Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

Пожилые люди имеют склонность к детализации, они могут интересоваться деталями болезни, обоснованием предписываемых рекомендаций. Этой категории больных могут потребоваться учебные материалы, адаптированные к их визуальным или слуховым особенностям. Специфика преподавания пожилым пациентам включает упрощенные планы ведения с выделением нескольких ключевых позиций, использование специальных устройств, облегчающих использование лекарственных препаратов и напоминающих о времени их приема. Использование порошковых ингаляторов для этой группы больных, возможно, предпочтительнее, чем применение дозированных аэрозолей. Пожилые пациенты охотно обучаются в группе, поскольку они располагают большим количеством свободного времени и нуждаются в общении. Пациенты среднего возраста ограничены во времени в связи с занятостью на работе и в семье, для этих больных предпочтительно индивидуальное обучение.

Исследования, направленные на выявление лучших методов обучения основам самоуправления, продолжаются, в то же время многие способы образования уже исследованы. Так, выявлено, что групповой и индивидуальный методы обучения эквивалентны, хотя одно исследование показало, что обучение в небольших группах более эффективно для приобретения определенных навыков, таких как правильная техника использования дозированных аэрозольных ингаляторов [36]. В России наибольшее распространение получили групповые методы обучения, что, видимо, связано с необходимостью охватить как можно больше пациентов [98], хотя некоторые специалисты предпочитают индивидуальное обучение больных БА [99]. Сравнительных исследований эффективности группового и индивидуального метода в России не проводилось.

Навыки самоведения могут формироваться медленно, в течение длительного времени, и, соответственно, степень выраженности симптомов и улучшения общего состояния здоровья весьма вариабельна.

Распространенное заблуждение – переоценка значимости печатных материалов и рекламных брошюр. Даже полностью обеспечив пациентов печатными образовательными материалами, нельзя решить проблему медицинской грамотности. Низкий уровень медицинской грамотности населения – обычное явление, что создает значительные проблемы при обучении пациентов с хроническим заболеванием. Наибольший риск в этом плане представляют пожилые люди. Было проведено исследование 273 больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу обострения астмы, только 27% из них имели высшее и 33% – среднее образование [100]. Большинство этих пациентов не владели правильной техникой использования дозированных аэрозольных ингаляторов, что соотносилось с низким уровнем образования.

Очевидно, грамотность – важный фактор, обусловливающий способность пациентов усваивать и применять информацию и навыки, необходимые для самоведения. Это может существенно затруднить достижение контроля астмы. Чтобы уровень медицинской грамотности не препятствовал эффективности обучения, можно использовать простые подходы: не употреблять медицинские термины и жаргон; просить пациентов повторять своими словами то, что они усвоили; разработанный план ведения и другая печатная информация должны излагаться максимально просто, с использованием иллюстраций и различных моделей. Целесообразно, чтобы пациенты, использующие несколько лекарственных препаратов, продемонстрировали правильность использования и информированность о каждом из них. Врач должен убедиться также в том, что больному понятен разработанный план ведения.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты, страдающие БА, должны овладеть информацией о своем заболевании, приобрести определенные навыки, чтобы управлять болезнью, улучшать и поддерживать функциональные способности и качество жизни. Компоненты оптимального самоуправления определены и проверены в многочисленных исследованиях. Существует четыре ключевых компонента – информация о БА, самоконтроль, регулярное наблюдение медицинского персонала и разработанный письменный план ведения. Качественная медицинская помощь больным БА должна включать эти элементы и обучение навыкам самоведения каждого пациента, страдающего БА, и уменьшить бремя болезни.

План ведения БА – это набор определенных действий, которые пациент должен выполнить при начинающемся обострении заболевания. Как минимум этот план должен включать критерии обострения астмы, необходимые лекарственные препараты и дозы, критерии оценки ответа на лечение и определять обстоятельства, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. План ведения может быть основан на контроле над ПСВ или симптомами с разработкой специфических критериев тяжести обострения и соответствующего поэтапного действия. Самые общие планы используют символ светофора: каждая зона (зеленая, желтая, красная) соответствует определенному уровню обструкции и содержит необходимые инструкции.

