Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 149 (всего у книги 191 страниц)
Больной в типичном случае имеет выпот при отсутствии лимфаденопатии или органомегалии. Плевральный выпот массивный. Некоторые больные, как ВИЧ+, так и ВИЧ, уже страдают саркомой Капоши с ее характерной клинической картиной. Редкие случаи ассоциированы с многофокусной болезнью Кастлемана также с соответствующей клиникой.
На рентгенографии грудной клетки и КТ выявляется массивный плевральный выпот. КТ также показывает небольшую степень плеврального утолщения без каких-либо опухолевидных образований или патологии лимфоузлов средостения. Плевральный выпот содержит высокий уровень ЛДГ, плеоморфные крупные лимфоциты, негативные на Т и Вантигены. Для постановки диагноза требуется идентификация ДНК HHV8, выполняемая с помощью Южного блота (Southern blot) [9, 19].
Клиническое течение крайне агрессивно. Большинство больных умирает ранее чем через год. Есть сообщения о немногих случаях с положительным эффектом от антивирусной терапии и/или комбинированной химиотерапии с удлинением выживаемости.
ЛИМФОМА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПИОТОРАКСОМ
Лимфома, ассоциированная с пиотораксом (ЛАП), – это опухоль из крупных Вклеток высокой степени злокачественности с иммунобластной морфологией, обычно представляющая собой опухолевидное образование плевры. Она ассоциирована с EBV, но негативна на HHV8. В различных исследованиях вирусная ДНК или кодированная РНК установлены в 70 – 100% случаев. Клетки также экспрессируют гены латентной инфекции. Проведенные исследования предполагают важную роль хронического воспаления в месте пролиферации трансформированных вирусом Вклеток [16, 19]. Этот редкий тип Вклеточной лимфомы возникает у больных с клинической историей длительно существующего пиоторакса в результате легочного туберкулеза или туберкулезного плеврита, многие из которых были пролечены с помощью искусственного пневмоторакса.
Больные отмечают симптомы, связанные с опухолевым образованием в плевральной полости: боль в грудной клетке и/или спине, или респираторные симптомы, такие, как продуктивный кашель, часто с кровохарканьем, и диспноэ. Другие частые симптомы – гипертермия и потеря веса. В противоположность первичной лимфоме с выпотом ЛАП обычно представляет собой опухолевое образование, вовлекающее плевральную полость и врастающее в прилегающие структуры, такие, как грудная стенка и диафрагма, в то время как плевральный выпот наблюдается редко. Поэтому у многих больных имеется опухолевая инфильтрация и отек грудной стенки. Иногда возникает экстраторакальная метастатическая диссеминация (костный мозг, печень, абдоминальные лимфоузлы и т.д.).
Рентгенография грудной клетки и КТ позволяют выявить опухолевое образование. У большинства больных оно локализовано в плевре, но также может быть и в плевре, и в легком, или только в легком около плевры. Образование у приблизительно половины больных имеет размер более 10 см. Эти особенности часто обусловливают сложность дифференциального диагноза между раком легкого или мезотелиомой плевры. ЛДГ сыворотки крови повышена у большинства больных [16, 19].
Большинство исследований сообщают об очень плохом прогнозе со средней продолжительностью жизни менее 1 года, несмотря на проводимое хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию.
ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА/АНГИОСАРКОМА
Плевральная эпителиоидная гемангиоэндотелиома (ПЭГ) является сосудистой опухолью низкой или умеренной степени злокачественности, состоящей из коротких нитей и гнезд эпителиоидных эндотелиальных клеток, лежащих в миксогиалиновом матриксе. Опухоли имеют отчетливый эпителиоидный характер, четко определяемые цитоплазматические вакуоли, интраальвеолярный и интраваскулярный рост, центральный гиалиновый некроз. Эпителиоидные сосудистые опухоли высокой степени злокачественности называются эпителиоидные ангио-саркомы.
Больных обычно беспокоят дыхательные симптомы, связанные с диффузным утолщением плевры, плевральным выпотом, может быть боль в грудной клетке. У некоторых наряду с плеврой в процесс вовлекаются легкие.
Характерные утолщение плевры и плевральный выпот на КТ или рентгенографии грудной клетки могут быть первичными проявлениями, иногда с сопутствующими плевральными узелками. ПЭГ могут вовлекать плевру диффузно и быть похожими на диффузную злокачественную мезотелиому.
