Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 86 (всего у книги 191 страниц)
РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ
Резекцию трахеи производят в 2 вариантах (окончатая и циркулярная). Основными показаниями к окончатой резекции трахеи являются ограниченные доброкачественные поражения трахеальной стенки. При этом оптимальным представляется выполнение первичного трахеального шва. При возникновении обширных окончатых дефектов трахеи в ряде случаев целесообразно расширить операцию и выполнить циркулярную резекцию после широкой мобилизации трахеи. Это позволяет анастомозировать отрезки дыхательного пути без перегиба. В редких случаях может возникать потребность устранения обширных окончатых дефектов трахеи. Попытки применения синтетических материалов для этих целей успеха не имели, и сегодня они не могут быть рекомендованы в клинической практике. Перспективным представляется замещение обширных дефектов дыхательного пути сложными реваскуляризированными микрохирургическими комплексами аутотканей. Они устойчивы к инфекции, отвечают всем необходимым требованиям.
Циркулярная резекция трахеи с анастомозом является операцией выбора при злокачественных опухолевых поражениях, а также у значительной части пациентов с рубцовыми стенозами. Первую циркулярную резекцию трахеи с межтрахеальным швом при локализации стеноза в шейном отделе трахеи сделал E. Kuster
в 1886 г., в грудном отделе – J. Mathey (1951) и O. Clagett (1952) (по М.И. Перельману, 1972). Однако эти оперативные вмешательства широкого распространения не получили. Они сопровождались достаточно большой летальностью и частотой послеоперационных осложнений. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособия в 1970 – 1980-х годах позволили существенно изменить ситуацию [14, 15, 18, 27, 28]. Таким образом, показания и техника циркулярной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательного пути путем анастомоза по типу «конец в конец» в настоящее время хорошо разработаны и прочно вошли в арсенал торакальной хирургии. В основном это относится к ограниченным поражениям дыхательного пути. Трудной и до конца нерешенной проблемой является лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи и гортань. Сохраняются проблемы, обусловленные числом послеоперационных осложнений и летальностью. Поэтому уточнение показаний и противопоказаний к операции, выбор срока ее выполнения, улучшение предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода все еще сохраняют актуальность.
В зависимости от уровня поражения резекция может выполняться из шейного доступа, через частичную продольно-поперечную стернотомию, а при локализации процесса в нижнегрудном отделе или вовлечении в процесс бифуркации трахеи производят заднюю торакотомию по ложу резецированного ребра. В ряде случаев возможна комбинация доступов, что позволяет, с одной стороны, широко мобилизовать всю трахею, а с другой – выполнить анастомоз в хороших условиях и более качественно.
Кроме «стандартной» циркулярной резекции трахеи с анастомозом, были предложены и иногда используются в клинической практике достаточно сложные реконструктивные вмешательства на трахее и главных бронхах. Основные цели этих операций – получение приемлемого радикализма операции и одномоментное восстановление целостности дыхательного пути с минимальным риском развития послеоперационных осложнений, среди которых наиболее грозными остаются несостоятельность анастомоза и аррозионное кровотечение. Однако подобные реконструктивные операции выполняют редко, и они доступны лишь высококвалифицированным специализированным медицинским учреждениям. В значительной степени это относится к хирургии бифуркации трахеи. Операции в этой области связаны с особой сложностью обеспечения легочной вентиляции и реконструкцией дыхательного пути после резекции. Все эти операции высокотехнологичны и требуют серьезного материального обеспечения, подготовки и слаженной работы всей хирургической бригады, наличия высококвалифицированной трахеобронхоскопической службы.
Сложными для хирургического лечения остаются и стенозы трахеогортанной локализации [26, 27]. Подобные резекции из-за высокого риска несостоятельности швов анастомоза и последующего рестеноза в нашей стране выполняются относительно редко. Кроме того, имеется повышенная опасность повреждения возвратных гортанных нервов и развития паралича гортани. Послеоперационный период после подобных операций имеет свои особенности, обусловленные дыхательными расстройствами вследствие подскладочного отека. В настоящее время нет единого мнения об этом виде резекции: одни хирурги широко применяют ее, а другие отказываются [17].
ЭТАПНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Принцип этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО) основан на постепенном формировании стойкого просвета дыхательных путей на различных стентах-протекторах. ЭРПО показаны при наличии противопоказаний к радикальной операции – циркулярной резекции суженного отдела дыхательного пути с анастомозом. По существу, этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО) являются паллиативным вмешательством, так как сохраняется пораженная стенка трахеи и из нее формируется новый просвет дыхательный путей, достаточный для свободного дыхания. В этой связи данный вариант хирургического лечения возможен при злокачественных опухолевых поражениях. Показания к ЭРПО следующие:
1) протяженный стеноз шейного и шейно-верхнегрудного отделов трахеи;
2) распространение стеноза на подскладочный отдел гортани с краниальной границей сужения менее 1,5 – 2,0 см от истинных голосовых складок;
3) поражение нескольких отделов трахеи или сочетание со стенозом гортани;
4) наличие резистентного к лечению гнойного трахеобронхита или нагноения в области предполагаемого хирургического доступа;
5) тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больного, делающие радикальное лечение рискованным;
6) в экстренных случаях при угрозе асфиксии и неэффективности эндоскопического расширения просвета дыхательного пути и отсутствии возможности выполнить радикальную операцию.
В основе ЭРПО лежат адекватное рассечение суженного отдела трахеи и гортани, иссечение из их просвета рубцовых тканей, препятствующих прохождению воздуха, и формирование стойкой трахео– или трахеоларингостомы. Просвет дыхательного пути формируют в течение нескольких месяцев на различных стентах-протекторах. В качестве последних могут быть использованы Т-образная силиконовая трубка, удлиненная трахеостомическая канюля или участок термопластичной интубационной трубки («расщепленный зонд») (рис. 8-45). Адекватность 1-й операции во многом определяет успех лечения. Недопустимо неоправданное щадящее продольное рассечение стеноза, что может быть причиной рестеноза. В то же время следует избегать излишнего иссечения стенок трахеи, что в дальнейшем может привести к необходимости пластики боковых стенок и удлинить срок излечения.
path: pictures/0845,png
Рис. 8-45. Стенты, используемые при ЭРПО: Т-образная силиконовая трубка, «расщепленный зонд», созданный из участка термопластичной интубационной трубки.
Актуальным является динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ЭРПО, что позволяет своевременно диагностировать осложнения, обусловленные нахождением стента в трахее и предпринять своевременные меры для их устранения.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Современное развитие трахеальной хирургии невозможно без квалифицированной эндоскопической трахеобронхологической службы. Все больные с патологией трахеи на различных этапах диагностики и лечения получают эндоскопическую помощь. Широкое распространение эндоскопия получила в последние 3 десятилетия. Так, до 1980 г. в РНЦХ РАМН эндоскопическое лечение при рубцовых стенозах трахеи использовали лишь у 5 пациентов. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику современной эндоскопической техники, методов инжекционной и высокочастотной искусственной вентиляции легких, появлению методов эндоскопического внутритрахеального воздействия на патологические ткани (электрохирургическая техника, ультразвуковая и лазерная деструкция). На протяжении всего периода изменялись показания к эндоскопическому лечению пациентов с заболеваниями трахеи, накопился достаточно большой клинический опыт, который позволил уточнить место и возможности эндоскопии в лечении этой категории больных. Показания к эндоскопическому вмешательству определяли в следующих случаях.
*Резкое затруднение дыхания и угроза асфиксии, когда по витальным показаниям требуется экстренное расширение просвета трахеи.
*Как операции выбора при лечении экспираторного стеноза трахеи, доброкачественных новообразований, рубцовых мембран.
*Наличие противопоказаний к хирургическому лечению.
*Временное расширение просвета трахеи для предоперационной подготовки к открытой операции или для устранения существующей трахеостомы.
*Стойкий эффект от эндоскопического лечения.
*Подготовка больного к транспортировке в специализированное медицинское учреждение для восстановления просвета трахеи, а трахеостомия нежелательна, так как она осложняет дальнейшее лечение.
