Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 163 (всего у книги 191 страниц)
Наиболее широко используется выявление ЦМВантигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител оболочечного белка ЦМВ – рр65), а также обнаружение ДНК ЦМВ в клиническом материале (метод ПЦР и ДНКгибридов) [33]. При этом виремия может быть обнаружена раньше (за 10 – 12 дней до появления симптомов заболевания) и чаще, чем при использовании культурального метода. Присутствие ДНК ЦМВ в крови является ранним показателем ЦМВинфицирования после трансплантации и предиктором развития ЦМВинфекции у пациентов с низким уровнем CD4+лимфоцитов. Кроме того, оно может служить показателем эффективности проводимой терапии.
Серологических методов (обнаружение антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВинфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента в трансплантологии.
Существуют две стратегии предупреждения ЦМВинфекций в трансплантологии: профилактика и упреждающая терапия. Профилактика заключается в использовании противовирусного препарата или ЦМВиммуноглобулина немедленно после трансплантации всем пациентам или реципиентам из группы риска (ЦМВсеронегативные реципиенты органов от ЦМВсероположительного донора) [31]. При упреждающей терапии противовирусный препарат назначается только при появлении лабораторных признаков репликации ЦМВ (табл. 16-7).
Предпочтение профилактике следует отдавать в следующих ситуациях:
–у всех реципиентов легких и кишечника;
–у ЦМВсероотрицательных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от ЦМВсероположительных доноров;
–у ЦМВсероположительных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от сероположительных доноров; реципиентам немедленно после операции проводится индукция антителами к рецепторам Тлимфоцитов.
Таблица 16-7. Предупреждение ЦМВ-инфекции в трансплантологии
Трансплантация почки
Трансплантация печени, сердца, поджелудочной железы
Трансплантация легких, кишечника
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Реципиент(+)
1
2
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
Донор(+)/
Реципиент(–)
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
3,4
3,4
Примечания.
АЛА – использование в иммуносупрессии антилимфоцитарных антител;
Донор (+) – ЦМВсероположительный донор;
Реципиент ( – ) – ЦМВсеронегативный реципиент;
Реципиент (+) – ЦМВсероположительный реципиент.
1 – лечение ганцикловиром (в/в) при наличии симптомов заболевания в течение 2 – 3 нед или до достижения отрицательных результатов антигенемии или ДНКвируса;
2 – упреждающая терапия ганцикловиром (в/в) в течение 2 – 3 нед или до достижения отрицательных результатов обнаружения антигенемии или ДНКвируса или до окончания терапии АЛА;
3 – профилактика ганцикловиром (1,0 г внутрь каждые 8 ч) в первые три месяца после трансплантации;
4 – применение ЦМВиммуноглобулина.
ЦМВиммуноглобулин у реципиентов печени и почек значительно снижает частоту и тяжесть ЦМВинфекций, а также грибковых и паразитарных суперинфекций [34]. Наилучшие результаты достигаются при использовании ганцикловира (5 – 10 мг/(кгxсут) в/в или 3,0 г/сут перорально). Длительность применения следует подбирать индивидуально, в зависимости от вида операции, ЦМВстатуса реципиента и донора, но она должна составлять не менее 3 мес для предупреждения поздних ЦМВинфекций. Преимущества использования индукции ганцикловиром в/в в течение первых 2 нед. Для повышения эффективности ганцикловира при активной ЦМВинфекции его необходимо сочетать с ЦМВиммуноглобулином.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Среди неинфекционных поражений легких после трансплантации органов и костного мозга наиболее часто встречаются идиопатические и экзогенные аллергические альвеолиты [35, 36]. Особое значение отводится облитерирующему бронхиолиту (ОБ), который развивается как при трансплантации легких, так и при трансплантации костного мозга [37].
Посттрансплантационный ОБ занимает заметное место в структуре заболеваемости и смертности больных, перенесших трансплантацию комплекса сердце – легкие, двух легких, реже – одного легкого и костного мозга. Считается, что данный синдром представляет собой хроническую реакцию отторжения – реакцию трансплантант против хозяина. Также не исключена роль инфекционного фактора, например вирусных инфекций (респираторного синцитиального вируса – РСВ, цитомегаловируса – ЦМВ, вирусов парагриппа, к которым особенно восприимчив больной после трансплантации) [38]. ОБ может развиться практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типичным является начало заболевания через 8 – 12 мес после операции.