Эпителиоидные сосудистые опухоли плевры имеют агрессивное клиническое течение. Применяемое лечение малоэффективно [16].
СИНОВИАЛЬНАЯ САРКОМА
Синовиальная саркома (СС) – это двухфазная мезенхимальная опухоль с эпителиальным и веретеноклеточным компонентом или монофазная опухоль, состоящая только из веретеноклеточного компонента. Оба типа могут быть в плевре, и они могут быть легко спутаны со злокачественной мезотелиомой или легочной саркоматоидной карциномой.
СС не имеет какой-либо половой предрасположенности. Двухфазные опухоли имеют тенденцию проявляться в более молодом возрасте, чем монофазные. Этиология неизвестна.
Наиболее часто беспокоит боль в грудной клетке, но могут быть также плевральный выпот, диспноэ, дисфагия, пневмоторакс. Плевральная СС – обычно локализованная солидная опухоль, но может протекать с диффузным утолщением плевры, как мезотелиома. Некоторые опухоли имеют псевдокапсулу, которая делает их хорошо отграниченной от окружающих тканей. Опухоли могут расти на ножке. Они обычно большие, со средним размером 13 см (от 4 до 21 см).
Диагностика осуществляется с применением рентгенологических исследований, КТ органов грудной полости.
Плевральные СС в типичном случае рецидивируют в плевральной полости и могут дать инвазию грудной стенки и прилегающих структур, включая перикард и диафрагму. СС плевры может быть агрессивной, с высокой летальностью (до 50%) и средней продолжительностью жизни 18 мес [16].
СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ
Солитарная фиброзная опухоль (СФО) – веретеноклеточная мезенхимальная опухоль, возможно из фибропластического деривата, которая часто имеет очень похожее на гемангиоперицитому сосудистое строение, но может иметь другой гистологический вид.
Клинические проявления присутствуют у 60% больных [61]. Наиболее частые симптомы – кашель, боль в грудной клетке и диспноэ. У некоторых больных может наблюдаться гипертермия, кровохарканье, гипертрофическая остеоартропатия и изредка симптомы гипогликемии как результат продукции инсулиноподобного фактора роста, и даже компрессия правого предсердия и верхней полой вены [60, 62]. Некоторые опухоли являются случайными находками.
СФО плевры на рентгенографии грудной клетки видны как мягкотканые образования на плевре, обычно в нижней части гемиторакса [61]. Края их четко очерчены. Может быть плевральный выпот. Опухоли различаются размерами, от маленьких до очень больших, занимающих большую часть гемиторакса. Большие опухоли требуют КТ или ЯМР для дифференцировки их от образований легких. На КТ они имеют вид гетерогенного контрастного усиления и поджимают прилежащее легкое, но не врастают в него (рис. 13-39). Большинство опухолей вырастает на висцеральной плевре, но они также могут исходить из легочной паренхимы и средостения. Они хорошо отграничены и часто имеют ножку. Изредка они могут быть множественными. Поверхность разреза опухоли обычно плотная и белесая. Миксоидные изменения, геморрагии и некрозы, большие размеры характерны для злокачественной опухоли. Такие изменения требуют широкой биопсии для гистологии [16].
path: pictures/1339a.png
path: pictures/1339b.png
path: pictures/1339c.png
path: pictures/1339d.png
Рис. 13-39. Солитарная фиброзная опухоль плевры. Злокачественный вариант. I – рентгенограмма органов грудной полости при первом обследовании. II – рентгенограмма и КТ органов грудной полости через 13 мес после первого обследования: а – прямая проекция; б – боковая проекция; в – КТ.
СФО в большинстве своем являются доброкачественными, но некоторые протекают злокачественно. N. Okike и соавт. предложили различать два варианта СФО: доброкачественный (плотная инкапсулированная дольчатая опухоль, в которой редко можно встретить обызвествление, некрозы и кровоизлияния) и злокачественный (гомогенная мягкая опухоль с гладкой поверхностью на разрезе, со значительным количеством участков некрозов и геморрагий), при котором отмечаются локальные симптомы, прорастание в грудную стенку и даже деструкция ребер [14]. По данным лучевых методов диагностики, злокачественный вариант очень сложно отличить от доброкачественного (см. рис. 13-39).