Дальнейшие исследования в области обучении больных БА должны быть сосредоточены на двух аспектах: 1) развитие коротких, узкоспециализированных и рентабельных образовательных программ, которые могут быть эффективны и в учреждениях неотложной помощи, и в общей практике; 2) разработка тождественных образовательных программ, направленных на поддержание приобретенных навыков в течение длительного времени. Образовательные программы должны разрабатываться таким образом, чтобы ими могли пользоваться пациенты с низким уровнем медицинской грамотности.

type: dkli00512

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

За последние два десятилетия распространенность БА и заболеваемость ею среди детского населения увеличились, особенно среди населения с низким социально-экономическим уровнем. Хотя многие образовательные программы были созданы и изучены на различных возрастных группах детей с различными клиническими особенностями течения заболевания, эффективность этих программ четко не доказана. Метаанализ, основанный на исследованиях, проведенных до 1992 г., выявил, что эти программы не уменьшают потребление ресурсов здравоохранения и не влияют на уровень заболеваемости [101]. Однако более поздние исследования показали, что обучение может быть эффективным, если оно проводится среди детей, которые недавно были госпитализированы по поводу астмы или нуждались в неотложной помощи, поскольку в этой ситуации дети становятся более восприимчивы к обучению и имеют существенный стимул к изменению поведения [102 – 104]. Систематический анализ [105] восьми исследований [42, 102, 105] с вовлечением 1407 детей, недавно перенесших обострение БА, выявил, что обучение не уменьшило числа последующих обращений за неотложной помощью, госпитализаций и незапланированных посещений врача. Возможно, образование детей, страдающих БА, эффективно в отношении других аспектов, не учитывавшихся в этих исследованиях. В настоящее время нет надежных доказательств, что обучение детей может уменьшить частоту обострений и число обращений за экстренной помощью.

Существуют свидетельства и положительного влияния образовательных инициатив у детей. Научный обзор и анализ 32 рандомизированных контролируемых исследований образовательных программ у детей и подростков выявил влияние обучения навыкам самоуправления на изменение клинических результатов [107]. 32 исследования [10, 15, 70, 76, 102, 106, 108], включенных в анализ, изучили в общей сложности 3706 детей и подростков с астмой в возрасте 2 – 18 лет. Изучались легочная функция, уровень заболеваемости, функционирование, самочувствие и потребление ресурсов здравоохранения. В этих исследованиях использовались различные методы обучения навыкам самоуправления, но центральным и общим был элемент обучения мерам профилактики и лечению обострений. Было выявлено, что обучение навыкам самоуправления улучшает функцию легких; уменьшает количество дней пониженной активности и школьных дней, пропущенных изза астмы, ночные симптомы и число обращений за неотложной помощью. Эти эффекты были статистически значимы, но невелики и наиболее выражены у детей с более тяжелой астмой. Функция легких улучшилась в течение первых 6 мес после курса образования, но заболеваемость и потребление ресурсов здравоохранения не претерпевали изменений в течение почти 12 мес. Образовательные программы, включающие одно занятие, оказывали наибольшее влияние на заболеваемость, тогда как программы, состоявшие из нескольких занятий, в основном способствовали усовершенствованию функционирования и сокращению числа обращений за неотложной помощью.

Все программы уменьшили тяжесть течения БА, однако наиболее выражен этот эффект был у больных с более тяжелой БА. Поскольку ни одно из исследований не включало сравнение различных компонентов обучения, то неизвестно, какие именно элементы привели к положительным результатам, тем не менее полученные данные свидетельствуют в пользу обучения навыкам самоведения всех детей, страдающих БА; особенно это касается среднетяжелой и тяжелой астмы.