Расширение просвета трахеи возможно различными методами. Наиболее простым и доступным является механическое бужирование суженного отдела тубусами ригидного бронхоскопа или пластмассовыми бужами. При существующей трахеостоме вмешательство можно выполнить пластмассовыми бужами. При отсутствии бужей их можно заменить набором интубационных трубок. Бужирование целесообразно выполнять под контролем фиброэндоскопа, введенного через буж или трубку в просвет трахеи ниже места сужения. Бужирование через трахеостому в большинстве случаев возможно при самостоятельном дыхании пациента (т.е. без миорелаксантов) при условии хорошей анестезии. Общая анестезия показана при необходимости расширения просвета жесткими металлическими трубками либо при отсутствии у пациента трахеостомы. В этих случаях бужирование производят тубусами ригидного бронхоскопа различного диаметра. Расширение просвета дыхательных путей достигают путем постепенного увеличения диаметра вводимой металлической трубки. Максимальный диаметр используемого тубуса обычно соответствует диаметру нормальной трахеи в соответствии с конституциональными особенностями больного. Одномоментное расширение просвета трахеи бужированием предпочтительно в экстренных ситуациях, при критическом стенозе дыхательных путей и необходимости быстро устранить препятствие для дыхания. Использование электрорассечения или лазерной деструкции в таких ситуациях опасно из-за возможной асфиксии в момент проведения манипуляции.
Кроме бужирования, стенозированный участок может быть расширен с помощью электрокоагуляции и лазерного излучения. Причем обе эти методики возможно использовать в двух модификациях: разрушать патологические ткани по окружности, выпаривать их или рассекать в продольном направлении в нескольких местах с последующим расширением просвета тубусом бронхоскопа.
Наибольшие технические трудности могут возникнуть при необходимости эндоскопического расширения ларинготрахеальных стенозов. Через суженный просвет подскладочного отдела гортани и начального отдела трахеи часто не представляется возможным сразу провести тубус бронхоскопа. Если же интубацию выполняют, то во время удаления рубцовых тканей требуется высокое расположение каудального конца тубуса. Это повышает риск непроизвольной экстубации и возникновения дыхательных нарушений. Для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких при высоких стенозах существует специальная методика (Ю.В. Бирюков, М.А. Выжигина, М.А. Русаков, В.А. Титов) [3]. В шейном отделе трахею пунктируют толстой иглой, через которую проводят тонкий катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких.
Операции одномоментного эндоскопического расширения просвета при рубцовых стенозах могут давать лишь временный эффект. Поэтому часто их приходится дополнять стентированием зоны поражения. Для этого используют полые трубки различных модификаций из силиконовой резины, которые отличаются главным образом методом фиксации к трахеальной стенке. По этому признаку их можно разделить на 2 группы: требующие фиксации к мягким тканям шеи при помощи лигатуры и не требующие этого (так называемые самофиксирующиеся эндопротезы) (рис. 8-46). Второй тип эндопротезов может быть 2 вариантов: а) сплошные протезы из силиконовой резины, имеющие на наружной поверхности выступы, благодаря которым происходит их фиксация к стенке трахеи; б) металлические спиральные или сетчатые эндопротезы. Последние фиксируются в стенку трахеи врезанием проволоки, из которой они сделаны. Эндопротезирование возможно как в качестве самостоятельного эндоскопического лечения, так и как альтернатива трахеостомии. Оно позволяет в сжатые сроки подготовить пациентов к хирургической операции, поддерживать проходимость дыхательного пути без необходимости трахеостомии как паллиативный метод лечения опухолевых поражений.
path: pictures/0846.png
Рис. 8-46. Виды эндопротезов: самофиксирующийся за счет выступов на наружной поверхности; эндопротез с фиксацией лигатурой к мягким тканям шеи.
Альтернативой расширению области стеноза трахеи тубусом жесткого бронхоскопа является баллонная дилатация. По мнению ряда авторов, эта процедура позволяет расширить просвет дыхательного пути с минимальной травмой слизистой оболочки (рис. 8-47).
path: pictures/0847.png
Рис. 8-47. Баллонная дилатация стеноза трахеи (схема).