Показано хирургическое лечение. Торакотомия с полным иссечением опухоли является методом выбора. В последние годы в связи с внедрением и развитием видео-ассистированных торакоскопических операций (ВАТО) накоплен определенный опыт их применения в лечении данной патологии. Многие авторы рекомендуют ВАТО с исследованием краев резекции в качестве альтернативы торакотомии [63, 64]. Рекомендуется также длительное наблюдение больного после хирургического лечения для исключения рецидива и метастазов, к которым может привести нерадикальное удаление опухоли. Часто больные погибают в течение 2 – 5 лет [60]. Таким образом, прогноз при СФО всегда сомнителен [14].
ОПУХОЛЬ ПЛЕВРЫ С КАЛЬЦИФИКАЦИЕЙ
Опухоль плевры с кальцификацией (ОПК) – редкое медленно растущее, похожее на наслоение на висцеральной плевре образование, состоящее из почти бесклеточной фиброзной ткани и ассоциированное с выраженной дистрофической кальцификацией (которая может быть псаммоматозной) [16]. Изредка ОПК может быть найдена в плевре или средостении, хотя эти опухоли чаще возникают в мягких тканях конечностей, туловища, мошонки, паха, шеи, подмышки. Большинство случаев возникает у детей и подростков. Клинически может быть боль в грудной клетке или бессимптомное течение.
Рентгенография грудной клетки или КТ демонстрируют единичную опухоль плевры или множественные плевральные узелковые образования с центральными зонами повышенной плотности благодаря кальцификации, которая может быть достаточно распространенной.
Местное иссечение будет адекватным лечением для ОПК плевры. Так как поведение этих образований такое же, как и в мягких тканях, то можно ожидать низкой частоты местных рецидивов [16].
ДЕСМОПЛАСТИЧЕСКИЕ КРУГЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Десмопластические круглоклеточные опухоли плевры (ДКОП) – это примитивные полифенотипические новообразования, обычно возникающие на серозных поверхностях в брюшной полости и изредка плевры у молодых мужчин. В литературе [16] сообщалось о шести случаях с вовлечением плевры (4 мужчин и 2 женщин в возрасте 17 – 29 лет). Клинически были боль в грудной клетке и симптомы, связанные с плевральным выпотом. Макроскопически опухоль представляет собой узелковые образования на плевре и может привести к корковидному покрытию легкого, напоминающему злокачественную мезотелиому. Вовлечение средостения считается типичным, особенно при расположении опухоли на медиастинальной плевре. Могут также быть легочные паренхиматозные метастазы и двухстороннее вовлечение в процесс плевры.
Для диагностики используется рентгенография органов грудной полости и КТ.
Лечение хирургическое. Прогноз плохой: неблагоприятный исход в течение 2 лет [16].
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Как уже отмечалось, определенные опухоли имеют предрасположенность к метастазированию в плевру. Плевральный выпот выявляется не у всех таких больных. По данным Британского торакального общества [65], из 2040 больных с плевральным выпотом на фоне злокачественного новообразования 37,5% составлял рак легкого (рис. 13-40), 16,8% – рак молочной железы, 11,5% – лимфомы, 6,9% – злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, 9,4% – злокачественные опухоли мочеполовой системы. У 10,7% больных первичная опухоль осталась неизвестной.
path: pictures/1340.png
Рис. 13-40. Вторичное поражение плевры при аденокарциноме легкого.
Наиболее частым симптомом у данной категории больных является диспноэ, в основном связанное с наличием плеврального выпота, равно как и кашель. Если диспноэ и кашель являются результатом выпота, то они оба быстро купируются после удаления жидкости. Также отмечаются анорексия, слабость, похудание, гипертермия и прочие симптомы, обусловленные распространенной метастатической опухолью [19].
type: dkli00390
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
Является одним из наиболее распространенных показаний для дренирования плевральной полости. Основная причина – метастатические опухоли (рис. 13-41). Множество факторов ответственны за накопление плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: блокада нормальных плевральных механизмов абсорбции; увеличение плевральной проницаемости, что способствует еще большему поступлению жидкости; блокада лимфатического дренажа плевры и, возможно, усугубление отрицательного интраторакального давления в случаях рака легкого с ателектазом [66].
path: pictures/1341.png
Рис. 13-41. Плазмоцитома левой плевральной полости.