Некоторые исследователи изучают альтернативные способы обучения, которые могут использоваться в педиатрической практике. Существует несколько опубликованных исследований интерактивных компьютерных программ, использующих игры или ситуационные сценарии, чтобы представить детям информацию об астме [109 – 112]. Все эти исследования продемонстрировали увеличение уровня знаний о заболевании. Два из них показали сокращение числа обращений за неотложной помощью [110, 112], одно выявило уменьшение числа госпитализаций [111], и в одном из исследований не было найдено различий в состоянии здоровья детей, получивших образование через компьютерные игры и традиционными методами [110]. Проведенная работа позволяет считать, что обучение методам самоведения детей, страдающих БА, может использоваться в клинической практике и совместимо с другими лечебными мероприятиями [112]. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы оценить влияние новых образовательных технологий, например использующих интернетресурсы, что позволяет существенно расширить аудиторию.

type: dkli00513

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

ХОБЛ – второе серьезное заболевание с увеличивающимися распространенностью, заболеваемостью и смертностью. Значительно возросла смертность от ХОБЛ у женщин, и в 2000 г. этот показатель превзошел таковой у мужчин [113]. Поскольку распространенность заболевания быстро нарастает по всему миру, ожидается, что в скором будущем ХОБЛ станет существенным бременем для системы здравоохранения.

Лечение ХОБЛ, в основном, симптоматическое и направлено на снижение уровня обструкции путем ингаляционной терапии и легочной реабилитации. Потеря функциональной способности и ухудшение качества жизни – наиболее существенные особенности болезни. Поскольку эффективность фармакологических вмешательств ограничена, пациенты часто ориентированы на программы легочной реабилитации для обучения и повышения толерантности к физической нагрузке. Однако доступ к этим программам ограничен. Кроме того, они требуют довольно большого количества времени и значительных затрат. На программы по обучению навыкам самоуправления, столь успешно применяемые для больных БА, возлагаются большие надежды как на средство улучшить состояние здоровья больных ХОБЛ. Однако проведенные исследования не доказали эффективность этого подхода.

Научный обзор [114] восьми исследований [57, 115 – 124] с вовлечением 1295 пациентов оценил воздействие обучения навыкам самоуправления на связанные со здоровьем показатели. В результате не выявлено никаких изменений в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью, дней нетрудоспособности и функции легких. Появилась тенденция к улучшению качества жизни, но не отмечено никакого влияния на симптомы заболевания. Использование письменного плана ведения для самоуправления обострением ХОБЛ привело к значительно большему числу дней приема пероральных ГКС (15 против 9%) и антибиотиков (10 против 4%) по сравнению с группой контроля [125]. Метаанализ [115] трех исследований [57, 122, 125] показал значительно большую вероятность увеличения использование пероральных ГКС (RR 1,39, 95%, CI 1,02 – 1,91). В двух исследованиях [122, 125] обучение навыкам самоуправления было связано со значительно более широким использованием антибиотиков. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты усваивали навыки самоведения, умели использовать соответст-вующие лекарственные препараты, могли выявлять изменения в своем состоянии и предпринимать необходимые действия. Однако остается неизвестным, полезны ли эти действия в долгосрочной перспективе.

В нашей стране не проводилось крупномасштабных исследований эффективности образовательных инициатив у больных ХОБЛ. Недавно завершено оригинальное исследование 89 больных ХОБЛ, в котором изучались наиболее предпочтительные формы обучения и оценивалась эффективность обучающего процесса в целом. Так, было выявлено, что наиболее целесообразно индивидуальное обучение в сочетании с физической реабилитацией. Обучение навыкам самоведения сокращает число вызовов «скорой помощи», тяжесть обострений, улучшает качество жизни пациентов, но не влияет на число обострений и госпитализаций в течение года [126].