Появление высокоэнергетических внутрипросветных методов разрушения патологических образований значительно расширило возможности эндотрахеальной хирургии. В основном это относится к доброкачественным опухолям или ограниченным рубцовым процессам.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ
Тотальное или субтотальное поражение трахеи патологическим процессом различного генеза вызывает необходимость замещения обширных циркулярных дефектов дыхательного пути, образующихся после резекции. Трахея остается одним из немногих органов, которых до недавнего времени было невозможно пересадить с благоприятным клиническим результатом. Попытки использования для этих целей синтетических протезов оказались бесперспективными, и в настоящее время они могут рассматриваться лишь как паллиативный метод. Применение биологических протезов и донорской трахеи без сохранения ее полноценного кровоснабжения сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и не может быть рекомендовано для использования в клинической практике [27]. Экспериментальные исследования последних лет [8, 33], а также клинические наблюдения трансплантации трахеи и гортани [41, 43] показали возможность сохранения источников кровоснабжения и кровооттока этих органов.
Биологическая несовместимость тканей и, как следствие, несостоятельность анастомозов, образованных синтетическим материалом и стенкой трахеи, были причинами отрицательных результатов экспериментов при использовании протезов из плексиглаза [4], ивалона [5,] полиэтилена [2], тефлона [22, 23], хлорвинила [1], из стекла, нержавеющей стали, виталлия [24] и других материалов. Развитие данного метода замещения циркулярных дефектов трахеи шло по пути совершенствования методов фиксации протезных трубок к трахее, применения инертных материалов. При этом наибольшее распространение получил силиконовый трахеальный протез W.E. Neville с дакроновыми манжетами. В 1960-х годах даже был налажен его производственный выпуск (Dow Corning Corp., Midland, Michigan). Повысилась надежность фиксации протеза к трахеальной стенке. После серии экспериментов, замещения циркулярных дефектов трахеи синтетическими протезами W.E. Neville протезирование трахеи выполнено 59 больным [37, 38, 39, 40]. Отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что связано с гнойными осложнениями, рестенозом либо прогрессированием опухолевого процесса. В Советском Союзе аналогичные силиконовые протезы были предложены и использованы в клинической практике Ч. Джафаровым [3, 7, 18]. В качестве материала для фиксирующей манжетки использовали лавсан. Однако, как и в случаях с протезами W.E. Neville, отдаленные результаты этих операций были неудовлетворительными, что не позволило рекомендовать данную методику к широкому клиническому применению.
В экспериментальных исследованиях и очень редко в клинической практике были попытки использования различных биологических конструкций для замещения обширных циркулярных дефектов трахеи. С этой целью применяли аортальные биологические протезы, протезы из полой декальцинированной кости, стенку мочевого пузыря, фасцию, участок кишки, мышечно-надкостничный и мышечно-реберный трансплантат на сосудистой ножке. С целью придания биологическим материалам ригидных свойств в ряде случаев их армировали синтетическими нитями, проволокой или сеткой.
Интересны наблюдения ряда авторов по замещению участка трахеи химически обработанной девитализированной донорской трахеей. Первый такой опыт принадлежит М.И. Давыдову (2002). Операции выполнены двум женщинам с опухолевым поражением трахеи. В отдаленном периоде развилось стенозирование трансплантатов, что потребовало введения стентов. Одна из больных прожила год после операции и умерла от сопутствующих заболеваний. Вторая на момент публикации находилась под наблюдением.
Пересадка деваскуляризированной трахеи произведена Ю.Н. Левашевым и соавт. [10, 11, 31]. Авторами выполнена одномоментная ортотопическая трансплантация пациентке с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и сужением грудного отдела трахеи. В качестве источника реваскуляризации использовали большой сальник. Иммуносупрессию осуществляли тремя препаратами – циклоспорином А, азатиоприном, преднизолоном. На 10-е сутки послеоперационного периода отмечены ухудшение состояния больной, появление одышки и кашля, при трахеоскопии – признаки некроза слизистой оболочки, что подтвердили гистологическим исследованием биоптата. Улучшение состояния достигнуто усилением иммуноподавляющей, антибактериальной и противовирусной терапии, однако при динамическом исследовании отмечено разрастание грануляционной ткани, умеренно стенозирующей просвет, через 2 мес – эпителизация трансплантата, умеренное сужение до 10 мм. В дальнейшем в связи с разрастанием грануляционной ткани в области трансплантата сначала периодически выполняли лазерную фотодеструкцию грануляций, а затем установили линейный стент, который через 3 года заменили на бифуркационный [11].