Среди клинических проявлений диспноэ изза компрессии легкого – наиболее частый симптом. Плевральный выпот при злокачественных новообразованиях экссудативного характера и часто геморрагический. Диагноз может быть поставлен на основе цитологической диагностики опухолевых клеток в экссудате, но у 40% их не находят [67, 68]. В таких случаях показана закрытая биопсия плевры. Хотя, в общем, закрытая биопсия плевры помогает поставить диагноз реже, чем цитология, она может помочь при отрицательном цитологическом результате [66]. Другим вариантом может быть торакоскопия [69]. Если после перечисленных исследований диагноз остается неясным, методом диагностики остается хирургическая биопсия. Видеоассистированная торакоскопическая операция является методом выбора, сочетающим решение диагностических и некоторых лечебных задач. Если легкое полностью расправлено и диагноз вторичного злокачественного новообразования плевральной полости подтвержден, тогда можно сразу произвести склеротерапию тальком [18].
Хирургическое паллиативное удаление части опухолевого процесса в основном не показано. Большинству больных необходимы химиотерапия с лучевой терапией (по показаниям) или паллиативные мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего накопления жидкости. Лучевая терапия особенно показана при вовлечении грудного лимфатического протока с образованием хилоторакса. Если больной не получает специального лечения по поводу первичной опухоли или накопление жидкости происходит несмотря на лечение и вызывает выраженную симптоматику, альтернативой могут быть механический и химический плевродез или создание пути оттока жидкости: наружу, путем наружного дренирования, или периодических пункций; внутрь, путем плевроперитонеального шунтирования.
Плевродез. Может применяться только в случае полного расправления легкого после удаления выпота. Фактор риска неэффективности плевродеза – низкая рН плевральной жидкости, хотя она не является противопоказанием. При наличии воздуха в плевральной полости после введения склерозирующего вещества необходима перемена положения больного для увеличения дисперсии. После введения склерозирующего вещества дренаж пережимают на 2 ч, затем открывают и ставят на отсос не менее, чем на 24 часа. Дренаж можно удалить, когда отток жидкости сократится до 150 мл в сутки. В качестве склерозирующего вещества применяются тальк, блеомицетин, доксициклин. Рандомизированные исследования показали приблизительно одинаковую эффективность всех трех [70, 71]. Тальк самый популярный, простой и безопасный, но он остается в качестве инородного тела на всю жизнь, и были отмечены случаи возникновения эмпиемы. Также с введением талька в плевральную полость иногда ассоциирован острый респираторный дистресссиндром (ОРДС) [72, 73]. Доксициклин – самый дешевый, но самый болезненный, даже при введении с лидокаином. Блеомицетин – очень дорогой препарат, цена дозы необходимой для склерозирующей терапии, – около 1000 долларов США [18].
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение опухолей плевры остается сложной проблемой. Среди первичных опухолей наиболее распространена диффузная злокачественная мезотелиома. Прогноз у больного с мезотелиомой, как и с другими первичными злокачественными опухолями плевры, неблагоприятный, несмотря на бурное развитие медицинских технологий. Вторичные опухолевые поражения плевры представляют собой отдаленные метастатические поражения распространенного опухолевого процесса, резко ограничивающего продолжительность жизни больного. Лечебные мероприятия в этом случае носят паллиативный характер или имеют симптоматическую направленность.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Spenser H. Pathology of the Lung. – 1985, vol.2.
2.Wagner E. Das tuberkelahnliche lymphadenom.// Arch d Heilkunde, 1870, Bd11, s.497-525.
3.Klemperer P., Robin C.R. Primary neoplasms of the pleura. A report of 5 cases. // Arch Pathol, 1931, vol.11, p.385-412.
4.Stout A.P., Murray M.R. Hemangioperycytoma. // Ann Surg, 1942, vol.116, p.26-33.
5.Бычков М.Б., Шамилов А.К., Иванова Ф.Г. и др. Мезотелиома плевры и брюшины. // Российский онкологический журнал, 1997, 4, с.48-51.
6.Chahinian A.P. Asbestosis and Disease. / Eds. I.J.Selicoff, D.H.K.Lee // New York, 1978, p.302.
7.Справочник по онкологии / Под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В.Поддубной. Онкоцентр РАМНю Вып.4. Москва, КАППА, 1996.
8.Яблонский П.К., Петров А.С. Злокачественная мезотелиома плевры. // Практическая онкология, 2006, т.7, 3, с.179-188.
9.Light R.W. Pleural Diseases (4th edition). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
10.Robinson B.W., Lake R.A. Advances in malignant mesothelioma. // N Engl J Med 2005, vol.353, p.1591-1603.