После пересадки костного мозга ОБ развивается несколько реже – у 10% пациентов с реакциями отторжения. Бронхиолит обычно развивается через 6 мес после трансплантации, хотя возможно развитие в любые сроки в течение 2 – 20 мес. Чаще страдают пациенты, которым трансплантация аллогенного костного мозга производилась по поводу апластической анемии или хронического миелолейкоза. Основными жалобами при развитии ОБ легких являются кашель, шумное дыхание и прогрессирующая одышка. При диагностике облитерирующего бронхиолита особую ценность имеет исследование функции внешнего дыхания, при которой возможно снижение ОФВ1 до 35% должных величин и индекса Тиффно менее 60% должного. Неоценимую роль играет гистологическая верификация [39, 40].
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Большинство как инфекционных, так и неинфекционных поражений легких имеет сходную клинико-рентгенологическую картину. Их течение усугубляется использованием иммуносупрессивных препаратов и глюкокортикостероидов, на фоне применения которых любые проявления заболеваний становятся стертыми. Среди клинических симптомов наиболее часто отмечаются субфебрилитет, кашель, одышка, появление хрипов в груди. Возможны плевральные боли и кровохарканье. Патогномоничных симптомов ни у одного поражения легких после трансплантации солидных органов и костного мозга не описано. Рентгенологическая картина может быть сходной при многих поражениях. Наиболее часто наблюдаются инфильтративные изменения в легких. При неинфекционных поражениях, таких, как альвеолит или васкулит, изменения носят преимущественно интерстициальный характер.
Таким образом, дифференциальная диагностика большинства заболеваний проводится на основе исследования материала, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа и/или биопсии легочной ткани [39, 40]. Чувствительность микробиологических методов, а также методов молекулярной диагностики в настоящее время очень высока и позволяет с высокой долей вероятности подтвердить или отвергнуть тот или иной инфекционный процесс. Гистологическое исследование биопсийных материалов необходимо при подозрении на пневмоцистную пневмонию и неинфекционное поражение легких.
Алгоритм диагностики заболеваний легких при трансплантации солидных органов и костного мозга, позволяющий с высокой долей вероятности и в кратчайшие сроки установить природу патологии легких, представлен на рис. 16-1.
path: pictures/1601.png
Рис. 16-1. Алгоритм диагностики заболеваний легких при трансплантации органов и костного мозга.
type: dkli00418
CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Кнутсен А., Фишер Т. Первичные иммунодефициты // В кн. Клиническая иммунология и аллергология. М., 2000. С. 542-581.
2.Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.,2001, 223 с.
3.Primary Immunodeficiency Diseases. Report of a WHO scientific group// Clin Experimental Immunol. 1997. V.109. 1. Р. 1-28.
4.WHO Scientific Group: Primary immunodeficiency diseases. Immunodeficiency Rev. 1992.
5.Гомес Л.А. Современные возможности диагностики и терапии первичных иммунодефицитов //Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998. С. 192-207.
6.Пащенко О.Е., Кузнецова М.А., Юрасова А.С. и др. Инфекционные проявления первичных иммунодефицитов //В кн. Успехи клинической иммунологии и аллергологии, 2002. С. 80-96
7.Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency// J Allergy Clin. Immunol. 2002. V.109., No 4, P. 581-591.
8.Stephan J.L., Vlekova V., Le Deist F. et al. Severe combined immunodeficiency: A retrospective single-center study of clinical presentation and outcome in 117 patients // J. Pediatr. 1993. V. 123. No 4, P. 564-572.
9.Сидоренко И.В. Лешкевич И.А., Кондратенко И.В. и др. Диагностика и лечение первичных иммунодефицитов/ Методические рекомендации для врачей Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М. 2000.
10.Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия// Лечащий врач, 1999, 2-3,c. 63-69.
11.Paul M.E., Shearer W.T. Approach to the evaluation of the immunodeficient patient // Clinical Immunology: Principles and Practice. London, 2001. Р. 33.1-33.11.
12.Conley M.E., Nortarangelo L.D., Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies //Clin. Immunol. 1999. V. 93. No 3, P. 190-197.
13.Buckley R.H. Primary cellular immunodeficiencies //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. V. 109. No 5, P. 747-757.
14.Pracher E., Panzer-Grumayer E.R., Zoubek A. et al Successful bone marrow transplantation in a boy with X-linked lymphoproliferative syndrome and acute severe infectious mononucleosis// Bone Marrow Transplant/ 1994. V. 13. No 13(5), P. 655-658.