В целом обучение навыкам самоуправления ХОБЛ продемонстрировало ограниченную эффективность, но многие вопросы остаются без ответа и существуют значительные ограничения в оценке опубликованных исследований. Отсутствие единых подходов к оценке результатов, различия во времени наблюдений, проведение исследований с разными популяциями больных делают трактовку окончательных результатов весьма затруднительной. Предполагаемая польза обучения этой группы больных гарантирует, что исследования в этом направлении продолжатся. Дальнейшие исследования должны быть ориентированы на улучшение качества жизни и уменьшение числа госпитализаций и включать длительный период наблюдения, чтобы всецело оценить эффективность образования больных ХОБЛ. Кроме того, исследования должны быть составлены таким образом, чтобы выявить влияние разработанного плана действия при обострении ХОБЛ. Так же, как и при БА, оптимальное обучение, вероятно, должно включать представление необходимой информации о заболевании, формировании навыков, помогающих точной самооценке состояния, и навыков поведения при обострении.

type: dkli00514

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ

Муковисцидоз – еще одно хроническое легочное заболевание, при котором обучение навыкам самоуправления, как считается, целесообразно. Поскольку продолжительность жизни людей, страдающих этим заболеванием, увеличивается, становится необходимым участие пациентов в управлении хроническими симптомами, предотвращении инфекций и облегчении нормального функционирования. В связи с этим были разработаны специальные образовательные программы для обучения больных и членов их семей. Исследования показали, что функционирование – наиболее важный фактор, формирующий поведение, направленное на самоуправление заболеванием [127, 128]. Повышение уровня знаний о муковисцидозе в результате обучения не меняет поведение в сторону самоуправления. Применение определенных навыков, усиливающих контроль за состоянием здоровья, помогает сформировать поведение, обеспечивающее самоведение муковисцидоза. Этот подход к проблеме обучения аналогичен таковому при БА и ХОБЛ. Пациенты должны обучиться необходимым навыкам, а медицинские работники – предоставить им такую возможность, что в конечном счете приведет к улучшению функционирования. Приобретенная вера в свои возможности – важный фактор при формировании поведения, направленного на самоуправление недугом. Одной информации недостаточно, чтобы достигнуть успешного самоведения.

type: dkli00515

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ

Одна из самых сложных проблем при ведении больных с хроническими заболеваниями легких – следование пациентов полученным рекомендациям. Комплайнс, или приверженность, стал предметом продолжающегося обсуждения в течение больше чем четырех десятилетий. Множество дискуссий ведется относительно эволюции взаимоотношений между врачом и пациентом и относительно влияния этого фактора на понимание, прогнозирование и улучшение приверженности пациентов терапии. Термин «комплайнс» буквально означает «следование предписаниям», и появилось это понятие в то время, когда врачи считались непререкаемым авторитетом, которому следует беспрекословно повиноваться. Более приемлемый термин сегодня – «приверженность», что означает «придерживаться плана» с целью получить максимальную пользу от назначенного лечения. Это понятие подразумевает, что пациент принял и воплощает план лечения, разработанный клиницистом. Убеждение, что человек будет придерживаться определенного плана, подразумевает искреннее желание обещанного положительного результата, но не поведение (действие), необходимое для достижения этого. Еще один термин, «согласие» означает, что два человека (врач и пациент) пришли к взаимному соглашению относительно лучшего плана ведения, позволяющего достичь максимального результата от лечения после обсуждения всех вариантов и потенциальных проблем. Согласие подразумевает разработку и принятие, обсуждение и индивидуализацию терапевтического плана, а также взаимную ответственность в случае неудачи.

Ближайшей задачей обучения больных может быть укрепление заинтересованности в терапии, что в конечном счете позволит достичь лучших результатов лечения. Для этого им необходимо изменить поведение в направлении самоуправления болезнью и получить знания определенного уровня. Существует предположение, что заболеваемость и смертность от астмы могли бы заметно снизиться при наличии эффективных обучающих программ, которые увеличивают приверженность терапии [129]. Понятие приверженности в современной медицинской литературе подразумевает активное, добровольное, всецелое вовлечение пациента в лечебную программу. В идеале взаимоприемлемый план достижения желаемого терапевтического результата должен быть разработан вместе с пациентом.