11.Treasure T., Tan C., Lang-Lazdunski L., et al. The MARS trial: mesothelioma and radical surgery. // Inter Cardiovasc. and Thoracic Surg 2006, vol.5, p.58-59.
12.Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Мезотелиома плевры: современная тактика лечения. // Современная онкология, 2005, т.7, 3, с.142-144.
13.Лихачев Ю.И., Балдин Д.Г., Зайцева Н.К. и др. О мезотелии и злокачественной мезотелиоме перикарда. // Арх. Пат. 1999, т.61, 2, с.11-15.
14.Кузьмин И.В. Онкология легких. www.remedium.ru/drugs/physician/oncology/detail.php?ID=7955;7956
15.Mc Donald J., Mc Donald A. Epidemiology of mesothelioma from estimated incidence. // Prev Med 1977, vol.6, #3, p.426-446.
16.Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, thymus and Heart. World Health Organizarion Classification of Tumours. / Travis W.D., Brambilla E., Muller-Hermelink H.K., et al (editors). International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Press, Lyon, 2004, pp.125-144.
17.AJCC Cancer Staging Handbook. From: AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition / Green F.L., Page D.L., Fleming I.D., et al. Springer, 2002, pp.205-209.
18.Friedberg J.S. Pleura: anatomy, physiology and disorders. In: Surgery: Basic Science and Clinical Evidence/ Norton J.F., Bollinger R.R., Chang A.E. et al (editors). 2001 Springer-Verlag New York. Chapter 56, pp. 1243-1264.
19.Boylon A.M., Broaddus C.V. Tumors of the Pleura. / In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., et al. Textbook of Respiratory Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.
20.Legra S.S., Muggia F.M. Pleural mesothelioma: clinical features and therapeutic implications. // Ann Intern Med 1977, vol.87, p.613-621.
21.Antman K.N. Natural history and epidemiology of malignant mesothelioma. // Chest 1993, vol.103, #4, p.373-376.
22.Attanoos R.L., Gibbs A.R. Pathology of malignant mesothelioma. // Histopathology 1997, vol.30, #5, p.403-418.
23.Непомнящая Е.М., Босенко С.П. Злокачественные мезотелиомы плевры. // Пульмонология, 2001, 1, с.65-68.
24.Aisner J., Wiernik P.N. Malignant mesothelioma: current status and future prospects. // Chest 1978, vol.74, p.438-444.
25.Kazan-Allen L. Asbestos and mesothelioma: worldwide trends. // Lung Cancer 2005, vol.49(S1), S3-S8.
26.Белицкий Г.А. Химический канцерогенез. // Проблемы клинической медицины, 2006, 1(5), с.10-15.
27.Baris Y.I. Malignant mesothelioma and radiological chest abnormalities in two villages in central Turkey. An epidemiological and environmental investigations. // Lancet 1981, #1, p.984-987.
28.Коган Ф.М. Белая книга о белов асбесте (хризолите). Екатеринбург, 1997, 71с.
29.Pass H. Malignant pleural mesothelioma: surgical roles and novel therapies. // Clinical Lung Cancer 2001, vol.3, #2, p.102-117.
30.Testa J.R., Carbone M., Hirronen A., et al. A multi-institutional study confirms the presence and expression of Simian Virus 40 in human malignant mesothelioma. // Cancer Res 1998, vol.58, p.4505-4509.
31.Кашанский С.В., Кашанская Е.П. Ювенильная мезотелиома плевры в России: обзор 39 опубликованных случаев. Этиология и длительность заболевания. // Тезисы докладов XV национального конгресса по болезням органов дыхания, 29 ноября – 2 декабря 2005 г., Москва, с.69.
32.Roushdy-Hammady I., Seigel J., Emry S., et al. Genetic susceptibility factor and malignant mesothelioma in the Cappadocian region of Turkey. // Lancet 2001, 357, p. 444-445.
33.Lidar M., Pras M., Langevitz P., et al. Thoracic and lung involvement in familial Mediterranean fever (FMF) // Clin Chest Med 2002, 23: 505-511.
34.Tumors of the Pleura & Mediastinum / Suster S., Moran C.A. College of American Pathologists, 2004, VM104.
35.Leard L., Broaddus V.C. Mesothelial cell proliferation and apoptosis // Respirology, 2004, 9:292-299.
36.Butchart E.G., Ashcroft T., Barnsey W.C., et al. Pleuropneumonectomy in the treatment of diffuse malignant mesothelioma of the pleura. // Thorax 1976, vol.31, p.15-19.