15.Markert M.L., Boeck A., Hale L.P. et al Transplantation of thymus tissue in complete DiGeorge syndrome// N Engl J Med. 1999. V. 341 No 16, P.1180-1189.
16.Птушкин В.В., Сидоренко С.В. Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией //Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2000.
17.Trulock E.P. Lung transplantation // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997. V. 155. 3. Р. 789-818.
18.Soubani A.O., Miller K.B., Hassoun P.M. Pulmonary complications of bone marrow transplantation// Chest. 1996. V. 109. 4. P.1066-1077.
19.Клясова Г.А., Савченко В.Г., Любимова Л.С. и соавт. Сравнительная эффективность монотерапии меропенемом и комбинации цефтазидима с амикацином в режиме эмпирической терапии при трансплантации костного мозга // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т.2. 6.
20.Клясова Г.А. Эмпирическая терапия цефепимом при фебрильной нейтропении// Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т.48. 7.
21.Руководство по инфекционным болезням //Под ред. Ю.В.Лобзина. С-Петербург, 2000.
22.Климко Н.Н. Новые возможности в лечении инвазивных микозов// Consilium medicum. 2004. Т. 6. 1. С.23-27.
23.Georgiev V.S. Treatment and developmental therapeutics in aspergillosis 1. Amphotericin B and its derivatives.//Respiration. 1992. V.59. No 5 P.291-302.
24.Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение// Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т.2. 6.
25.Purkins L. Voriconazole: Pharmacokinetic profile of a new azole (Abst. L-23)// Revista de Iberoamericana Micologia. 2000. V.7. 3. P.114.
26.Andriole V.N. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents// J. Antimicr. Chemother. 1999. V.44. No 2, P. 151-162.
27.Каражас Н.В., Дехнич А.В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. Т.1. 1. С.12-22.
28.Антипин А.Н., Арсенин С.Л., Мельченко Д.С. и др. Клинические особенности и характер течения пневмоний, вызванных Pneumocystis carinii (jiroveci) больных без ВИЧ-инфекции //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т.6. 3. С. 243-251.
29.Rabadonirina M. Detection of Pneumocystis carinii DNA in blood samples from human immunodeficiency virus infected patients by nested PCR //J.Clin. Microbiol. 1999. V.37. No 1, P.127 – 131.
30. Sandhu G.S. Laboratory diagnosis of Pneumocystis carinii infections by PCR directed to genes coding for mitochondrial 5S and 28S ribosomal RNA //Diagn. Microbiol.Infect.Dis. 1999. V.33. No 3, P.157 – 162.
31.Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т.4. 4. С. 116-119.
32.Шахгильдян В.И., Тишкевич О.А., Шипулина О.Ю. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии // Инфекционные болезни, 2004. Т. 2. 1. С.73 – 80
33.Crawford S.W., Bowden R.A., Hackman R.C. et al. Rapid detection of cytomegalovirus pulmonary infection by bronchoalveolar lavage and centrifugation culture// Ann. Intern. Med. 1988. V. 108., No 2, P.180-185.
34.Emanuel D., Cunningham I., Jules-Elysee K. et al. Cytomegalovirus pneumonia after bone marrow transplantation successfully treated with the combination of ganciclovir and high-dose intravenous immune globulin//Ann. Intern. Med. 1988. V. 109, No 6, P. 777-782.
35.Gosselin M.V., Adams R.H. Pulmonary complications in bone marrow transplantation// J. Thorac. Imaging. 2002. V. 17. No 2, P.132-144.
36.Folz R.J. Mechanisms of lung injury following bone marrow transplantation// Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol., 1999. V. 20. No 6, P.1097-1099.
37.Clark J.G., Hansen J.A., Hertz M.I. et al. NHLBI workshop summary: Idiopathic pneumonia syndrome after bone marrow transplantation// Am. Rev. Respir. Dis., 1993. V. 147, No 6 pt 1, P.1601-1606.
38.Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Современные представления об облитерирующем бронхиолите / В кн.: А.Г.Чучалин. Хронические обструктивные болезни легких. – М., 1998. С.462 – 478.
39.Crawford S.W., Hackman R.C., Clark J.G. Open lung biopsy diagnosis of diffuse pulmonary infiltrates after marrow transplantation// Chest. 1988. V. 94. 5.P. 949-953.