Нежелание больных следовать предписанным назначениям – предмет изучения большого числа трудоемких и дорогостоящих исследований. Затраченные усилия оправдываются значимостью этой проблемы. Приблизительные расчеты показали, что от 30 до 60% пациентов с хроническими заболеваниями были не в состоянии придерживаться предписанной терапии. Приблизительно 10% всех госпитализаций происходит изза несоблюдения назначенного лечения [129]. Низкий уровень приверженности лечению и предписанным рекомендациям наблюдается при всех заболеваниях, всех видах лечения и у пациентов всех возрастов. Около половины людей, которым предписаны какие-либо лекарственные средства, реально получают дозу, отличную от назначенной. Результатом такого «самолечения» становится последующее увеличение дозы или назначение дополнительных препаратов.

Исследования показывают, что некоторые социальные факторы [130, 131] способны влиять на уровень активности пациентов. Этими факторами являются низкий социально-экономический уровень; различные стрессовые ситуации (потеря работы, напряженная работа и семейные отношения); социальные конфликты; языковые барьеры; фактор грамотности [132, 133]. Точно так же, различия по возрасту и полу, разница в образовании, этнической культуре могут влиять на обучение, способность к общению и социальные возможности, приводя к проблемам при соблюдении предписанного режима.

Психологические состояния (депрессия, тревога, панические атаки) и наличие сопутствующих заболеваний затрудняют приверженность лечению и снижают способность к самоведению. Метаанализ 10 исследований взрослых пациентов [134] показал взаимосвязь депрессивных расстройств и индифферентность к лечению. Возможно, пациенты, страдающие депрессивными или тревожными расстройствами, не в состоянии применить приобретенные знания и навыки, особенно в случае жизнеугрожающих ситуаций. Депрессия особенно характерна для больных ХОБЛ, и с усилением тяжести заболевания увеличивается распространенность депрессивных расстройств. При исследовании пациентов с тяжелой ХОБЛ, находящихся на длительной кислородтерапии, депрессия выявлена у 57% пациентов, и только 6% получали антидепрессивное лечение [135].

Депрессия очень часто не диагностируется и поэтому не лечится. Внутренние болезни, включая хронические заболевания легких, как полагают, являются причиной 10 – 15% всех депрессивных расстройств [136]. Вследствие депрессии увеличивается потребление ресурсов здравоохранения, повышаются заболеваемость и смертность, и ухудшается качество жизни, снижается способность пациента участвовать в самоконтроле и уходе за собой. Обычно депрессивные расстройства хорошо поддаются лечению, которое может включать общие рекомендации, группы поддержки и медикаментозное лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами выбора у пациентов с полиморбидным фоном, так как они безопасны и вызывают минимальное количество побочных эффектов. Лечение депрессии целесообразно проводить до того, как пациент будет вовлечен в образовательную программу: это может повысить эффективность самоведения в дальнейшем. Справиться с хронической инвалидизирующей болезнью легких – чрезвычайно трудная задача, требующая продолжительной поддержки медицинских работников, семьи и друзей. Необходимость лечения депрессивных расстройств и потребность в поддержке общества должны стать признанным приоритетом в лечении хронических заболеваний легких.

Другие существенные факторы, вызывающие равнодушное отношение к терапии, – это низкий социально-экономический статус и отсутствие необходимых навыков [133, 137].

type: dkli00516

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Приверженность медикаментозному лечению – точность, с которой пациент следует рекомендациям по применению лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом. Следовать сложным режимам лечения очень трудно даже наиболее сознательным пациентам. Приблизительно 50% больных не способны достигнуть абсолютного комплайнса и почти 33% никогда не получают назначенное лечение полностью [138]. Предпочтение, которое отдается коротким курсам лечения, в случае самолечения достигает приблизительно 65 – 75%, в то время как при длительной терапии – менее 25% [138, 139]. Адекватное лечение БА позволяет контролировать болезнь у большинства больных, но недостаточное следование медикаментозному лечению является фактором, играющим определенную роль в смертности в результате астмы. Лечение не может быть вполне эффективным, если проведено не должным образом. Наоборот, соблюдение эффективного фармакологического режима может заметно облегчить течение астмы.