Таким образом, клиническое использование синтетических и биологических протезов трахеи не может быть рекомендовано из-за высокой частоты осложнений, связанных с угрозой гнойных осложнений или рубцового сужения на уровне анастомозов, о чем свидетельствует опыт многолетних исследований различных авторов. Перспективным представляется направление аллотрансплантации донорской трахеи. Однако в течение длительного времени господствовало мнение, что сохранение клинически значимых источников кровоснабжения невозможно ввиду их плохой выраженности. Анатомические исследования [8], многочисленные опыты на животных показали, что возможна пересадка жизнеспособной трахеи с сохраненным кровообращением через сосуды щитовидной железы. Первая успешная подобная операция (В.Д. Паршин, Н.О. Миланов) была выполнена 19 октября 2006 г. в ГУ РНЦХ РАМН больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи (рис. 8-48). Трансплантат был получен у донора со смертью головного мозга как часть мультиорганного забора. В этом разделе российская хирургия имеет приоритет.
path: pictures/0848.png
Рис. 8-48. Схема операции (резекция трахеи, трансплантация тиреопаратиреотрахеального комплекса, реваскуляризация трансплантата), выполненной в ГУ РНЦХ РАМН.
Больной получает иммуносупрессивную терапию, аналогичную таковой после пересадки легких. Четырехмесячное наблюдение за ним показало, что в течение данного периода сохраняется кровоснабжение стенки трахеи без признаков ее повреждения. Трансплантат полностью обеспечивает все функции трахеи. Доказана на практике состоятельность концепции о возможности трансплантации жизнеспособной трахеи с сохранением ее кровоснабжения, что имеет место и в отдаленном периоде. Этот вариант лечения позволяет оказывать помощь ранее считавшимся обреченным больным. Имеющиеся иммунологические и эндокринологические вопросы требуют дальнейшего изучения и решения.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В лечении различной патологии внутригрудных дыхательных путей достигнут существенный прогресс. Это стало возможным благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии, появлению новой техники, прежде всего эндоскопической. Однако сохраняется недостаточная информированность врачей практического здравоохранения об основных принципах и методах ранней диагностики, а также оказания экстренной и окончательной помощи. Восполнение данного пробела позволит поднять лечение данной категории больных на новую высоту.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
table:
tr:
td:
1
td:
Амиров Ф.Ф., Фурманов Ю.А., Симонов А.А. Аллопластика трахеи и бронхов. // Ташкент. «Медицина». 1973. 157с
tr:
td:
2
td:
Атаманюк М.Ю., Мелроуз Д.Г. Аллопластические протезы для восстановительных операций на трахее. // Хирургия. 1966. 1. стр.58-65.
tr:
td:
3
td:
Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Джафаров Ч.М. Больная после резекции и протезирования трахеи. // Грудная хир. 1987. 5. стр.78-79
tr:
td:
4
td:
Богдан Т.Т. Восстановление целости дыхательной трубки после ее резекции в эксперименте. // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1957. 9. стр.80-91.
tr:
td:
5
td:
Гошкина А.И. Аллогомопластика трахеи. // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1958. 10. стр.46-51
tr:
td:
6
td:
Давыдов М.И. Два случая аллотрансплантации трахеи. // Вестник Московского онкологического общества Plus. 2002. октябрь. стр.3
tr:
td:
7
td:
Джафаров Ч.М., Перельман М.И. Силиконовые протезы дыхательных путей. // «Гюнеш». Баку. 1999. 130с
tr:
td:
8
td:
Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке. // М.: КДУ, 2006. 112с.
tr:
td:
9
td:
Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. // М., Медицина/ 1991. 221 с
tr:
td:
10
td:
Левашев Ю.Н., Яблонский П.К., Черный С.М. и соавт. Успешная одномоментная аллотрансплантация грудного отдела трахеи у больной с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и резким стенозом трахеи. // Пульмонология. 1991. 1(2). стр.14-19.