40.Jain P., Sandur S., Meli Y. et al. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates// Chest. 2004. V. 125. 2. P.712-722.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli5419431
: 16.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
meta:
author:
fio[ru]: А.Р. Татарский
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XI
Основным механизмом влияния заболеваний сердца на лёгкие является уровень лёгочного венозного давления (ЛВД). Острое повышение ЛВД, вызванное митральным стенозом или недостаточностью левого желудочка (ЛЖ), приводит к отёку лёгких, когда давление в лёгочных капиллярах начинает превышать уровень 25 – 30 мм рт. ст. Более распространены лёгкая и средняя степени ЛГ при хронической сердечной недостаточности (ХСН), которые сопровождаются сильным диспноэ при физической нагрузке (ФН), ограничением физической работоспособности и приводят к структурным изменениям в лёгких.
Данная глава посвящена лёгочной дисфункции, вызванной лёгочной венозной гипертензией (ЛВГ) вследствие острой и хронической недостаточности левых отделов сердца. Обсуждаются возможные механизмы диспноэ и ограничения физической активности, которые являются основными жалобами пациентов.
type: dkli00419
ПРИЧИНЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЛВГ
Причины повышения ЛВД хорошо известны. Наиболее распространённые – хроническая недостаточность ЛЖ и заболевания митрального клапана. Дисфункция ЛЖ имеет много причин (ИБС, кардиомиопатии, миокардиты). Экстракардиальные причины встречаются редко: констриктивный перикардит, фиброз средостения, веноокклюзионная болезнь. Влияние на лёгкие перечисленных заболеваний одинаково, оно отличается лишь степенью повышения ЛВД и постоянством.
Вслед за повышением ЛВД повышается давление в лёгочных капиллярах и артериях. Происходит расширение и рекрутинг капилляров альвеолярных перегородок, повышается давление в артериолах. С ростом давления в капиллярах увеличиваются микрососудистая фильтрация и лимфоотток. Прежде чем достигнуть лимфатических сосудов, фильтрат накапливается в интерстициальной ткани легких, сначала в альвеолярных перегородках, затем в перибронхиальной и периваскулярной тканях и в плевральной полости. Последние два «депо» играют роль «предохранительного клапана», предотвращающего чрезмерный рост интерстициального давления и препятствующего заполнению альвеол отечной жидкостью.
При экспериментальном изучении гидростатического отека только треть объема микрососудистого фильтрата удалялась лимфатическими сосудами, остаток же накапливался в легких (43%) и плевральной полости (23%). В конечном итоге отечная жидкость из лёгких удаляется через лимфатическую систему. Увеличение системного венозного давления при ХСН замедляет лимфоотток, даже несмотря на то, что лимфатические сосуды имеют клапаны и активно сжимаются, позволяя увеличивать давление внутри их просвета до 30 мм рт. ст. Плевральный транссудат является отражением накопления отечной жидкости, в большей степени коррелируя с давлением заклинивания, чем с системным венозным давлением.
type: dkli00420
ГИСТОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛВГ
Самые ранние гистопатологические изменения, возникающие в результате повышения ЛВД, происходят в альвеолярно-капиллярной мембране, которая становится отечной, особенно в наиболее толстых, коллагенсодержащих ее частях. Тончайшие части альвеолярного барьера, состоящие только из мембран клеток эпителия и эндотелия, на этом этапе не подвергаются изменениям, и газообмен не нарушается. Интерстициальный отёк становится организованным и «гиалиновым» с формированием мукополисахаридного основного вещества. Происходит набухание клеток эндотелия и пролиферация соединительной ткани интерстиция и альвеолоцитов II типа.
Начальная реакция на повышение капиллярного давления – отёк с низким содержанием белка и с растяжением периваскулярных лимфатических сосудов. Распространение отёчной жидкости, содержащей протеин, очень неравномерно. На экспериментальных моделях капиллярная гипертензия приводит к альвеолярному повреждению с разрывами клеток эпителия и эндотелия. Сосудистая баротравма, вызванная повышением давления в левом предсердии, увеличивает капиллярную проницаемость, приводящую к пропотеванию белков и эритроцитов в интерстициальные и альвеолярные пространства. Экстраваскулярные эритроциты расщепляются и их гемосидерин поглощается тканевыми макрофагами. Прогрессирующий фиброз с повышенным образованием коллагена приводит к облитерации лёгочных капилляров.