Определены некоторые факторы, влияющие на приверженность терапии: продолжительность лечения, кратность приема, сложность назначений, количество и стоимость препаратов, степень веры в эффективность лечения. Повышение кратности приема коррелирует с уменьшением приверженности терапии, что характерно для многих заболеваний и различных видов лечения. Одно исследование показало, что фактический комплайнс с двух, трех и четырехкратным режимом дозирования составлял 71, 34 и 18% соответственно [140]. Двукратное дозирование оказывается гораздо более приемлемым по сравнению с четырехкратным [141, 142]. Другие весомые причины неудовлетворительного отношения к терапии – отсутствие веры в эффективность плана лечения; нехватка навыков, позволяющих регулировать лечение, использовать ингаляторы и другие устройства, контролировать болезнь и оценивать состояние здоровья; специфический взгляд на болезнь и лечение [143].

Особого внимания заслуживает приверженность терапии ингаляционными ГКС. Даже в контролируемых исследованиях, когда пациенты знали, что правильность лечения будет проверена, в среднем она составляла только 63 – 65% [133, 144]. Низкая приверженность длительной терапии ингаляционными ГКС, возможно, является главной причиной неэффективного лечения. При опросе 5580 человек с астмой в возрасте от 14 до 65 лет только 54% использовали ингаляционные ГКС в соответствии с назначениями [145]. Считается, что у детей, страдающих БА, этот процент еще ниже.

Выявлены также факторы, ассоциирующиеся с недоверием к терапии ингаляционными ГКС, – низкий уровень образования и обеспечения медицинской помощью [133]. Это свидетельствует о том, что образовательный уровень и доступность квалифицированной медицинской помощи – важные предикторы приверженности ингаляционным ГКС. В другом исследовании больных БА недостаточная приверженность была связана с социокультурными факторами (р = 0,001), более низким образовательным (р = 0,01) или финансовым уровнем (р = 0,003), тогда как лучшие показатели коррелировали с положительным отношением к ингаляционным ГКС [144]. Эти данные указывают на потенциальные причины различий в состоянии здоровья больных БА и ту область, воздействие на которую может изменить приверженность и результаты лечения. Понимание пациентом необходимости назначенной терапии, осознание потенциальных преимуществ и опасений по поводу лечения – весьма существенный момент. Возможно, индивидуализируя процесс обучения, можно добиться лучших результатов лечения.

type: dkli00517

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

Чтобы улучшить приверженности терапии больных БА, часто используют поведенческие методы, эффективное мониторирование болезни в течение длительного времени помогает закрепить сознательное отношение к лечению и улучшить самоуправление. Можно использовать различные методы контроля: дневники лечения или электронные мониторы, телефонные контакты, периодическое обсуждение лечения с врачом и наблюдение за поведением больных. Сообщая пациентам о выявленных результатах или положительных изменениях некоторых показателей, можно стимулировать поддержание или рост их заинтересованности. Больные БА, которые получали подобную обратную связь, в дальнейшем более тщательно придерживались предписанной дозы [146].