tr:
td:
11
td:
Левашев Ю.Н., Яблонский П.К., Черный С.М. и соавт. Первый клинический опыт аллотрансплантации трахеи и изолированного легкого. // Трансплантология и искусственные органы. 1998. 4. стр.12
tr:
td:
12
td:
Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. // М., РНЦХ. 2003. 152с.
tr:
td:
13
td:
Паршин В.Д., Погодина А.Н., Выжигина М.А. и соавт. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи. // Анест и реанима 2004
tr:
td:
14
td:
Перельман М. И. Хирургия трахеи. // М.: Медицина, 1972. 208 с
tr:
td:
15
td:
Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. // М., Медицина. 1978. 294 с.
tr:
td:
16
td:
Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Дис...докт.мед.наук, 1992, 285с
tr:
td:
17
td:
Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г. Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. // Анестезиол.-реаниматол. 1999, 3, стр.92-97
tr:
td:
18
td:
Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Кузьмин Н.В. и соавт. Больная после пневмонэктомии, обширной циркулярной резекции и протезирования грудного отдела трахеи и левого главного бронха по поводу цилиндромы. // Грудная хир. 1986. 1. стр.81-82
tr:
td:
19
td:
Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения. // М. «Медицина». 1972, 208с
tr:
td:
20
td:
Borasio P., Ardissone F., Chiampo G. // Post-intubation tracheal rupture. A report on ten cases. – Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997, 12. P.98-100.
tr:
td:
21
td:
Borrie J., Redshaw N.R. Prosthetic tracheal replacement. // J Thorac Cardiovasc Surg. Jul 1970. 60: 829 – 835
tr:
td:
22
td:
Bottema J.R., Wildevuur C.H. Incorporation of microporous Teflon tracheal prostheses in rabbits: evaluation of surgical aspects.// J Surg Res. 1986 Jul; 41(1):16-23.
tr:
td:
23
td:
Cull D.L., Lally K.P., Mair E.A., et al. Tracheal reconstruction with polytetrafluoroethylene graft in dogs. // Ann Thorac Surg. 1990; 50(6): 899-901
tr:
td:
24
td:
Daniel RA. The regeneration of defects of the trachea and bronchi. A experimental study. // J Thorac Surg. 1948; 17(3): 338-349
tr:
td:
25
td:
Fonkalssrud E., Martell R., Maloney J. Surgical treatment of treacheal agenesis. // J. thorac.cardiovasc. Surg. 1963; 45, 520
tr:
td:
26
td:
Gabor S., Renner H., Pinter H. et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Aug;20(2):399-404
tr:
td:
27
td:
Grillo H. Surgery of the trachea and bronchi. // BC Decker Inc
Hamilton – London, 2004, p.854
tr:
td:
28
td:
Grillo H.C. Tracheal replacement: a critical review. //Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73(6):1995-2004
tr:
td:
29
td:
Jougon J., Ballester M., Choukroun E. et al. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture. // Ann. Thorac. Surg., 2000, Jan;69(1):216-20
tr:
td:
30
td:
Kirch M., Orringer M., Behrendt D. et al. Management of tracheobronchial disruption secondary to non-penetrating trauma. // Ann. Thorac. Surg. – 1976. 22. P.93-101.
tr:
td:
31
td:
Levashov Yu.N., Yablonsky P.K., Cherny S.M. et al. One-stage allotransplantation of thoracic segment of the trachea in a patient with idiopathic fibrosing mediastinitis and marked tracheal stenosis. // Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(7):383-6
tr:
td:
32
td:
Liu H., Jahr J., Sulivan E., Waters P. Tracheobronchial rupture after double-lumen endobrochial intubation. //J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004. V.18. 2. P.228-233
tr:
td:
33
td:
Macchiarini P, Lenot B, de Montpreville V. et al. Heterotopic pig model for direct revascularization and venous drainage of tracheal allografts. Paris-Sud University Lung Transplantation Group. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1994. Dec;108(6):1066-75.
tr:
td:
34
td:
Merty-Ane C., Picard E., Jouquet O. et al. // Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation. – Ann. Thorac. Surg. 1995. 60. P.1367-71.