Ремоделирование сосудов, которое возникает при ЛГ, в деталях изучено в экспериментальных моделях. В ответ на повышение давления стенки лёгочных артерий и вен утолщаются, приводя к сужению их просвета, увеличивается их жесткость и сопротивление кровотоку. Вызванное повышенным давлением повреждение эндотелия приводит к пропитыванию плазмой стенок сосудов, что активирует эндогенную сериновую эластазу и матриксные металлопротеиназы. Эти ферменты разрушают тонкий эластичный слой в стенке сосудов и стимулируют пролиферацию гладкой мускулатуры, синтез коллагена и эластина.
При хронической ЛВГ отмечается выраженное утолщение аэрогематического барьера, а именно базальных мембран эндотелиальных и альвеолярных клеток. Важнейшую роль в обеспечении газообменной функции альвеолярно-капиллярной мембраны играет lamina densa, содержащая тончайший (50 нм) слой коллагена IV типа. Толщина и плотность этого слоя коллагена меняются под влиянием сосудистого стресса (в т.ч. при ЛВГ).
type: dkli00421
ГЕМОДИНАМИКА
ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Butler et al. у 320 пациентов с ХСН изучали давление в легочных сосудах и лёгочный кровоток в состоянии покоя и при пиковой ФН во время ходьбы по беговой дорожке. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от уровня лёгочного сосудистого сопротивления (ЛСС) в состоянии покоя. В первую группу вошли пациенты с нормальным давлением в лёгочной артерии. В три другие группы вошли пациенты с лёгочной артериальной гипертензией. Анализ полученных результатов позволил сделать следующие заключения:
1. ЛСС в состоянии покоя при ХСН (недостаточности ЛЖ) меньше, чем при митральном стенозе, при котором ЛСС превышает 6 мм рт.ст./л/мин. Только у 19% больных ХСН ЛСС превышало 3,5 мм рт.ст./л/мин (в группе контроля < 1,5).
2. Фракция выброса ЛЖ – эссенциальная составляющая недостаточности ЛЖ, но при этом она не связана с уровнем ЛГ. Фракция выброса ЛЖ у пациентов с ЛСС > 3,5 мм рт.ст./л/мин составила в среднем 21%.
3. При ХСН происходит резкое снижение максимального потребления кислорода (VæO2max), которое коррелирует с тяжестью ЛГ.
4. По мере увеличения исходного давления в лёгочной артерии (ДЛА) его прирост при переходе от состояния покоя к ФН уменьшается, что связано с уменьшением способности к увеличению минутного сердечного выброса при прогрессировании ЛГ.
5. При ФН давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) повышается за счет увеличения преднагрузки ЛЖ (притока крови к ЛЖ). У больных ХСН преднагрузка ЛЖ при переходе от покоя к ФН возрастает менее чем в 2 раза, тогда как в контрольной группе – в 3 раза. Высокое ДЗЛА на пике ФН в контрольной группе – это отражение высокого сердечного выброса.
6. Утяжеление ЛГ сопровождается более низким минутным сердечным выбросом как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке.
7. Хотя в подгруппе больных ХСН «без ЛГ» уровень ЛСС в состоянии покоя был нормальным, его снижения при физической активности (что, как известно, происходит у здоровых людей) не наблюдалось.
В норме взаимоотношения между давлением и кровотоком в малом круге кровообращения при переходе от состояния покоя к ФН контролируются преимущественно левым желудочком (через давление наполнения ЛЖ и ЛВД). При ЛГ (вызванной любой причиной) эти взаимоотношения контролируются преимущественно сосудистым сопротивлением самих лёгочных сосудов, нежели ЛЖ.
ДЗЛА И ОТЁК
Высокое ДЗЛА при ФН у пациентов с ХСН может достичь или превысить коллоидно-осмотическое давление плазмы (28 мм рт. ст.) и может привести к ультраструктурным повреждениям эндотелия. Нет убедительных доказательств, что у здоровых людей во время ФН может в лёгких накапливаться отёчная жидкость (за исключением высокогорного отека легких). Интерстициальная жидкость, онкотическое давление и лимфоотток, функционируя как факторы безопасности, препятствуют развитию отека у пациентов с ХСН, когда их состояние стабильно (кроме того, базальные мембраны альвеолярно-капиллярного барьера значительно утолщены). Фиброз паренхимы, вызванный хроническим сужением лёгочных сосудов, уменьшает гидравлическую проницаемость лёгочного микроциркуляторного русла.
ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ ПРИ ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ
Систолическое и диастолическое ДЛА изучалось также в условиях повседневной активности пациентов. Подъем по лестнице у больных с ХСН вызывал повышение ДЛА до 90% от максимального его уровня при тестировании на беговой дорожке, ходьба по ровной поверхности – до 73% от этого уровня. Принятие пищи и мочеиспускание оказывали меньший эффект, отмеченный лишь у некоторых пациентов. ДЛА поднималось на 3 – 25 мм рт. ст., когда пациенты ложились (в среднем достигая 63% от максимального уровня при нагрузке). Эти эпизоды кратковременной ЛГ, возникающие в условиях повседневной активности, являются факторами повреждения микрососудов лёгких при ХСН.
ОБРАТИМОСТЬ ЛГ ПРИ ХСН
Основной причиной ЛГ при ХСН считают альвеолярное и микроваскулярное повреждение, а также сосудистое ремоделирование лёгочных артерий и вен. Повышение ЛВД не обязательно вызывает лёгочную гипертензию. Например, при физической нагрузке у больных с ХСН наблюдается значительное повышение ДЗЛА без повышения ЛСС, а у здоровых субъектов – значительное падение ЛСС благодаря компенсаторному расширению микрососудистого русла. При ХСН структурные изменения в легких на 80 – 90% обратимы после трансплантации сердца, а «необратимый» компонент обусловлен нарушениями в микроциркуляторном русле (так как DLCO не возвращается к норме).
type: dkli00422
ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГКИХ
ЛЁГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Нарушения ФВД коррелируют со степенью тяжести сердечной недостаточности. При митральном стенозе параллельно нарастанию тяжести сердечной недостаточности (от I к IV классу по классификации NYHA) происходит снижение ЖЕЛ, сопровождающееся падением ОЕЛ и резервного объема выдоха, а также повышением остаточного объема. Показана достоверная отрицательная корреляция ЖЕЛ с размерами сердца и ЛСС, а также положительная корреляция ОО с ДЗЛА. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) легких имеет тенденцию оставаться нормальной, хотя некоторое ее снижение описано у пациентов с IV классом недостаточности.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У пациентов с обострением ХСН сокращение объемов лёгких явно связано с выраженностью лёгочного отёка. В результате эффективного хирургического или медикаментозного лечения в течение 4 – 6 нед все лёгочные объемы могут улучшиться примерно на 30%. Фактически нет наблюдений у пациентов с острым отёком лёгких, но серия измерений, полученных в одном случае, показала уменьшение всех объемов (включая ФОЕ) пропорционально тяжести отёка.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
По сравнению с больными митральным стенозом пациенты с хронической недостаточностью ЛЖ в среднем старше, но длительность их болезни может быть меньше. ФВД нарушается несколько меньше, чем при митральном стенозе, хотя общая тенденция к постепенному снижению лёгочных объёмов с лёгкой обструкцией такая же. ОЕЛ и ФОЕ уменьшаются до 80 – 90% от должного значения, тогда как ОО может быть нормальным или несколько повышенным (до 110%).
Johnson et al. изучали функциональное состояние лёгких у больных ХСН, разделив их на группы без учета тяжести сердечной недостаточности по NYHA, но с учетом статуса курения и перенесённой стернотомии (например, для аортокоронарного шунтирования). Эти группы сравнивались с контрольной группой некурящих больных ИБС без ХСН. У курильщиков наблюдались меньшие показатели ЖЕЛ, ОФВ1 и отношение ОФВ1/ЖЕЛ, а также повышенное отношение ОО/ОЕЛ по сравнению с некурящими. Пациенты, перенесшие стернотомию, имели сниженную ОЕЛ по сравнению со всеми остальными группами. Хотя во всех группах наблюдалось отношение ОФВ1/ЖЕЛ ≥ 75%, максимальная объемная скорость на уровне 50 и 75% ЖЕЛ была снижена во всех группах, особенно среди курящих. Снижение ЖЕЛ является наиболее чувствительным и точным показателем изменений ФВД у больных ХСН. К тому же ЖЕЛ просто измеряется и хорошо воспроизводится.