При изучении стратегий, помогающих пациентам соблюдать предписанные рекомендации, были проанализированы 33 исследования, включавшие пациентов с различными хроническими заболеваниями [147]. Только в результате одного из трех вмешательств в случае кратковременной терапии и 16 из 30 при длительной терапии и возросла приверженность, и улучшились результаты лечения. Эти данные показывают, что повысить приверженность проводимому лечению можно, но следует иметь в виду, что даже эффективные вмешательства в этом направлении приводили лишь к скромным результатам. Проведено пять исследований приверженности длительной терапии астмы и/или ХОБЛ [17, 43, 57, 65, 148], использовавших сходные образовательные программы, которые включают обучающий курс, проведенный медицинским персоналом, инструкции по самоконтролю и коррекции лечения в соответствии с разработанным планом. Результаты оказались противоречивыми. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования [17, 44, 65, 77] показали, что вследствие образовательных мероприятий возросла приверженность у больных БА. Другие исследования [32, 43, 57, 148], включавшие взрослых, подростков и детей, не выявили никакого влияния образовательных инициатив на отношение к лечению. Улучшение приверженности терапии и психологического состояния было продемонстрировано у больных ХОБЛ как результат образовательных и психологических вмешательств, включенных в программу легочной реабилитации [150].

Индивидуальное обучение навыкам самоуправления, возможно, наиболее реальный способ добиться изменения поведения. В рандомизированном контролируемом исследовании [77] выявлено, что после курса индивидуального обучения возросло доверие пациентов к лечению ингаляционными ГКС, улучшился контроль над астмой и уменьшилась эозинофилия мокроты. Уменьшение числа эозинофилов в мокроте и различия в уровне контроля над астмой были статистически значимы даже без влияния приверженности, что свидетельствует о независимых эффектах обучения.

Итак, образовательные программы наиболее эффективны, если они включают определенные вмешательства, которые преследуют цель сформировать поведение, активно и всецело приемлющее лечение. Самая оптимальная тактика – комбинировать необходимую информацию, обучение навыкам, обратную связь, стимулировать к самоуправлению, а также достичь взаимопонимания врача и пациента. Может ли обучение больных влиять на приверженность терапии, остается неясным. В исследованиях, демонстрирующих положительные результаты, вероятно, использовались более совершенные образовательные программы (включающие ключевые моменты обучения). В тех исследованиях, где не удалось обнаружить существенного влияния обучения, отмечены некоторые ошибки в дизайне: проводилось изменение медикаментозного лечения в процессе образования или в исследование включались больные с высоким уровнем знаний и навыков. В конечном счете влияние хорошо разработанного, теоретически обоснованного обучения навыкам самоуправления на поведение, связанное с медикаментозным лечением, будет изучено в соответствии со строгими требованиям доказательной медицины.

type: dkli00518

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Взаимопонимание между врачом и пациентом – важная составляющая успешного лечения. Доверительные отношения между пациентом и лечащим врачом улучшают приверженность терапии, когда решение о лечении принимается в результате открытого диалога при активном участии больного. Результаты медицинских исследований показывают, что люди, страдающие хроническим заболеванием и изучившие, как вести свою болезнь (т.е. когда обращаться за медицинской помощью, как оценить эффективность лечения и как общаться с доктором), становятся «квалифицированными» пациентами, которые более сознательно относятся к терапии [151]. Сотрудничество между медицинским работником и пациентом – основная проблема при разработке эффективных здравоохранительных инициатив, методов лечения и модификации поведения пациента. Хронические заболевания, такие как БА, нуждаются в продолжении сотрудничества обеих сторон и индивидуализации плана ведения. Недостаточное взаимопонимание между доктором и больным, как считается, является главной причиной неудовлетворительной приверженности лечению. Возможно, культурные, расовые и этнические различия также влияют на взаимоотношения между клиницистом и пациентом. При ведении хронического заболевания приверженность непосредственно зависит от баланса между авторитетом врача и доверительным сотрудничеством врача и пациента. Для того чтобы разработать эффективные методы, позволяющие оптимизировать взаимоотношения врач – пациент, необходимо проведение новых исследований. Методы, которые позволят сформировать оптимальные отношения между врачом и больным и/или улучшить приверженность терапии ингаляционными ГКС, могут в конечном счете наиболее успешно повлиять на отношение к лечению в целом.