37.Sugarbaker D.J., Norberto J.S., Swanson S.J. Surgical staging and work-up of patients with diffuse malignant pleural mesothelioma. // Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997, #9, p.356-360.
38.Sugarbaker D.J., Jaklitsch M.T., Bueno R., et al. Prevention, early detection and management of complication after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies. // J Thorac Cardiovasc Surg 2004, vol.128(1), p.138-146.
39.Van Schil P. Malignant pleural mesothelioma: staging systems. // Lung Cancer 2005, vol.49 (S1), p.45-48.
40.Романычев Ю.А. О трудностях диагностики ограниченных опухолей плевры. // Вопросы онкологии, 1986, т.32, 5, с.91-94.
41.Brenner J., Sordillo P.P., Magill G.B., et al. Malignant mesothelioma of the pleura. Review of 123 patients. Cancer (Philad.), 1982, vol.49, p.2431-2435.
42.Величко С.А., Самцов Е.Н., Фролова И.Г. и др. Компьютерно-томографическая семиотика мезотелиом плевры // Актуальные вопросы онкологии: материалы международного симпозиума. Санкт-Петербург, 1996, с.102-104.
43.Wang Z.J., Reddy G.P., Gotway M.B., et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET. / Radiographics, 2004, 24(1): 105-119.
44.Adams R.F., Gray W., Davies R.J., et al. Percutaneous image-guided cutting needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma. / Chest 2001, 120: 1798-1802.
45.Шойхет Я.Н., Григорук О.Г., Лазарев А.Ф. и др. Цитологическая диагностика характера патологии плевры. // Респираторная медицина, 2007, 1, с.75-79.
46.Нгуен Гиа-Хан, Батроев Ю.К., Батроева Л. Плевральные поражения, подозрительные на эпителиальную мезотелиому при цитологическом исследовании выпота, и вспомогательное диагностическое значение иммуноцитохимии в типировании опухоли. // Новости клинической цитологии России, 2004, 8(1-2), с.5-8.
47.Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А. и др. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. Киев, «Морион», 2003, с.78-91.
48.Dejmek A., Brockstedt U., Hjerpe A. Optimization of battery using nine immunocytochemical variables for distinguishing between epithelial mesothelioma and adenocarcinoma. // EPMIS 1997, #105, p.889-894.
49.Kayser K., Bohm G., Blum S., et al. Glyco– and immunohistochemical refinement of the differential diagnosis between mesothelioma and metastatic carcinoma and survival analysis of patients. // J Pathol 2001, #193(2), p.175-180.
50.Pedio G., Landolt-Weber U. Cytologic presentation of malignant mesothelioma in pleural effusions. // Exp Cell Biol 1988, vol.56, #4, p.211-216.
51.Садовников А.А., Панченко К.И., Ильин С.Л. Туберкулезный плеврит.// Пробл. туб., 1998, 6, с.65-67.
52.Стародубцев В.С., Громова В.Е., Полушкина Е.Е. и др. Результаты дифференциальной диагностики плевритов.// Пробл. туб., 1997, 5, с.33-34.
53.Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.// Клин. мед., 1995, т.73, 4, с.61-63.
54.Никишов В.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении опухолей плевры. Автореф. канд. дисс., 2002, Казань, 27 с.
55.Swift S., Waller D. Surgery in malignant pleural mesothelioma. // Cardiothoracic Surg, 2005. Cit. in: Яблонский П.К., Петров А.С. Злокачественная мезотелиома плевры. // Практическая онкология, 2006, т.7, 3, с.179-188.
56.Halstead J., Lim E., Venkateswaran R.M., et al. Improved survival with VATS pleurectomy: decortication in advanced malignant mesothelioma. // EJSO 2005, vol.31, p.314-320.
57.Vogelzang N.J., Rusthoven J.J., Symanowski J., et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. / J Clin Oncol 2003, 21:2636-2644.
58.Parra H.S., Tixi L., LatteriF., et al. Combined regimen of cisplatin, doxorubicin, and alpha-2b interferon in the treatment of advanced malignant pleural mesothelioma: a phase II multicenter trial of the Italian Group of Rare Tumors (GITR) and the Italian Lung Cancer Task Force (FONICAP). / Cancer 2001, 92: 650-656.
