параличей. При высоком уровне СD4клеток доминирует туберкулез легких с уменьшением клеток до 200 и ниже, наряду с легочным или вместо него развивается внелегочный туберкулез. Дальнейшее снижение СD4 до 100 клеток и ниже дает характерную картину милиарного туберкулеза и менингита [31].

type: dkli00412

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Материалы секционных исследований существенно дополнили характеристику туберкулеза у больных СПИДом. Признаки активного туберкулеза обнаруживают у половины умерших ВИЧ-положительных больных. При этом диссеминированный туберкулез почти всегда поражает легкие, селезенку, печень, многие группы глубоких лимфатических узлов и костный мозг. Наиболее типичными изменениями являются милиарные бугорковые высыпания в легких, печени, селезенке, а также значительно увеличенные, казеозноизмененные внутригрудные и парааортальные лимфатические узлы.

Массивные уплотнения легочной ткани обнаруживают у 50% умерших, но распад отмечается в 2 раза реже, чем у умерших от туберкулеза без СПИДа. Четкая тенденция к более значительному количеству МБТ в пораженных органах, сопровождающаяся выраженным ослаблением гистологических признаков специфического воспаления, рассматривается как наиболее характерная особенность морфологических проявлений туберкулеза при ВИЧ-инфекции. В исследованиях плевры у больных туберкулезным плевритом и с ВИЧ-инфекцией показано, что при сохраненной реактивности развиваются хорошо сформированные бугорки типичной структуры, с казеозом в центре, при сниженной реактивности – бугорки скудные, а некроз не казеозный, при дальнейшем снижении реактивности гранулем нет, а имеются ядерный детрит и нейтрофилы [29, 32]. Следовательно, у больных при отсутствии иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, имеется достаточная иммунокомпетентность для осуществления соответствующей тканевой реакции и наоборот – наличие ВИЧ-инфекции приводит к снижению тканевой реактивности и ее искажению. По данным патологоанатомического исследования органов и тканей умерших больных с сочетанием туберкулез/СПИД установлено преобладание альтернативных реакций (76%) с выраженным экссудативным компонентом, неспецифическим васкулитом, в виде массивных периваскулярных полиморфноклеточных инфильтратов. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова – Лангханса практически отсутствуют. Вместо типичной для туберкулеза казеификации в гранулемах в 77,2% случаев наблюдался коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазкахотпечатках с этих участков в 72% случаев обнаруживалось очень большое количество микобактерий, сопоставимое с чистой культурой МБТ. Морфологические исследования генерализованного туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (уровень СD4клеток ниже 200/мм³) выявили поражение легких в 100% случаев, медиастинальных лимфатических узлов – в 67%, селезенки – в 56%, серозных оболочек – в 56% (из них плевры и брюшины по 42%), почек – в 53%, печени – в 42%, мезентериальных лимфатических узлов – в 39%, головного мозга и мозговых оболочек – в 36%, кишечника – в 25%, периферических лимфатических узлов – в 19%, надпочечников – в 17%, гортани – в 8%, костей – в 6%, яичек – в 3%. Макроскопически в легких в 94% случаев преобладала мелко– и крупноочаговая диссеминация с образованием острых каверн размером 2 – 4 см, милиарный туберкулез был обнаружен лишь в 5,7% случаев. В 74% наблюдений лимфатические узлы всех групп при генерализованном туберкулезе представляли собой массивные конгломераты с тотальной казеификацией. Гистологические изменения в лимфоузлах, пораженных туберкулезом, у ВИЧ-инфицированных зависят от степени иммунодефицита: при легкой – казеозные очаги с небольшим количеством кислотоустойчивых бактерий или без них, при тяжелой – слабая клеточная реакция с большим количеством кислотоустойчивых бактерий [21, 29, 32].