tr:
td:
35
td:
Mussi A., Ambrogi M.C., Menconi G. et al. Surgical approaches to membranous tracheal wall lacerations.// J Thorac. Cardiovasc. Surg., 2000. Jul;120(1):115-8
tr:
td:
36
td:
Mussi A., Ambrogi M.C., Ribechini A. et al. Acute major airway injuries: clinical features and management. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. ul;20(1). – P.46-51
tr:
td:
37
td:
Neville W.E. Reconstruction of the trachea and stem bronchi with Neville prosthesis. // Int Surg. 1982. Jul-Sep;67(3):229-34
tr:
td:
38
td:
Neville W.E., Bolanowski J.P., Kotia G.G. Clinical experience with the silicone tracheal prosthesis. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1990. Apr;99(4):604-12; discussion 612-3.
tr:
td:
39
td:
Neville W.E., Bolanowski P.J., Soltanzadeh H. Prosthetic reconstruction of the trachea and carina. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1976. Oct;72(4):525-38.
tr:
td:
40
td:
Neville W.E., Hamouda F., Andersen J. et al. Replacement of the intrathoracic trachea and both stem bronchi with a molded Silastic prosthesis. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1972. Apr;63(4):569-76.
tr:
td:
41
td:
Strome M., Stein J., Esclamado R. et al. Laryngeal transplantation and 40-month follow-up. // N Engl J Med. 2001. May 31;344(22):1676-9
tr:
td:
42
td:
Tcherveniakov A., Tchalakov P., Tcherveniakov P. Traumatic and iatrogenic lesions of the trachea and bronchi.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Jan;19(1):19-24
tr:
td:
43
td:
Tintinago L.F., Herrera D.A. et al. Ultrasonographic evaluation of a vascularized tracheal transplantation. // J. Ultrasound Med. 2005 Aug;24(8):1145-9.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli1673634
: 08.7. БРОНХИОЛИТЫ
meta:
author:
fio[ru]: С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.III
Заболевания малых дыхательных путей (бронхиол) являются довольно частым заболеванием дыхательных путей человека и встречаются при других различных заболеваниях: респираторных инфекциях, бронхиальной астме, ХОБЛ, системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ), ингаляции токсичных продуктов, посттрансплантационных осложнениях и др. [1]. Однако в ряде случаев воспалительное поражение бронхиол – бронхиолит – является превалирующим патологическим процессом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания. Несмотря на то, что первое описание бронхиолита сделано в 1901 г. W. Lange [2], диагностика и лечение бронхиолитов по-прежнему являются сложной клинической задачей, возможно, потому, что бронхиолиты встречаются намного реже по сравнению с такими заболеваниями, как ХОБЛ или бронхиальная астма.
К бронхиолам относят дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 мм и не имеющие хрящевых колец и слизистых желез [3]. Различают терминальные (мембранозные) и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим (кондуктивным) ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. В состав каждой вторичной легочной дольки входит от четырех до восьми терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты и не имеет гладкомышечных клеток, и поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, т.е. принимают участие и в проведении воздуха, и в газообмене. В среднем у человека имеется 30 тыс. терминальных бронхиол, 224 тыс. респираторных бронхиол, 13,8 млн альвеолярных ходов и 300 млн альвеол [4].
На долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53 – 186 см3) во много раз превышает площадь трахеи (3 – 4 см3) и крупных бронхов (4 – 10 см3), приходится лишь 20% от общего сопротивления ДП [4]. Поэтому поражение малых бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов, которые обнаруживают, как правило, при уже далеко зашедшем поражении малых ДП.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Бронхиолиты являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. К наиболее частым формам бронхиолитов относят облитерирующий, острый, фолликулярный бронхиолит, респираторный панбронхиолит, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, бронхиолит, индуцированный ингаляцией минеральной пыли [5]. Кроме того, бронхиолит является одним из важнейших морфологических изменений при ряде интерстициальных заболеваний легких: гиперчувствительном пневмоните (экзогенный аллергический альвеолит), лангергансоклеточном гистиоцитозе и др. Современная классификация бронхиолитов представлена в табл. 8-39 [1].