59.Harrison L.H.jr., Schwarzenberger P.O., Byme P.S., et al. Gene-modified PA1-STK cells home to tumor sites in patients with malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2000, 70: 407-411.
60.Maddaus M.A., Luketich J.D. Chest wall, lung, mediastinum and pleura. In: Schwartz’s Principles of surgery. 8th edition./ Brunicardi F.C., Anderson D.K., Billiar T.R., et al (editors). 2005 McGrow Hill. Chapter 18, pp 545-610.
61.Rosado-de-Christenson M.L., Abbott G.F., McAdams H.P., et al. Localized fibrous tumors of the pleura. / Radiographics, 2003, 23: 759-783.
62.de Perrot M., Fisher S., Brundler M.-A., et al. Solitary fibrous tumors of the pleura. / Ann Thorac Surg 2002, 74: 285-293.
63.Takahama M., Kushibe K., Kawaguchi T., et al. Video-assisted thoracoscopic Surgery is a promising treatment for solitary fibrous tumor of the pleura. / Chest 2004, 125: 1144-1147.
64.Cardillo G., Facciolo F., Cavazzana A.O., et al. Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of 55 patients. / Ann Thorac Surg 2000: 70: 1808-1812.
65.Antunes G., Neville E., Duffy J., et al. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. / Thorax 2003, 58: ii29-ii38.
66.Light R. Pleural Diseases, 3rd ed. 1980. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
67.Assi Z., et al. Cytologically proved malignant pleural effusions: distribution of transsudates and exudates. Chest 1998; 113(5); 1302-1304.
68.Landreneau R.J., et al. The role of thoracoscopy in lungcancer management. Chest 1998; 113(1 Suppl): 6S-12S.
69.Ковалев Д.В. Торакоскопия в современной онкологии. // Вопросы онкологии, 2000, т.46, 1, с.100-103.
70.Zimmer P.W., et al. Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 1997; 112(2): 430-434.
71.Patz E.F. Jr., et al. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: a prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113(5): 1305-1311.
72.Клинические рекомендации. Пульмонология/ Под ред. Чучалина А.Г. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 144-159.
73.Light R.W. Talc should not be used for pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 162:2024-2026, 2000.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli7723533
: 14.1. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
meta:
author:
fio[ru]: П.К. Яблонский, В.Г. Пищик
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.IX
type: dkli00391
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Средостение – пространство в грудной клетке, ограниченное справа и слева плевральными мешками, снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади позвоночником. В средостении находятся сердце с входящими и исходящими сосудами, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол и корешки нервов, вилочковая железа, жировая клетчатка и большое число лимфатических узлов.
Существуют многочисленные схемы условного деления средо-стения на отделы. Все они были призваны унифицировать представления о локализации тех или иных новообразований. Наиболее распространенной ранее была схема Твайнинга (Twining). Она предполагала разделение средостения на 9 отделов двумя горизонтальными и двумя вертикальными условными линиями, проведенными на боковой рентгенограмме. Эта схема сыграла огромную роль в развитии хирургии средостения. В то же время, огромный опыт грудной хирургии, накопленный в XX столетии, внедрение в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) позволили пересмотреть некоторые представления о патологии средостения и привели к созданию новых схем условного деления средостения [1, 2]. Наиболее удачной, по нашему мнению, является модель T.W. Shields [3], которая наиболее удобна при оценке КТ и гармонично сочетается с анатомией клетчаточных пространств шеи.
Каждый из отделов простирается от верхней апертуры до диафрагмы. В верхней части каждый отдел сообщается с соответствующими анатомическими пространствами шеи.
Переднее средостение располагается между грудиной и передней поверхностью крупных сосудов и поэтому называется преваскулярным отделом. Оно имеет форму гладиолуса и в нижнем отделе представлено щелевидным пространством между сердцем и грудиной. Наиболее широкая часть его расположена на уровне дуги аорты. В этом отделе средостения располагаются вилочковая железа, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы и клетчатка. Кроме того, сюда могут смещаться загрудинный зоб, эктопированная щитовидная железа и паращитовидные железы.
Висцеральный отдел доходит до пищевода и передней поверхности позвоночного столба. Здесь расположены сердце и все анатомические структуры, проходящие только через верхнюю апертуру грудной клетки, исключая пищевод, – перикард, дуга аорты и ее ветви, верхняя полая вена, безымянные вены, диафрагмальный нерв, трахея и ее бифуркация, лимфатические узлы и клетчатка.