ИЗМЕНЕНИЯ ФВД ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА
Функциональные параметры у пациентов с ХСН при переходе из положения сидя в положение лежа меняются совсем иначе, чем у здоровых людей. При этом (в отличие от здоровых) у больных ХСН не происходит значительного падения ФОЕ, хотя и регистрируется снижение ЖЕЛ, вызванное увеличением ОО. У пациентов со стабильной ХСН в положении лежа общий объем грудной клетки (в отличие от объема воздуха), больше, чем у здоровых людей. В положении сидя у больных ХСН объем воздуха (после спокойного выдоха, т.е. на уровне ФОЕ) в грудной клетке на 400 мл меньше, чем у здоровых, но при этом расширенные полости сердца и лёгочных сосудов содержат дополнительно 300 – 500 мл крови, что (в сочетании с избыточным объемом интерстициальной жидкости в легких – по крайней мере, 100 мл) уравнивает общий объем грудной клетки с ее объемом у здоровых людей. Однако в положении лежа (изза того, что при ХСН ФОЕ не падает, как это происходит у здоровых людей) общий внутригрудной объём у больного будет, по крайней мере, на 400 – 600 мл больше. Это приводит к росту эластического сопротивления грудной клетки и соответствующему увеличению работы дыхательных мышц. В результате по сравнению со здоровыми людьми работа дыхания у больных ХСН увеличена в 2,5 раза в положении сидя и в 3 раза – в положении лежа.
ДИФФУЗИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ЛЕГКИХ
Диффузионная способность легких при измерении методом одного вдоха определяется по формуле: DLCO = КСО x VА, где
КСО – фактор переноса моноксида углерода (CO)
VА – объём распределения альвеолярного газа.
Соответственно, снижение DLCO может быть вызвано низким КСО, или низким VА, или сочетанием этих факторов. DLCO (общая альвеолярно-капиллярная проводимость) может быть разделена на диффузионную проводимость мембраны (Dm) и диффузионную проводимость эритроцитов, которая пропорциональна лёгочному капиллярному объёму.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В результате метаанализа 12 исследований, включавших 514 пациентов с ХСН III класса по NYHA, показано, что DLCO в среднем составила 78% от должного значения (диапазон значений 60 – 90%); DLCO/VА – 89% от должного значения (82 – 106%). Большой разброс средних значений между исследованиями подразумевает широкую индивидуальную вариабельность, большую, чем для лёгочных объёмов. Интересны данные о том, что при одинаковом уровне ЖЕЛ пациенты с выслушиваемыми хрипами в лёгких имеют более низкие показатели DLCO, чем пациенты без хрипов. Существует корреляция между DLCO и степенью тяжести ХСН по классификации NYHA, а также физической работоспособностью (Væo2max), тогда корреляции с показателями лёгочной гемодинамики (ДЗЛА, ЛСС) слабые.
DLCO и Dm при ХСН (особенно при III – IV классе по NYHA) уменьшены. Снижение DLCO при ХСН, скорее всего, связано с уменьшением мембранного компонента диффузионной проводимости (Dm). Dm оказался обратно пропорционален ЛСС и прямо коррелировал с Væo2max. Как Dm, так и DLCO коррелируют с длительностью существования ХСН: в течение 4,6 года наблюдения DLCO уменьшилась до 75% по сравнению с контрольной группой. У 106 пациентов с ХСН, наблюдавшихся в течение 17 мес (17 из них умерли), снижение Dm и терапия ингибиторами АПФ были единственными достоверными прогностическими факторами выживаемости.
ПАТОГЕНЕЗ СНИЖЕНИЯ DLCO
Предполагается, что существует связь между капиллярным стрессом и повреждением/восстановлением альвеолярно-капиллярной мембраны, которое приводит к понижению Dm. Влияние высокого капиллярного давления на функцию лёгких может частично определяться генетическим полиморфизмом АПФ. Существуют представления о том, что DLCO не «жесткий», а изменчивый показатель. Природа «гибкости» DLCO окончательно не ясна, но она может быть связана с абсорбцией Na+ из альвеолярно-капиллярных клеток и интерстициальной ткани в капилляры. Ингибитор АПФ эналаприл благоприятно действует на этот процесс только у пациентов с ХСН. Так как влияние эналаприла на DLCO ингибируется ацетилсалициловой кислотой, а лозартан (блокатор ангиотензиновых рецепторов типа 1) не оказывает влияния на DLCO, то эффект эналаприла, возможно, опосредуется через сосудорасширяющие простагландины (простациклин).
